PANKREATITIS Teori autodigesti yang kemungkinan berperan dalam pancreatitis. A.

Pancreatitis akut Definisi Suatu penyakit peradangan/inflamasi diikuti dengan kaskade imunologis komplek. Saat ini diketahui bahwa aktivasi dini (prematur) enzim-enzim pencernaan di dalam sel asinar pankreas inisiasi kritis autodigesti pankreas. Progresi penyakit dalam 3 fase : 1. Inflamasi lokal pankreas 2. Respons inflamasi umum 3. Disfungsi organ Etiologi Penyakit batu empedu (45 %) dan alcohol (35 %). 1. Obstruksi a. Obstruksi ekstraduktal Karsinoma pankreas (1,2-3 %) payudara Ascariasis pankreas Periampullary duodenal diverticulum dapat menyumbat orificium pankreas Anomali duktus (pankreas divisum dengan obstruksi duktus asesorius) 5-7 % populasi, masih kontroversi Hipertensi sfingter Oddi 40 mmHg b. Obstruksi intraduktal Choledocholithiasis Choledochocele : tekanan basal sfingter, baik sementara atau menetap > : cacing yang bermigrasi keluar masuk sistem saluran bilier dan : dilaporkan metastasis yang berasal dari paru-paru dan

2. Toksin dan obat-obatan

Alcohol : menyebabkan pancreatitis akut, serangan episodic berulang, akhirnya pancreatitis kronik. Konsumsi rata-rata 80 gram alcohol selama 5 5 tahun sebelum terjadinya serangan yang pertama. Mekanismenya : 1. Relaksasi sfingter Oddi refluks isi duodenum ke dalam duktus pankreatikus spasme sfingter Oddi 2. Meningkatnya permeabilitas duktus pankreatikus + pelepasan mendadak sejumlah enzim yang teraktivasi 3. Alcohol meningkatkan sintesis enzim-enzim digestif dan lisosom oleh sel asinar pankreas 4. Stimulasi berlebihan kolesistokinin meningkatkan kadar protein cairan/secret pankreas (pancreatic juices) menyumbat saluran-saluran kecil. 5. Etanol (salah satu metabolitnya) secara langsung melukai sel-sel asinar (hipotesis metabolit toksik)

Bisa kalajengking, metil alcohol, racun insektisida organofosfat Obat-obatan : mekanisme terjadinya pancreatitis akibat obat tidak diketahui.

Obat-obat tertentu seperti 6-merkaptopurin, aminosalisilat, sulfonamide pancreatitis karena reaksi alergi (hipersensitivitas) ACEI angioedema kelenjar pankreas pancreatitis Ditentukan oleh lamanya obat dicerna Bila awitan terjadinya nyeri dalam beberapa minggu reaksi alergi secara imunologis akibat obat yang terjadi

Bila awitan pancreatitis setelah beberapa bulan mengkonsumsi obat mekanisme terjadi akibat akumulasi metabolit toksik (asam valproat, pentamidin, didanosin)

3. Trauma a. Secara kebetulan Trauma tumpul/tajam abdomen rupture sistem saluran/duktus rembesan cairan pankreas b. Iatrogenic ERCP (1-10 %) Sfingterotomi endoskopis (1-2 %) Manometri sfingter Oddi (24 %)

4. Metabolic a. Hipertrigliseridemia Kadar trigliserida > 1000 mg/dl dapat mencetuskan episode pancreatitis akut. Pancreatitis hipertrigliseridemia dapat dialami pada keadaan : DM yang tidak terkontrol Pasien alkoholik Hipertrigliseridemia sekunder akibat obat-obatan atau diet Pasien hiperlipidemia familial dengan pancreatitis akut Ketoasidosis diabetic dengan kadar trigliserida serum yang snagat tinggi endapan di dalam pembuluh darah pankreas iskemia dan nekrosis. Lipase pankreas memecah trigliserida asam lemak bebas, pada kadar tinggi pancreatitis karena efek toksiknya secara langsung.

b. Hiperkalsemia

5. Infeksi a. Parasit b. Virus : ascariasis, clonorchiasis : parotis (mumps), rubella; hepatitis A, B, Non-A, Non-B; virus Coxsackie B, Virus

echo, adenovirus, CMV, varicella, virus Epstein-Barr, HIV HIV : meningkatnya frekuensi terjadinya pancreatitis diakibatkan obat antivirus

(didanosin, pentamidin), infeksi oportunistik dan akibat toksik langsung virus HIV terhadap sel asinar pankreas serta idiopatik c. Bakteri : mikoplasma, campylobacter jejuni, mikobakterium tuberculosis, dsb

6. Faktor keturunan

7. Abnormalitas vascular a. Iskemia b. Vaskulitis

8. Lain-lain

a. Ulkus peptic penetrative b. dsb.

Pathogenesis Melibatkan kaskade imunologis yang kompleks. Suatu keadaan kritis mencetuskan inisiasi aktivasi tripsinogen di dalam pankreas aktivasi zimogen pankreas autodigesti inflamasi pankreas aktivasi leukosit sistemik yang dimediasi sitokin. Satu atau lebih dari mekanisme protektif pankreas terganggu kaskade enzim digestif dan autodigesti terjadi di dalam sel asinar (intra asinar) atau di dalam saluran (duktus) dimana transport enzim terputus. Pada bentuk yang sangat berat dapat menimbulkan gagal organ dan disfungsi multiorgan. Pada pancreatitis nekrotik akut, pelepasan sitokin inflamasi SIRS (Systemic Inflammatory Respons Syndrome) dan akhirnya terjadi disfungsi multiorgan (MOD-muli-organ dysfunction).

Patofisiologi Dibagi dalam 3 fase, yaitu : 1. Fase intra-asinar 2. Fase inflamasi lokal 3. Fase inflamasi sistemik 4. Pada beberapa pasien, terjadi fase 4 berkembangnya komplikasi ekstra pankreas atau infeksi. Komplikasi lokal infeksi pada pankreas yang nekrosis, pembentukan pseudokista. Komplikasi sistemik sepsis, acute respiratory distress syndrome (ARDS). Kunci patofisiologi pancreatitis akut adalah aktivasi dini/premature enzim-enzim digestif pankreas. Mekanismenya sebagian besar tidak diketahui.

1. Teori Ko-lokalisasi Pemisahan menghilang ko-lokalisasi antara zimogen dan hidrolase aktivasi enzim intra-asinar. Hidrolase lisosom, cathepsin B berperan penting dalam aktivasi dini tripsinogen. Jika asinus pankreas dipaparkan pada dosis stimulasi supra-maksimal cerulein, aktivasi tripsinogen dicegah oleh inhibitor hidrolase lisosom cathepsin B. redistribusi cathepsin B

lisosom ke dalam kompartemen subselular yang berisi zimogen mencetuskan aktivasi tripsinogen. Inhibitor cathepsin B dapat mencegah aktivasi tripsinogen dan mengurangi beratnya pancreatitis. Cathepsin B dianggap mempunyai peran penitng dalam aktivasi tripsinogen intra pankreas dan inhibitor cathepsin B dapat digunakan untuk mencegah atau mengurangi derajat beratnya pankreas.

2. Teori Auto Aktivasi Tripsinogen Dengan adanya sumbatan/bendungan (blockade) sekresi bersamaan dengan

meningkatknya sensitivitas aktivasi tripsinogen proses tidak terkendali auto digesti kelenjar. Mekanisme defensive : a. SPINK1 (mekanisme defensive, serine protease inhibitor of Kazal 1) memblok sisi aktif menghambat tripsin. Karena ketersediannya terbatas (rasio terhadap tripsin 1 : 5) SPINK1 hanya mampu menghambat 20 % dari keseluruhan potensi aktivitas tripsin. b. Untuk mengendalikan aktivitasnya sendiri, tripsin menghidrolisis rantai yang terhubung dengan 2 domain globular dari molekul tripsin pada posisi R122H. Mutasi gen yang mengkode domain R122H tripsin menjadi resisten terhadap inaktivasi.

Akibat aktivasi enzim intra pankreas autodigesti respons inflamasi yang massif mediator inflamasi, sitokin dan kemokin.

Gambaran klinis Bervariasi mulai dari yang ringan, self limiting disease (80 %), sampai dengan yang berat disertai komplikasi lokal dan sistemik (20 %), menyebabkan kematian (10 %) dalam beberapa har atau minggu. 1. Anamnesis : batu empedu, asupan alcohol, merokok, hipertrigliseridemia, hiperkalsemia,

infeksi (mumps, ascariasis, CMV, coxsackie B4, Cryptococcus, Mycobacterium avium complex), toksin (bisa kalajengking), trauma, riwayat operasi/pembedahan, obat-obatan, riwayat keluarga dan infeksi HIV. 2. Nyeri

a. Lokasi biasanya di seluruh abdomen atas, terbatas di epigastrium atau hipokondrium kiri (jarang) b. Nyeri bisa menjalar ke belakang kedua tepi tulang belakang c. Nyeri bersifat menetap, terasa berat, beberapa jam sampai hari d. Nyeri meningkat bila bergerak atau asupan makanan atau cairan 3. Muntah a. Pasien dengan pancreatitis akut berat b. Berkaitan dengan nyeri yang hebat/berat atau akibat kompresi duodenum oleh pengumpulan cairan beberapa hari kemudian c. Biasanya mengandung cairan empedu d. Dehidrasi menurunkan diuresis 4. Distensi abdomen bagian atas a. Dicurigai adanya obstruksi intestinal b. Pancreatitis akut berat 5. Demam a. Biasanya tidak ada pada awal penyakit 6. Ikterik a. Pancreatitis akibat batu saluran empedu atau akibat efek tekanan pada saluran empedu bagian intra pankreas karena edema kaput pankreas 7. Meningkatnya frekuensi nadi, nafas, menurunnya tekanan darah (kadang) 8. Distensi dan nyeri tekan abdomen ringan 9. Bising usus berkurang atau menghilang karena paralisis akibat peritonitis kimiawi 10. Benjolan intra adomen kadang-kadang teraba karena adanya pengumpulan cairan di sekitar pankreas, kolon, atau ginjal 11. Asites pankreatik (tinggi protein, tinggi jumlah sel, tinggi amilase) dapat terjadi akibat rembesan intraperitoneal dari cairan pankreas karena rupture saluran/duktus pankreas atau dari pseudokista 12. Ekimosis pada 1 atau kedua pinggang akibat pemecahan hemoglobin (tanda Grey Turner) atau warna kebiruan sekitar umbilicus (tanda Cullen) sekunder hemoperitoneum pankratitis nekrotik berat prognosis buruk 13. Hipertrigliseridemia xanthoma 14. Nodul-nodul eritema kulit pada dinding abdomen, bokong, kulit kepala atau sendi-sendi

15. Efusi pleura 16. Disorientasi, somnolen, koma akibat efek toksik enzim pankreas atau hipoksemia dan atau hipotensi Pemeriksaan laboratorium Respons inflamasi sistemik leukositosis. Berkurangnya sekresi insulin dan meningkatnya kadar glucagon hiperglikemia ringan. Kadar serum AST/SGOT dan ALT/SGPT meningkat ringan pada pancreatitis alkoholik. ALT > 150 IU/L positive predictive value 95 % diagnosis acute gallstone pancreatitis 1. Lipase serum a. Kadar lipase serum meningkat dini pada pancreatitis dan tetap bertahan meningkat sampai beberapa hari 2. Amylase serum a. Kadarnya meningkat selama pancreatitis akut karena merembes dari pankreas yang inflamasi ke dalam aliran darah dank arena berkurangnya sekresi renal. b. Kadar amylase > 3x batas atas normal spesifitas yang tinggi untuk pancreatitis Pemeriksaan radiologi 1. Foto Abdomen a. Intestinal loops dilatasi karena adanya ileus b. Sentinel loop usus proksimal dilatasi karena spasme usus bagian distal yang melalui pankreas yang inflamasi c. Colon-cut-off, kolon mid-transversum dilatasi fokal karena ekstensi/meluasnya inflamasi peripankreas dan spasme usus di daerah fleksura lienalis d. Edema dan inflamasi kaput pankreas melebarnya C-loop (duodenum descenden) yang menggambarkan batas medial pankreas e. Kalsifikasi kandung empedu gallstone pancreatitis 2. USG abdomen a. Pankreas yang inflamasi tampak hipoekoik dan membesar karena edema parenkim 3. CT abdomen a. Bermanfaat dalam menentukan derajat berat dan komplikasi pancreatitis

b. Inflamasi pankreas pankreatomegali, tepi pankreas yang rata, parenkim tidak homogeny, cairan peripankreas atau inflamasi peripankreas yang tervisualisasi sebagai garis-garis peripankreas atau dirty fat 4. Pemeriksaan imaging non-standar a. MRI untuk karakterisasi pengumpulan cairan pankreas

Diagnosis banding 1. Kolesistitis akut 2. Kolangitis ascending 3. Perforasi ulkus peptic 4. Obstruksi intestinal 5. Ketoasidosis diabetic, dsb

Identifikasi pasien resiko tinggi 1. Sistem skor klinis : a. Sistem skor Ranson b. Skor Glasgow 2. CT scan dengan kontras a. Skor Balthazar 3. Petanda serum, meliputi CRP, IL-6, dan TAP (Tripsinogen Activation Peptide) a. Kadar CRP > 120 mg/l mendeteksi 95 % kasus nekrosis pankreas

Penatalaksanaan 1. Rehidrasi IV secara agresif dengan 250-300 cc/jam cairan kristaloid untuk 48 jam pertama a. Umumnya, pasien dengan pancreatitis akut sudah mengalami deplesi intravascular berat karena cairan intravascular hilang ke dalam pankreas dan abdomen yang meradang/inflamasi (hipovolemia) b. Untuk pasien muda dan tidak memiliki penyakit jantung c. Monitor : 2. Insulin Kateter foley monitor keluaran urin Infuse vena sentral monitor tekanan vena sentral

a. Harus diberikan secara hati-hati karena tidak stabilnya kadar glukosa darah 3. Analgetik a. Meperidine, 50-100 mg tiap 3 jam regimen opiate pilihan karena tidak meningkatkan tekanan sfingter. b. Aman untuk diberikan selama beberapa hari tidak dalam jangka waktu lama dan dosis yang tinggi karena dapat menimbulkan agitasi dan kejang c. Dosisnya harus dimonitor dan dititrasi untuk menghilangkan nyeri tanpa somnolen atau hipoventilasi 4. NGT (nasogastric tube) a. Untuk mencegah stimulasi pankreas yang dapa terjadi akibat rangsangan distensi gaster dan sekresi asam. 5. Kanul nasal a. Mempertahankan oksigenasi pankreas dan mencegah nekrosis pankreas saturasi oksigen dipertahankan 95 % dengan face mask b. ARDS intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik menggunakan high positive endexpiratory pressures 6. Awalnya dipuasakan untuk mengistirahatkan pankreas 7. Pasien pancreatitis ringan-sedang cukup diberikan hidrasi intravena tanpa nutrisi parenteral 8. Diet a. perlahan bertahap untuk meminimalisasi resiko nyeri postprandial dan pancreatitis rekurens b. awalnya diet bening cair makanan cair makanan lunak makanan biasa sesuai toleransinya 9. antibiotic profilaksis a. pada pancreatitis berat, tanpa infeksi spesifik kontradiktif b. untuk mencegah infeksi pankreas c. harus bersifat bakterisid imipenem, sefalosporin, generasi ketida, dan piperasilin.

B. Pankreatitis kronik Definisi

Merupakan suatu penyakit inflamasi pankreas nyeri kronis dengan karakteristik terjadinya fibrosis progresif destruksi irreversible dan permanen jaringan eksokrin dan endokrin pankreas. Karakteristik histologist peradangan/inflamasi terutama infiltrasi limfosit, nekrosis fokal, fibrosis dan kalsifikasi intraduktal.

Klasifikasi 1. Pancreatitis kronis kalsifikasi a. Episode klinis pancreatitis akut berulang berkembang menjadi batu intraduktal steatorrhea dan DM pada sebagian besar pasien 2. Pancreatitis kronis obstruktif a. Akibat sumbatan duktus pankreatikus mempengaruhi hanya organ bagian distal dari obstruksi b. Meskipun sering asimptomatik obstruksi parsial episode berulang pancreatitis akut c. Sering dijumpai pada distal dari tumor pankreas dan pada striktur pasca inflamasi akibat pancreatitis akut atau trauma 3. Pancreatitis kronis autoimun a. Suatu penyakit fibroinflamasi sistemik b. Infiltrasi limfoplasmasitik yang banyak mengandung sel-sel dengan IgG4 positif c. Respons terhadap kortikosteroid d. Umumnya terdapat ikterus obstruktif dan jarang sekali sebagai pancreatitis akut e. Serologi meningkatnya kadar IgG4 Epidemiologi Alcohol merupakan etiologi utama terjadinya pancreatitis kronis (di negara industry maju, termasuk Jepang), prevalensinya terus meningkat dan pria 4 kali lebih banyak daripada wanita. Namun secara keseluruhan di dunia, pankreatitis idiopatik/tropical merupakan penyebab utama pankreatitis kronis. Etiologi 1. Alkoholik

Konsumsi/kecanduan alcohol kronis merupakan penyebab tersering di Negara maju. Resiko terjadinya pankreatitis kronis berkaitan dengan lamanya dan banyaknya alcohol yang dikonsumsi. Meskipun sensitifitas individu bervariasi, studi menunjukkan paling sedikit selama 5 tahun konsumsi alcohol melebihi 150 gram/hari pankreatitis kronis. 2. Tropical 3. Metabolic 4. Autoimun 5. Obstruktif 6. Herediter 7. Idiopatik Sedangkan klasifikasi yang paling luas diterima adalah menurut sistem TIGAR-O menggolongkan faktor-faktor resiko berdasarkan mekanisme dan prevalensi, yaitu : 1. Toksik-metabolik 2. Idiopatik 3. Genetic 4. Autoimun 5. Recurrent and Severe Acute Pancreatitis 6. Obstruktif

Faktor resiko 1. Diet tinggi lemak dan protein 2. Defisiensi antioksidan dan mineral 3. Merokok 4. Predisposisi genetic

Patofisiologi/pateogenesis Karakteristik penyakit meliputi inflamasi, atrofi kelenjar, perubahan duktus/saluran dan fibrosis. Orang dengan resiko terpapar toksin dan stress oksidatif pankreatitis akut paparan berkelanjutan respons inflamasi fase dini dan lambat produksi sel-sel profibrotik deposisi kolagen, fibrosis periasinar dan pankreatitis kronis.

1. Pankreatitis kronis idiopatik : mutasi genetic 2. Pankreatitis autoimun (5-6 %): inflamasi autoimun, infiltrasi limfositik, fibrosis dan disfungsi pankreas. Merupakan gangguan fibroinflamasi sistemik yang mengenai pankreas Komponen inflamasi infiltrasi limfo-plasmasitik yang kaya dengan sel-sel IgG4 positif respons terhadap terapi steroid Fibrosis intensif menyebabkan kerusakan struktural yang permanen/menetap dan insufisiensi fungsional. Kriteria diagnostic : Penyempitan main pancreatic duct difus atau segmental dengan irregularitas dinding dan pembesaran pankreas difus atau fokal USG, CT-scan atau MRI Tingginya kadar serum c-globulin, IgG atau IgG4 atau adanya autoantibody seperti ANA dan faktor rheumatoid Fibrosis interlobular dan menonjolnya infiltrasi limfosit dan sel-sel plasma di dalam area periduktal, kadang disertai folikel limfoid dalam pankreas. Diagnosis kriteria 1 bersama kriteria 2 atau 3 terpenuhi

Terdapat 4 teori : 1. Teori toksik metabolic toksin seperti alcohol secara langsung merusak sel asinar melalui perubahan metabolisme selular 2. Hipotesis stress oksidatif (aktivitas berlebihan hepatic mixed-function oxidases) 3. Teori obstruksi duktus dan batu 4. Hipotesis nekrosis fibrosis

Perjalanan penyakit pankreatitis kronis dapat diklasifikasikan menjadi 3 tingkat yang berbeda, yaitu : 1. Tingkat awal/dini serangan akut berulang, tanpa/hanya mengalami gangguan fungsi pankreas ringan 2. Lebih lanjut terjadi komplikasi (pseudokista, kolestasis, hipertensi portal segmental) dan peningkatan keluhan nyeri (serangan akut lebih sering, intensitas nyeri meningkat) dan gangguan sedang

3. Stadium akhir berkurangnya frekuensi episode serangan dan berkurangnya intensitas nyeri, gangguan fungsi pankreas yang lebih nyata (eksokrin dan/endokrin) Diagnosis 1. Temuan klinis a. Nyeri abdomen (gejala dominan pada awal penyakit). Nyeri sering terkait dengan kambuhnya inflamasi akut. Bisa berkurang/tetap. Nyeri abdomen dapat terjadi oleh banyak faktor meliputi inflamasi pankreas, obstruksi duktus pankreatikus, tekanan jaringan pankreas yang tinggi, terkenanya saraf sensorik, neuropati, komplikasi (striktur bilier, pseudokista, keganasan). Nyeri di daerah epigastrium, kram, menjalar ke belakang dan memburuk dengan asupan makanan Pankreatitis kronis herediter dan tropical usia lebih muda (decade pertama dan kedua) Pankreatitis kronik idiopatik separuh pasien tidak merasakan nyeri, usia lanjut

b. Steathorrea, berat badan turun atau malnutrisi, dan diabetes (gejala utama pada penyakit sudah lanjut) akibat insufisiensi fungsi pankreas. Berat badan turun karena pasien khawatir untuk makan karena nyeri yang menyertainya, dan kemudian seiring dengan proses penyakit lebih lanjut, berat badan turun akibat malabsorpsi. Steatorrhea (menandakan adanya insufisiensi pankreas) tanyakan adanya riwayat feses lengket atau berminyak sebagaimana adanya tetesan minyak yang terpisah dari feses utama c. Malabsorpsi kembung dan perubahan pola defekasi (gejala utama) 2. Riwayat keluarga a. Pankreatitis herediter : Penyakit dominan autosomal

3. Riwayat personal/sosial a. Asupan alcohol 18 tahun b. Merokok mengurangi sekresi bikarbonat pankreas, kapasitas penghambatan tripsin serum dan kadar 1-antitripsin. : sekitar 150 175 gram konsumsi alcohol/hari selama paling sedikit 12-

c. Cassava/singkong tingginya kandungan karbohidrat dan rendahnya protein pankreatitis tropical. Singkong juga mengandung glikosida sianogenik (linimarin dan lautastralin dirubah menjadi tiosinat di dalam lambung) selama proses ini, metionin banyak dipakai defisiensi metionin mempengaruhi pankreas yang merupakan organ dengan protein turnover yang sangat tinggi 4. Pemeriksaan fisik a. Nyeri tekan abdomen ringan-sedang b. Tanda-tanda malnutrisi penyakit lanjut c. Ikterus adanya obstruksi bilier, akibat proses fibrotic di daerah kaput atau karena keganasan kaput pankreas d. Terabanya massa adanya pseudokista atau keganasan pankreas e. Splenomegali adanya thrombosis vena lienalis f. Hepatomegali koeksistensi dengan penyakit hati alkoholik

5. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan biokimiawi Hiperglikemia Hiperkalsemia (hiperparatiroidism) Gangguan fungsi hati hiperbilirubinemia dan peningkatan fosfatase alkali serum mengesankan adanya obstruksi bilier sekunder (karena proses jinak atau keganasan) b. Foto polos abdomen Dapat menunjukan kalsifikasi pankreas

c. USG (sensitivitas 60-70 %) d. CT-scan Mengindentifikasi adanya komplikasi-komplikasi seperti striktur bilier, Dilatasi duktus pankreatikus Batu parenkim dan intraduktal Atrofi kelenjar pankreas

pseudokista dan keganasan e. MRI Menunjukkan perubahan duktus pada lebih dari 90 % kasus Kalsifikasi pankreas (sensitivitas 75-90 %)

f.

ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) sensitivitas (90 %) dan spesifik (100 %) paling baik untuk visualisasi perubahan duktus

g. EUS (Endoscopic Ultrasonography) Permeriksaan detail parenkim pankreas dan duktus pankreatikus

6. Tes fungsi pankreas a. Kimotripsin atau elastase feses Tes skrining untuk steatorrhea

b. Tripisinogen serum Kadarnya rendah pada pankreatitis kronis lanjut

c. Tes langsung Untuk pengukuran fungsi eksokrin pankreas Kombinasi CCK (kolesistokinin) dan sekretin informasi tentang sekresi asinar maupun duktal Mengukur volume, bikarbonat dan keluaran (output) enzim setelah pemberian sekretin dan CCK intravena d. Tes lain 7. Kriteria diagnostic a. Pada pankreas rekurens, terdapat salah satu gambaran berikut ini : Histology gambaran khas/tipikal pankreatitis kronis umum Pankreatogram abnormalitas yang jelas (klasifikasi Cambridge II atau III) Batu di dalam duktus pankreatikus (foto polos abdomen, CT scan, MRI atau EUS) EUS menunjukkan > 5 kriteria Fungsi pankreas menurun sangat nyata (steatorrhea)

Pendekatan diagnostic yang rasional untuk mendiagnosis memerlukan elabolarasi yang sesuai terhadap riwayat penyakit, pemeriksaan laboratorium dan investigasi radiologis serta endoskopi. Peranan tes/pemeriksaan genetic juga terus berkembang. Diagnosis banding Nyeri karena pankreatitis akut, meliputi :

1. Ulkus peptikum 2. Inflammatory bowel disease 3. Dismotilitas gaster 4. Irritable bowel syndrome Penatalaksanaan Tujuan : 1. Mengatasi nyeri, diabetes dan steatorrhea Terapi medical 1. Supresi asam (prinsip pemberian obat supresi asam seperti H2-antagonis dan PPI) pH duodenum yang tinggi mengurangi rangsangan sekresi pankreas.

2. Suplementasi enzim pankreas Enzim pankreas oral tripsin mendenaturasi CCK-releasing peptide menurunkan pelepasan CCK Bermanfaat pada penyakit duktus yang kecil pada saat nyeri menonjol Dua preparat enzim, yaitu : a. Enteric coated diperlukan supresi asam bersamaan untuk mencegah inaktivasi oleh jus gaster b. Non-enteric coated 3. Okreotid (analog somatostatin) Menurunkan sekresi pankreas dan kadar plasma CCK

4. Antioksidan Diduga penurunan stress oksidatif memperbaiki nyeri Belum ada bukti kuat

5. Blok pleksus saraf Blok pleksus seliak atau blok splanchnic nerve dengan menggunakan panduan CT atau EUS. Alcohol dan steroid disuntikan ke dalam pleksus Bersifat transien (skeitar 2-4 bulan)

6. Tatalaksana endoskopi Tujuan endoterapi menghilangkan obstruksi dan memperbaiki drainase pankreas Dilakukan pada pasien-pasien yang dominan dengan striktur atau batu yang menyumbat/obstruksi kaput panrkeas

Dilakukan dengan pancreatic sphincterotomy dengan atau tanpa pemasangan sten pankreas

7. Tatalaksana bedah Dipertimbangkan apabila : nyeri tetap tidak hilang, tidak respon terhadap terapi medical, atau bila timbul komplikasi-komplikasi pankreatitis kronis (pseudokista, striuktur bilier atau fistula pankreas) Pilihan : a. dekompresi saluran atau prosedur drainase drainase pankreas dilakukan bila ukuran duktus pankreatikus > 7 mm pankreatikoyeyunostomi lateral atau modifikasi Puestow prosedur pembedahan yang paling sering b. reseksi pankreas jika main pancreatic duct tidak dilatasi

8. Tatalaksana steatorrhea Suplementasi 30.000 unit lipase setiap mau makan mengurangi steatorrhea

9. Tatalaksana diabetes mellitus Kontrol gula darah dengan obat hipoglikemik oral atau insulin

Referensi : Gastroenterology, interna publishing