PENANGANAN TRAUMA VASKULER

Pembedahan vaskuler berkembang maju dengan adanya perang terutama PD II,walau waktu itu kurang memuaskan. Pd perang korea ketiga dokter AS dikirim khusus untuk mengangani trauma vaskuler sbgi bgian dari apa yg disebut Battle Injury . Beberapa abad silam penanganan thdp pendarahan akibat ada! trauma vaskuler hya berupa pengikatan pembuluh darah "ligasi#. $hn %&'(,)allowel berhasil malakukan penjahitan arteri bra*hialis yg robek "dgn sli*k#. Sama dgn *abang+ ilmu kedokteran lainnya, ilmu bedah vas*ular berkembang seirama dgn perkembangan ,aman dimana dulunya rekenstruksi vaskuler terbatas ligasi atau penjahitan sederhana bagian pembuluh yg robek, sekarang ini para pakar ilmu bedah vas*ular berupaya men*ari, meneliti penggunaan gra-t yg komplikasinya minimal. Insidens trauma vaskuler tdk banyak dibi*arakan dlm kepustakaan, yg pasti meningkat

dlm situasi perang. Di As, rekonstruksi vaskuler merupakan sepertiga dari semua rekonstruksi vaskuler yg dekerjakan. .er*er membagi pembedahan vas*ular dalam / grup, 0aitu1 .eliputi jantung dan pembuluh darah dlm thora! ditangani o2 Ahli Bedah 3ardio4torasis. Pembuluh darah *erebral ditangani o2 Ahli Bedah Sara-. Pembuluh darah dlm abdomen 5 ekstremitas ditangani o2 Ahli Bedah 6askuler. .ikrovaskuler ditangani o2 Ahli Bedah Plastik. FISIO-ANATOMI VASCULER .embi*arakan penanganan trauma vas*ular tentu tdk terlepas dr pengetahuan ttg anatomi, -isiologi, mekanisme trauma, patogenesis 5 *ara menegakkan diagnosa. 6as*ular berarti pembuluh darah yaitu arteri dan vena. Dlm tulisan ini yg banyak dibi*arakan adalah trauma arteri mengingat trauma arteri jauh lebih sulit dibanding trauma pada vena. Se*ara anatomis pembuluh darah dibagi menurut ukurannya1 Besar, sedang, ke*il dan bila ukuran lebih ke*il dari %77 mikron disebut Arteriole atau venule. Si-at masing+ adalah makin besar ukuran arteri, relative makin besar ukuran elastisitasnya. )al ini berhubungan dgn arteri ukuran besar yg mendapat beban menahan stress dan tekanan yg lebih tinggi. Sebaliknya makin ke*il arteri, unsure otot polos dan *ollagen relative makin dominan, yg berhubungan dgn vasokonstrikrisi dan vasodilatasi arteri. Dalam hal vasokonstriksi selain -a*tor myogenik jg o2 -a*tor neurogenik "simpatik# dan -armakologik. Sedangkan vasodilatasi o2 -a*tor neurogenik, -armakologik, dan metaboli*. Berbeda dgn vena yg banyak tergantung pd volume dan tekanan darah. 6ana mempunyai struktur yg berbeda dgn arteri dimana dindingnya lebih tipis, lumennya relative lebih luas dan si-at konstraksinya lebih kurang. Sistem lain yg penting diketahui adalah system kolateral baik pd arteri maupun pd vena. Sistem kolateral vena jauh lebih banyak dibandingkan arteri. Sistem ini erat hubungannya dgn penentuan penanganan trauma vas*ular.

MEKANISME TRAUMA $rauma vas*ular disebabkan o2 suatu kekerasan -isikk baik dalam bentuk trauma tajam, trauma tumpul dan trauma iatrogenik. %. $rauma tajam4luka tembak menyebabkan kerusakan pembuluh darah karena daya penetrasi dgn ke*epatan tinggi, terlebih lagi bila dalam bentuk pe*ahan peluru. 8uka tusuk benda4benda berujung tajam ataupun luka ba*ok akibat suatu ke*elakaan ataupun perkelahian tidak jarang menyebabkan trauma vas*ular. +. $rauma tumpul4yg sering adalah akibat ke*elakan lalu lintas. Benturan langsung, terjepit, bila menyertai suatu -raktur pembuluh darah dapat terjepit atau tertarik melampaui daya elastisitas pembuluh darah tersebut.

9. Iatrogenik4intervensi arteriogra-i, kateterisasi jantung, kateterisasi trans-emoral bahkan penyuntikan intravena dapat menimbulkan ben*ana pembuluh darah. PATOGENESIS TRAUMA VASCULER. 6askuler yg mengalami trauma, konsekuensinya terjadi 9 type kerusakan, yaitu1 :uptur vas*ular komplet, rupture vaskuler inkomplet dan trauma vas*ular tertutup. 1.Ruptur vaskuler komplet :uptur vaskuler komplet umumnya disebabkan o2 luka ba*ok atau iris kadang disebabkan o2 luka tusuk atau trauma tumpul. Pd keadaan ini pembuluh darah putus total shga kedua ujung terpisah satu sama lain. Si-at khas pembuluh darah terutama arteri, sbgi bagian dari mekanisme pertahanan tubuh untuk menghentikan pendarahan yaitu konstriksi dan retraksi kedua ujung, serta pembentukan thrombus dan kompresi jaringan di sekitarnya. .ani-estasi klinik yg timbul merupakan akibat terhentinya aliran darah ke distal seperti hilangnya pulsasi arteri bgian distal dan iskemi jaringan. 2. Ruptur vascular inkomplet :uptur vaskuler inkomlet banyak disebabkan o2 luka tusuk, luka tembak. Patah tulang dapat menyebabkan trauma vaskuler ma*am ini. Segera setelah trauma, terjadi perdarahan, terbentuk hemaoma, sedangkan bagian pembuluh darah yang rupture mengalami retraksi dan konstriksi terbatas. Peristiwa ini justru memperbesar de-e, sehingga perdarahan sulit u2 berhenti. .ani-estasi klinik berupa hematoma dgn perdarahan yg sukar berhenti. Pulsasi bagian distal tidak menghilang. .ani-estasi lanjut berupa -alse aneuryme yaitu hematoma dengan pembentukan jaringan -ibrous disekitarnya. Aneurysma palsu ini membesar se*ara progresi-, dapat teraba -ulsasi diatasnya. Bila trauma ini juga merobek vena di dekatnya akan terjadi -istula arterio4venosa dimana terjadi pengaliran darah dari arteri ke vena akibat adanya perbedaan tekanan intra luminal. 3. Trauma Vascular Tertutup $rauma tumpul merupakan penyebab trauma vaskuler tertutup dimana pembuluh darah terjepit diantara dua -rakmen tulang atau teregang. Akibat yang didapat terjadi pada pembuluh darah berupa trombosis intra luminal karena kerusakan lapisan

intima yang robek ini menjadi klep sehingga menutup aliran darah, hematoma subintima jg dapat menyebabkan obstruksi dan bila teregang timbul spasme. .ani-estasi klinik adalah pulsasi arteri bagian distal berkurang sampai hilang iskemia tanpa disertai perdarahan pada daerah trauma. DIAGNOSA Anamnesis tentang mekanisme trauma, ma*am trauma, arah dan waktu yg tepat sangat membantu diagnosa. Perdarahan, pulsasi arteri bagian distal dan adanya is*hemia merupakan mani-estasi klinik yg perlu diperhatikan. ;teeark menulis beberapa tanda atau gejala yg menggambarkan adanya trauma vas*ular terutama arteri yaitu1 %.)ilangnya atau berkurangnya pulsasi arteri bagian distal dari daerah trauma. +.3ulit pu*at, suhu pada perabaan lebih dingin dibandingkan dengan sisi sehat. 9.Sensibilitas bagian distal berkurang. /.Adanya riwayat perdarahan banyak pd daerah luka.

'.Adanya perdarahan rekuren dari luka. <.adanya hematoma yang berpulsasi. &.Adanya bising sistolis diatas hematoma. =.Shok yang terjadi setelah mengalami trauma pada daerah pembuluh besar harus di*urigai adanya trauma vas*ular. Pemeriksaan tambahan yg penting adalah angiogra-i "arteriogra-i atau phlebogra-i# dan pemeriksaan dengan >ltrasonik doppler. PENANGANAN Penanganan trauma vas*ular dibagi atas penangan darurat yg ditujukan pada perdarahan de-initive yg ditujukan langsung thdp pembuluh darah, apakah arteri atau vena. 1.Penganganan Darurat/P3K vascular Se*ara umum penanganan bertujuan memperbaiki dan mempertahankan keadaan optimal pasien misalnya dengan memberikan *airan intravena dalam bentuk apapun bila ditemukan tanda4tanda sho*k. Se*ara khusus penanganan darurat ditujukan kepada membatasi atau menghentikan perdarahan dari luka. ?ara4*ara sederhana yg dapat dikerjakan bila ada perlukaaan dengan perdarahan "P93 6as*uler#. @levasi. .engangkat bagian yang mengalami trauma lebih tinggi dari pada posisi jantung dapat membantu mengurangi atau menghentikan perdarahan vena. Penekanan langsung. Penekanan ini dikerjakan selama lima menit. Pressure points . Adalah tempat penekanan pada arteri yang dapat menghambat pengaliran darah ke bagian distal misalnya untuk arteri *arotis pada pro*essus ?4', arteri sub*lavia pada tulang iga4%, arteri bra*hialis pada pertengahan tulang humerus dan arteri -emoralis pada daerah inguinal. )emostats. .enggnakan bahan hemostats lo*al atau melakukan krus pembuluh darah. Dalam melakukan krus harus membersihkan dan melihat langsung pembuluh darah yang dikrus "tidak boleh blind #, dapat merusak jarinagna lain misalnya nervus.

 $ampon "pa*king # bila *ara diatas tidak dapat mengatasi perdarahan terutama pembuluh darah yg letaknya dalam digunakan kain kasa atau verban steril dimasukkan ke dalam luka dalam jumlah se*ukupnya. Penjahitan temporer. Penjahitan temporer dikerjakan pada daerah wajah u2 men*egah penarikan jaringan. $ornikuet. Penggunaan tornikuet dalam P93 u2 menghentikan perdarahan sering dilakukan o2 dokter, paramedi*, dan awam. Sangat perlu diingatkan bahwa penggunaan tornikuet mempunyai resiko bukan hanya menambah perdarahan juga menyebabkan is*hemia bagin distal. Beberapa cara dan indikasi pemasangan tornikuet 1 o $ornikuet dipasang dgn tekanan diatas tekanan sistol. $ekanan dibawah sistol akan memperhebat perdarahan venous. o Aaktu pemasangan harus di*atat, diawasi dan

o o

tekanan diturunkan sampai nol setiap %' menit u2 men*egah iskhemi melalui kolateral. $ornikuet dipasang bila *ara4*ara diatas gagal menghentikan perdarahan4 perdarahan mengan*am hidup penderita dan vitalitas bagian distal tak diharapkan lagi. Pada trauma tertutup terlihat hematoma dgn *epat

2. Penanganan De !n!t! . $empat penanganan adalah puskesmas atau rumah sakit dgn -asilitas yg lengkap "tergantung -asilitas dan inter-ensi bedah yg harus dikerjakan#. Arter!. .a*am tindakan yg dikerjakan tergantung pd bentuk kerusakan dan lokasi kerusakan, dapat berupa ligasi atau penjahitan atau gra-t atau trombektomi. 1.Ruptur komplet. 8igasi dapat saja dikerjakan bila sirkulasi kolateral *ukup. Bila sirkulasi kolateral tidak atau meragukan maka penyambungan atau penggunaan gra-t merupakan pilihan. 8igasi dapat dikerjakan pada 1 arteri radialis atau ulnaris, arteri tibialis anterior atau posterior, arteri -emoralis pro-unda, aretri ilia*a interna. Banggren distal dapat terjadi bila ligasi dikerjakan pada arteri aksilaris, arteri bra*hialis, arteri -emoralis proksimal per*abangan dan arteri poplitea. Penyambungan arteri dikerjakan bila disebabkan o2 trauma tajam tanpa kehilangan jaringan pembuluh darah. Bila kehilangan sebagian jaringan pembuluh darah atau sengaja dibuang karena rusak maka gra-ting merupakan pilihan. Donor biasanya diambil dari vena, seperti v.Saphena magna. Pengguanaan gra-t dari vena haruns dipasang terbalik mengingat dalam vena tungkai terdapat klep. 2.Ruptur inkomlet. Bentuk robekan dapat linier, oblik atau transversal, satu sisi atau dua sisi. Pada oblik dan transversal langsung dijahit sedangkan pada linier terlebih dua sisi, sebaiknya dengan pat*h gra-t u2 men*egah penyempitan lumen. 3.Trauma arteri tertutup. Pada 3eadaan ini penentuan panjang kerusakan perlu karena tindakan terbaik adalah reseksi, kemuadian dipasang gra-t. Vena. Dinding vena jauh lebih tipis daripada arteri, -a*tor4-aktor pembekuan darah vena lebih kurang disbanding arteri sehingga perdarahan dari vena lebih sulit dikontrol dibandingkan dari arteri. 3elebihan vena adalah mempunyai kolaterale lebih banyak. $indakan yang dikerjakan u2 trauma vena adalah ligasi atau penjahitan atau penyambungan pd vena tetentu. 8igasi

sebaiknya dihindarkan pada vena -emoralis komunis dan vena poplitea, disamping vena4 vena besar intra abdominal dan intra torakal. "!stula arter!#ven#sa. 3eadaan ini merupakan komplikasi dari rupture inkomplet arteri dan vena letaknya berdekatan dimana terjadi pengaliran sebagian darah arteri ke dalam vena. Sebelum tindakan perlu menentukan apakah lesi pembuluh darah ini dijahit atau diligasi. Setelah itu arteri dan vena ditangani masing4masing sesuai dijelaskan sebelumnya. 8angkah4langkah yang ditempuh dalam mengerajakan pembedahan trauma vas*ukar1 Pembedahan sebaiknya dikerjakan dalam / jam pertama, untuk membtasi komplikasi bagian distal. .akin lama dikerjakan makin bertambah luas iskhemi dan keberhasilan kerja makin berkurang. :esusitasi kardiovaskuler dan pernapasan. Perlu diberikan antibiotika dan antitetanus.

Persiapan preoperative. .elokalisasi darah vas*ular yg *edera. Insisi searah dengan pembuluh darah, dilanjutkan dengan eksplorasi bagian proksimal u2 *ontrol perdarahan " dengan klem khusus#. @ksplorasi bagian distal u2 *ontrol perdarahan balik. Bebaskan pembuluh darah dari hematoma, kemudian menilai serta menentukan tindakan. Pada trauma vas*uler tertutup dengan trombose, dikerjakan reseksi kemuadian disambung. Bentuk insisi oblik, dianjurkan menggunakan heparin ke distal +77749777 unit "dien*erkan dgn Ca?l +7494 ml # dan ke proksimal '774%777 unit dalam lima sampai sepuluh ml. Dgn gra-t atau tanpa gra-t sambungan dijahit dgn benag mono-ilament "polyetylen# 74' atau 74<. Pada rupture komplet ujung7ujung dieksisi se*ara oblik kemudian dibebaskan dari bekuan darah. Penyambungn sana dgn *ara diatas. Demian pula pada rupture inkomplit. Penggunaan papaverin ataupro*ain intra luminal ke distal memberikan vasodilatasi. Baroek melaporkan hasil penanganan trauma vas*ular di Surabaya dari +' kasus 1 amputasi satu kasus, meninggal 9 kasus, dan pulang paksa ' kasus. Penjahitan *ara kontinuos dgn tepi jahitan keuar. Selesai penyambungan klem distal dilepaskan, kemudian proksimal. .aksudnya bila ada udara dalam pembuluh darah akan terdorong balik dan keluar dari jahitan, demikian dengan bagian proksimal. Debrideman luka, re4eksplorasi2evaluasi kembali, dipasang drain dan luka ditutup tanpa adanya ketegangan jaringan. Pengguanaan verban melingkar dihindarkan. Imobilisasi organ yg mengalami trauma. PERAWATAN POST OPERASI Pengawasan vitalitas bagian distal tiap jam. Bila pulsasi distal tidak ada atau tidak adekuat perlu segera arteriogra-i..ungkin perlu rekonstruksi kembali. Pemberian obat4obat vasodilator dapat meberikan hasil. .obilisasi sebaiknya setelah satu minggu. Drain di*abut setelah 9 hari bila tidak ada *airan keluar.

'

PROGNOSA Beberapa -a*tor yang turut menentukan kehberhasilan pembedahan vaskuler yaitu 1 a# Aaktu antra kejadian sampai waktu melakukan pembedahan. b# .a*am pem,buluh darah yang mengalami trauma. *# Bentuk kerusakan pembuluh darah. d# ;asilitas rumah sakit. e# 3eadaan umum penderita. -# Ada tidaknya in-eksi pas*a bedah. Pieter melaporkan & kasus trauma arteri mendadak yang gagal satu kasus. Beliau jg mengutip prosentase amputasi trauma vas*ular pd waktu perang dunia II dan perang 3orea yg dapat dilaporkan o2 dokter AS, yaitu1 a.A!illaris a.Bra*hialis a.Poplitea PD + P3 PD + P3 PD + P3 9.77D '.<=D +/.9<D +7.97D

a.;emoralis

PD + P3

+7.&7D

<