EFERAT SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS

Oleh: Aldy Valentino Maehca Rendak H1A 007 001

Pembimbing: dr. Rudi Febrianto, Sp. OT

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

PENDAHULUAN

Sendi panggul merupakan salah satu sendi yang paling besar mengalami tekanan fisik dibandingkan dengan sendi-sendi lain pada anggota gerak. Selama masa pertumbuhan remaja mungkin terjadi kelemahan dari lempeng epifisis dan terjadi stress bearing sehingga dapat terjadi pelepasan kaput femur dari leher femur atau dikenal dengan istilah Slipped capital femoral epiphysis (pergeseran epifisis femur proksimal atau koksa vara adolesen). 1,2,3 Pergeseran epifisis femur proksimal dikenal dengan epifisiolisis jarang dan sebenarnya terbatas pada anak-anak yang sedang menginjak masa pubertas, terutama pada mereka dengan kondisi obesitas. Walaupun kondisi ini jarang terjadi (insidensi 10 per 100.000 jiwa), namun kelainan ini dapat menyebabkan nyeri yang dapat bersifat akut dan gangguan pergerakan kaki, dimana pada akhirnya dapat menyebabkan komplikasi berupa terjadinya osteonekrosis (nekrosis avascular epifisis kaput femur), kondrolisis, osteoarthritis, dan penurunan ROM (Range of Motions) jika tidak didiagnosis dan dikoreksi sedini mungkin.2,3,4,5 Sehingga evaluasi dini diperlukan pada anak berusia 9-15 tahun dengan keluhan nyeri lutut dan panggung yang intensitasnya meningkat secara perlahan untuk mengetahui adanya pergeseran kaput femur dari lempeng epifisis.2 Untuk memudahkan dalam mengevaluasi, maka diperlukan pengetahuan yang cukup mengenai koksa vara adolesen ini. Pada tulisan ini penulis akan membahas mengenai Slipped capital femoral epiphysis.

ANATOMI DAN NUTRISI EPIFISIS FEMUR Femur merupakan tulang terpanjang pada tubuh manusia. Hal ini menyebabkan perkembangan yang sesuai pada bagian proksimal dan distal sehingga memungkinkan koordinasi aktifitas musculoskeletal pada panggul dan lutut. Perkembangan pada femur proksimal khususnya pada epifisis dan diafisis adalah sangat kompleks di antara region pertumbuhan skeletal apendikular. Selama masa remaja mungkin terjadi kelemahan dari lempeng epifisis dan terjadi stress bearing sehingga dapat terjadi pelepasan kaput femur dari leher femur.2 Lempeng epifisis adalah tulang rawan yang berbentuk diskus (piringang) yang terletak antara epifisis dan metafisis. Lempeng epifisis merupakan bagian tulang yang bertanggung jawab dalam perkembangan dan pertumbuhan memanjang pada tulang matur. Terdapat beberapa tempat osifikasi dalam tubuh yaitu pusat osifikasi primer yang bertanggung jawab untuk pertumbuhan tulang-tulang kecil seperti lunatum, navikulare, talus, pada tulang dikenal panjang adanya osifikasi sekunder atau epifisis tekanan misalnya kaput femur dan sendi lutut.2 Vaskularisasi lempeng epifisis berasal dari arteri metafisis dan arteri epifisis. Epifisis dan lempeng epifisis mempunyai vaskularisasi yang unik. Permukaan epifisis ditutupi tulang rawan artikuler. Pembuluh darah epifisis juga bertanggung jawab terhadap vaskularisis sel-sel lempeng epifisis sehingga bila terjadi iskemia pada epifisis maka akan terjadi kerusakan lempeng epifisis yang menimbulkan gangguan memanjang tulang .2

Gambar 1. Vaskularisasi Kaput Femur (Sumber Thompson, 2001)

SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS

Pengertian Slipped capital femoral epiphysis (pergeseran epifisis femur proksimal atau koksa vara adolesen atau Slipped upper femoral epiphysis, SUFE) adalah pergeseran dari kaput femur (bagian epifisis) terhadap bagian fisis (leher femur), baik ke arah medial ataupun posterior yang disebabkan oleh stress bearing. 1,2,4

Epidemiologi Pergeseran epifisis femur proksimal dikenal dengan epifisiolisis jarang dan sebenarnya terbatas pada anak-anak yang sedang menginjak masa pubertas (antara umur 9 16 tahun). Anak lelaki (biasanya pada usia 14-16 tahun) lebih sering terkena daripada wanita (yang ratarata lebih muda 2-3 tahun), terutama pada anak laki-laki dengan badan yang gemuk (obesitas). Pinggul kiri lebih sering terkena daripada yang kanan dan jika satu caput femur pada salah satu sisi bergeser, maka resiko pergeseran pada sisi yang lain atau pergeseran bilateral akan menjadi lebih besar (30%). Insiden penyakit ini di Amerika Serikat 10 per 100.000.1,2,4

Etiologi Teori ketidakseimbangan hormon merupakan teori yang dianggap sebagai penyebab mendasar dari gangguan physeal, biasanya aktivitas hormon hipofisis merangsang pertumbuhan cepat dan meningkatkan hipertrofi physeal selama pubertas diimbangi dengan pematangan hormon gonadal yang memudahkan pematangan physeal dan peleburan epifisis. Ketidak seimbangan antara kadar kedua hormon yang mengatur kedua proses inilah (kelebihan hormone pertumbuhan atau defisiensi hormon seks) yang mengakibatkan fisis tak dapat menahan tekanan puntiran yang dipaksakan oleh peningkatan berat badan. Biasanya terjadi pada anak yang pertumbuhannya sangat cepat tinggi dan kurus, tapi lebih sering lagi pada anak gemuk berbadan tipe Frohlich dengan distribusi lemak seperti pada perempuan dan pertumbuhan seksual yang terhambat.1,2,3,4,5

Gambar 2. Pada gambar ini ditunjukkan adanya distrofia adiposogenitalis (sindroma Frohlich). Pada gambar diatas terlihat seorang anak laki-laki 14 tahun yang obese. Tinggi badan anak tersebut normal untuk anak seusianya, tetapi perkembangan seksualnya berada dalam tingkat subnormal. Perhatikan bahwa kaki kiri pasien mengalami rotasi eksterna. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri (menjalar dari panggul) karena adanya slipped left upper femoral epiphysis). (Salter, 2001)

Cedera yang biasanya disebabkan oleh aktivitas fisik atau olahraga yang tinggi memainkan peranan terutama dalam 30% kasus pergeseran akut. Pada 70 % sisanya terjadi pergeseran progresif secara lambat atau serangkaian pergeseran kecil kadang-kadang menyebabkan pergeseran besar setelah terkena tekanan mekanis yang relatif ringan (pergeseran akut pada kronis).2,3,,4,

Patologi Epifisis femoralis biasanya akan bergseser secara perlahan dan progresif dan akan menyebabkan terjadinya deformitas coxa vara yang progresif dengan diikuti remodeling sekunder dari leher femur; perlekatan posterior periosteal tetap dalam kondisi intak. Pergeseran yang terjadi secara kronik ini merupakan kondisi yang stabil. Biasanya pergeseran leher femur terjadi ke atas dan ke depan terhadap epifisis dan pada epifisis terjadi pergeseran ke posterior dan bawah. Kadang-kadang dapat terjadi pergeseran kaput femur ke atas. Cedera akut yang terjadi pada kondisi pergeseran caput femur ini akan menyebabkan pergeseran lebih lanjut yang tiba-tiba atau pergeseran akut pada pergeseran kronik. Sehingga pada akhirnya epifisis akan berpisah dari dari leher femur secara penuh, dan akan menyebabkan kerusakan parah dari pembuluh penyuplai darah kaput femur, yang akan mengakibatkan terjadinya nekrosis avaskular. Secara jelas dipahami bahwa pergeseran akut pada pergeseran kronik ini merupakan kondis yang tidak stabil. Ketika plat epifiseal (daerah fisis) tertutup oleh penyambungan tulang, maka tidak akan terjadi pergeseran kembali.1,4 Ada beberapa tingkatan pergeseran kaput femur:1 1. pre slipped : belum terjadi perpindahan yang sebenarnya dari epifisis 2. minimal slipped : terjadi pergeseran kaput femur kurang dari 1 cm 3. moderate slipped : terjadi migrasi dari kaput femur lebih dari 1cm tapi kurang dari 2/3 leher femur 4. severe slipped : terjadi perpindahan melebihi 2/3 dari leher femur.

Gambaran Klinis dan Diagnosis Diagnosis dini merupakan hal yang sangat penting sehingga terapi pembedahan dapat dilakukan pada stadium awal dari pergeseran ini. Gejala inisial yang paling sering timbul adalah rasa tidak nyaman yang muncul dari arah panggul namun menjalar menuju ke arah lutut. Pada stadium ini lutut pasien dapat dinilai secara klinis dan secara radiologis, yang meski dilakukan berulang akan menunjukkan hasil negatif. Akan terjadi lanjutan pergeseran epifisis femur bagian atas, yang mana sebelumnya tidak terdeteksi. Pada stadium awal biasanya akan tampak gerakan kaki pasien yang pincang, yang terutama terlihat jelas ketika pasien berada dalam kondisi kelelahan. Dan seiring dengan proses pergeseran yang semakin lanjut terjadi, akan terjadi pembentukkan pola jalan (gait) tipe Trendelenburg (Badan pasien akan lebih menjorok ke arah atau sisi tempat pergeseran epifisis femur terjadi, karena berat badan akan tertumpu pada sisi ini). Ekstremitas bawah akan mengalami rotasi eksterna. Pemeriksaan lebih lanjut akan menunjukkan adanyya keterbatasan gerakan rotasi interna dan 6

abduksi dari sendi panggul. Karena panggul secara pasif mengalami fleksi, paha akan mengalami rotasi eksternal.2,4

Gambar 3. Gambaran klinis-Pergeseran Epifisis (a) bentuk tubuh sangat jelas; (b) anak laki-laki ini hanya mengeluhkan nyeri pada lutut saja; (c) kaki kiri pasien berada dalam posisi rotasi eksternal. Pasien lain menunjukkan (d) penyempitan abduksi dari panggul kanan; (e) penyempitan dari rotasi interna; dan (f) peningkatan rotasi eksternal dari sisi kaki kanan. (Salomon, 2001)

Gambar 4. Tanda khas pada pemeriksaan fisik. Pada saat pasien berada dalam posisi terlentang, ketika pada berada dalam kondisi fleksi, maka paha akan berputar ke arah dalam (rotasi interna) dan akan mengalami abduksi (Thompson, 2001).

Diagnosis dapat dibuat berdasarkan gejala dan tanda yang diperoleh pada pasien, namun harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis terhadap ujung atas femur dari dua proyeksi foto. Pergeseran minimal biasanya lebih nampak secara jelas pada foto proyeksi lateral dibandingkan dengan proyeksi foto anteroposterior. Jika epifisi femoral mengalami pergeseran lebih lanjut, maka akan terlihat secara jelas remodeling dari leher femur. Gambaran radiologis dari perlepasan penuh epifisis sangat jelas. Biasanya terdapat bukti adanya pergeseran yang mendahului. Pergeseran epifisis femur bagian atas dapat diklasifikasikan menjadi akut, kronik atau kondisi akut yang terjadi pada kondisi kronik. 4

Gambaran Radiologi Foto tampakan postero-anterior dan foto tampakan kaki kodok (frog-leg) merupakan foto standar untuk menilai pergeseran epifisis femur . Pada fase awal dari pergeseran epifisis ini, biasanya gambaran foto x-ray akan menunjukkan gambaran yang normal; perubahan 8

yang muncul mungkin hanya minimal. Pada foto anteriorposterior lempeng epifisis tampak terlalu lebar dan renggang. Garis yang ditarik sepanjang permukaan superior collum tetap berada lebih atas terhadap caput, dimana seharusnya garis khayal ini melewati kaput femur (Tanda Trethowan). Pada foto lateral epifisis femur akan terangkat ke arah belakang;

gambaran ini merupakan penanda x-ray yang lebih dipercaya dan abnormalitasnya kecil dapat dideteksi dengan mengukur sudut dasar epifisis terhadap collum femur, biasanya sudut yang kurang dari 87% derajat menandakan bahwa epifisis terangkat ke arah posterior.2

Gambar 5. Pergeseran epifisis. A.Foto anteriorposterior (b) lateral pada pergeseran epifisis dini pada pinggul kanan. Diagram ini memperlihatkan garis Trethowan yang melintasi tepat di atas caput pada sisi yang terkena tetapi memotong melalui caput pada sisi yang normal. Foto lateral secara diagnostik lebih handal, bahkan tingkat pergeseran yang sedikit dapat diperlihatkan dengan menarik garis dari dasar epifisis dan naik ke pertengahan leher femur. Kalau sudut yang ditunjukkan kurang dari 90 derajat, epifisis bergeser ke posterior (Solomon, 2001).

Gambar 6. Foto radiografi posisi frog-leg. Menunjukkan adanya pergeseran dari epifisis secara jelas, posisi foto ini diindikasikan ketika pasien dicurigai mengalami pergeseran epifisis kaput femur (Thompson. 2001).

Komplikasi Beberapa komplikasi yang mungkin timbul akibat pergeseran epifisis femur. 1. Pergeseran pada panggul yang lain Pada sekurang-kurangnya 20% kasus terjadi pergeseran pada panggul lain, terkadang ketika pasien berada di tempat tidur. Perlu kewaspadaan: panggul asimptomatik harus dicek dengan sinar X dan bila ada tanda abnormalitas epifisis yang terkecil pun harus diwaspadai.2 2. Nekrosis avaskuler Kematian epifisis dulu sering terjadi. Saat ini komplikasi ini hampir tidak pernah terjadi bahkan pada kondisi tidak dilakukan terapi. Komplikasi iatrogenik ini diperkecil kemungkinan terjadinya dengan menghindari manipulasi kuat dan operasi yang mungkin merusak pembuluh retinakuler posterior.2

10

3. Kondrolisis artikuler Nekrosis kartilago kemungkinan terjadi akibat kerusakan pembuluh darah (biasanya iatrogenik), tetapi dalam kondisi ini perubahan tulang yang terjadi adalah minimal. Terjadi penyempitan rongga sendi yang progresif dan panggul akan menjadi kaku.2 4. Koksa Vara Pergeseran epifisis yang berlangsung tanpa diketahui atau tanpa terapi yang adekuat dapat mengakibatkan koksa vara. Kecuali pada kasus yang paling parah koksa vara lebih bersifat semu; caput femur bergeser ke belakang bukannya kebawah dan deformitas pada dasarnya adalah retroversi leher femur. Efek sekunder adalah deformitas rotasi ekternal pada panggul, kemungkinan dapat terjadi pemendekan femur dan osteoartritis sekunder.2

Terapi Tujuan terapi adalah (1) memelihara persediaan darah epififsis, (2) menstabilikan fisis, (3) mengoreksi setiap deformitas yang tersisa. Karena aliran darah pada pergeseran epifisis dapat terancam untuk mengalami kerusakan jika adanya pergeseran lanjutan plat epifisis (fisis), manipulasi yang kuat terhadap pergeseran epifisis ini harus dihindari karena membawa resiko tinggi berupa nekrosis avaskuler dan ini harus dihindari. Pemilihan terapi tergantung pada tingkat pergeseran.2,4

Gambar 7. Gambaran tingkat pergeseran epifisis ringan, sedang dan berat

11

Pergeseran Ringan Pergeseran ringan apabila kurang dari sepertiga leber epifisis pada sinar X anteriorposterior dan kurang dari 20 derjat kemiringan dalam foto lateral. Deformitas akan minimal dan tidak perlu tindakan koreksi. Posisi ini diterima dan fisis distabilkan dengan memasang dua atau tiga pen berulir atau suatu pen berkait, sepanjang collum femur dan ke dalam epifisis. Pilihan lain menempatkan cangkokan tulang pada fisis, melalui suatu jendela pada leher femur anterior.2

Gambar 8. Tatalaksana pergeseran minor. Pergsereran sangat minimal sehingga tidak diperlukan reduksi, namun untuk mencegah pergeseran lebih lanjut dilakukan dengan memasang pen pada epifisis (Solomon, 2011).

Pergeseran Sedang Pergeseran sedang apabila antara sepertiga dan dua pertiga lebar epifisis pada sinar x anteriorposterior dan 20-40 derajat kemiringan pada foto lateral . Deformitas akibat tingkat pergeseran ini meskipun nyata sering dikaburkan oleh pembentukan model tulang secara berangsur-angsur dan akhirnya mungkin menyebabkan sedikit ketidakmampuan, karena itu kita dapat menerima posisi mengikat epifisis insitu dan kemudian tunggu kalau setelah 1-2 tahun terdapat deformitas yang nyata dilakukan osteotomi korektif di bawah collum femur. Pendekatan ini aman tetapi pengikatan epifisis lebih mudah dikatakan daripada dikerjakan, karena caput miring ke belakang, pen yang dimasukkan ke atas ke collum femur juga memasuki segmen paling anterior epifisis (dan sangat tidak aman) atau akan menembus korteks posterior collum femur dan merusak pembuluh retinakular, karena itu pen berulir yang pendek dimasukkan pada collum femur anterior dan diarahkan posteriormedial ke

12

dalam pusat epifisis. Pilihan lainnya dan mungkin dengan resiko komplikasi yang lebih sedikit, fusi dapat dicapai dengan epifisiodesis pencangkokan tulang. Pada saat yang sama setiap benjolan yang menonjol pada metafisis anteriosuperior dapat dipangkas untuk mencegah tergencetnya bibir asetabulum.2

Gambar 9. Tatalaksana ergeseran epifisis moderat. (a) Pergeseran sedang dapat difiksasi secara interna; pada umumnya pen berulir atau sekrup perlu dimasukkan secara anterior ke dalam femur agar tidak beresiko merusak pembuluh retinakular pada bagian belakang leher femur. (b) leher femur terlihat dari belakang dan dari atas, menunjukkan posisi dari pembuluh darah posterosuperior. (c) metode fiksasi lain, yaitu metode epifisiodesis Heyman dan Herndon (Solomon, 2001).

Pergeseran Berat Pergeseran berat apabila lebih dari dua pertiga lebar epifisis pada sinar X amteriorposterior dan 40 derajat kemiringan foto lateral. Pergeseran yang berat menyebabkan deformitas nyata yang bila tidak diterapi akan memudahkan terjadinya osteoartritis sekunder.2 Reduksi tertutup dengan manipulasi adalah berbahaya. Reduksi terbuka dengan metode Dunn memberikan hasil yang baik tetapi harus diserahkan kepada spesialis. Trochanter mayor dielevasi dan leher femur dibuka. Dengan diseksi perlahan-lahan subperiosteum, pembuluh retinakular posterior dipertahankan sambil menggerakkan epifisis (yang biasanya tergencet oleh kalus muda). Suatu segmen kecil leher femur kemudian dibuang, sehingga epifisis dapat direposisi tanpa terjadinya ketegangan pada struktur posterior, sekali direduksi diperkuat dengan dua atau tiga pen. Pada hampir semua kasus kecuali yang ditangani orang yang paling berpengalaman, prosedur ini membawa 5-10% resiko nekrsosis avaskuler atau kondrolisis. Pilihan lainnya dan metode yang direkomendasikan bagi ahli bedah yang kurang berpengalaman adalah mengikat epifisis kalau pergeseran sedang dan kemudian segera setalah dilakukan fusi selesai, melakukan osteotomi intertrokhanterik kompensatorik yang termudah adalah osteotomi tiga bidang dengan reposisi femur proksimal secara serentak ke dalam, fleksi dan rotasi medial; yang lebih anatomis adalah osteotomi flexi geometris yang 13

diuraikan oleh Griffith, tetapi pasien harus diberitahu bahwa hal ini dapat mengakibatkan perpendekan 2-3 cm.2

Gambar 10. Pergeseran epifisis-reduksi terbuka. Tehnik operasi Dunn untuk pergeseran berat. Segmen kecil pada leher femur dibuang sehingga epifisis dapat direduksi dan dipen tanpa menyebabkan ketegangan pada pembuluh posterior (Solomon, 2001)

Gambar 11. Pergeseran epifisis-terapi. (a,b,c) Pergeseran yang berat dapat ditatalaksanai dengan menfiksasi epifisis dan kemudian melakukan osteotomi kompensasi. Baji dipotng dengan dasar lateral dan anterior agar memungkinkan posisi kedalam (valgus), fleksi dan rotasi pada osteotomi. (d,e) Posisi setelah osteotomi dan fiksasi interna (Solomon, 2001).

Follow up pasien setelah proses tatalaksana harus dilakukan secara kontiyu setidaknya hingga lempeng epifisis (fisis) menutup; pada periode follow up ini, epifisis pada femur yang berlawanan harus dinilai pada interval waktu yang tetap, karena terdapat resiko sekitar 30% untuk terjadi pergeseran kembali sebelum lempeng epifisal menutup.7

14

KESIMPULAN

1. Slipped capital femoral epiphysis (pergeseran epifisis femur proksimal atau koksa vara adolesen atau Slipped upper femoral epiphysis, SUFE) adalah pergeseran dari kaput femur (bagian epifisis) terhadap bagian fisis (leher femur), baik ke arah medial ataupun posterior yang disebabkan oleh stress bearing. 2. Anak lelaki (biasanya pada usia 14-16 tahun) lebih sering terkena daripada wanita (yang rata-rata lebih muda 2-3 tahun), terutama pada anak laki-laki dengan badan yang gemuk (obesitas). 3. Ada beberapa tingkatan pergeseran kaput femur, yaitu: pre slipped (belum terjadi perpindahan sebenarnya dari epifisis), minimal slipped (terjadi Pergeseran kaput femur kurang dari 1 cm), moderate slipped (terjadi migrasi dari kaput femur lebih dari 1cm tapi kurang dari 2/3 leher femur), severe slipped (terjadi perpindahan melebihi 2/3 dari leher femur). 4. Komplikasi berupa pergeseran epifisis femur pada panggul yang berlawanan, nekrosis avaskuler, kondrolisis artikular dan koksa vara. 5. Tatalaksana tergantung pada derajat pergeseran epifisis femur.

15

Kepustakaan

1. 2. 3. 4.

Chaeruddin, R (2010), Ilmu Bedah Ortopedi, Bintang Lamumpatue : Makassar. Solomon L, Warwick D, dan Nagayam D (2001), Apleys System of orthopedics and Fracture, 8th ed, Arnold: London. Skinner, B dan Fitzpatrick, M (2008), Current Essential Orthopedics, Mc GrawHill Company: USA Salter Bruce Robert, (2008), Text Book Of Disoreder and Injuries Of The Musculoskeletal System; Thirt Edition, Williams and Wilkins: Baltimore

5. Thompson (2001), Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed, Elvesier inc, Philadelphia. 6. Murray, J, Holmes EJ, Misra RR (2008), AZ of Musculoskeletal and Trauma Radiology, Cambrigde University Press: New York-USA

16