BAB I Teknik Aseptik dan Septik Kamar Operasi Teknik aseptik kamar operasi adalah tindakan yang dilakukan

untuk mencegah terjadinya kontaminasi oleh mikroorganisme pada jaringan atau bahan-bahan dengan cara menghambat atau menghancurkan tumbuhnya organisme pada jaringan. Tujuan penerapan teknik aseptik di kamar operasi : 1. Mencegah penyebaran bakteri dalam kamar operasi, 2. Membunuh kuman-kuman atau mikroorganisme, 3. Mencegah timbulnya infeksi luka operasi. rinsip aseptik dan antiseptik rinsip antiseptik dan aseptik harus selalu dilaksanakan secara terus menerus oleh tim kamar operasi, dan segera bertindak jika ada indikasi terjadinya kontaminasi. !alam upaya menerapkan teknik aseptik dan antiseptik di kamar operasi harus ditaati beberapa ketentuan sebagai berikut : 1. !aerah steril harus jelas batasnya, 2. !aerah operasi harus dijaga sterilitasnya, 3. "emua kasus pembedahan harus dijaga, dicegah terjadinya kontaminasi, #. $ingkungan kamar operasi harus selalu dalam keadaan bersih, %. Tim bedah dan pasien yang ada di kamar operasi tidak menjadi sumber kontaminasi. &ntuk mempertahankan sterilitas kamar operasi harus diperhatikan 3 aspek yang meliputi : '. $ingkungan $ingkungan kamar operasi harus selalu dalam keadaan bersih dan siap pakai : 1. 'las kaki petugas harus dibedakan untuk ruang operasi, kamar kecil dan kegiatan diluar kamar operasi, 2. intu kamar operasi harus selalu dalam keadaan tertutup serta batasi lalulintas keluar masuknya petugas, 1

3. Membuat jad(al-jad(al pembersihan rutin kamar bedah dilaksanakan dengan disiplin dan cermat, #. $akukan uji bakteriologi secara rutin, minimal 3 bulan sekali terhadap alat-alat, air dan debu. "edangkan untuk pega(ai dilakukan uji kesehatan secara periodik minimal ) bulan sekali, %. 'ir yang dipakai harus memenuhi syarat *bebas kuman dan partikel+, ). engontrolan debu. &ntuk mencegah debu beterbangan dan udara luar tidak masuk ke dalam kamar operasi maka : a. Tidak boleh meletakkan alat operasi tepat di depan lubang pembuangan udara. b. Memasang filter pada sistem ,entilasi untuk membatasi masuknya debu. c. Membersihkan alat dan ruangan secara teratur setiap hari. -. etugas "emua petugas yang masuk kamar operasi harus memenuhi hal-hal sebagai berikut : 1. !alam penerapan teknik aseptik hanya tim bedah steril yang boleh berada di daerah steril di kamar operasi, 2. Mentatai batasan tegas tiga area di kamar operasi, 3. .arus memakai baju khusus, topi dan masker, #. 'hli anastesi dan pera(at sirkuler tidak boleh melintas didepan tim bedah yang sudah memakai baju steril, %. Tim bedah steril harus melakukan prosedur pemakaian topi, masker, cuci tangan, pemakaian jas steril dan topi dengan cara sebagai berikut : a. /ara memakai topi operasi Topi dipasang bersamaan pada (aktu mengganti pakaian dengan baju khusus, Topi harus menutupi seluruh rambut kepala, Tali diikat cukup kuat. b. /ara memakai masker Masker harus dipakai baik dan benar, dan selama memakai masker bicara seperlunya. /ara memasangnya adalah seagai berikut : 2

 Memasang masker harus bercermin sehingga terpasang dengan tepat ditengah dan menutupi bagian hiung dan mulut. -ila ada jambang0jenggot harus tertutup bila perlu harus memakai topi khusus, Topi dipasang bersamaan pada (aktu mengganti pakaian dengan baju khusus, Tali ikatan cukup kuat, "atu masker untuk satu kali pemakaian, -ila masker lembab segera diganti, "etelah dipakai agar direndam dalam larutan deterjen yang tersedia. /. /uci tangan 1ang dimaksud cuci yangan adalah membersihkan tangan dengan menggunakan sikat dan sabun di ba(ah air mengalir dengan prosedur tertentu agar tangan dan lengan bagian ba(ah bebas dari mikroorganisme. Metode cuci tangan bedah : a. Tangan, lengan dan jari tangan dianggap mempunyai # sisi atau permukaan, dan semuanya harus terkena pencucian mekanik dan antisepsis kimia, b. 2arena tangan merupakan anggota tubuh yang selalu kontak langsung pada daerah operasi yang steril, maka semua langkah prosedur cuci tangan bedah harus dimulai dari tangan dan berakhir di siku, c. "elama melakukan cuci tangan bedah harus menghindari percikan air pada baju yang sedang dipakai *pakaian kamar bedah+, karena keadaan basah atau lembab dapat memudahkan bakteri menyebar ke daerah yang steril. rosedur cuci tangan bedah : a. Time method complete surgical scrub *cuci tangan bedah sempurna dengan menggunakan metoda lamanya (aktu cuci tangan+. $ama (aktu yang diperlukan untuk cuci tangan ini adalah %-3 menit. $angkah-langkahnya adalah sebagai berikut : -asahi tangan dan lengan, /uci tangan dan lengan dengan antiseptic secara menyeluruh sampai % cm diatas sikut, 3

 -ilas diba(ah air yang mengalir dengan posisi tangan lebih tinggi dari siku sehingga memungkinkan bagi air untuk jatuh menetes dari sikut yang difleksikan, 'mbil sikat yang steril, kemudian berilah 2-3 cc antiseptik. "ikatlah kuku, tangan dan lengan mesing-masing untuk sebelah kiri dan kanan setengah menit, !engan sikat di tangan bersihkanlah daerah diba(ah kuku dengan pembersih kuku *nail cleaner+ diba(ah air yang mengalir, "ekali lagi sikatlah kuku dan tangan serta lengan dengan sikat tadi, masing-masing setengah menit untuk sebelah tangan, -ilas tangan dan lengan dan buanglah sikat pada tempat alat kotor yang sudah disediakan, 4osok tangan yang satu oleh tangan yang lainnya yang sudah memakai antiseptik lagi dan sebaliknya masing-masing satu setengah menit, -ilas tangan dan lengan. b. -rush stroke method complete surgical scrub *cuci tangan bedah sempurna dengan menggunakan metoda banyaknya gosokan sikat+. $angkah-langkahnya adalah sebagai berikut : -asahi tangan dan lengan, /uci tangan dan lengan sampai % cm diatas sikut dengan antiseptik sebanyak 2-3 cc *) tetes+, !engan menggunakan pembersih kuku yang terbuat dari plastik atau metal, bersihkan daerah ba(ah kuku di ba(ah air yang mengalir. -ilas tangan dan lengan secara menyeluruh diba(ah air yang mengalir dengan posisi tangan lebih tinggi dari sikut sehingga memungkinkan bagi air untuk jatuh0menetes dari sikut, 'mbil sikat cuci tangan yang steril dari tempatnya. -ila sikat itu sebelumnya tak diberi antiseptik, pakailah 2-3 cc pada sikat tadi, "ikatlah : "emua ujung jari tangan sebelah kiri sebanyak 35 gosokan 2uku jari tangan sebelah kiri sebelah kiri sebanyak 35 gosokan 4

 unggung tangan *dorsal+ sebanyak 25 gosokan Telapak tangan *palmar+ sebanyak 25 gosokan $engan sampai % cm diatas sikut, masing-masing permukaan 25 gosokan &langi langkah diatas untuk tangan sebelah kanan c. Mengeringkan tangan dan lengan yang sudah dicuci bedah Tangan dan lengan dikeringkan atau di lap dengan cara sebagai berikut : 'mbil handuk0kertas tissue steril yang sudah disediakan pada tempatnya yang steril. "e(aktu mengambil handuk sikut tidak boleh berada diatas tempat penyimpanan handuk atau tissue tadi, karena air yang menetes melalui sikut dapat jatuh ditempat handuk tadi dan menyebabkan kontaminasi. -ukalah handuk secara memanjang dan dipegang hanya satu ujungnya saja. /ari tempat yang aman, yaitu dengan cara menjauh dari alat-alat yang steril. &ntuk menghindari terjadinya kontaminasi, handuk dibagi menjadi # bagian. ermukaan kiri atas untuk mengelap tangan sebelah kiri, permukaan kiri ba(ah untuk mengelap tangan sebelah kiri, permukaan kanan atas untuk mengelap tangan kanan dan permukaan kanan ba(ah untuk lengan kanan. 2eringkan tangan kanan dan kiri dengan permukaan handuk yang sudah disediakan diatas. &ntuk mengeringkan lengan kiri, permukaan handuk kiri ba(ah diletakkan diatas lengan kiri, kemudian digerakkan memutar sampai % cm diatas sikut, tetapi handuk tidak boleh dile(ati daerah % cm diatas sikut karena dapat terkontaminasi oleh kulit yang tidak dicuci bedah. &ntuk lengan kanan, lakukan seperti langkah untuk lengan kiri dengan menggunakan permukaan handuk ba(ah. .anduk dibuang pada tempat alat kotor yang sudah disediakan. /atatan : 1. "e(aktu mengeringkan tangan, handuk tidak boleh menyentuh alat yang tidak steril, seperti dinding, pakaian sendiri dan sebagainya. 2. osisi tangan harus lebih tinggi dari sikut dan agak kedepan. 5

.al yang harus diperhatikan pada (aktu cuci tangan adalah : 1. "emua perhiasan yang ada *jam, gelang, cincin+ harus dilepas. 2. $amanya cuci tangan sesuai dengan prosedur penggunaan jenis antiseptik yang dipakai0minimal 1% menit untuk penggunaan sabun biasa. 3. /ara cuci tangan pembedahan cuci tangan surgical: $epaskan semua perhiasan yang ada di tangan *jam, gelang, cincin+. -asahi tangan sampai sikut dengan menggunakan air bersih dan mengalir. Teteskan !esinfektan atau sabun, ratakan kedua tangan dan gosok sampai berbusa. -ersihkan dengan sikat diba(ah air mengalir. 4osoklah dengan sabun atau antiseptik lain, sela jari tangan, telapak tangan, punggung tangan, lengan bagian ba(ah secara bergantian. Tangan dibilas dengan air bersih yang mengalir, dengan posisi jari tangan lebih tinggi dari posisi sikut. .indarkan tangan yang sudah dicuci tersentuh benda disekitarnya. 2eringkan kedua tangan sampai sikut dengan handuk steril satu per satu dari ujung jari menuju ke lengan dengan cara memutar, kemudian handuk dipisahkan dari benda steril. d. /ara memakai baju 1. /uci tangan pembedahan. 2. -uka bungkusan steril yang berisi baju operasi. 3. 'mbil jas steril aseptik, yaitu pegang jas pada garis leher dengan menggunakan tangan kiri dan posisi tangan kanan tetap setinggi bahu. #. -uka lipatan jas dengan cara melepas bagian yang terjepit tangan dan perhatikan jangan sampai terkontaminasi. %. Tangan kiri tetap memegang bagian leher jas dan masukkan tangan kanan kelubang jas kanan, diikuti dengan tangan kiri dimasukkan kelubang kiri. ). era(at sirkuler berdiri dibelakangnya untuk membantu mengikatkan tali jas. !engan menarik leher jas dari bagian sebelah dalam dan selanjutnya ikat semua tali bagian belakang. -uka ikat tali pinggang berikan salah satu ujung tali tersebut 6

kepada pera(at sirkuler. !engan korentang tali tali tersebut dijepit. 6rang yang memakai jas tersebut memutarkan badannya kemudian ambil tali dari jepitan serta ikatan tali tersebut. ada saat memutar tidak boleh terjadi kontaminasi *lihat gambar+ .'$ 7 T8!'2 '!' !8 -&2&

a. !aerah operasi dan sekitarnya harus dibersihkan dengan antiseptik sebelum ditutup dengan alat tenun steril *sebelum dilakukan drafing+. b. ersyaratan antiseptik yang digunakan : 1. !apat mengurangi jumlah mikroorganisme dengan cepat 2. 'man terhadap kulit, tanpa menimbulkan iritasi 3. Mampu menghilangkan atau menghapus sisa dari alcohol, organic lain, sabun deterjen dan lemak. 2. /ara melakukan antiseptik daerah pembedahan a. -ukalah peralatan steril untuk antiseptik kulit di atas meja steril, yang terdiri-dari : !ua mangkok tempat cairan antiseptik "atu mangkok 9orcep antiseptik !eeper0 kasa steril untuk antiseptik kulit b. "ebelum cairan antiseptik dituangkan kedalam mangkok, cairan pertama dari botol harus dibuang terlebih dahulu c. encucian daerah pembedahan dimulai dari tengah menuju ke perifer, dengan cara memutar e. 2ain kassa yang dipakai sampai perifer harus dibuang. 3. enutupan daerah sekitar sayatan *drapping+ 1ang dimaksud drapping adalah suatu prosedur menutup pasien yang sudah berada di atas meja operasi dengan menggunakan alat tenun 7

steril, dengan tujuan memberi batas tegas daerah steril pada daerah pembedahan setelah permukaan kulit desinfeksi. rinsip drapping : a. .arus dilaksanakan dengan teliti dan hati-hati b. era(at instrumen *scrub nurse+ harus memahami dengan tepat prosedur drapping c. !rape yang terpasang tidak boleh dipindah-pindah sampai operasi berakhir dan harus dijaga sterilisasinya.

BAB II Protokol Tindakan Bedah 1. REHIDRASI CAIRAN Tingkat !ehidrasi Parameter Rin an 2esadaran /M Tensi :ormal :adi :ormal 'sidosis Turgor :ormal <kstremitas .angat Mukosa -asah mulut !iuresis :0Turun /ara ;ehidrasi :ilai status !ehidrasi I. Dehidrasi !D" ;ingan : !e(asa = #> 'nak = #>-%> "edang : !e(asa = )> 'nak = %>-15> -erat : !e(asa = 7> 'nak = 15>-1%> "hock : 1%>-25> emberian : ) ?am 8 17 ?am 88 berikutnya

Sedan "omnolen0"opor 'gak turun 'gak cepat -0;ingan Turun !ingin 2ering 6liguri

Berat "oporocomatous0comatous Turun hebat0shock /epat sekali -erat "angat turun !ingin, "ianosis "angat kering 'nuri

II. #aintenan$e !#" !e(asa : #5 cc0kg--02# ?am 'nak : -- : 5-15 kg = 155 cc0kg-: 15-25 kg = *1555@%5A+02# ?am A = "etiap kelebihan -- diatas 15 kg : B25 kg = *1%55 @ 251+02# ?am 1 = "etiap kelebihan -- di atas 25 kg

=Cd@DM =C!@EM 9

&ntuk menghitung jumlah tetesan : ?umlah yang harus diberikan A 2onstanta = $ama pemberian A )5 Menit 2onstanta 1cc = 1% tetes *makrodip+ 1cc = )5 tetes *mikrodip+ /airan yang digunakan adalah ringer laktat *;$+ &ntuk anak usia F 3 hari = cairan :% usia B 3 hari = cairan :# /ontoh cara menghitung : !e(asa dengan -- %5 kg dengan dehidrasi sedang ! = )> G -- G 1555 = )> G %5 G 1555 = 3555 cc M = #5 G -= #5 G %5 = 2555 cc jumlah cairan yang diperlukan adalah %555 cc ) jam 8 = C ! @ D M = C . 3555 @ D . 2555 = 2555 cc tetesan = *2555 G 1%+0*) G )5+ = 73 gtt H 7# gtt0menit *makrodrip+ 17 jam 88 = C ! @30# M = C . 3555 @ E . 2555 = 3555 cc tetesan = *3555 G 1%+0*17G)5+ = #1 gtt H #2 gtt0menit *makrodrip+ 'nak 3 kg dengan dehidrasi sedang ! = 3> G -- G 1555 = 3> G 3 G 1555 = 215 cc M = 155 G -= 155 G 3 = 355 cc jumlah cairan yang diperlukan adalah %15 cc ) jam 8 = C ! @ D M = C . 215 @10# . 355 = 175 cc tetesan = *175 G )5+0*) G )5+ = 35 gtt0menit *mikrodrip+ 17 jam 88 = C ! @ E M = C . 215 @ E . 355 = 235 cc tetesan = *235 G )5+0*17G)5+ = 12 gtt H 13 gtt0menit *mikrodrip+ 10

/ontoh jumlah tetesan rehidrasi : !e(asa %5 kg )5 kg 35 kg ) jam 8 17 jam 88 ) jam 8 17 jam 88 ) jam 8 17 jam 88 ;ingan *gtt0menit+ )2 H )3 3# H 3% 3% H 3) #1 H #2 73 H 7I #7 H #I "edang *gtt0menit+ 73 H 7# #1 H #2 155 %5 11) H 113 %7 - %I -erat *gtt0menit+ 15# H 15% #I H #I 12% %7 H %I 131 H 132 )3 - )#

emberian transfusi darah : /ara menghitung jumlah darah yang harus diberikan &ntuk (hole blood : .b yang diinginkan H .b yang terukur G -- *kg+ G 75 cc .b yang diinginkan /ontoh : %5 kg, .b yang diinginkan 15 gr>, .b yang terukur 7 gr> ?umlah darah yang dibutuhkan : *15 H 7+ G %5 G 75 cc = 755 cc 15 %. TRAKEOSTO#I !efinisi : Tindakan membuat lubang pada dinding depan 0 interior trakea untuk bernapas. 'lat trakeostomi : "puit dengan obat anestesi local, scalpel, pinset, anatomis, gunting panjang yang tumpul, sepasang pengait yang tumpul, klem arteri, gunting kecil tajam, kanul trakea yang sesuai. Teknik trakeostomi : 11

a. b. c. d.

e. f. g. h. i. 3. a. b. c. d. e.

asien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantal kecil sehingga memudahkan kepala untuk ekstensikan pada persendian atlanto oksipital. 2ulit daerah leher dibersihkan dengan a dan antiseptic, kemidian ditutup dengan kain steril. 6bat anestesi disuntikkan pada pertengahan krikoid dengan fosa suprastrenal secara infiltrasi. "ayatan kulit dapat ,ertical di garis tengah leher mulai dari ba(ah krikoid sampai fosa suprastrenal atau jika membuat sayatan horiJontal dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau kira-kira 2 jari di ba(ah krikoid orang de(asa. "ayatan dibuat kira-kira % cm. !engan gunting yang panjang tumpul kulit serta jaringan diba(ahnya dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait, sampai trakea yang berupa susunan cincin kartilago. embuluh darah yang nampak ditarik ke lateral. 8smus trakea ditarik keatas supaya cincin trakea terlihat jelas. $akukan aspirasi dengan cara menusukkan jarum pada membrane antara cincin trakea dan terasa ringan jika ditarik. -uat stoma dengan memotong cincin trakea ketiga dengan gunting yang tajam. 2emudian pasang kanul trake yang sesuai. 2anul difiksasi dengan tali pada leher pasien dan luka operasi ditutup dengan kasa. KRIKOTIROTO#I asien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantal kecil sehingga memudahkan kepala untuk ekstensikan pada persendian atlanto oksipital. uncak tulang ra(an tiroid difiksasi dengan jari tangan kiri. !engan telunjuk jari tangan kanan tulang ra(an tiroid diraba ke ba(ah sampai ditemukan kartilago krikoid. Membrane krikotiroid terletak antara kedua tulang ra(an tersebut. 2ulit daerah ra(an dibersihkan dengan a dan antiseptic, kemudian ditutup dengan kain steril, anestesi diinfiltrasikan. !ibuat sayatan pada kulit daerah tersebut secara horiJontal. "etelah tepi ba(ah kartilago tiroid terlihat, tusukkan pisau dengan arah ke ba(ah. 12

f.

2emudian masukkan kanul bila tersedia, atau dapat dipakai pipa plastic.

&. TEKNIK KATETERISASI Pada pria : $akukan tindakan a dan antiseptic pada penis dan daerah sekitarnya. Tutup daerah genitalia dengan kain steril. 2ateter yang telah diolesi dengan pelicin0jelly dimasukkan kedalam orificium uretra eksternum, baru kateter dimasukkan. elan-pelan kateter didorong masuk dan kira-kira pada daerah bulbomembranasea *yaitu daerah sfingter uretra eksterna+ akan terasa tahananK dalam hal ini pasien diperintahkan untuk mengambil nafas dalam supaya sfingter uretra eksterna menjadi lebih relaks. 2ateter terus didorong hingga masuk ke buli-buli yang ditandai dengan keluarnya urine dari lubang kateter. "ebaiknya kateter terus didorong masuk ke buli-buli lagi hingga percabangan kateter menyentuh meatus uretra eksterna. -alon kateter dikembangkan dengan %-15 ml air steril. ?ika diperlukan kateter menetap, kateter dihubungkan dengan pipa penampung *urinebag+. 2ateter difiksasi di daerah inguinal atau paha bagian proksimal. 9iksasi kateter yang tidak betul, yaitu yang mengarah ke kaudal akan menyebabkan terjadinya penekanan pada uretra bagian penoskrotal ssehingga terjadi nekrosis. "elanjutnya pada tempat ini akan timbul striktura uretra atau fistel uretra. Pada wanita : Tidak seperti pada pria, teknik pemasangan kateter pada (anita jarang menjumpai kesulitan karena uretra lebih pendek. 2esulitan yang sering dijumpai adalah pada saat mencari muara uretra karena terdapat stenosis muara uretra atau tertutupnya muara uretra oleh tumor uretra0tumor ,agina0ser,iks. &ntuk itu mungkin perlu dilakukan dilatasi dengan busi a boule terlebih dahulu. 13

'(AS'O) CO#A SCA(E :6. 1 L';8'-<$ embukaan Mata *eye+ ;espon motorik 9'2T6; T'2 T<T' "pontan !engan suara !engan nyeri Tidak sama sekali Menurut perintah :yeri setempat :yeri dengan gerakan menarik :yeri dengan gerakan fleksi :yeri dengan gerakan ekstensi Tidak sama sekali Mengenal ja(aban baik -ingung, ja(aban tidak benar Tidak dapat mengenal kata 2ata-kata tidak jelas Tidak ada sama sekali Mengenal Menangis lekas terhibur "ecara terus-menerus, lekas marah 4elisah tidak tenang Tidak ada sama sekali :8$'8 # 3 2 1 ) % # 3 2 1 % # 3 2 1 % # 3 2 1

;espon lisan Loice !e(asa

;espon lisan Loice 'nak-anak # Total

14

K(ASI*IKASI (+KA 'am,aran Klinis &mur luka 2onfigurasi luka !alam luka Mekanisme trauma Tanda infeksi ?aringan mati -ahan kontaminan ?aringan dener,asi0 jaringan iskemik
F1 Th 1I 2 13 13 2C 2C 1 # # 3 3 2C 2C %C

Cender-n Tidak Tetan-s M ) jam Tepi luka rata, abrasi M 1 jam $uka tajam, pisau kaca Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+KA BAKAR

Cender-n Tetan-s N ) jam $uka tidak rata *stellate+, a,ulsi N 1 jam eluru, luka bakar, crush, frostbite 'da 'da 'da 'da

'rea .ead :eck 'nt. Trunk ost. Trunk ; buttock $ buttock 4enitalia ;.&. arm $.&. arm ;.$. arm $.$. arm ;. hand $. hand ;. thigh

1-# Th 13 2 13 13 2C 2C 1 # # 3 3 2C 2C )C

%-I Th 13 2 13 13 2C 2C 1 # # 3 3 2C 2C 7

15-1# Th 11 2 13 13 2C 2C 1 # # 3 3 2C 2C 7C

1% Th I 2 13 13 2C 2C 1 # # 3 3 2C 2C I

'dult 3 2 13 13 2C 2C 1 # # 3 3 2C 2C IC

!egree 2 3

Total

15

$. thigh ;. leg $. leg ;. foot $. foot

%C % % 3C 3C

)C % % 3C 3C

7 %C %C 3C 3C

7C ) ) 3C 3C

I )C )C 3C 3C

IC 3 3 3C 3C

Total > luas permukaan tubuh ;esusitasi 2ristaloid The arkland 9ormula : # ml0kg--0> luka bakar dalam 2# jam pertama C nya diberikan dalam 7 jam pertama sejak kejadian

16

BAB III DEBRIDE#EN (+KA rosedur pada manajemen a(al luka non operasi untuk menghilangkan jaringan mati dan benda asing untuk mempercepat penyembuhan. !ebridemen luka adalah suatu prosedur sistematis pertama mulai dari lapisa superfisial kemudian ke lapisan yang lebih dalam. enanganan jaringan pada luka haruslah dengan cara yang halus untuk mencegah terjadinya pendarahan. -ila terjadi pendarahan bisa dilakukan dengan kompresi lokal atau dengan meligasi pembuluh darah. "ebelum dilakukan debridemen harus dilakukan pemberian anestesi lokal pada luka dan bila perlu bisa dilakukan pencukuran rambut sekitar luka debridemen. /uci luka dengan sabun *sa,lon+ dan air kemudian irigasi dengan cairan :a/l 5,I> hingga tidak ada sabun yang tersisa pada luka. -uang semua benda asing yang ditemukan pada luka seperti tanah, rumput, kaca, kayu, atau serpihan pakaian dan kemudian berikan antiseptik. Terkadang diperlukan juga untuk memperluas luka secara longitudinal untuk melihat semua kerusakan pada jaringan yang terjadi. $akukan eksisi secara tipis pada tepi luka. :ilai semua jaringan a,ital dengan menilai semua (arna yang lebih gelap dari jaringan normal, konsistensi yang lebih rapuh dan mudah untuk terlepas, kontraktilitas, dan terakhir dengan menilai kemampuan pendarahan dari jaringan tersebut. -uang semua jaringan a,ital tersebut dari luka. -ila pada luka tersebut ada pecahan fraktur tulang maka jangan dibuang terlalu banyak. astikan tidak mengganggu stabilitas pada fraktur. embuluh darah, saraf, dan tendon yang intak tetap dibiarkan setelah luka dibersihkan. $igasi apabila terjadi pendarahan. -ila terjadi cedera pada pembuluh darah besar bisa dilakukan ligasi namun jangan lupa untuk menilai denyut nadi dan sirkulasi pada daerah distal. isahkan saraf dengan menginsersikan benang silk halus 1 atau 2 jahitan yang dijahitkan pada 17

selubung saraf. &mumnya setelah debridemen dilakukan pera(atan luka terbuka.

<M-<;8': 'T" !': T<T':&" T62"68! (-ka ,ersih Im-nisasi Se,el-mn.a Taksoid ATS Toksoid ATS Tidak ada 1a Tidak 1a 1a 1 G TT 1a Tidak 1a 1a 2 G TT 1a Tidak 1a 1a 3 G TT Tidak Tidak Tidak Tidak "eri imunisasi yang belum lengkap harus dilengkapi lebih dulu pada F3 G TT ada luka bersih perlu diberikan booster imunisasi TT bila B 15 tahun ada luka kotor perlu diberikan booster imunisasi TT bila B % tahun emberian 'T" melalui intramaskuler, dosisnya 'T" atau imunoglobulin 2%5 &

4;'!8:4 ":'2< -8T< !iambil dari "ch(artJ, principle of surgery NO. 'RADE TANDA DAN 'E/A(A 1 5 "atu atau lebih fang marks, nyeri minimal, tanpa keracunan edema, linci dan eritrema pada 12 jam, tanpa gejala sistemik 2 8 2eracunan minimal 88 2eracunan sedang 9ang marks, nyeri sedang atau hebat, endema 1-% inci dan eritrema pada 12 jam pertama, gejala sistemik biasanya tidak ada. 9ang marks, nyeri hebat, endema )-12 inci dan eritrema pada 12 jam pertama, bias ada gejala sistemik seperti mual, muntah, pusing, shock atau neurotoksik. 18

888 2eracunan hebat 8L 2eracunan sangat hebat

9ang marks, neri hebat, endema B 12 inci dan eritrema biasanya ada dan mungkin terdapat petechic menyeluruh dan ecchy 9ang marks, nyeri hebat, endemamosis. "elalu ada gejala sistemik dan mungkin termasuk gagal ginjal sekresi ber(arna darah, koma, dan meninggal, endema local mungkin melalui 9ang marks, nyeri hebat, endemas keluar dari ekstremitas yang terkena ke badan ipsilateral.

<M-<;8': ':T8L<:8: 6$1L'$<:T *"'-&+ 4rade 5 dan 8 : Tidak perlu 4rade 88 : 3-# ampules 4rade 888 : %-1% ampules Bila antivenin diindikasikan maka 3-5 ampule diberikan intravenous dalam 500cc NaCl 0,9% atau ekstrose 5%! Bila "e#ala sistemik berat muncul maka $-% ampule diberikan, &drip intravenous den"an dosis besar'! Pen(untikan antivenin lokal tidak dian#urkan! )ika penderita aler"i maka : in*us tetesan lambat + ampule antivenin dapat diberikan dalam larutan ,50 ml "lukosa 5% selama 90 menit den"an monitorin" tekanan dara- dan ./0, dan diawasi di 1C2 atau emer"enc(! Bila muncul reaksi aler"i antivenin se"era distop, vassapressor dan ep-inep-rin diberikan M6:8T6;8:4 $ab darah : hemoglobin, protombin time, a TT, /lotting Tme, !-!iner, Trombosit $ab &rine <24, Lital sign

19

BAB I0 PROTOKO( PENAN'ANAN PASIEN BEDAH ANAK M'; Oanita dengan fistel Lestibulum : <fektif, colostomy elektif Tidak efektif, lakukan bouginasi no.) atau ujung termometer ?ika berhasil : colostomy efektif ?ika gagal : cito operasi Lagina : efektif : colostomy efektif Tidak efektif : colostomy cito 'nterior anus : operasi selektif Oanita tanpa fistel $etak rendah : anoplasty dengan narkose $etak tinggi : cito colostomy $aki-laki dengan fistula erineum, efektif : operasi selektif, bila tidak efektif cito operasi Median raphe : anoplasty &rethra : cito colostomy $aki-laki tanpa fistula $etak rendah $etak tinggi : anoplasty dengan narkose : colostomy cito

HIRSCHSPR+N' DISEASE 'bnomen !istensi : 20

1. uasa, pasang :4T dan kateter 2. asang 8L9! 3. -erikan 'ntibiotika "istemik #. Oash out di &4!, bila gagal colostomy cito, bila berhasil : ra(at 8n,aginasi : 1. uasa, pasang :4T dan kateter 2. asang 8L9! 3. $aparatomi cito bila terdapat tanda peritonitis, sangat distensi B#7 jam, usiaB3 tahun, terdapat tanda strangulasi. #. $ain-lain dicoba dengan hidrostatk : :a/l0 barium enema *konsul radiology+ bila radiologi menolak, laparatomi. 6mphalocele : 1. !efek diameter F% cm : semi cito : siapkan *dengan dural patch+ 2. !efek diameter B% cm ra(at diruangan, konser,atif dengan nebacetine po(der, gantung, ra(at tiap hari. 4astroschiJis : 1. ;a(at incubator 2. uasa, pasang :4T no.7-15, dan kateter :eonatus :4T %-) 8nfant :4T )-7 3. asang 8L9! dengan biuret #. -eri antibiotika %. /uci dengan :a/l 5,I> hangat ). Liskus yang diluar abdomen dibungkus dengan blood bag *plastik elyJol+ 3. cito operasi. .ernia inguinalis strangulata : 1. uasa, pasang :4T dan kateter 2. asang 8L ! 3. osisi head terdelenburg #. "tesolid supp, bila berat F % kg : % mg sedang bila berat B % kg : 15 mg 21

%. 2onser,atif selama ) jam, bila berhasil pasien dira(at pro operasi elektif ). 2onser,atif gagal : cito operasi.

'tresia esophagus : 1. uasa, pasang :4T dan kateter 2. asang 8L ! 3. osisi head up #. $udah dihisap tiap sepuluh menit dari :4T %. -erikan antibiotika sistemik ). -ila ada pnemonia berat : gastrostomi 3. -ila pnemonia negatif : thoracotomi semi cito 'tresia duodenum : 1. puasa, pasang :4T dan kateter 2. pasang 8L ! 3. berikan antibiotika sistemik #. operasi semi cito 'tresia jejenum, ileum dan colon : 1. uasa, pasang :4T dan kateter 2. asang 8L ! 3. -erikan antibiotika sistemik #. 6perasi semi cito 2eterangan : :4T : dekompresi : 7-15 2ateter neonatus : :4T %-) 2ateter 8nfat : :4T )-7 :- : "emua operasi neonatus dikerjakan oleh trainee 0 konsulen *dr. "indu+

22

BAB 0 Chest T-,e Thora$ostom. 1 )SD 8ndikasi : 1. ;e-eGpansi paru pada a. neumothoraG b. leural effusions *eGudat, transudat, blood+ 2. re,enti,e O"! pada trauma paru yang akan dilakukan ,entilasi mekanik -ahan dan alat 'ntiseptic aplikator dan cairan antiseptiknya "arung tangan steril Pat anestesi local *lidokan 1> tanpa adrenalin+ "yringes 15 ml dan 35 ml, dengan needlesnya no.2% dan 22 "kalpel dengan bisturi no.11-1% "ilk no. 2.5 .emostat : 1 buah mosQuito dan 1 buah kally 0 mayo 4unting Tabung untuk pemeriksaan laboratorium 2assa /hest tube 2it O"!0 "entinel Teknik pemasangan ersiapan penderita posisi setengah duduk 23

Tentukan panjang chest tube yang akan diinsersikan sesuai gambaran A-ray *de(asa ukuran 279, anak-anak 259-2#9+ Tentukan daerah insersi *8/" %-3 anterior linea midaksilaris+ Tindakan a dalam antiseptik pada daerah insersi dan sekitarnya $akukan anestesi di daerah insisi lapis demi lapis -uat insisi pada daerah insersi *kutis dan subkutis+K lebar 2cm dan dalam 1 cm "elanjutnya dilakukan diseksi tumpul dengan hemostat sampai inter costal space !engan hemostat ikuti tepi atas kosta dan pleura ditembus dengan hemostat $akukan eksplorasi rongga pleura dengan menggunakan jari -uat satu jahitan yang cukup lebar dan cukup dalam menyilang luka insisi Masukan chest tube dengan bantuan klem kemudian dorong chest tube ke arah sefalad sambil diputar sampai nomor yang telah ditentukan *untuk chest tube yang ujungnya terbuka diklem dulu 8kat jahitan diatas dengan menggunakan simpul tali sepatu pada chest tube .ubungkan chest tube dengan kit O"! :ilai adanya produksi cairan, air buble, dan undulasi

/atatan : 2ntuk kit 34 u#un" selan" (an" terendam cairan ber#arak , cm di bawa- permukaan cairan Manajemen O"! asien dengan O"! yang dipindahkan dari satu ruangan ke ruangan lain, selang tube harus diklem kecuali bila terdapat bocor udara *air leak+ 1. "ebelum klem dilepas *unclamping tha tubes+ harus diamati : a. "eluruh konektor terpasang tepat b. &jung rod dalam botol harus minimal 2,% cm di ba(ah permukaan air dan tidak boleh menyentuh dinding dasar atau tepi botol 24

c. -otol drainse dihubungkan pada mesin unit suction atau (all suction, dihidupkan dengan tekanan negatif sesuai instruksi *biasanya sebesar 25-2% cm .26+ 2. 2lem harus selalu diletakkan tidak jauh dari (sd maupun pasien. Tujuannya ialah bila secara darurat dibutuhkan dapat terjangkau dengan mudah dan cepat. 3. emantauan botol O"! "etelah tindakan thoracotomy, 2 drain akan terletak in situ, yaitu pada bagian apical dan basal. emantauan mengenai ciri-ciri0 jenis maupun jumlah drainase harus dicatat tiap 35 menit tanpa terkecualian. "eorang pera(at sangat diharapkan dapat memberikan informasi sebagai berikut: a.&dara yang keluar .al ini dinilai dari gelembung udara *buble+ yang terdapat pada botol O"!. 4elembung udara akan berhenti bila sobekan pada paru menutup dan paru berhasil mengembang. Oalaupun sulit untuk menentukan jumlah gelembung udara yang keluar, namun secara kasar dapat ditentukan apakah bocor udara tersebut bersifat masif *irge amuont+, moderate atau minimal. "ecara kualitatif dapat dicatat seperti : @@@@ @@@ @@ @ $arge amount terdapat buble terus-menerus Moderate amount, terdapat buble setiap saat Minimal amount, terdapat buble hanya saat eGpirasi dan batuk

"light amount, terdapat buble hanya bila batuk :il, tidak terdapat buble

b.;espiratory s(ing 6leh karena tekanan intra pleura adalah tekanan negatif, maka cairan yang terdapat pada rod akan bergerak turun naik *gerak oscillation+ seiring dengan siklus pernafasan *naik saat inspirasi, turun saat ekspirasi+. 4erak oscillation ini disebut respiratory s(ing, dimana bila tekanan intra pleura makin negatif, maka makin tinggi derajat respiratory s(ing tersebut. ;espiratory s(ing ini hanya terlihat bila mesin atau unit suction tidak dihidupkan dan ,ent terbuka ke tekanan atmosfir. -ila ,ent tidak terbuka ke atmosfir dan terlihat buble yang artinya suatu bocor *air leak+ maka kejadian ini pertanda bah(a selang dalam 25

keadaan paten tanpa ada kerusakan *lubang0 keretakan pada konektor0 selang+ -ila terdapat respiratory s(ing derajat tinggi pada mesin atau unit suction dihidupkan , maka perihal ini pertanda terjadinya ateklektasis paru pada pasien. c. !rainase Lolume cairan di atas (ater scal le,el adalah jumlah drainase yang harus dicatat. &ntuk 2 jam pertama setelah operasi 0 pemasangan O"!, ,olume cairan 0 drainase *diatas (ater scar le,el+ harus dicatat setiap 35 menit. -ila tidak terdapat drainase yang berkelebihan *criteria ditentukan oleh dokter ahli bedah+, maka pencatatan dilaksanakan setiap 1 jam untuk # jam berikutnya. &ntuk selanjutnya pencatatan dilaksanakan setiap 2 jam dan akhirnya setiap # jam. ada umumnya ,olume drainase akan berkurang dalam (aktu #7 jam. !rainase berupa darah sebanyak 255 ml dalam (aktu 1-2 jam pertama pertanda suatu perdarahan yang berkelebihan dan harus dilaporkan segera kepada dokter ahli bedah *transfuse darah maupun tindakan bedah kemungkinan harus dilaksanakan segera+. /ontoh catatan O"! pada flo( chart yang sempurna 5ube6cat-eter 7P1C78 /am 1&.22 1&.32 14.22 14.32 15.22 &dara @@@ @@@ @@@ @@ @@ "(ing "uction 6n !rain %5 %5 )5 35 I5 "lang aten L L L L /am &dara "(ing !rain "lang 1&.22 @@ 155 aten 1&.32 @@ 1%5 L 5ube6cat-eter B7478 14.22 14.32 15.22 @@ @ @ "uction 6n 1%5 255 255 L L L

15.32 @@ 155 L 15.32 @ 355 L

16.22 @@ 155 L 16.22 @ 3%5 L 26

&raian pada tiga hal yang tersebut pada butir-butir diatas merupakan bagian kepera(atan yang sangat penting. emantauan 0 pencatatan tersebut bila diabaikan atau dilaksanakan secara ceroboh pada umumnya akan mengakibatkan komplikasi0 penyakit yang sangat serius dan mencerminkan keterbelakangan pada suatu unit kepera(atan dalam suatu rumah sakit. d. emantauan pada status slang dan konektor "lang dan konektor harus dipantau ulang terutama pada setiap pergantian tugas atau duty shift. -ekuan darah, pus, dsb dapat menghambat drainase dan mengakibatkan komplikasi berupa hemopneumothoraG *darah dan udara menetap di dalam rongga thoraG+ maupun subcutaneus emphysema *udara terperangkap pada jaringan subkutan+. &ntuk menghindari masalah tersebut perlu diperhatikan : anjang slang tidak boleh menghambat gerak pasien dan pula tidak boleh mengakibatkan putaran *looping+. $ooping mengakibatkan hambatan drainase yang dikenal dengan istilah fluid lock. "lang tidak boleh terjepit atau melintir. "lang harus diperas *milking+ untuk menghindari terjadinya bekuan darah. "uction selalu dihidupkan untuk memperlancar drainase. PROTOKOL PLEURODESIS "yarat : ;espirasi : F 35 kali0menit Thoraks foto : paru-paru sudah ekspansi maksimal roduksi cairan pleura : F 155 cc02# jam Teknik leurodesis : Pat yang digunakan : oksitetracyclin inj. *Terramycin inj.+, dosis 25 mg02g-- *maksimal 1555 mg+K skin test terlebih dahulu. !icampur lidocain atau 2>, dosis 3 mg02g-- *maksimal 1%5 mg+ dilarutkan dalam %5 cc cairan :a/l 5,I>. asien dimonitor ketat selama 1 jam post-plerodesis. /hest tube diklem selama 2 jam *tidak perlu dilakukan rotasi posisi pasien+, lalu 27

dibuka dan dinilai jumlah cairan drainase dalam 2# jam. leurodesis dinilai efektif bila produksi cairan kurang dari 1%5 cc02# jam, dan chest tube dapat dicabut. -ila perlu tindakan pleurodesis dapat diulang tidak lebih dari 2 kali per minggu. 'pabila terdapat dua sisi paru yang terkena, lakukan pleurodesis satu per satu *tidak sekaligus dalam satu hari+ -ila terjadi kega(atdaruratan post pleurodesis, pasien harus segera dikonsulkan ke 8/&.

BAB 0I Beberapa Petunjuk Onkologi dalam Ilmu Bedah 2ata onkologi berasal dari kata 1unani RonkosR yang berarti massa atau benjolan, dan logos yang berarti perkataan atau ilmu. "edangkan kata RcancerologiR berasal dari kata latin RcancerR berarti kepiting. 8stilah onkologi lebih sering dipergunakan daripada RcancerologiR. 8stilah RoncologistR dipergunakan bagi seseorang yang benar-benar mengetahui seluk beluk tentang onkologi, baik mengenai diagnostic maupun terapi. Tim kanker !alam menghadapi kasus-kasus kanker dibutuhkan suatu tim yang terdiri dari berbagai spesialis &multidisciplinar( approac-', jika ingin mendapatkan hasil yang semaksimalnya. "pesialis tersebut menurut urutannya adalah sebagai berikut: 1. 'hli bedah *termasuk didalamnya ahli 4ynekologi, ahli T.T0 ;ahang, dsb+ 2. 'hli radioterapi 3. 'hli khemoterapi *biasanya seorang internis+ #. 'hli imunologi %. 'hli patologi anatomi sebagai anggota yang esensial. &rutan ini disusun berdasarkan siapa yang terlebih dahulu menangani pasien-pasien tersebut. ?ika seorang pasien menderita penyakit kanker, maka ia pertama-tama datang0 dikirim kepada ahli bedah. 6leh ahli bedah tersebut pasien diperiksa, ditegakkan diagnosa, ditetapkan operabilitas dan 28

terapi yang dalam hal ini dibutuhkan bantuan dari seorang ahli patologi anatomi, maka oleh karena itu disebut anggota esensial. -ila ternyata kasus itu inoperable, maka dikirim kepada ahli radiology yang mengobati pasien ini. !isamping itu tentu ada pula pengobatan kombinasi antara 3 cara terapi tersebut diatas. Tetapi jelas bah(a pengobatan primer yang dapat memberikan prognosa yang baik pada masa ini adalah pengobatan bedah, dimana pada jenis-jenis neoplasma tertentu dapat memberikan penyembuhan 155>. engobatan sinar juga bisa memberikan kurabilitas yang tinggi, misalnya pada morbus hodgkin, Rbasal cell carcinomaR dan sebagainya. 'kan tetapi pengobatan secara kimia(i hingga kini masih tetap dengan beberapa kecuali menduduki tempat kedua yakni sebagai pengobatan paliatif. ada jenis tumor-tumor tertentu, misalnya melanoma maligna kadangkadang dipergunakan pengobatan imunologik *imunoterapi+, tetapi cara ini masih dalam percobaan. ada masa ini seorang ahli imunologi selain melakukan tugas imunoterapi, juga melaksanakan pekerjaan-pekerjaan riset mencari penyebab kanker atas dasar imunologi. /ara yang terbaik adalah kasus itu dibicarakan bersama oleh semua ahli tersebut diatas dalam suatu rapat tim kanker, sehingga keputusan terapi dapat langsung ditetapkan. Dia nostik "ebelum dilakukan tindakan pengobatan perlulah pasien-pasien atau kasus itu diperiksa dengan cermat untuk meningkatkan diagnosa, menerapkan operabilitas, jenis terapi, dan prognosanya. !ata-data yang diperlukan adalah sebagai berikut : 1. $uas tumor : diukur dengan sentimeter kesegala arah, dibuat satu skets dengan keterangan eksak dari hubungannya dengan jaringan disekitarnya. 2. Metastase : kelenjar regioner ke tempat-tempat lain 3. kecepatan tumbuh tumor : biasanya ditaksir perluasan ke satu jurusan dalam se(aktu-(aktu tertentu. ?arang sekali ditaksir penambahan besarnya tumor itu secara ,olume, hal mana tentunya lebih merupakan penambahan yang besarnya *Rtumor doubling timeR+. #. gambar mikroskopik : sebelum menetapkan pada yang akan dilaksanakan, sebaiknya dilakukan dahulu ' dengan jalan biopsi, tusuk 29

jaringan *(eefseboring+, tusuk tulang *botboring+, fungsi sel dan sebagainya. %. sifat-sifat kimia(i dan biologik : dari tumor, misalnya kepekaan terhadap lingkungan hormonal, reaksi terhadap sitostatika, kepekaan terhadap sinar, produksi dari Jat-Jat yang biologik aktif dan sebagainya. "etelah memperoleh keterangan seperti yang tersebut diatas tadi, barulah kita dapat membuat suatu rencana tindakan terapi. Oalaupun tampaknya sederhana kelima keterangan ini tetapi keterangan tersebut bisa diolah lebih lanjut sesuai dengan kemajuan-kemajuan teknik diagnostik, misalnya untuk ad.1 bagaimana menetukan luasnya tumor sampai kemana, selain dapat diukur dengan alat pengukur biasa, juga dapat dipakai artetriografik, mammografik, scanning dan sebagainya bergantung pada kebutuhan terapi dan prognosa apakah cara-cara diagnostik yang lebih sulit itu perlu dipergunakan atau tidak, kadang-kadang dengan hanya memeriksa kedua tangan dan alat-alat sederhana saja sudah dapat ditentukan luasnya tumor itu. &ntuk menentukan metastase : limfogram, A-foto, &"4, dsb. !alam klasifikasi sebaiknya dipergunakan sistem T:M *bila ada+ dan penggunaannya harus sedemikian rupa sehingga angka *T,5,1,2,3,#,:,5,1,2,3,M,5,1+ sesuai dengan prognosa yang semakin buruk secara statistik. Terapi Terapi yang kita pilih bergantung pada : 1. 2emungkinan akan sembuh 2. 2omplikasi-komplikasi yang akan timbul 3. Mutilasi yang disebabkan oleh tindakan kita Terutama dalam hal mutilasi amat penting dalam pengobatan kanker, pengetahuan mengenai akibat-akibat mutilasi, efek-efek psikologisnya, kemungkinan penyesuaian dan teknik-teknik operasi plastik amat diperlukan. "eorang ahli bedah plastik mempunyai peran penting dalam menanggulangi masalah ini. Terapi terhadap kanker itu seharusnya selalu mengalami perbaikan dan penyesuaian setempat, sejumlah kasus secara statistik diolah dan dibandingkan dengan seri-seri lain dapat memberikan gambaran kepada kita apakah terapi yang kita anut baik atau tidak. !isamping itu kontak dengan dunia luar, baik nasional maupun internasional misalnya dengan jalan berkorespondensi, melalui jurnal ataupun kongres-kongres, amat 30

bermanfaat, terutama dalam hal metode-metode oemeriksaan yang dikerjakan orang lain, pembagian-pembagian stadium dan sebagainya, sehingga ada satu unifomitas. Prinsip7prinsip dalam teknik operasi &ntuk teknik operasi pada tumor ganas *termasuk biopsi+ berlaku beberapa peraturan, yang terutama dimaksudkan untuk mencegah terjadinya residif. 1. ?angan memakai anestesi infiltrasi : sel-sel tumor bisa didorong dan menyebar oleh jarum anestesi, jaga tekanan yang ditimbulkan oleh Jat anestesi bisa mengangkut sel-sel tumor ke jaringan sekitarnya. 2. ?angan menekan tumornya : sel-sel tumor itu mudah sekali lepas dan ,ia saluran limfe dan saluran darah menyebar kepermukaan tumor, maka oleh karena itu jaringan sekitar tumor harus diambil setebal mungkin. 3. ?angan menarik-narik preparat : tumor itu mudah robek, dengan tarikantarikan yang ringan saja kadang-kadang sudah terjadi sobekan sehingga timbullah hubungan antar tumor dengan daerah luka operasi *kontaminasi+. #. ?aringan sekitar tumor yang diikutkan dengan preparat harus setebal mungkin, (alaupun makroskopis tampaknya tumor itu batasnya tegas, dimana sekitar tumor itu harus setebal mungkin jaringan yang ikut diangkat, seolah-olah tumor itu haram untuk dilihat. !ua sentimeter diluar daerah yang dianggap tidak mengandung tumor lagi, sudah cukup aman diambil sebagai patokan, kecuali untuk tumor-tumor yang amat ganas misalnya melanoma maligna diperlukan jaringan )-3cm. Rclea,age plaiR seperti pada ekstirpasi tumor jinak merupakan pantangan dalam teknik operasi onkologi. -egitu pula prinsip asal dekat pada tumor preparasinya : adalah bertentangan dengan prinsip onkologi. %. !aerah kelenjar diangkat dalam satu preparat : dengan tumor primernya, mereka harus dianggap sebagai satu tumor. ). -ekas biopsi atau operasi sebelumnya : yang tidak radikal atau bekas fungsi jagan dibuka kembali atau diinsisi, pendeknya jangan disinggungsinggung. erut ini harus dianggap sebagai bagian dari tumor dan harus diangkat sebagai satu preparat dengan tumor. 2alau membuat biopsi, maka insisi itu harus ditutup rapat *hemetis+. "ebaiknya dengan jahitan 31

jelujur, kemudian diatasnya disemprotkan cairan penutup luka, lalu ditutup dengan kain kasa yang dijahitkan ke kulit, arah insisi harus dissesuaikan dengan rencana insisi operasi definiti,e. 3. ermukaan tumor yang berulcera atau tempat-tempat dimana tumor telah mencapai serosa, harus ditutup secara hermetis atau diokagulasi sampai tidak ada tumor yang ,ital lagi yang bisa mengkontaminasi daerah operasi. 7. ermukaan reseksi usus sebelum dilakukan anastomosis dibilas terlebih dahulu dengan cairan pembunuh sel melalui lumen usus sebelah distal. /airan yang biasa dipakai .g/12atau sublimat 1 : %55 yang dalam perdagangan dipakai oGycianide air raksa. 'da juga yang memakai cairan hipoklorit, cetrmide 1>. I. !aerah operasi dimana mungkin dibilas dengan cairan pembunuh sel. !imana mungkin maksudnya tidak semua daerah operasi bisa dibilas dengan Jat ini, misalnya rongga peritoneum tidak boleh dikerjakan hal ini, karena menurut kepustakaan sering terjadi kecelakaan, sampai pasien meninggal, mungkin absorbsi oleh jaringan peritoneum itu terlampau besar 15. enyinaran pra dan post operasi : kadang-kadang penyinaran pra operatif itu diperlukan, yakni pada kasus-kasus yang sebelumnya telah tindakan yang menyalahi prinsip onkologi, misalnya telah dilakukan biopsi dengan anestesi infiltrasi atau pada hal-hal dimana kita tidak bisa memastikan apakah operasi yang kita lakukan itu bisa mengangkat seluruh seluruh tumornya akibat tindakan yang salah sebelumnya *misalnya tidak radikal+ enyinaran post-operatif maksudnya disini pada hal-hal dimana pada operasi misalnya terjadi robekan pada (aktu tumor diangkat, atau pada hal diman hasil kontak atau tidak antar tumor dan daerah operasinya, misalnya terdapat gumpalan-gumpalan tumor pada bekuan-bekuan daerah preparat. enyinaran post-operatif sebagai kombinasi bedah sinar tidak termasuk dalam kategori. :o.1 s.d 3 merupakan suatu hukum alam yang bila dilanggar dapat timbul residif lokal, sedang 7 s.d 15 adalah usaha perbaikan. Penem-an Dini &ntuk mencapai penyembuhan permanen ataupun mendapat prognosa sebaik mungkin, maka selain prinsip-prinsip onkologi dalam terapi 32

tersebut diatas harus dilakukan dengan baik, diperlukan pula kasus-kasus yang benar-benar operable, jadi kita harus menemukan kasus-kasus dini. 4una menemukan kasus-kasus dini tersebut, maka diba(ah ini ada beberapa tanda-tanda pertama dari tumor ganas. 'danya tanda-tanda ini berarti pasien harus diselidiki lebih lanjut apakah ia benar-benar menderita tumor ganas atau penyakit lain. 1. engeluaran darah atau nanah yang abnormal 2. Tiap benjolan baru di payudara atau dimana saja di tubuh 3. $uka yang tidak mau sembuh-sembuh #. erubahan menetap pada buang air besar %. "uara serak atau batuk yang menetap ). gangguan yang menetap pada pencernaan makanan atau kesukaran menelan. 3. erubahan pada kulit atau tahi lalat *karang+ Kesimp-lan 8 "etelah membaca hal-hal tersebut diatas dapat kita simpulkan, bah(a untuk memperoleh diagnosa tumor ganas sebaik-baiknya diperlukan 2 hal : 1. Melakukan terapi pada kasus-kasus yang masih dini, dengan memperhatikan adanya kemungkinan o.s. menderita tumor ganas, bila ia mempunyai salah satu dari 3 tanda tersebut diatas. 2. Melakukan tindakan pertama baik berupa biopsi maupun terapi dengan cara-cara onkologi : pikirkan dahulu tindakan yang akan dilakukan itu, apakah tidak akan memperburuk prognosa akan jauh berbeda, bahkan bisa ,atal, (alaupun tidak segera. Tindakan kedua jarang bisa memperbaiki kesalahan pertama dengan memuaskan.

33

BIOPSI &ntuk menegakkan diagnosa histopatologik kita harus mengambil jaringan sedikit, kita harus melakukan biopsi. -iopsi itu dari kata 1unani RbiosR yang artinya hidup, opsi itu artinya lihat Rmelihat yang hidupR. ?aringan yang hidup itu dilihat. 'rti biopsi itu adalah mengambil sepotong kecil jaringan untuk pemeriksaan mikroskopis lalu memeriksa secara histopatologik, jadi pengertiang biopsi itu adalah mengambil jaringan untuk pemeriksaan dan memeriksanya secara mikroskopis untuk menentukan diagnosa histopatologik. !ua pengertian itu termasuk dalam kata biopsi. Menurut ?ames !. .ardy, seorang patolog memeriksanya itu tidak perlu diterangkan, tapi bagaimana cara melakukan biopsi, itu yang akan dijelaskan. -agaimana caranya seorang patolog memeriksanya itu tidak perlu diterangkan, tapi bagaimana cara melakukan biopsi, itu yang akan dijelaskan. $ebih dulu akan dituliskan disini jenis-jenis biopsi terdapat 12 jenis : 1. -iopsi insisi atau eksisi 'da perbedaan antara biopsi insisi dengan biopsi eksisi. -iopsi insisi bila hanya sebagian dari tumor yang dibiopsi, biopsi eksisi seluruhnya. 2emudian ada lagi biopsi ekstirpasi hampir sama dengan biopsi eksisi tapi untuk tumor-tumor diba(ah kulit. 'ntara biopsi ekstirpasi dan biopsi insisi hanya mengangkat sebagian. 2. R-ite biopsiR bahasa jakartanya yaitu biopsi comot, kalau bahasa belanda Rhapje biopsieR digigit *pada brochus rectum, dsb.+ 34

3. -iopsi aspirasi, misalnya dirongga torak ada cairan, itu mungkin sekali berasal dari tumor paru-paru, kita biopsi diambil cairannya dan diperiksa secara sitologi, bukan histopatologik, kita masukan jarum suntik lalu disedot cairan yang berisi sel-sel dan dibikin preparat cetak. #. R unch biopsiR unch artinya tekan, misalnya pisau berbentuk silinder ditekankan pada tumor kulit, bahasa -elandanya R"tans-biopsieR. ?arum yang berbentuk khusus ditekankan 0 dimasukkan ke hati diputar dan dihisap. %. RTrephine biopsiR dipakai untuk tulang ra(an atau sum-sum tulang, digergaji lalu disedot, dikeluarkan, tapi pemeriksaan ini harus diproses dengan cara tertentu kalau tidak hanya kelihatan keping-keping tulang. ). -iopsi 2uretase : misalnya pada uterus, endometriumnya dikuret. !ikuret = dikerok 3. -iopsi hapus *serape biopsi+ semacam kerok juga yaitu tumor-tumor yang dipermukaan dikerok *dihapus lalu dikirim+. 7. RThe "ponge MethodR Tumor digosok dengan kasa, lalu kasa tersebut dicelupkan kedalam air garam atau lainnya, cairan hasil perasan disentrifus dan diperiksa. Terapi ini bahaya tumor tidak boleh ditekan-tekan, sel-selnya bisa menjalar. I. -iopsi irigasi *bilas+ misalnya dirongga perut terlihat tumor sudah berhamburan, mungkin tidak perlu operasi lagi, tapi ntuk melihat secara histopatologis tumornya jenis apa, maka dimasukkan cairan, dibilas lalu diambil cairan itu diperiksa. 15. pemeriksaan langsung dari bahan seperti sputum atau secret yang dibuat preparat hapus *cara papannicolaou+ 11. -iopsi dengan cara tekanan atau pijatan, dengan cara ini sel-sel tumornya akan keluar misalnya pada tumor dari saluran kelenjar mamae, dipijit kelenjar mamaenya, keluar darah mengandung sel-sel tumor dan diperiksa secara sitologik. '(as : bahaya penyebaran sel-sel tumor kesekitarnya. 12. -iopsi tak disangka, misalnya pada (aktu appendektomi lalu ada sesuatu jaringan yang suspek, diangkat atau ada jaringan yang terangkat, dan diperiksa ke ', menghasilkan hasil yang positif, sebetulnya hal tersebut termasuk biopsi pula, biopsi yang tidak disengaja. 35

1ang disebut Rtissue committeeR mengurus semua jaringan tubuh manusia yang dikeluarkan. 2ita tidak boleh mengeluarkan jaringan tubuh manusia itu seenaknya saja, harus dipertanggungja(abkan, harus diperiksakan apa betul-betul perlu diangkat. 8ngat : biopsi itu sebenarnya melanggar prinsip onkologi. Baha.a7,aha.an.a 8 1. endarahan, misalnya jaringan yang dibiopsi mengandung banyak pembuluh darah, terpotong pembuluh darah tertentu. 2. 8nfeksi, biopsi membuat luka, sehingga merupakan tempat masuk kuman-kuman. 3. $ukanya tidak mau sembuh-sembuh. #. 1ang paling penting biopsi menyebarkan sel tumor ganas ditambah dengan anestesi infiltrasi yang berupa suntikan. 2alau dapat anestesi dilakukan secara narkose atau anestesi regioner, kita tidak memperluas penyebaran dari sel-sel tumor itu secara lokal. 2emungkinan sel-sel tumor bisa masuk ke pembuluh darah lalu ke paru-paru itu sukar disingkirkan tetapi penyebaran lokal bisa dihindarkan dengan jangan menekan-nekan tumornya serta mempergunakan anestesi regioner atau narkose. asien-pasien yang dilakukan biopsi dengan anestesi infiltrasi itu biasanya tumornya cepat menyebar kesekitarnya dan dapat dilihat tumbuh didekatnya akibat dari dorongan cairan anestesi. %. Merusak jaringan atau organ-organ sekitarnya misalnya melakukan biopsi dekat suatu duktus, jaringan saluran tersebut diambil juga kalau tidak hati-hati. ). 2omplikasi anestesi lokal. Tadi sudah disebutkan penyebaran sel-sel tumor kesekitarnya selain itu timbulnya reaksi alergi, alergi terhadap Gylocain, no,ocain sebagai obat anestesi infiltrasi, sampai bisa syok.

36

BAB 0II THORACIC TRA+#A Insidensi -esson : 12 Trauma toraks0 hari0 juta populasi # masuk rumah sakit Etiolo i )5> 15> 15> %> 2ecelakaan lalu lintas 8ndustri !omestik 8nterpersonal0 bunuh diri

#ortalitas rata7rata 8 19: 7 %2: 35> dengan trauma multipel : #)> 9raktur tulang panjang *2#> M;+ #2> /ontusio cerebri *2)> M;+ 32> Trauma abdomen *31> M;+ *aktor7;aktor .an mempen ar-hi ,eratn.a tra-ma 8 2ecepatan pada saat tumbukan !esain kendaraan osisi korban dalam kendaraan "abuk pengaman atau balon pengaman 37

3%> 2%> %> %> 1%> 1%> - 25>

.ematothoraks nemotoraks Transsected aorta ;uptur !iafragma Trauma tumpul jantung Trauma lain yang menyertai

Proses pato;isiolo is 8 14: s-r i$al inter<ention 8ntrathorasic bell clager affected : ruptur aorta dan bronchus -enturan pada leher transsected trachea 2ompresi dari ,isera abdominal : rupture diafragma, lien dan hepar !inding dada anterior trauma miokardium $o( ,elocity impact : fraktur kosta dan sternum elebaran rongga dada yang akut : rupture trachea pada carina 4lottis menutup ruptur bronchi besar Tra-ma par-7par- dan dindin dada 1. erubahan mekanisme pernafasan 2. 2etidakseimbangan ,entilasi0 perfusi 3. 2egagalan transfer gas #. "yok hemoragik Hematotoraks $aserasi pembuluh interkosta Trauma paru superfisial embuluh darah besar0 jantung Liscus abdominalis <ksplorasi bedah 8nitial chest tube drain B 12%5 ml %55 ml0 jam dalam (aktu 3 jam +dara ,e,as dalam ron a dada "imple closed pneumothoraks Tension pneumothoraks 38

ulmonary laseration ;upture trachea0 bronchus utama <sophagus neumoperikardium 6pen pneumotoraks *sucking (ound+ <mfisema subkutan

Tra-ma dindin dada 9raktur kla,ikula, sternum, scapula 9raktur kosta, flail chest 6pen chest (ounds 'e=ala dan Tanda 'namnesa 9rekuensi nafas B 3%A0 menit : intubasi dengan ,entilatory support :yeri 4agal nafas 4erakan paradoksal 9oto toraks 'nalisis gas darah /T "can Pen elolaan .emodinamika : stabil 0 tidak "adar 0 tidak 4agal nafas 6pen pneumothoraG occlusi,e dressing 9lail segment sandbag intubasi neumothoraks, hemothoraks O"! 2ontrol nyeri Lentilasi Tindakan bedah : open pneumothoraks, fraktur sternum Tra-ma par-7par39

$aserasi 2ontusio .ematom neumatocele Trauma tembak Traumatik asfiksia

(aserasi par-7parhemopneumothoraks O"! kegagalan pengembangan paru-paru, major airleak, clotted hemothoraks, perdarahan massif dan terus menerus, hemoptysis berat, deep lung laceration torakotomi Kont-sio p-lmonal bruishes of the lung, hemorrhage of pulmonary parenchyma A-ray : infiltrate pada segmen 0 lobus K-anti;ikasi 8 4rade 8 F 17> ditangani di ruang ra(at inap 4rade 88 F 1I-35> : 8/& 4rade 888 B 35> : ,entilatory support di 8/& Pen elolaan ;esusitasi ertahankan air(ay 62 *masker, intubasi+ ertahankan sirkulasi *cairan i, yang adekuat+ Monitor saturasi oksigen, gas darah, sch(an-ganJ cateter enanganan komplikasi direk encegahan komplikasi indirek ;elief chest pain ulmonary toilet yang baik Menjaga tekanan saluran nafas agar tetap rendah 40

Torakotomi -r en 8 Massi,e air leak Massi,e hemothoraG Massi,e hemoptysis <mbolisme udara yang mayor .igh shunt fraction (ith localiJed contusion 4agal jantung kanan dengan kontusio lokal Tra-ma =alan na;as $okasi trauma Trakhea cer,ikalis Trakhea torakalis bronkhii !iagnosis : 103 asimtomatik 8nisial : .emoptysis, nyeri lokal, kontusio lokal, emfisema subkutan, nyeri tenggorokan *boarseness+, inspiratory stridor, respiratory distress. $ate : "triktur, imfeksi paru-paru ;adiologis : <sofagogram, cer,ical spine, foto thoraks, /T "can. Terapi : engelolaan air(ay Tindakan pembedahan 2onser,atif Tra-ma <ask-ler ron a dada Tumpul 27> 23> #%> enetrasi 33> 13> )>

"ecara klinis, sangat mencurigakan : 2ecelakaan deselerasi Terlempar dari kendaraan 41

ejalan kaki, tertabrak kendaraan seudo-coartation synrome *discrepant arm-leg blood pressure+ S$reenin 8 /hest radiograph /T "can dada Pemeriksaan dia nostik 8 Transesophageal echocardiography 'ortography Tra-ma /ant-n Dia nosis 8 Trauma deselerasi dengan kecepatan tinggi recordial bruising ericardial friction rub, murmur, nadi irregular ?L meningkat, muffed heart sound, hipotensi *beckSs triad+ 9oto thoraks : :ormal !ilatasi jantung haemoperikardium <24 : Takikardi, konduksi abnormal, perubahan gelombang "T dan T yang tidak spesifik 8soenJim /2M- : B )> total serum /2 <chocardiography "pectrum /ardiac Trauma Mtocardium : ;uptur akut, kontusio, ruptur yang tertunda, aneurisma. Lal,ula : 42

8nkompeten 'rteri koronaria : Trombosis, fistula erikardium : ;uptur, herniasi jantung Tamponade ;eacti,e pericardial effusion rincess !ianaSs 8njury : ericardial rupture (ith laceration pulmonary ,eins Terapi : inter,ensi sedini mungkin

PROTOKO( PENAN'ANAN PASIEN BEDAH +RO(O'I

+ROPATH> OBSTR+KTI* TORSIO TESTIS TRA+#A +RO'ENITA( RETENSI +RINE SISTOSTO#I

43

+ROPATH> OBSTR+KTI* &ropathy obstruktif terjadi bila ginjal memproduksi urine secara normal tetapi urine tersebut tidak dapat keluar secara normal karena adanya suatu obstruksi. &rine kembali keatas dan menyebabkan terjadinya kerusakan ginjal. <tiologi : 2ongenital K striktur uretero-pel,ik 0 stenosis Tumor K buli-buli dan prostat .iperplasia K - . -atu traktus urinarius 4ejala klinis : 4ejala-gejala yang berhubungan dengan uropathy obstruktif berbeda-beda menurut inter,al (aktu kejadian obstruksi, apakah obstruksi tersebut unilateral atau bilateral. enyebab dari obstruksi dan obstruksi total atau parsial. 4ejala yang sering didapat pada uropathy obstruktif : :yeri daerah flank unilateral0 Mual0 muntah bilateral. 4agal ginjal 44

2olik0 berat 8nfeksi traktus urinarius !emam !isuria

<dema enurunan output urine .ematuri

atogenesis : ermulaan penekanan mengontrol absorsi filtrat ke dalam limfe dan darah. 2emudian, kekuatan tekanan menyebabkan dilatasi dari pyelum dan kalikes *obstruksi akut hanya dilatasi ringan+ K tekanan intrapyelum meningkat *karena akti,itas peristaltik ureter+ dan kemudian kerusakan parenkim ginjal. 'kibatnya adalah terganggunya aliran darah ginjal dan medulla dan mengganggu filtrasi glomerulus. "ecara makroskopis K terjadi dilatasi yang berlebihan pada ginjal .idronefrosis. !iagnosis dan pemeriksaan !iagnosis dari uropathy obstruktif ditegakkan dengan pencitraan : &"4 /T-"can 8L /ystourethrografi ;enal :uclear "can engelolaan : engelolaan pada uropathy obstruktif adalah tindakan bedah. ertolongan sementara dapat dilakukan : "tent ureter :ephrostomy tube 9oley catheter *bladder catheter+ Tindakan definiti,e adalah melakukan perbaikan dengan tindakan bedah. rognosis : ?ika obstruksi akut didiagnosa dan diperbaiki dengan cepat, kerusakan ginjal adalah minimal atau re,ersible pada kejadian unilateral0bilateral. 6bstruksi kronis unilateral tidak menyebabkan insufisiensi atau gagal ginjal karena banyak penderita yang mempunyai fungsi yang normal dari ginjal yang lainnya. 45

 6bstruksi kronis bilateral mungkin menimbulkan insufisiensi atau gagal ginjal karena kedua ginjal mengalami kerusakan dan kegagalan fungsi yang menetap setelah obstruksi diperbaiki. 2omplikasi : 2erusakan ginjal yang menetap dan berat gagal ginjal ;etensi urine, inkontinesia, karena uropathy obstruktif yang disebabkan obstruksi dari saluran keluar kandung kemih menimbulkan kerusakan yang permanen dan berat pada kandung kemih menyebabkan disfungsi pengosongan.

TORSIO TESTIS !efinisi : Terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis. 8nsidensi : 1 diantara #555 pria usia F2% tahun, terbanyak massa pubertas *12-25 tahun+ <tiologi : banyak dikaitkan dengan kelainan system penyanggah testis. atogenesis : 2elainan sistem penyanggah testis testis mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. 2eadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan : perubahan suhu yang mendadak *misalnya saat berenang+, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, trauma yang mengenai skrotum. 46

Terpuntirnya funikulus spermatikus testis hipoksia, edema testis, iskemia

obstruksi aliran darah testis nekrosis.

4ambaran klinis dan diagnosis : :yeri hebat yang timbul tiba-tiba d daerah skrotum <dema skrotum :yeri yang menjalar ke inguinal aperut ba(ah *mual dan muntah+ emeriksaan fisik : Testis bengkak Testis terletak agak tinggi dan lebih horiJontal daripada sisi kontralateral ada torsio testis yang baru terjadi, dapat diraba adanya lilitan0 penebalan funikulus spermatikus. emeriksaan laboratorium : &rinalisis !arah rutin emeriksaan laboratorium menunjukkan hasil yang tidak bermakna. emeriksaan penunjang : "tetoskop doppler &"4 doppler "intigrafi testis !ilakukan untuk menilai aliran darah di testis !iagnosa banding : <pididimis akut .ernia skrotalis inkarserata .idrokel terinfeksi Tumor testis <dema skrotum karena hiponatremi, filariasis engelolaan : 47

!etorsi manual K mengembalikan posisi testis ke asalnya memutar testis ke arah yang berla(anan dengan arah torsio. 2arena arah torsio biasanya ke medial. !ianjurkan untuk detorsi ke lateral dulu, jika tidak terjadi perubahan, detorsi ke arah medial. .ilangnya nyeri setelah detorsi menandakan keberhasilan. ?ika detorsi berhasil, operasi tetap dilaksanakan. 6perasi K dimaksudkan untuk reposisi testis dan menilai ,iabilitas testis. ?ika testis masih hidup dilakukan orkidopeksi *fiksasi testis+ pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. ada testis yang telah nekrosis dilakukan orkkidektomi dan kemudian dilakukan orkidopeksi pada testis kontralateral.

TRA+#A +RO'ENITA( Terdiri-dari : Trauma tumpul K langsung atau tidak langsung *75-I5>+ Trauma tajam K *15-25>+ 4ejala penting dari trauma urogenital adalah : didapatkannya hematuri setelah trauma. TRA+#A 'IN/A( <tiologi : Trauma tumpul langsung pada abdomen, flank, atau punggung *757%> dari semua trauma ginjal+ Trauma tidak langsung yang merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum 48

$uka tusuk, luka tembak

2lasifikasi : /edera minor *7%>+ K kontusio ginjal dan laserasi minor parenkim ginjal /edera major *1%>+ K laserasi major, yaitu terjadinya kerusakan pada sistem kaliks dan fragmentasi parenkim ginjal /edera ,askuler *1>+ K cedera pembuluh darah yang mera(at ginjal "ecara petologis : 2ontusio ;uptur simpai $aserasi parenkim : Terbatas "ampai pyelum Total atau fragmentasi ginjal Terputusnya pedikel ginjal enentuan berat ringannya trauma ginjal ditentukan secara staging trauma ginjal : emeriksaan klinis $aboratorium encitraan !iagnosis : 4ejala klinis : Trauma daerah pinggang, punggung dan dada sebelah ba(ah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkannya jejas pada daerah tersebut. .ematuri 9raktur kosta sebelah ba(ah atau fraktur prosesus spinosus ,ertebra Trauma derajat ringan : :yeri daerah pinggang ?ejas berupa ekimosis 49

.ematuri makroskopis 0 mikroskopis

Trauma major atau ruptur pedikel : !atang dalam keadaan syok berat .ematom di daerah pinggang yang makin membesar encitraan : 8ndikasi 8L : $uka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal /edera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuri makroskopis /edera tumpul ginjal yang memberikan tanda hematuri mikroskopik dengan disertai syok. &"4 K menemukan adanya kontusio parenkim atau hematoma subkapsuler dan sekaligus mencari kemungkinan adanya robekan dari kapsul ginjal. ada keadaan ginjal non ,isualiJed : /T-"can atau arteriografi.

engelolaan : 1. 2onser,atif K obser,asi tanda ,ital *T:;"+, kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar .b, perubahan (arna urine pada pemeriksaan urine serial. ?ika selama obser,asi didapatkan adanya tanda-tanda perdarahan atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi operasi 2. 6perasi : ;enorafi *penyambungan ,askuler+ :efrektomi parsial 0 total. 2omplikasi : erdarahan yang hebat 50

 2ebocoran sistem kaliks ekstra,asasi urine urinoma, abses perirenal, urosepsis, fistula reno-kutan. enyulit post operasi : hipertensi, hidronefrosis, urolithiasis atau pyelonetritis kronis. TRA+#A +RETER <tiologi : 8atrogenik : &reteroskopi atau ureterorenoskopi, ekstraksi batu dengan dormia, litotripsi batu ureter. 6perasi daerah pel,is K operasi ginekologi, digesti,e, ,askuler ;udapaksa dari luar K luka tembak atau tusuk. 4ambaran klinis : Tidak spesifik : .ematuria <kstra,asasi urine urinom pada pinggang atau abdomen 9istel uretero-kutan melalui luka Tanda rangsang peritoneum bila urine masuk rongga intraperitoneal 'nuria *pada cedera ureter bilateral+.

$aboratorium : .ematuria mikroskopik eningkatan kadar ureum dan kreatinin darah *pada cedera ureter bilateral+ emeriksaan kadar ureum dan kreatinin pada fistel. encitraan : 8L : <kstra,asasi kontras serta lokasi cedera ureter ; 4 : ?ika 8L tidak memberi keterangan yang jelas engelolaan : <nd to end anastomosis 51

 8mplantasi ureter ke buli-buli *neo implantasi, flap boari atau psoashitch+ &retero kutaneostomi Transuretero ureterotomi *menyambung ureter dengan ureter pada sisi yang lain+ :efrostomi sebagai tindakan di,ersi atau nefrektomi TRA+#A B+(I7B+(I <tiologi : Trauma tajam K tusukan atau tembakan Trauma tumpul K fraktur tulang pel,is dan fragmennya menusuk buli-buli 8atrogenik : T&;-- atau litotripsi Tindakan operasi di daerah pel,is atologis K tuberkolosis, tumor, obstruksi intra,esikal kronis 2lasifikasi : 2ontusio buli-buli intraperitoneal /edera buli-buli intraperitoneal /edera buli-buli ekstraperitoneal 4ambaran klinik : :yeri suprapubik 2etegangan otot dinding ba(ah .ematuria Tidak jarang datang dalam keadaan syok atau anemik encitraan : 9oto polos abdomen K fraktur tulang pel,is "istografi engelolaan : 2ontusio buli-buli K pemasangan kateter dan diharapkan sembuh setelah 3-15 hari. 52

 /edera intraperitoneal K eksplorasi laparatomi robekan buli-buli dijahit, rongga intraperitoneal dicuci, pasang kateter sistostomi. /edera ekstraperitoneal K bisa dua-duanya TRA+#A +RETRA Trauma uretra anterior Trauma uretra posterior <tiologi : Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur pel,is *trauma uretra posterior "traddle injury0 trauma pada selangkangan *trauma uretra anterior+ 8atrogenik *pemasangan kateter atau businasi+ 4ambaran klinis : 9raktur pel,is *pada ruptur uretra posterior+ ?ejas pada abdomen ba(ah .ematoma *uretra anterior K hematom pada daerah penis dan skrotum+ :yeri tekan Meatal bleeding Tidak bisa -'2 *ruptur uretra total+ 2andung kemih yang penuh pada perabaan !iagnosis : ;uptur uretra posterior : "eringkali datang dengan keadaan syok karena adanya perdarahan yang disebabkan fraktur pel,is erdarahan per-uretram ;etensi urine ada pemeriksaan colok dubur didapatkan floating prostate emeriksaan uretrografi retrograd menunjukkan ekstra,asasi kontras pada parsprotato membranasea dan gambaran fraktur pel,is ;uptur uretra anterior : erdarahan per-uretram atau hematuri .ematoma pada penis atau hematoma kupu-kupu ;etensi urine 53

emeriksaan uretrografi retrograd menunjukkan ekstra,asasi kontras di pars bulbosa.

encitraan : &retrografi &retrosistografi bipolar engelolaan : "istostomi ;eparasi uretra 2-3 hari kemudian K reseksi anastomosis emasangan kateter silikon selama 3 minggu TRA+#A 'ENITA(IA EKSTERNA Trauma genitalia eksterna dapat berupa : ',ulsi /rushing $uka tajam $uka tumpul $uka bakar ',ulsi 'dalah kehilangan sebagian atau seluruh dinding skrotum. ertolongan pertama : 'nalgetika, sedatif serta tranQuiliser untuk menenangkan pasien !ebridement

RETENSI +RINE Retensi -rine ak-t !efinisi : engumpulan urine dalam kandung kemih dengan ketidakmampuan untuk mengeluarkan urine. 54

<tiologi : 1. enyebab tersering : $aki-laki : 6bstruksi aliran keluar kandung kemih "triktur uretra ost operasi K operasi pada pel,is0 perineal Oanita &terus retro,ersi pada kehamilan Multipel selerosis 'nak-anak *laki-laki+ : inflamasi meatus dengan ulserasi dan keropeng 2. enyebab lain : ost operasi K yang menyertai anestesi spinal 4angguan neurogenik pada kandung kemih -atu kandung kemih -atu uretra ;efleks : &retritis rostatitis 9eses yang tertahan di rectum ost hemorrhoidectomy ;uptur uretra 8nflamasi aneurisma uretra 3. 8nduksi obat-obatan : antipasmodik, anti hipertensi, analgetik, trisiklik antidepresan, litium, 8:.. #. 9imosis %. .isteria

4ambaran klinik : asien tidak dapat kencing :yeri perut ba(ah K adanya peregangan kandung kemih yang berlebihan 55

embengkakan yang nyeri pada kandung kemih pada perabaan hipogastrium

engelolaan : enanganan pertama adalah mengosongkan kandung kemih : 2eteterisasi 'spirasi suprapubis0 sistostomi 8nstrumentasi pada uretra : dilatasi padastriktur uretra Mengetahui semua pasien dengan retensi urine akut emeriksaan lengkap urology karena penyebab retensi urine akut RETENSI +RINE KRONIS !efinisi : 2etidakmampuan untuk berkemih lagi, tapi urine keluar terus tanpa kendali. <tiologi : enyebab tersering adalah obstruksi pada pintu keluar kandung kemih, terutama karena - . dan striktur uretra. Mungkin juga karena penanganan yang buruk pada retensi urine akut. 2lasifikasi : Type 1 : tekanan intra,esika yang tinggi, tetapi tidak diikuti dengan peninggian tekanan balik sepanjang traktus urinarius. Type 2 : eningkatan tekanan intra,esikal yang diikuti dengan peninggian tekanan balik sepanjang traktus urinarius proksimal. -erhubungan dengan kerusakan ginjal dan gagal ginjal kronis */;9+. 4ambaran klinik: Type 1 : gejala obstruksi, hesitansi, kelemahan pancaran, pancaran yang terputus-putus, pancaran yang terlalu lama. Type 2 : Tanda-tanda klasik uremia K malaise, anoreksi, perdarahan, anemia, gangguan abdomen, hipernatremia koma. ?uga terdapat gejala obstruksi seperti type 1. 56

emeriksaan : "erum kreatinin -&$ untuk mendeteksi insufisiensi ginjal pada type 2 &"4 abdomen : &ntuk menggambarkan urine residual 2ondisi traktus urinarius proksimal !eteksi hipertrofi prostat &"4 intrarectal deteksi - .0 /a prostat 1ang lain : .b K anemia -T K 2ecenderungan perdarahan -erat badan K pada /;9 untuk deteksi keseimbangan cairan "erum elektrolit K hiponatremia engelolaan : 2ateterisasi dan dekompresi kandung kemih Terapi penyebab utama : - .0 /a rostat0 "riktur "egala persiapan operasi jika ;9T " normal dan tidak ada penyebab lain dari obstruksi. Type 2 : jika kreatinin B 2,% mg> : peningkatan risiko erhadap diuresis post operasi. 6bser,asi diuresis : koreksi cairan dan elektrolit .ematuri mungkin terjadi pada dekompresi mendadak Type 2 operasi dengan ;9T" pada normal range, koreksi anemia, kecenderungan perdarahan dikoreksi

KATETERISASI S+PRAP+BIK !SISTOSTO#I" 57

Tujuan : Memasukkan kateter dengan membuat lubang pada buli-buli melalui insisi suprapubik dengan tujuan untuk mengeluarkan urine. 8ndikasi : 2egagalan pada saat melakukan kateterisasi uretra 'da kontraindikasi untuk melakukan tindakan transuretra misalkan pada ruptur uretra atau dugaan adanya ruptur uretra ?ika ditakutkan akan terjadi kerusakan uretra pada pemakaian kateter uretra yang terlalu lama. Mengukur tekanan intra,esikal pada studi sistonometri Mengurangi penyulit timbulnya sindroma intoksikasi air pada saat T&;'lat-alat dan bahan : 2ain kassa steril 'lat dan obat untuk desinfeksi *yodium po,idon+ 2ain steril untuk mempersempit lapangan operasi "emprit beserta jarum suntik untuk pembiusan lokal dan jarum yang telah diisi dengan aQuadest steril untuk fiksasi balon kateter 6bat anestesi lokal 'lat pembedahan minor antara lain pisau, jarum jahit kulit, benang sutera *Jeyde+ dan pemegang jarum 'lat trokar dari campbel atau trokar kon,esional 2ateter foley *yang ukurannya tergantung pada alat trokar yang digunakan+. ?ika mempergunakan alat trokar kon,ensional harus disediakan kateter :aso-gastrik *:4 tube+ no.12 2antong penampung urine *urine bag+ Teknik pelaksanaan : "ebelum tindakan, pasien dan keluarganya harus sudah mendapat penjelasan tentang semua aspek mengenai tindakan yang akan dijalaninya, dan kemudian menulis dalam surat persetujuan untuk dilakukan tindakan medik &in*ormed consent'. $angkah-langkah : 58

1. !esinfeksi lapangan operasi 2. Mempersempit lapangan operasi dengan kain steril 3. 8njeksi *infiltrasi+ anestesi lokal dengan lidokain 2> mulai dari kulit, subkutis hingga ke fasia. 4. 8nsisi kulit suprapubik di garis tengah pada tempat yang paling cembung 1cm kemudian diperdalam sampai ke fasia %. !ilakukan fungsi percobaan melalui tempat insisi dengan semprit 15cc untuk memastikan tempat kedudukan buli-buli ). 'lat trokar ditusukkan melalui luka operasi hingga terasa hilangnya tahanan dari fasia dan otot-otot detrusor 3. 'lat obturator dibuka dan jika alat itu sudah masuk ke dalam buli-buli akan keluar urine memancar melalui sheath trokar 7. -agian alat trokar yang berfungsi sebagai obturator *penusuk+ dan sheath dikeluarkan dari buli-buli sedangkan bagian slot kateter setengah lingkaran tetap ditinggalkan I. 2ateter foley dimasukkan melalui penuntun slot kateter setengah lingkaran, kemudian balon dikembangkan dengan memakai aQuadest 15cc. "etelah diyakinkan balon berada dalam buli-buli, slot kateter setengah lingkaran dikeluarkan dari buli-buli dan kateter dihubungkan dengan kantung penampung *urine bag+ 15. 2ateter difiksasikan pada kulit dengan benang sutra dan luka operasi ditutup dengan kain kassa steril 2omplikasi : -ila tusukan terlalu mengarah ke kaudal dapat mencederai prostat Mencedera rongga0 organ peritoneum Menimbulkan perdarahan emakaian kateter yang terlalu lama dan pera(atan yang kurang baik akan menimbulkan infeksi, enkrutasi kateter, timbul batu saluran kemih, degenerasi maligna mukosa buli-buli, dan terjadi refluks ,esiko ureter.

TRA+#A KEPA(A 59

Tindakan di ruang ga(at darurat 1. ;8M';1 "&;L<1 a. 'ir(ay, dengan kontrol ser,ical 1ang pertama harus dinilai adalah jalan nafas, meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang (ajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur laring atau trakea. -ila penderita dapat berbicara atau terlihat dapat berbicara jalan nafas bebas. -ila penderita terdengar mengeluarkan suara seperti tersedak atau berkumur ada obstruksi parsial. -ila penderita terlihat tidak dapat bernafas obstruksi total ?ika penderita mengalami penurunan kesadaran atau 4/" 7, keadaan tersebut definitif memerlukan pemasangan selang udara. "elama pemeriksaan jalan nafas, tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi pada leher. !alam keadaan curiga adanya fraktur ser,ikal atau penderita datang karena multiple trauma, maka harus dipasangkan alat immobilisasi pada leher, sampai kemungkinan adanya fraktur ser,ikal dapat disingkirkan b. -reathing, dengan ,entilasi yang adekuat ertukaran gas yang terjadi saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeuarkan karbondioksida dari tubuh. Lentilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan difragma. ada inspeksi, baju harus dibuka untuk melihat ekspansi pernafasan dan jumlah pernafasan per menit, apakah bentuk dan gerak dada sama kiri dan kanan. erkusi dilakukan untuk memastikan masuknya udara atau darah dalam rongga pleura. 'uskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru-paru. 4angguan ,entilasi yang berat seperti tension pneumothoraks, flail chest dengan kontusio paru, dan open pneumothoraks harus dikenali saat melakukan primary sur,ey 60

 .ematothoraks, simple pneumothoraks, patahnya tulang iga, dan kontusio paru harus dikenali pada secondary sur,ey c. /irculation, dengan kontrol perdarahan 9olume dara "uatu keadaan hipotensi harus dianggap sebagai keadaan hipo,olemik sampai terbukti sebaliknya. ?ika ,olume turun, maka perfusi ke otak dapat berkurang sehingga dapat mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran enderita trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada (ajah dan ekstremitas, jarang dalam keadaan hipo,olemik. Oajah pucat keabu-abuan dan ekstremitas yang dingin merupakan tanda hipo,olemik. :adi : eriksalah nadi untuk kekuatan, kecepatan dan irama. :adi yang tidak cepat, kuat dan teratur : normo,olemia :adi yang cepat, kecil : hipo,olemik 2ecepatan nadi yang normal bukan jaminan normo,olemia Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar, merupakan tanda diperlukan resusitasi segara. Perdara-an erdarahan eksternal harus dikelola pada primary sur,ey dengan cara penekanan pada luka. d. !isability <,aluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. 1ang dinilai adalah tingkat kesadaran, ukuran pupil dan reaksi pupil terhadap cahaya dan adanya parese. "uatu cara sederhana menilai tingkat kesadaran dengan 'L & : ' : sadar *alert+ L : respon terhadap suara *,okal+ : respon terhadap nyeri *pain+ & : tidak berespon *unresponsi,e+ 4lasgo( coma scale adalah sistem skoring sederhana dan dapat memperkirakan keadaan penderita selanjutnya. ?ika belum dapat dilakukan pada primary sur,ey, 4/" dapat dilakukan pada secondary sur,ey. 61

enurunan kesadaran dapat terjadi karena kurangnya perfusi ke otak atau trauma langsung ke otak. 'lkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. ?ika hipoksia dan hipo,olemia sudah tersingkirkan, maka trauma pada kepala dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran, bukan alkohol, sampai terbukti sebaliknya. e. <Gposure enderita trauma yang datang harus dibuka pakaiannya dan dilakukan e,aluasi terhadap jejas dan luka. 2. "</6:!';1 "&;L<1 'dalah pemeriksaan dari kepala sampai kaki *head to toe eGamination+, termasuk re-e,aluasi tanda ,ital. ada bagian ini dilakukan pemeriksaan neurologis lengkap yaitu 4/" jika pada primary sur,ey belum sempat dilakukan. !ilakukan foto G-ray pada bagian yang terkena trauma dan terlihat ada jejas.

DASAR DIA'NOSIS DAN PENATA(AKSANAAN KAS+S BEDAH 0ASK+(ER PE#ERIKSAAN *ISIK PASA KAS+S BEDAH PE#B+(+H DARAH

62

:ama : 2elamin : Tgl. pemeriksaan : 'lamat : ekerjaan : "ejarah penyakit : 'lergi : 6perasi : Trauma : enyakit : 2ehamilan : hlebitis : <mboli baru : 8nfeksi berat : ?antung : angina pectoris !ekompensatio 8nfark miokardium 'ritmia kordis 6rthopnea <dema aru-paru : !iabetes : .ipertensi : 4injal : :eurologis cerebro,askular : erifer enyakit kelamin : 'rthritis, penyakit kolagen ,askelar : $ain-lain : "ejarah keluarga : !iabetes .ipertensi 4angguan pembekuan

2ebiasaan pribadi dan sosial : 'lkohol Merokok endidikan sikologis ekerjaan 6bat-obatan : - !ahulu, pernah - "aat ini 2eluhan : 4ambaran keluhan : :yeri : 2elemahan : 2epekaan : erubahan (arna : embengkakan : &lkus : Larises pada ekstremitas inferior : $okasi keluhan : kanan0kiri medial0lateral dorsal0,entral ?ari kaki kaki angkle cruris lutut paha pinggul unggung ?ari tangan tangan ergelangan 'ntebrachii siku -rachii bahu leher 6nset0saat kejadian : tiba-tiba0 lambat0 bertahap *gradual+ !uration lama (aktu terjadinya keluhan : hari0minggu0bulan0tahun Tempo : kontinyu0intermitten0siang hari0malam hari0 tidak /ourse0 perjalanan penyakit : statis0membaik0memburuk0fluktuasi

63

2eluhan terputus0 terganggu oleh : tidur0 kerja0 latihan fisik-olahraga0kegiatan lainnya. 9aktor yang mempengaruhi keluhan : *memperberat0menghilang0tidak berpengaruh+ <le,asi !igantungkan $atihan fisik 8stirahat anas !ingin erubahan cuaca Menstruasi <mosi 4etaran0,ibrasi Tekanan osisi 'ktifitas $ain-lain emeriksaan fisik -erat badan Tinggi badan Tekanan darah :adi "uhu emeriksaan umum kesan sakitnya : ringan0sedang0berat dehidrasi0normo0o,erhidrasi emeriksaan kepala dan leher ?antung0 paru 'bdomen <kstremitas 2anan -erat badan .angat dingin 'trolis0 menebal /yanosis motting *kulit busuk+ ucaurubor-kemerahan /apillary filling ;ambut 2uku <dema itting :on pitting &lkus igmentasi <rythema $ymphangitis embengkakan sendi ;ange of motion ;efleks "ensoris Motoris "ur,ey arteri 2anan /arotis "ubcla,ia 'tas 2iri 2anan -a(ah 2iri 'tas 2iri 2anan -a(ah 2iri

64

-rachialis ;adialis &lnaris 'orta abdominalis .iaca 9emoralis oplitealis !orsalis pedis Tibialis posterior "ur,ey ,ena *normal0 menonjol0 tegang0 ,aricosis0 trombosis+ 2anan "aphena magna "aphena par,a 8nguinal erforator Lena intracutaneus TorniQuet test !iferensial ulkus pada ekstremitas inferior : 8nsufisiensi ,ena khronik !istal, diatas malleolus medial igmentasi, fibrotik, lipodermatosclerosis :yeri tidak berat, hilang dengan ele,asi 8nsufisiensi arteri khronik !istal, malleolus lateral, neropati "hiny, atropi :yeri bertambah berat dengan ele,asi, berkurang dengandependensi *kaki digantungkan disisi tempat tidur+. Mungkin ada Tidak ada0 sedikit &lkus trofik !aerah ulkus sensasi menurun -ercallus Tidak ada nyeri 2iri

$okasi 2ulit ulkus :yeri

4angren erdarahan

Tanda lainnya

Tidak ada, kecuali bersamaan dengan adanya oklusi arteri 6oJing dari luka, atau perdarahan dari pelebaran *,arises+ ,ena berdinding tipis &dem, dependent cyanosis

-iasanya tidak ada Mungkin ada

uisasi berkurang dengan ele,asi kulit memucat,

"ensasi menurun

65

dependent rubor !iagnosa diferensial pembengkakan *edema+ : Lena $imfe 2onsistensi -ilateral :yeri <le,asi 2ulit Tegang Tidak ;asa Tegang0 berat -erkurang 'trofi, pigmentasi $unak0 spongy 2adangkala Tidak ada "edikit berkurang .ipertrofi, lichenified skin ?antung0 ortastatik itting "elalu "edikit0 tidak ada -erkurang sekali $icin, berkilat, shiny $impedema :on-pitting "elalu egal Minimal Tak ada perubahan

embagian derajat gejala iskhemia tungkai menurut 96&:T'8:< : 9ountaine 8 9ountaine 88 9ountaine 888 9ountaine 8L : : : : 4ejala tidak khas : terasa dingin terutama pagi hari *sindrom raynaud. egal linu /laudicatio intermitten0 nyeri0 kram otot setelah berjalan beberapa meter ;est pain0 nyeri yang terasa terus menerus (alaupun pada saat istirahat Terdapat luka ulkus gangren pada ujung kaki

TRA+#A 0ASK+(AR 66

2asus truma ,askuler merupakan masalah terpenting dalam penanganan kasus trauma secara keseluruhan di unit ga(at darurat. 2$'"8982'"8 1. Trauma arteri aling utama Morbiditas 8skemia, amputasi !ibagi atas : a./ontusio -iasa karena trauma tumpul langsung atau karena gegar jaringan dari tembusan peluru .ematome intramural oklusi 0 penyempitan lumen em : arteriografi b.2erusakan tunika intima 'kibat fraksi pada trauma tumpul atau gegar jaringan em : arteriografi c. Trauma akibat tusukan benda tajam isau, peluru, iatrogenik em : arteriografi perubahan contour dinding pembuluh darah yang eccentrio ada ekstra,asasi kontras melalui lubang kecil pada dinding d.;obekan partial Trauma menyobek sebagian dinding pembuluh darah thrombosis atau perdarahan terus-menerus. e.Transeksi pembuluh darah Trauma menimbulkan pembuluh putus seluruhnya *completely rupture+ lumen yang putus mengalami penyempitan dan trombosis. 2. Trauma Lena Tanda-tanda tidak jelas atau tidak terdeteksi karena menimbulkan iskemia. enilaian secara klinis erdarahan aktif, hematome makin membesar dan berdenyut, pulsasi distal *-+, iskhemi bagian distal operasi kasus meragukan arteriografi sebelumnya : balut tekan, :6 torniQuet, :6 2lem yang dilakukan secara membuta. 67

 ?ika terhadap senjata menancap jangan dicabut sebelum di kamar operasi Terapi non bedah : a.&ntuk pembuluh darah kecil dan perdarahan tidak aktif b.6bser,asi klinis c. emeriksaan : !oppler, arteriografi Terapi bedah : dilakukan di kamar operasi dengan memperhatikan resusitasi cairan sebelum operasi. a..indari hipotermi. /airan dihangatkan dulu b.2ontrol arteri : klem proGimal dan distal pada situasi tertentu dapat dengan memasang folley atau fogarty catheter pada lumen arteri c. !ebridement pada luka yang compang-camping d..eparin untuk thrombus kec : ada kontra indikasi e.9ibrinolitik "indroma kompartemen <tiologi : a.2erusakan b.2erusakan arteri c. 2erusakan ,ena 4ejala klinis : % a. ain b. allor *pucat+ c. aresthesia d. aralitis e. ulselessness !iagnosis harus ditegakkan lebih cepat dari )-7 jam untuk menghindari kerusakan sel saraf dan otot. Terapi fasciotomi

68

HE#OROID 1. .emoroid 8nterna 2lasifikasi : !erajat : 2eluhan 8 Tanda fisik !erajat 88 !erajat 888 : 2eluhan Tanda fisik : 2eluhan Tanda fisik

!erajat : 2eluhan 8L Tanda fisik Therapy : Medikol : 2onsu msi makanan tinggi serat -anya k minum .indari kopi, alkohol, makanan pedas 6lahra ga teratur 6batobatan yang mengandung fla,onoid *diosmin, hesperidin+ embedahan : -ila terapi non bedah gagal Teknik eksisi : milligan dan morgan, parks, ferguson 2. .emoroid <ksterna

: !efekasi berdarah : .emorrhoid tampak dengan tindakan mngejan prolaps *-+ : 2eluar cairan sedikit dari (asir dan gatal : rolaps dengan mengejan yang spontan masuk kembali setelah mengejan dihentikan : 2eluar cairan feses *soiling+ : rolaps saat defekasi atau mengejan dapat dikembalikan secara manual : :yeri *di *@+ kel. !iatas+ : rolaps tidak dapat direduksi

69

 :yeri yang sangat, bersifat permanen, tidak berdenyut, dan tidak berhubungan dengan saat defekasi Tanda fisik : tampak benjolan ber(arna biru tua atau kehitaman pada tepi anus erabaan : keras, nyeri tekan *@+ :yeri dapat menghilang spontan dalam 2-3 hari, bengkak berkurang dalam 1-) minggu Terapi : a.:on operatif : analgetik, rendam duduk, steroid anti inflamasi ropikal dan :"'8! oral b. engangkatan hemoroid dengan eksisi dengan pembiusan lokal

70

PE#BERIAN OBAT7OBATAN !6 'M8: 1 9$'/6: *% //+ = 255 mg 1 'M &$ *15 //+ = 255 mg /';' <:46 $6"': &:T&2 T8T;'"8 155 // $arutan : I% // $arutan dasar @ % // *1 9lacon+ !opamin 155 // $arutan : I5 // $arutan dasar @ 15 // *1 'mpul+ !opamin !aftar kecepatan infus dalam microdrip0 menit atau cc0 jam !engan rumus : -- A :ilai nominal dari dosis -- %5 kg, dosis !opamin % g0 2g--0Menit dalam %5 ml larutan !opamin 255 mg %5 G 5,3% = ............. Microdrip0 Menit atau //0 ?am
!osis 1 2 3 # % ) 3 7 I 15 11 !6 'M8: 255 mg !'$'M %5 ml 155 ml #55 ml 5.51% 5.53 5.12 5.53 5.5) 5.2# 5.5#% 5.5I 5.3) 5.5) 5.12 5.#7 5.53% 5.1% 5.) 5.5I 5.17 5.32 5.15% 5.21 5.7# 5.12 5.2# 5.I) 5.13% 5.23 1.57 5.1% 5.3 1.2 5.1)% 5.33 1.32 %55 ml 5.1% 5.3 5.#% 5.) 5.3% 5.I 1.5% 1.2 1.3% 1.% 1.)% !6 'M8: #55 mg !'$'M #55 ml %55 ml 5.5) 5.53% 5.12 5.1% 5.17 5.22% 5.2# 5.3 5.3 5.33% 5.3) 5.#% 5.#2 5.%2% 5.#7 5.) 5.%# 5.)3% 5.) 5.3% 5.)) 5.72%

71

12 13 1# 1% 1) 13 17 1I 25

5.17 5.1I% 5.21 5.22% 5.2# 5.2%% 5.23 5.27% 5.3

5.3) 5.3I 5.#2 5.#% 5.#7 5.%1 5.%# 5.%3 5.)

1.## 1.%) 1.)7 1.7 1.I2 2.5# 2.1) 2.27 2.#

1.7 1.I% 2.1 2.2% 2.# 2.%% 2.3 2.7% 3

5.32 5.37 5.7# 5.I 5.I) 1.52 1.57 1.1# 1.2

5.I 5.I3% 1.5% 1.12% 1.2 1.23% 1.3% 1.#2% 1.%

!6 'M8: 255 mg !'$'M : 1. !osis %5 ml : 1 tts = )),) mg 2. !osis 155 ml : 1 tts = 33,3 mg 3. !osis #55 ml : 1 tts = 7,33 mg #. !osis %55 ml : 1 tts = ),)) mg !6 'M8: #55 mg !'$'M : 1. !osis #55 ml : 1 tts = 1),) mg 2. !osis %55 ml : 1 tts = 13,3 mg PE#BERIAN DOPA#IN

1 mg = 5,5% tts 1 mg = 5,53 tts 1 mg = 5,12 tts 1 mg = 5,1% tts 1 mg = 5,5) tts 1 mg = 5,53% tts

-ila kecepatan 1 cc0jam untuk dosis dopamine % mikrogram0kg--0Menit maka perhitungan dopamine yang diperlukan : 1% mg0kg--. -ila anak-anak 15 kg, maka : 15G1%=1%5 mg, bila 1 mg=25mg dopamine maka 1%5:25=3,% cc dopamine @*%5-3,%+cc !%>. Maka : Ke$epatan !$$?=am" 5.2 5.# 5.) 5.7 1 1.2 1.# 1.) Dosis !mikro ram?k BB" 1 2 3 # % ) 3 7 72

1.7 2 !osis 2ecepatan "ediaan DOPA#IN !PADA ANAK" : %402g--0Menit : 1 M$0?am : 25 mg0ml

I 15

&:T&2 M<:4.8T&:4 M$ !6 'M8: 1':4 !8/'M &;2': !<:4': !%> !8 '2'8 ;&M&" -- A 5.3% = ..............ml !6 'M8: /ontoh : -- = 3 2g 3 A 5.3% = 2.2% ml 2.2% ml !opamin @ *%5-2.2%+ml !%> --=35 2g 35 A 5.3% = 22.% ml 22.% ml !opamin @ *%5-22.%+ml !%> 2ecepatan tetesan : #ikro?K BB?#enit % ) 3 7 I 15 11 12 13 1# 1% 1) 13 17 1I 25 #l?/am 1 1.2 1.# 1.) 1.7 2 2.2 2.# 2.) 2.7 3 3.2 3.# 3.) 3.7 # 73

DOB+TA#IN ;umus : BB @ NI(AI NI#INA( DARI DOSIS

DOSIS ! ?K BB?#enit" 5.1 2.5 2.% 3.5 %.5 3.5 3.% 7.5 I.5 15.5 11.5 12.5 12.% 13.5 1#.5 1%.5

KECEPATAN IN*+S !ml?K BB?/am ata- mikrodrip?K BB?#enit" 1 Amp-l Do,-=et 1 Amp-l Do,-=et % Amp-l Do,-=et dalam 42 ml dalam 422 ml dalam 42 ml 5.512 5.12 5.5) 5.52# 5.2# 5.12 5.535 5.35 5.1% 5.53) 5.3) 5.17 5.5)5 5.)5 5.35 5.57# 5.7# 5.#2 5.5I5 5.I5 5.#% 5.5I) 5.I) 5.#7 5.157 1.57 5.%# 5.125 1.25 5.)5 5.132 1.32 5.)) 5.1## 1.## 5.32 5.1%5 1.%5 5.3% 5.1%) 1.%) 5.37 5.1)7 1.)7 5.7# 5.175 1.75 5.I5

PE#BERIAN DOB+TA#IN -ila kecepatan 1 cc0?am untuk dosisi !obutamin % mikrogram02g--0Menit maka perhitungan !obutamin yang diperlukan : 1% mg02g--. -ila anak 15 kg maka : 15 A 1% mg = 1%5 mg, -ila 1 ml = 2% mg !obutamin maka 1%5 : 2% = ) cc !obutamin @ !%> ## cc *%5 - )+ Maka dosis 15 mikrogram02g-- : 2ec. 2 cc0?am Ke$epatan !$$?/am" Dosis !mikro ram?k BB" 74

1 1.2 1.# 1.) 1.7 2 2.2 2.# 2.) 2.7 3

% ) 3 7 I 15 11 12 13 1# 1%

HEPARIN 9lacon berisi 2%.555 ui kemasan % cc emberian : -olus : )5ui0kg-Titrasi : 12 ui0kg-;umus pemberian : BB @ Dosis A #ikrodrip?#enit?CC?/am 1 CC Pen en$eran engoplosan : #55 M$ = 3I) cc /airan @ # cc .eparin %55 M$ = #I) cc /airan @ # cc .eparin

DA*TAR PE#BERIAN? /+#(AH TETES #IKRODRIP?#ENIT?CC?/A# BB &22 ml 422 ml BB &22 ml 422 ml #% 15.7 13.% )) 1%.7# 1I.7 #) 11.5# 13.7 )3 1).57 25.1 #3 11.27 1#.1 )7 1).32 25.# #7 11.%2 1#.# )I 1).%) 25.3 #I 11.3) 1#.3 35 1).7 21 %5 12 1% 31 13.5# 21.3 %1 12.2# 1%.3 32 13.27 21.) %2 12.#7 1%.) 33 13.%2 21.I %3 12.32 1%.I 3# 13.3) 22.2 %# 12.I) 1).2 3% 17 22.% %% 13.2 1).% 3) 17.2# 22.7 %) 13.## 1).7 33 17.#7 23.1 75

%3 %7 %I )5 )1 )2 )3 )# )%

13.)7 13.I2 1#.1) 1#.# 1#.)# 1#.77 1%.12 1%.3) 1%.)

13.1 13.# 13.3 17 17.3 17.) 17.I 1I.2 1I.% ISOKET

37 3I 75 71 72 73 7# 7% 7)

17.32 17.I) 1I.2 1I.## 1I.)7 1I.I2 25.1) 25.# 25.)#

23.# 23.3 2# 2#.3 2#.) 2#.I 2%.2 2%.% 2%.7

1 'mpul *15 cc+ = 15 mg /ara pengoplosan untuk Titrasi %5 cc $arutan 155 cc $arutan = #5 cc $arutan dasar @ 1 'mpul *15 cc+ = I5 cc $arutan dasar @ 1 'mpul *15 cc+

2<-&T&.': : mulai 5.% H 1 gr0?am. !osis sampai 15 gr0?am Dosis 1 2 3 # % ) 3 7 I 15 ISOKET 12 m DA(A# 122 ml &22 ml 5.51 5.5# 5.52 5.57 5.53 5.12 5.5# 5.1) 5.5% 5.2 5.5) 5.2# 5.53 5.27 5.57 5.32 5.5I 5.3) 5.1 5.# (E0OPED 1 'mpul *# cc+ = # mg 76 422 ml 5.5% 5.1 5.1% 5.2 5.2% 5.3 5.3% 5.# 5.#% 5.%

/';' <:46 $6"': &:T&2 T8T;'"8 25 cc larutan = 1) cc larutan dasar @ 1 ampul *# cc+ le,oped #5 cc larutan = 3) cc larutan dasar @ 1 ampul *# cc+ le,oped KEB+T+HAN A 2.4 B 1.2 r?menit. Dosis sampai 32 r?menit.

Dosis 1 2 3 # % ) 3 7 I 15

(E0OPED & m DA(A# %2 ml &2 ml 122 ml 5.3 5.) 1.% 5.) 1.2 3 5.I 1.7 #.% 1.2 2.# ) 1.% 3 3.% 1.7 3.) I 2.1 #.2 15.% 2.# #.7 12 2.3 %.# 13.% 3 ) 1%

%22 ml 3 ) I 12 1% 17 21 2# 23 35

PE#BERIAN #IDACO(A# $oading !ose : 5.53 H 5.5% mg02g- !ilanjutkan bila memakai dosis 5.53 mg dan berat badan anak 15 kg. Maka 15 A 5.53 = 5.3 mg bila memakai sediaan 1 ml = 1 mg maka 5.3 cc A 2# ?am = 3.2 cc @ !%> 1).7 cc *2# H 3.2+ Ke$epatan C$?=am 1 1.3 1.3 2 2.3 Dosis 5.53 5.5# 5.5%1 5.5) 5.53 77

2.3 3 3.3

5.571 5.5I 5.1

PE#BERIAN ADRENA(IN !osis inisial 5.51 mg02g-- 1:1555 *5.1 mg0kg-- 1:15.555+ i,, intra osseus atau sc. !osis kedua 5.1 mg02g-- 1:1555 dapat diulang tiap 3-% menit selama resusitasi emberian per <TT dosis 5.1 mg02g-- 1:1555 dilarutkan dalam :a/l fisiologis 3-% ml melalui <TT emberian drip : !osis 5.5%-5.2 mikrogram02g--0Menit. emberian dapat menggunakan table sperti dopamine atau menggunakan rumus <:'M 5.) A -- = ......... mg 'drenalin @!%> sampai 155 ml. 2ecepatan 1 cc0jam=dosis 5.1 mikrogram02g--0Menit 'tau menggunakan table 5.5% miktogram02g-- dengan kecepatan 1 cc0?am maka dosis yang digunakan 5.1% mg02g. -ila -- : 15 2g maka 15 A 5.1%= 1.% mg *1 ml = 1 mg+@!%> #7.% cc *%5-1.%+ Maka : 1 1.2 1.# 1.) 1.7 2 5.5% 5.5) 5.53 5.57 5.5I 5.1

PE#BERIAN ATROPIN !osis 5.52 mg02g-- *i, atau intraosseus+. !osis minimal 5.1 mg, !osis maksimal 5.% mg emberian per <TT 2-3 kali dosis intra ,ena dilarutkan di :a/l fisiologis 3-% ml

78

SHOCK DIA'NOSIS 1 #ANA'E#ENT 8. !efinition "hock, regardless of etiology, has a basic perturbation poor perfusion of ,ital organs because of tissue hipoGia induced by oGygen supply and demand ineQuities. 88. /lassification a. .ypo,olemic "hock .emorragic shock, (ith or (ithout head injury :onhemorragic shock 4astrointestinal losses of fluid Lomiting *pyloric stenosis, intestinal obstruction+ !iarrhea ;enal losses of fluid <Gcessi,e diuresis !iabetes insipidus, diabetic ketoacidosis .iperglycemia "alt-(asting nephritis 6ther -urns eritonitis 0 perforated ulcer ancreatitis /irrhosis 'drenocortical-insufficiency 79

heochromocytoma -ullous dermatologic disease 'bdominal ascites !ehidration Lillous adenoma b. /ardiogenic shock 9ailure of the heart as a pump $eft ,entricular infarctionK right ,entricular infarction /ongesti,e cardiomyopathy "econdary to cardiac surgery Lentricular-outflo( impedance Lentricular-filling impaired Lal,ular dysfunction 9ailure to generate for(ard stroke ,olume due to dysrhythmia : tachydysrhythmia K bradydysrhythmias c. MiGed shock !istributi,e shock states *abnormal distribution of intra,askular ,olume+ "eptic shock 'ssorted othersK neurogenic, drug o,erdose, anaphylaGis, acute renal failure, hyperosmolar non-ketotic coma, li,er failure, hypothyroidism, endocrine failure, cyanide poisoning, ganglionic blokade, se,ere acidosis or alkalosis. 888. ;enal ;ecognition ' general criteria, shock may be said to eGist (hen : 1. "ystolic arterial blood pressure is less than 75 mm.g 2. 6liguria is present and not accountable for by mechanism other than decreased renal blood flo( 3. Metabolic acidosis #. there eGist e,idence for poor tissue perfusion : skin is cool clammy mottled pallor Table 1.1. clinical recognition of shock
6rgan system /linical sign0 symptom causes

80

/:" /L"

/hanges in mentation Tachycardia !ysrhythmias .ipotension

;espiratory

Murmur 8ncreased or decreased ?ugular ,enous pressure Tachypnea

;enal "kin 6ther

6liguria /ool, clammy, cyanosis "(eating $actic acidosis 9e,er

!ecreased / 'drenergic stimulation /oronary ischemia !ecreased contractility due to ischemia of M!9, or ;L9, decreased of "L; or preload Lal,ular dysfunction !ecreased ,olume0 preload, or ;L failure ulmonary oedema ;esp. muscle failure "epsis 'cidosis .ypoGemia !ecreased perfusion 'ff. 'rteriolar constriction Lasoconstriction "ympathetic stimulation 'naerobic metabolism .epatic dysfunction infection

81