Kelainan Letak pada Janin

Bangar P.T Siagian(102009331)* *Mahasiswa Fakultas Kedokteran Ukrida

Alamat korespondensi: Jalan Terusan Arjuna No.6, Jakarta 11510 E-mail: siagian.rico@yahoo.com

Skenario 5 Ny. CL datang ke rumah sakit karena hamil cukup bulan dan sudah mules2 seperti mau melahirkan. Pada pemeriksaan didapatkan hamil pertama, pernah memeriksakan kandungannya ketika usia kandungan 3 bulan, keadaan umum baik, T 110/70, N 72/m, P22/m, dan kontraksi cukup kuat. Dokter menyatakan terdapat kelainan letak dan disarankan untuk SC. Pendahuluan Letak janin sering berubah-ubah di dalam rahim. Selama berada di dalam rahim, janin melakukan sejumlah aktivitas sesuai perkembangan kemampuannya bulan demi bulan. Karena itu letak janin sering berubah-ubah. Tubuhnya yang kecil dan ruang di dalam rahim yang luas memungkinkan ia berakrobrat bak pemain sirkus. Selanjutnya saya akan bahas lengkap tentang kelaianan letak pada janin yang terdiri dari letak sungsang, dahi dan lintang.

Pembahasan Anamnesis Secara umum anamnesa pada pasien hamil sama dengan anamnesa lain dalam ilmu kedokteran.Pertama yang kita tanyakan adalah identitas seperti nama pasien, nama suami atau keluarga terdekat, alamat, agama, pendidikan terakhir, suku bangsa dan lain-lain.Untuk pasien hamil kita tanyakan tentang haid: kapan haid terakhir, menarche umur berapa, apakah haid teratur, adakah nyeri haid dan sebagainya.Kemudian tanyakan tentang kehamilan. Sudah berapa kali hamil, adakah komplikasi kehamilan terdahulu, apakah pernah keguguran dan berapa kali.Selanjutnya kita tanyakan tentang persalinan. Sudah berapa kali bersalin, bagaimana persalinan terdahulu, apakah dengan sectio caesarea dan apa alasannya, kemudian tanyakan hasil persalinan terdahulu.Selain itu juga kita bisa menanyakan riwayat perkawinan, riwayat penyakit pasien, riwayat penyakit sekarang serta keluhan pasien yang lain.1,2,5,7

Pemeriksaan Fisik Seperti pemeriksaan fisik lain pada umumnya, pengamatan dilakukan sejak pasien masuk keruang pemeriksaan. Keadaan umum, sikap dan kesadaran pasien harus diamati dengan cermat. Pemeriksaan umum dilakukan untuk mendapatkan tanda-tanda vital, tanda-tanda yang berhubungan dengan anemia dan kelainan alat-alat lain dari kepala sampai kaki. Perhatian lebih seksama ditujukan terhadap tanda-tanda yang berhubungan dengan obstetri.5,9,11 Pemeriksaan obstetrik terdiri dari inspeksi, palpasi dan auskultasi. Inspeksi. Pada inspeksi yang kita amati antara lain: Bentuk perut Bekas luka / operasi Perubahan warna : linea nigra (linea fusca), striae gravidarum(striae livide)

Tumor Edema

Ibu kelihatan pendek ruas tulang-tulangnya atau ada skoliosis, kifosis, dll. Kelainan panggul luar (rachitis, dsb) kalau kepala belum masuk P.A.P kelihatan kontur seperti kepala menonjol diatas simfisis. Palpasi. Pada palpasi kita lakukan palpasi menurut leupold:2,3,6,8,12 Leupold 1 Pasien tidur terlentang dengan lutut ditekuk Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien dan menghadap kearah kepala pasien Uterus dibawa ketengah (kalau posisinya miring) Dengan kedua tangan tentukan tinggi fundus Dengan satu tangan tentukan bagian anak yang terletak dalam fundus kepala atau bokong (bila kepala bentuknya bulat, keras dan ada ballotement. Sedangkan bokong konsistensinya lunak, tidak begitu bulat dan tidak ada ballotement. Pada letak lintang fundus kosong ) Leupold 2 Posisi pasien dan pemeriksa tetap Kedua tangan pindah kesamping uterus Dengan kedua belah jari-jari, uterus ditekan ketengah untuk menentukan dimana letak punggung anak: kanan atau kiri. Punggung anak memberikan tahanan terbesar Pada letak lintang dipinggir kanan atau kiri uterus terdapat kepala atau bokong

Leupold 3 Posisi pasien dan pemeriksa tetap

Pemeriksa memakai satu tangan dan menentukan apa yang menjadi bagian bawah (kepala atau bokong)

Bagian bawah coba digoyangkan, bila masih bisa digoyangkan berarti bagian tersebut belum terpegang oleh panggul (bagian terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul)

Leupold 4 Dilakukan hanya pada persentasi kepala Posisi pasien tetap, pemeriksa menghadap kearah kaki pasien Dengan kedua belah tangan ditentukan seberapa jauh kepala masuk kedalam panggul Bila posisi tangan konvergen, berarti baru sebagian kecil kepala masuk panggul Bila posisi tangan sejajat, berarti separuh dari kepala masuk kedalam rongga panggul Bila posisi tangan divergen, berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggul. Leupold 4 tidak dilakukan jika letak kepala masih tinggi

Gambar 1. Palpasi menurut Leupold Pada palpasi, anak kembar akan teraba 2 bagian besar berdampingan atau teraba adanya 3 bagian besar.

Selain itu pada pasien hamil kita juga lakukan pemeriksaan apakah ada pitting edema pada kaki, tangan dan wajah. Palpasi Kepala tidak masuk p.a.p atau masih goyang dan terdapat tanda dari OSBORN, yaitu kepala didorong kearah p.a.p dengan satu tangan diatas simpisis pubis sedang tangan lain mengukur tegak lurus pada kepala yang menonjol. (+) = 3 jari (-) = masukp.a.p () = antara kesalahan-kesalahan letak Pelvimetri Klinis 1. Pemeriksaan panggul luar: apakah ukurannya kurang dari normal 2. Pemeriksaan dalam (V.T): apakah promontorium teraba, lalu diukur C.D dan C.V: linea innominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica dll.

Auskultasi. Auskultasi bisa dilakukan dengan stetoskop kebidanan atau dengan fetal heart detector (Doppler). Pada auskultasi bisa terdengar bermacam-macam bunyi. Dari anak dapat terdengar: bunyi jantung, bising tali pusat dan gerakan anak. Sedangkan dari ibu: bising A. Uterina, bising Aorta, dan bising usus. Dengan Doppler bunyi jantung anak dapat didengar sejak umur 12 minggu sedangkan dengan stetoskop baru didengar pada umur kehamilan 26 minggu. Frekuensi normal jantung anak antara 120 140 kali per menit dan frekuensi normal pada jantung dewasa antara 60-80 kali per menit.6,7,10 Karena letak janin normal dalam posisi kyphose, dan didepan dada terdapat tangan, maka bunyi jantung janin yang paling jelas terdengar didaerah punggung janin dekat kepala. Pada persentasi kepala, tempatnya ialah dikiri atau kanan sedikit dibawah pusat. Bila janin masih

kecil, bunyi jantung anak dicari dengan Doppler digaris tengah diatas symphisis. Yang di hitung adalah frekuensi dan keteraturannya. Cara menghitung bunyi jantung anak adalah dengan dihitung selama lima detik sebanyak tiga kali dengan berhenti selama lima detik diantaranya lalu dikalikan 4. Contoh; didapatkan bunyi jantung 1112 11 berarti denyut teratur, frekuensi 34x4=136 kali/menit, anak dalam keadaan baik.3,6,7 Tabel 1. Pemeriksaan Laboratorium Antenatal Rutin Usia (minggu) 8 18 USG Amniocentesis Chorionic villi sampling 16 18 26 28 28 Maternal serum AFP Diabetes screening Hb / Hematocrit Antibody test for Rh (-) Immunoglobulin 32 36 USG Testing for STD Hb / Ht kehamilan Pemeriksaan

Pemeriksaan penunjang3,4,5 USG dapat dilakukan untuk mengetahui kelainan letak janin. Selain kelainan letak janin dalam rahim, banyak kelainan janin lain yang dapat diketahui dengan USG, misalnya:

hidrosefalus, anesefali, sumbing, kelainan jantung, kelainan kromosom (syndroma down), dan sebagainya.

Diagnosis Banding Letak lintang1,5,6,8,9,11 Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik biasanya hanya bersifat sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan. Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior, sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior dan dorso posterior. Diagnosis 1. Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar kearah samping dan pundus uteri melebar di atas umbilikus. 2. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan hasil : a. Leopold 1 pundus uteri tidak ditemukan bagian janin b. Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokongpada fosa iliaka yang lain c. Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran keras yang melintang maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian bagian yang tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung posterior

3. Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaiti tulang rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula.posisi aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan salah satu lengan sering menumbun (lahir terlebih dahulu) kedalam vagina dan vulva. Letak sungsang1,6,7,9,11,12 Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Diagnosis Ada 4 presentasi yaitu presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat keatas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Pada presentasi bokong kaki sempurna di samping bokong dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat keatas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua kaki. Letak sungsang ditemukan kira-kira 2-4%. Pada palpasi abdomen : Leopold I Leopold II : Ditemukan kepala pada fundus uteri. : Ditemukan punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagianbagian kecil janin pada sisi yang lain. Leopold III : Menunjukkan tidak terjadinya engagement .

Denyut jantung janin biasanya ditemukan sedikit lebih tinggi yaitu diatas umbilikus. Dari vaginal touch (VT) ditemukan informasi yang akurat berdasarkan ditemukannya sacrum dan prosesus spinosum janin. Pada presentasi bokong kaki sempurna mungkin

ditemukan kaki diantara bokong. Jika janin telah turun dan memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat diraba. Idealnya pemeriksaan USG diagnostik untuk memastikan letak sungsang. Disamping itu untuk pemeriksaan penunjang dapat digunakan CT-scan dan MRI. Letak dahi Ialah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya letak dahi ini merupakan kedudukan yang bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Angka kejadian presentasi dahi kurang lebih satu diantara 400 persalinan. Diagnosis Pada permulaan persalinan, diagnosis letak dahi sulit ditegakkan. Pemeriksaan luar memberikan hasil seperti pada presentasi muka, tetapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol. Denyut jantung janin lebih jelas didengar di bagian dada, yaitu di sebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil. Kelainan letak ini harus dicurigai apabila pada persalinan, kepala janin tidak dapat turun ke dalam rongga panggul pada wanita yang pada persalinan-persalinan sebelumnya tidak pernah mengalami kesulitan. Pada pemeriksaan dalam diraba sutura frontalis, yang bila diikuti, pada ujung yang satu diraba ubun-ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Pada letak dahi ini mulut dan dagu tidak dapat diraba. Etiologi2,4 Letak lintang 1. Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan

multivaritas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus berali kedepan. Hal ini mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi oblik atau melintang

2. Janin prematur, pada janin prematur letak janin belum menetap, perputaran janin sehingga menyebabkan letak memanjang 3. Placenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau tumor dijalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir. 4. Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir 5. Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibakan bagian presentasi tidak dapat masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir. Letak sungsang Adapun faktor-faktor yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang ini termasuk hidramnion, relaksasi uterus pada multipara, kehamilan ganda, oligohidramion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat sungsang pada kehamilan sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis. Frekuensi letak sungsang dapat meningkat pada plasenta previa, tapi hanya sebagian kecil kasus. Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang. Letak dahi Sebab terjadinya letak dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya letak muka. Semua letak muka biasanya melewati fase presentasi dahi lebih dahulu.

Epidemiologi4,6,7 Letak sungsang

Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm. Letak lintang Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5 2 %. Dari beberapa rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6 %, Jakarta 0,1 % (1948), Bandung 1,9 %. Grenhill melaporkan 0,3 %. Letak dahi Kejadian presentasi dahi meningkat bila didapatkan adanya polihidramion (0,4%), berat badan lahir rendah < 1500 g(0,9%).

Proses persalinan4,5,10,12 Letak lintang Pada letak lintang presistenul (letak lintang yang menetap) dengan umur kehamilan aterm, persalinan tidak mungkin dapat terjadi secara normal pervaginam, kecuali badan dan kepala janin dapat masuk kedalam rongga panggul secara bersamaan. Apabila tidak dilakukan tindakan yang tepat, janin dan ibu dapat meninggal. Pada saat ketuban sudah pecah, bila ibu tidak ditolong dengan tepat, maka bahu janin akan masuk kedalam panggul dan tangan yang sesuai akan menumbung. Kemudian terjadi penurunan panggul sebatas PAP. Sedangkan bokong dan kepala tedapat pada fosailiaka. Kontraksi uterus semakin kuat dalam upayanya mengatasi halangan pada PAP. Namun usaha uterus dalam meningkatkan kontraksi tidak membuahkan hasil. Semakin meningkat kontraksi uterus maka lama kelamaan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin tinggi, akhirnya terjadi lingkaran bandl sebagai tanda akan terjadi ruptura uteri. Keadaan ini disebut letak lintang kasep. Apabila penanganan ini tidak mendapatkan

penanganan gawat darurat semestinya maka akan terjadi ruptura uteri, ibu dan janin dapat meninggal. Apabila panggul ibu cukup besar dan janin sangat kecil, meskipun kelainan letak lintang menetap, persalinan spontan dapat terjadi. Pada keadaan ini kepala terdorong keperut ibu dengan adanya tekanan pada janin. Tampak di vulva bagian dinding dada dibawah bahu menjadi bagian yang bergantung. Kepala dan dada secara bersamaan melewati rongga panggul. Dalam keadaan terlipat (conduplication corpore) janin dilahirkan. Letak dahi Kepala masuk melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis serta suturafrontalis melintang atau miring. Setelah terjadi moulage, dan ukuran terbesar kepala telah melalui pintu atas panggul, dagu memutar kedepan. Sesudah dagu berada di depan, dengan fossa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubun-ubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi, sehingga mulut dan dagu lahir di bawah simfisis yang menghalangi presentasi dahi untuk berubah menjadi presentasi muka, biasanya karena terjadi moulage dan kaput suksedaneum yang besar pada dahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi. Karena besarnya ukuran ini, kepala baru dapat masuk ke dalam rongga panggul setelah terjadi moulage untuk menyesuaikan diri pada besar dan pintu atas panggul. Persalinan membutuhkan waktu lama dan hanya 15% berlangsung spontan. Angka kematian perinatal lebih dari 20%, sedangkan persalinan per vaginam berakibat perlukaan luas pada perineum dan jalan lahir lainnya.5,10 Letak sungsang Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya.

Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT ) :

1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm. 2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 12 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan. 3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin 4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir . 5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin 6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak. 7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidungdahi dan seluruh kepala anak. 8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala. Komplikasi4,7 Letak sungsang Pada letak sungsang yang persisten, dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut : Peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal selama proses persalinan Berat bayi lahir rendah (BBLR) pada persalinan preterm, pertumbuhan

terhambat / keduanya Prolapsus tali pusat Plasenta previa Kelainan pada janin Kelainan uterus dan tumor pelvis

Prognosis5,7,8 Letak lintang Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti misalnya ruptur uteri dan robekan jalan lahir lainnya.5 Letak sungsang Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Eastman melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam di dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilikus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain

itu mukus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.7 Letak dahi Janin yang kecil masih mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar normal tidak dapat lahir spontan per vaginam. Hal ini disebabkan karena kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis (36 cm) yang lebih besar daripada lingkarang pintu atas panggul.8

Penatalaksanaan2,9,11,12 Letak lintang a. Pada kehamilan Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan. b. Pada persalinan Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi.

Letak sungsang a. Pada kehamilan Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil. Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit 2) perdarahan antepartum 3) hipertensi 4) hamil kembar 5) plasenta previa

Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta, sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi luar jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis. Versi Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal. Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri. A. Versi Sefalik Luar Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.

Indikasi Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel. Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul (2) cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang (4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya. Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah. B. Versi Podalik Dalam Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar

lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong. Indikasi Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala.

b. Pada persalinan Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala. 1. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu. 2. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan. 3. Persiapan tenaga penolong persalinan asisten penolong persalinan - dokter anak dan ahli anaesthesi. Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan : 1. Fase lambat pertama:
o o

Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula). Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.

2. Fase cepat:
o o

Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut. Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.

Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).

3. Fase lambat kedua:

o o

Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

Letak dahi Letak dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak dapat lahir spontan per vaginam, sehingga harus dilakukan dengan seksio sesarea. Pada janin yang kecil dan panggul yang luas pada garis besarnya sikap dalam menghadapi persalinan presentasi dahi sama dengan sikap dalam menghadapi presentasi muka. Bila persalinan menunjukkan kemajuan, tidak perlu dilakukan tindakan. Demikian pula bisa ada harapan presentasi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka. Jika pada kair kala 1 kepala belum masuk kedalam rongga panggul, dapat diusahakan mengubah presentasi dengan perasat thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan seksio sesarea. Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala 2 tidak mengalami kemajuan sebaiknya juga dilakukan seksio sesarea. Bayi yang lahir dalam presentasi dahi menunjukkan kapu skuadenum yang besar pada dahi disertai moulage kepala yang hebat.

Penutup Kesimpulan Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang menyebabkan gangguan proses persalinan.

Daftar Pustaka 1. Mochtar,R. panggul sempit (pelvic contraction), Lutan,D. Synopsis obstetri: edisi 2. Jakarta. EGC. 2007. Bab 9. Hal: 332-328. 2. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005. 3. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP, 2007. 4. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen, 2006. 5. Israr YA, Irwan M, Lestari, dkk. Arrest of Decent- Cephalopelvc Disproportion (CPD). 2008. 6. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar, 2007. 7. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi keempat cetakan kedua , PT. Bina PustakaSarwono Prawirohardjo,Jakarta. 2009 8. Staf Pengajar Buku Panduan Ketrampilan medik. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,Jakarta ; 2009 9. Dasuki D. Distokia dalam Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito 2nd eds, cetakan 1. Medika FK UGM. Yogyakarta. 2007. 10. Norwits, Errol, J Schorge.At a Glance : Obstetri & Ginekologi, edisi kedua ,Erlangga. 2005 11. Matondang C S, Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisik pada Anak. Edisikedua. Jakarta: CV Sagung Seto; 2003. 12. Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BP-SP, 2008.