Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEDERA KEPALA BERAT (CKB) DI CENDANA 3 RSUP Dr.

SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh: Norma Juwita Puspita ini !"#$%$&"!#K'#&($)*

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UGM YOGYAKARTA 201

A. C!"!r# K!$#%#

TINJAUAN TEORI

Tengkorak se+agai pelindung ,aringan otak mepun-ai da-a elastisitas untuk mengatasi trauma +ila dipukul atau ter+entur +enda tumpul. Namun pada +enturan/ +e+erapa mili detik akan ter,adi depresi maksimal dan diikuti osilasi. Trauma pada kepala dapat men-e+a+kan fraktur pada tengkorak dan trauma ,aringan lunak#otak atau kulit seperti kontusio#memar otak/ oedem otak/ perdarahan dengan dera,at -ang +er0ariasi tergantung pada luas daerah trauma. K%#&'(')#&' C!"!r# K!$#%# Berat ringann-a 1edera kepala +ukan didasarkan +erat ringan-a ge,ala -ang mun1ul setelah 1edera kepala 23le4ander PM/ &""56. 3da +er+agai klasifikasi -ang dipakai dalam penentuan dera,at 1edera kepala. The Traumatic Coma Data Bank mendifinisikan +erdasarkan skor Skala Koma 7lasgow 2Glasgow coma scale6 T#*!% 1. K#+!,-r' P!.!.+/#. K!$#r#0#. 1!"!r# K!$#%# *!r"#&#r)#. N'%#' S)#%# K-2# G%#&,-3 (SKG) P!.!.+/#. D!&)r'$&' )!$#r#0#. Minor# ingan SK7 &( 8 &5 Dapat ter,adi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari (! menit. Tidak ada fraktur tengkorak/ tidak ada kontusia 1ere+ral/ hematoma Sedang SK7 " 8 &$ Kehilangan kesadaran dan atau amnesia le+ih dari (! menit tetapi kurang dari $) ,am. Dapat mengalami fraktur tengkorak. Berat SK7 ( 8 % Kehilangan kesadaran dan atau ter,adi amnesia le+ih dari $) ,am. Juga meliputi kontusia sere+ral/ laserasi atau hematoma intra1ranial sum+er :keperawatan kritis/ pendekatan holostik 0ol/ II tahun &""5/ hal:$$9 T#*!% 2. S)#%# K-2# G%#&,-3 (B%#)4 1556) 1. M!2*/)# M#+# Spontan Terhadap rangsang suara Terhadap n-eri Tidak ada R!&$-. 7!r*#% Orientasi +aik orientasi terganggu Kata:kata tidak ,elas Suara Tidak ,elas Tidak ada respon R!&$-. M-+-r') Mampu +ergerak Melokalisasi n-eri ) ( $ & 5 ) ( $ & 9 5

2.

3.

;leksi menarik ;leksi a+normal <kstensi Tidak ada respon Total lama amnesis pas1a trauma -ang di+agi men,adi:

) ( $ & ( : &5

3nnegers et al 2&""%6 mem+agi trauma kepala +erdasarkan lama tak sadar dan &. =edera kepala ringan/ apa+ila kehilangan kesadaran dan amnesia +erlangsung kurang dari (! menit. $. =edera kepala sedang/ apa+ila kehilangan kesadaran atau amnesia ter,adi (! menit sampai $) ,am atau adan-a fraktur tengkorak. (. =edera kepala +erat/ apa+ila kehilangan kesadaran atau amnesia le+ih dari $) ,am/ perdarahan su+dural dan kontusio sere+ri. Penggolongan 1edera kepala +erdasarkan periode kehilangan kesadaran ataupun amnesia saat ini masih kontro0ersional dan tidak dipakai se1ara luas. Klasifikasi 1edera kepala +erdasarkan ,umlah Skala Koma 7lasgow 2SK76 saat masuk rumah sakit merupakan definisi -ang paling umum dipakai 2>offman/ dkk/ &""96. P#+-('&'-%-,' Patofisiologis dari 1edera kepala traumati1 di+agi dalam proses primer dan proses sekunder. Kerusakan -ang ter,adi dianggap karena ga-a fisika -ang +erkaitan dengan suatu trauma -ang relati0e +aru ter,adi dan +ersifat irre0ersi+le untuk se+agian +esar daerah otak. ?alaupun kontusio dan laserasi -ang ter,adi pada permukaan otak/ terutama pada kutu+ temporal dan permukaan or+ital dari lo+us frontalis/ mem+erikan tanda:tanda ,elas tetapi selama le+ih dari (! tahun telah dianggap ,e,as akson difus pada su+stasi al+a su+korte4 adalah pen-e+a+ utama kehilangan kesadaran +erkepan,angan/ gangguan respon motorik dan pemulihan -ang tidak komplit -ang merupakan penanda pasien -ang menderita 1edera kepala traumatik +erat. Pr-&!& Pr'2!r Proses primer tim+ul langsung pada saat trauma ter,adi. =edera primer +iasan-a fokal 2perdarahan/ konusi6 dan difus 2,e,as akson difus6.Proses ini adalah kerusakan otak tahap awal -ang diaki+atkan oleh +enturan mekanik pada kepala/ dera,at kerusakan tergantung pada kuat dan arah +enturan/ kondisi kepala -ang +ergerak diam/ per1epatan dan perlam+atan gerak kepala. Proses primer men-e+a+kan fraktur tengkorak/ perdarahan segera intrakranial/ ro+ekan regangan sera+u saraf dan kematian langsung pada daerah -ang terkena.

Pr-&!& S!)/."!r Kerusakan sekunder tim+ul +e+erapa waktu setelah trauma men-usul kerusakan primer. Dapat di+agi men,adi pen-e+a+ sistemik dari intrakranial. Dari +er+agai gangguan sistemik/ hipoksia dan hipotensi merupakan gangguan -ang paling +erarti. >ipotensi menurunn-a tekanan perfusi otak sehingga mengaki+atkan ter,adin-a iskemi dan infark otak. Perluasan kerusakan ,aringan otak sekunder dise+a+kan +er+agai faktor seperti kerusakan sawar darah otak/ gangguan aliran darah otak meta+olisme otak/ gangguan hormonal/ pengeluaran +ahan:+ahan neurotrasmiter dan radikal +e+as. Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menim+ulkan ge,ala:ge,ala neurologis -ang tergantung lokasi kerusakan. Kerusakan sistem saraf motorik -ang +erpusat di+agian +elakang lo+us frontalis akan mengaki+atkan kelumpuhan pada sisi lain. 7e,ala:ge,ala kerusakan lo+us:lo+us lainn-a +aru akan ditemui setelah penderita sadar. Pada kerusakan lo+us oksipital akan du,umpai ganguan sensi+ilitas kulit pada sisi -ang +erlawanan. Pada lo+us frontalis mengaki+atkan tim+uln-a seperti di,umpai pada epilepsi lo+us temporalis. Kelainan meta+olisme -ang di,umpai pada penderita 1edera kepala dise+a+kan adan-a kerusakan di daerah hipotalamus. Kerusakan di+agian depan hipotalamus akan ter,adi hepertermi. @esi di regio optika +eraki+at tim+uln-a edema paru karena kontraksi sistem 0ena. etensi air/ natrium dan klor -ang ter,adi pada hari pertama setelah trauma tampakn-a dise+a+kan oleh terlepasn-a hormon 3D> dari daerah +elakang hipotalamus -ang +erhu+ungan dengan hipofisis. Setelah kurang le+ih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan melalui urine dalam ,umlah +erle+ihan sehingga keseim+angann-a men,adi negatif. >iperglikemi dan glikosuria -ang tim+ul ,uga dise+a+kan keadaan perangsangan pusat:pusat -ang mempengaruhi meta+olisme kar+ohidrat didalam +atang otak. Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena +enturan atau sekunder aki+at fleksi atau torsi akut pada sam+ungan ser0iks medulla/ karena kerusakan pem+uluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus. 7e,ala:ge,ala -ang dapat tim+ul ialah fleksiditas umum -ang ter,adi pada lesi tran0ersal di+awah nukleus ner0us statoakustikus/ regiditas desere+rasi pada lesi tran0ersal setinggi nukleus ru++er/ lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku ter,adi +ila hu+ungan +atang otak dengan korteks sere+ri terputus. 7e,ala:ge,ala Parkinson tim+ul pada kerusakan ganglion +asal. Kerusakan: kerusakan saraf:saraf kranial dan traktus:traktus pan,ang menim+ulkan ge,ala neurologis khas. Nafas dangkal tak teratur -ang di,umpai pada kerusakan medula o+longata akan

menim+ulkan tim+uln-a 3sidesil. Nafas -ang 1epat dan dalam -ang ter,adi pada gangguan setinggi diensefalon akan mengaki+atkan alkalosisi respiratorik. =edera otak sekunder te,adi setiap saat setelah ter,adi +enturan. ;a1tor:faktor -ang men-e+a+kan 1edera otak sekunder adalah: &. >ematoma intrakranial a. <pidural +. Su+dural 1. Intrasere+ral d. Su+arahnoid $. Pem+engkakan otak Mungkin ter,adi dengan atau tanpa hematoma intrakranial. >al ini diaki+atkan tim+unan 1airan intra atau ekstrasekuler atau +endung 0askuler. (. >erniasi : tentorial dan tonsiler ). Iskhemi sere+ral/ aki+at dari: >ipoksia # hiperkar+i >ipotensi Peninggian tekanan intrakranial

5. Infeksi : Meningitis/ a+ses sere+ri T'$! +r#/2# )!$#%# #. Tr#/2# )!$#%# +!r*/)# &6 Trauma ini dapat men-e+a+kan fraktur tulang tengkorak dan laserasi durameter. Kerusakan otak dapat ter,adi +ila tulang tengkorak menusuk otak/ misaln-a aki+at +enda ta,am atau tem+akan. $6 ;raktur linier di daerah temporal/ dimana arteri meningeal media +erada dalam ,alur tulang temporal/ sering men-e+a+kan perdarahan epidural. ;raktur linier -ang melintang garis tengah/ sering men-e+a+kan perdarahan sinus dan ro+ekn-a sinus sagitalis superior. (6 ;raktur di daerah +asis/ dise+a+kan karena trauma dari atas atau kepala +agian atas -ang mem+entur ,alan atau +enda diam. ;raktur di fosa anterior/ sering ter,adi keluarn-a liAuor melalui hidung (rhinorhoe) dan adan-a +rill hematom (raccon eye). )6 ;raktur pada os petrosus/ +er+entuk longitudinal dan trans0ersal 2le+ih ,arang6. ;raktur longitudinal di+agi men,adi anterior dan posterior. ;raktur anterior +iasan-a karena

trauma di daerah temporal/ sedang -ang posterior dise+a+kan trauma di daerah oksipital. 56 ;raktur longitudinal sering men-e+a+kan kerusakan pada meatus akustikus interna/ foramen ,ugularis dan tu+a eustakhius. Setelah $ 8 ( hari akan nampak battle sign 2warna +iru di +elakang telinga di atas os mastoid6 dan otorrhoe 2liAuor keluar dari telinga6. perdarahan dari telinga dengan trauma kepala hampir selalu dise+a+kan oleh retak tulang dasar tengkorak. Pada dasarn-a fraktur tulang tengkorak itu sendiri tidaklah menim+ulkan hal -ang emergensi/ namun -ang sering menim+ulkan masalah adalah fragmen tulang itu men-e+a+kan ro+ekan pada durameter/ pem+uluh darah atau ,aringan otak. >al ini dapat men-e+a+kan kerusakan pusat 0ital/ saraf kranial dan saluran saraf (nerve pathway). *. Tr#/2# )!$#%# +!r+/+/$ 1) K-2-+'- &!r!*r' (,!,#r -+#)) Pen-e+a+ ge,ala komotio sere+ri +elum ,elas. 3kselerasi:akselerasi -ang meregangkan otak dan menekan formotio retikularis merupakan hipotesis -ang +an-ak dianut. Setelah penurunan kesadaran +e+erapa saat pasien mulai +ergerak/ mem+uka matan-a tetapi tidak terarah/ reflek kornea/ reflek menelan dan respon terhadap rasa sakit -ang semula hilang mulai tim+ul kem+ali. Kehilangan memori -ang +erhu+ungan dengan waktu se+elum trauma dise+ut amnesia retrograde. 3mnesia post traumati1 ialah kehilangan ingatan setelah trauma/ sedangkan amnesia traumati1 terdiri dari amnesia retrograde dan post traumati1. 2) E"!2# &!r!*r' +r#/2#+'1 Otak dapat men,adi sem+a+ tanpa disertai perdarahan pada trauma kapitis terutama pada anak:anak. Pingsan dapat +erlangsung le+ih dari &! menit/ tidak di,umpai tanda: tanda kerusakan ,aringan otak. Pasien mengeluh n-eri kepala/ 0ertigo/ mungkin muntah. Pemeriksaan 1airan otak mungkin han-a di,umpai tekanan -ang agak meningkat. 3) K-.+/&'- &!r!*r' Kerusakan ,aringan otak disertai perdarahan -ang se1ara makroskopis tidak mengganggu ,aringan. Kontosio sendiri +iasan-a menim+ulkan defisit neurologis ,ika mengenai daerah motorik atau sensorik otak. Kontusio sere+ri murni +iasan-a ,arang ter,adi. Diagnosa kontusio sere+ri meningkat se,alan dengan meningkatn-a penggunaan =T s1an dalam pemeriksaan 1edera kepala. Kontusio sere+ri sangat sering ter,adi difrontal dan la+us temporal/ walaupun dapat

ter,adi ,uga pada setiap +agian otak/ termasuk +atang otak dan sere+elum. Batas per+edaan antara kontusio dan perdarahan intra sere+ral traumatika memang tidak ,elas. Kontusio sere+ri dapat sa,a dalam waktu +e+erapa ,am atau hari mengalami e0olusi mem+entuk pedarahan intra sere+ral 23T@S &""*6. . P!r"#r#0#. I.+r#)r#.'#% #) P!r"#r#0#. E$'"/r#% Perdarahan epidural terletak diantara dura dan 1al0aria. 'mumn-a ter,adi pada regon temporal atau temporopariental aki+at pe1ahn-a anteri meningea media 2Sudiharto &""%6. Manifestasi klinik +erupa gangguan kesadaran se+entar dan dengan +ekas ge,ala 2inter0al lu1id6 +e+erapa ,am. Keadaan ini disusul oleh gangguan kesadaran progesif disertai kelainan neurologis unilateral. Kemudian ge,ala neurologis tim+ul se1ara progesif +erupa pupil anisokor/ hemiparese/ papiledema dan ga,ala herniasi trans1entorial. Perdarahan epidural di fossa posterior dengan perdarahan +erasal dari sinus lateral/ ,ika ter,adi di oksiput akan menim+ulkan gangguan kesadaran/ n-eri kepala/ muntah ataksia sere+elar dan paresis ner0i kranialis. =iri perdarahan epidural +er+entuk +ikon0eks atau men-erupai lensa 1em+ung. *) P!r"#r#0#. S/*"/r#% Ter,adi antara duramater dan ara1hnoid. Perdarahan su+dural le+ih +iasa ter,asi perdarahan epidural 2(! B dari 1edera kepala +erat6. 'mumn-a perdarahan aki+at pe1ahn-a#ro+ekn-a 0ena:0ena ,em+atan -ang terletak antara kortek sere+ri dan sinus 0enosa tempat 0ena tadi +ermuara/ namun dapat pula ter,adi aki+at laserasi pem+uluh arteri pada permukaaan otak. 7e,ala -ang su+ akut tidak se,elas -ang ge,ala akut. Perdarahan su+dural men,adi simptomatik dalam ( hari dise+ut akut/ ,ika ge,ala tim+ul antarAa ( sampai $& hari dise+ut su+akut/ sedangkan le+ih dari $& hari dise+ut kronik. 7e,ala -ang paling sering pada akut adalah n-eri kepala/ mengantuk/ agitasi 1ara +erpikir -ang lam+at dan +ingung. 7e,ala -ang paling sering pada kronik adalah n-eri kepala -ang semakin +erat/ 1ara +erpikir -ang lam+at/ +ingung/ mngantuk. Pupil edema dapat ter,adi dan pupilipsilateral dilatasi dan refleka 1aha-a menurun/ >emiparese se+agai tanda akhir +iasa ipsilateral atau kontralateral tergantung pada aCakah lo+us temporal mengalami herniasi melalui 1elah tentorum dan menekan pendukulus sere+ri kontralateral.

Perdarahan su+dural +iasan-a menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak di+awahn-a le+ih +erat dan prognosin-apun ,auh le+ih +uruk daripada perdarahan epidural. 1) P!r"#r#0#. &/*#r#0.-'" Perdarahan su+aranoid sering ter,adi pada trauma kapitis. Se1ara klinis mudah dikenali -aitu ditemukann-a kaku kuduk/ n-eri kepala/ gelisah/ suhu +adan su+fe+ril. 7e,alan-a men-erupai meningitis. Perdarahan -ang +esar dapat disertai koma. Pedarahan ter,adi didalam ruang su+arahnoid karena ro+ekn-a pem+uluh darah -ang +er,alan didalamn-a. darah ter1ampur dengan 1airan otak. 3dan-a darah didalam liAuor sere+ri spinal akan merangsang meningia sehingga ter,adi kaku kuduk. M#.'(!&+#&' K%'.'& &. 7angguan kesadaran $. Konfusi (. 3+normalitas pupil ). 3witan ti+a:ti+a defisit neurologik 5. Peru+ahan tanda 0ital 9. 7angguan penglihatan dan pendengaran *. Disfungsi sensor%. Ke,ang otot ". Sakit kepala &!. Dertigo &&. 7angguan pergerakan &$. Ke,ang E8#%/#&' D'#,.-&+') &. =T s1an $. M I (. 3ngiografi 1ere+ral P!.#+#%#)&#.##. &. Tindakan terhadap peningkatan TIK a. pemantauan TIK dengan ketat +. oksigenasi adekuat 1. pem+erian mannitol d. penggunaan steroid

e. peningkatan kepala tempat tidur f. +edah neuro $. Tindakan pendukung lain a. dukungan 0entilasi +. pen1egahan ke,ang 1. pemeliharan 1airan/ elektrolit/ dan keseim+angan nutrisi d. terapi antikon0ulsan e. klorpromaEin menenangkan pasien f. selang nasogastrik Pr-&!& P!.#+#%#)&#.##. $#"# Tr#/2# K!$#%# 9#., M!2!r%/)#. T'."#)#. B!"#0 S#r#(: Penatalaksanaan trauma kepala -ang memerlukan tindakan +edah saraf/ merupakan proses -ang terdiri dari serangkaian tahapan -ang saling +erkaitan satu sama lain/ sehingga sampai pada pengam+ilan putusan untuk melakukan tindakan pem+edahan. Dalam hal ini meliputi ) tahapan/ tahapan:tahapan terse+ut meliputi: &. Tahap I a. Penilaian awal dan Pertolongan pertama Penilaian awal/ prioritas penilaian : 3irwaBreathing =ir1ulation Periksa adan-a kemungkinan kelainan atau perdarahan Tentukan hal:hal se+agai +erikut: F F F F @aman-a tak sadar @aman-a amnesia post:trauma Se+a+:se+a+ 1edera 3dan-a n-eri kepala/ muntah

Pemeriksaan fisik umum dan neurologik

Pertolongan pertama -ang segera dilakukan +ila ter,adi gangguan pernafasan/ sirkulasi dan atau gangguan kesadaran: Mem+e+askan ,alan nafas agar tetap ter+uka dan +e+as Mengontrol atau mengendalikan perdarahan

Menanggulangi ren,atan 2sho1k6 Monitor <K7

+. Diagnosis Pemeriksaan @a+oratorium >+/ hematokrit/ eritrosit/ lekosit/ trom+osit/ elektrolit/ gula darah/ B'N/ ureum/ kreatinin/ masa perdarahan dan pen,endalan/ golongan darah dan 37D. Pemeriksaan penun,ang -ang khusus F F F F F F ;oto kepala ;oto ser0ikal Pada trauma multiple perlu dilakukan foto abdomen dan ekstremitas 3ngiografi Sere+ral =T s1an Burr holes#trepanasi eksplorasi

1. Indikasi Konsultasi Bedah Saraf 2Tedd- G 3nslew/ &"%"6 =oma -ang +erlangsung le+ih dari 9 ,am Penurunan kesadaran atau gangguan neurologik progresif Penderita +elum sadar kem+ali setelah dirawat $) ,am 3dan-a tanda:tanda neurologik fokal/ termasuk -ang sudah ada se,ak saat ter,adin-a 1edera kepala. 3dan-a ke,ang fokal atau umum setelah trauma. ;raktur impresi ter+uka # tertutup Perdarahan intrakranial

$. Tahap II: O+ser0asi per,alanan klinis dan Perawatan suportif (. Tahap III a. Indikasi pem+edahan Perlukaan pada kulit kepala ;raktur tulang kepala >ematoma intrakranial Kontusio ,aringan otak -ang mempun-ai diameter H & 1m dan atau laserasi otak Su+dural higroma Ke+o1oran 1airan sere+rospinal

+. Kontaindikasi 3dan-a tanda:tanda ren,atan 2Sho1k6/ ini +iasan-a +ukan karena trauma kepalan-a tetapi karena se+a+:se+a+ lain/ misaln-a ruptur alat 0is1era 2>epar/ lien/ gin,al6 atau fraktur +erat pada ekstremitas. Penderita dengan trauma kepala -ang pada waktu masuk rumah sakit pupil sudah dilatasi maksimal dan reaksi 1aha-a negatif/ den-ut nadi dan respirasi irregular. 1. Tu,uan Pem+edahan 'ntuk mengeluarkan +ekuan darah dan atau ,aringan otak -ang nekrotik 'ntuk mengangkat +agian tulang -ang menekan atau masuk ke ,aringan otak 'ntuk mengurangi tekanan intrakranial 'ntuk mengontrol perdarahan 'ntuk menutup durameter atau memper+aiki durameter -ang rusak Menutup defek pada kulit kepala untuk men1egah infeksi atau untuk kepentingan segi kosmetik. d. Persiapan Pem+edahan Mempertahankan ,alan nafas agar tetap +e+as Pasang infus O+ser0asi tanda:tanda 0ital Pemeriksaan la+oratorium Pem+erian anti+iotik profilaksi Pasang kateter Pasang N7T Terapi untuk menurunkan TIK Pem+erian antikon0ulsan

). Tahap ID a. Pem+edahan spesifik Perlukaan pada kulit prinsipn-a dilakukan Ide+ridemenJ

Pada lesi desak ruang intrakranial traumati1 pada prinsipn-a dilakukan kraniotomi -ang 1ukup luasn-a. F Pada >ematom <pidural +iasan-a dilakukan. : : Trepanasi Kraniotomi -ang diperluas dengan kraniektomi

Bila diagnosa dengan =T s1an -ang menun,ukkan lesi dengan ,elas/ 1ukup dengan kraniotomi -ang ter+atas. Pada epidural hematom -ang le+ih te+al K&/5 8 & 1m/ +elum perlu tindakan operasi. F Pada >ematom Su+dural Pada >ematom Su+dural akut senantiasa diperlukan kraniotomi -ang luas. Tindakan kraniektomi atau mem+uat lu+ang +ur tidak dianggap 1ukup/ ini han-a hematom su+dural -ang kronis. F Pada >ematom intrasere+ral dan kontusio sere+ri dengan efek massa -ang ,elas Dilakukan tindakan kraniotomi -ang 1ukup luas. : : : : : Bila terdapat kontusio dengan diameter H & 1m/ dipermukaan korteks hendakn-a diisap sampai +atas ,aringan otak -ang sehat. Menim+ulkan efek massa -ang ,elas Men-e+a+kan pen-impangan garis tengah H ):5 mm Dolume diperkirakan H (! 11 atau diameter H ( 1m Menun,ukkan peninggian tekanan intrakarnial H (! mm>g dan atau +erkaitan dengan gangguan neurologik -ang progresif. Pada hematoma intrasere+ral -ang kronis dapat dilakukan dengan trepanasi se1ara kon0ensional dan aspirasi. F Pada intra0entrikuler hematoma : : : Kraniotomi 8 aspirasi hematom Trepanasi 8 drenase 0entrikuler Bila tim+ul tanda:tanda hidrosefalus/ dilakukan 0entrikulo:peri:toneal shunt. Prognosis +uruk +ila 7=S K % pada saat masuk dirawat. Bila 7=S H % prognosis le+ih +aik kira:kira %9 B hidupn-a tidak tergantung orang lain. F F F Pada su+dural higroma Pada hinorrhea Pada @aserasi otak

F F

Pada fraktur tulang kepala ter+uka Pada fraktur -ang menekan tertutup

+. <0aluasi: komplikasi -ang perlu diperhatikan: Perdarahan ulang Ke+o1oran 1airan otak Infeksi pada luka atau sepsis Tim+uln-a edema sere+ri Tim+uln-a edema pulmonum neurogenik/ aki+at peninggian TIK N-eri kepala setelah penderita sadar Kon0ulsi

1. Out1ome Out1ome aki+at trauma kepala/ walaupun sudah dilakukan tindakan operasi tergantung +e+erapa fa1tor diantaran-a: Saat dilakukan operasi Tergantung pada penilaian tingkat kesadaran ;aktor usia Tergantung tanda:tanda 0ital waktu masuk Tergantung pada peninggian intrakranial Tergantung pada fa1tor hematom: ,enis/ sifatn-a/ 0olume dan lokalisasin-a/ misaln-a: F F Out1ome epidural hematom dengan kontusio sere+ri le+ih +uruk daripada kalau han-a ada epidural hematomn-a 27uillermann/ &""96 Dolume hematom epidural 2<D>6 <D> K 5! 11 mortalitasn-a &$ B

<D> 5! 8 &!! 11 mortalitasn-a (( B <D> H &!! 11 mortalitasn-a 99 B A&/0#. K!$!r#3#+#. Diagnosa keperawatan -ang sering mun1ul pada klien dengan 1idera kepala : &. $. esiko Perfusi Jarigan Sere+ral tidak efektif +#d trauma kepala esiko peningkatan tekanan intrakranial +#d adan-a proses desak ruang aki+at penumpukan 1airan #darah di dalam otak

(. N-eri akut +#d kerusakan ,aringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial ). =emas +#d ketidakpastian terhadap pengo+atan dan perawatan serta adan-a peru+ahan situasi dan krisis 5. Defisit Self:=are +#d gangguan neurologis

Diagnosa dan Peren1anaan Keperawatan &. esiko Perfusi Jarigan Sere+ral tidak efektif +#d trauma kepala NIC M-.'+-r T!)#.#. I.+r# Kr#.'#% &. =atat peru+ahan respon klien terhadap stimulus#rangsangan $. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap akti0itas (. Monitor intake dan output ). Pasang restrain/ ,ika perlu 5. Monitor suhu dan angka leukosit 9. Ka,i adan-a kaku kuduk *. Kelola pem+erian anti+iotik %. Berikan posisi dengan kepala ele0asi (!: )5! dengan leher dalam posisi netral ". Minimalkan stimulus dari lingkungan &!. Beri ,arak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK &&. Kelola o+at o+at untuk mempertahankan TIK dalam +atas spesifik M-.'+-r'., N!/r-%-,'& (2;20) &. Monitor ukuran/ kesimetrisan/ reaksi dan +entuk pupil $. Monitor tingkat kesadaran klien (. Monitor tanda:tanda 0ital ). Monitor keluhan n-eri kepala/ mual/ dan muntah 5. Monitor respon klien terhadap pengo+atan 9. >indari akti0itas ,ika TIK meningkat *. O+ser0asi kondisi fisik klien T!r#$' O)&',!. (3320) &. Bersihkan ,alan nafas dari se1ret $. Pertahankan ,alan nafas tetap efektif (. Berikan oksigen sesuai instruksi ). Monitor aliran oksigen/ kanul oksigen/ dan humidifier 5. Beri pen,elasan kepada klien tentang pentingn-a pem+erian oksigen 9. O+ser0asi tanda:tanda hipo0entilasi *. Monitor respon klien terhadap pem+erian NOC &. Status sirkulasi $. Perfusi ,aringan sere+ral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ( 4 $) ,am/ klien mampu men1apai: &. Status sirkulasi dengan indikator: $. Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang -ang diharapkan (. Tidak ada ortostatik hipotensi ). Tidak ada tanda tanda PTIK Perfusi ,aringan sere+ral/ dengan indikator : &. Klien mampu +erkomunikasi dengan ,elas dan sesuai kemampuan $. Klien menun,ukkan perhatian/ konsentrasi/ dan orientasi (. Klien mampu memproses informasi ). Klien mampu mem:+uat keputusan dengan +enar 5. Tingkat kesadaran klien mem+aik

oksigen %. 3n,urkan klien untuk tetap memakai oksigen selama akti0itas dan tidur $. N-eri akut +#d kerusakan ,aringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial NIC M#.#<!2!. .9!r' (1 00) &. Ka,i keluhan n-eri/ lokasi/ karakteristik/ onset#durasi/ frekuensi/ kualitas/ dan +eratn-a n-eri. $. O+ser0asi respon ketidakn-amanan se1ara 0er+al dan non 0er+al. (. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat. ). 7unakan strategi komunikasi -ang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap n-eri. 5. <0aluasi keefektifan penggunaan kontrol n-eri 9. Monitoring peru+ahan n-eri +aik aktual maupun potensial. *. Sediakan lingkungan -ang n-aman. %. Kurangi faktor:faktor -ang dapat menam+ah ungkapan n-eri. ". 3,arkan penggunaan tehnik relaksasi se+elum atau sesudah n-eri +erlangsung. &!. Kola+orasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain o+at untuk meringankan n-eri. &&. Tingkatkan istirahat -ang adekuat untuk meringankan n-eri. M#.#<!2!. $!.,-*#+#. (23=0) &. Tentukan o+at -ang di+utuhkan klien dan 1ara mengelola sesuai dengan an,uran# dosis. $. Monitor efek teraupetik dari pengo+atan. (. Monitor tanda/ ge,ala dan efek samping o+at. ). Monitor interaksi o+at. 5. 3,arkan pada klien#keluarga 1ara mengatasi efek samping pengo+atan. 9. Jelaskan manfaat pengo+atan -g dapat mempengaruhi ga-a hidup klien. P!.,!%-%##. #.#%,!+') (2210) &. Periksa perintah medis tentang o+at/ dosis G frekuensi o+at analgetik. $. Periksa riwa-at alergi klien. (. Pilih o+at +erdasarkan tipe dan +eratn-a n-eri. ). Pilih 1ara pem+erian ID atau IM untuk

NOC &. N-eri terkontrol $. Tingkat N-eri (. Tingkat ken-amanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ( 4 $) ,am/ klien dapat: &. Mengontrol n-eri/ dengan indikator: a. Mengenal faktor:faktor pen-e+a+ +. Mengenal onset n-eri 1. Tindakan pertolongan non farmakologi d. Menggunakan analgetik e. Melaporkan ge,ala:ge,ala n-eri kepada tim kesehatan. f. N-eri terkontrol $. Menun,ukkan tingkat n-eri/ dengan indikator: a. Melaporkan n-eri +. ;rekuensi n-eri 1. @aman-a episode n-eri d. <kspresi n-eri: wa,ah e. Peru+ahan respirasi rate f. Peru+ahan tekanan darah g. Kehilangan nafsu makan (. Tingkat ken-amanan/ dengan indikator : Klien melaporkan ke+utuhan tidur dan istirahat ter1ukupi

pengo+atan/ ,ika mungkin. 5. Monitor 0ital sign se+elum dan sesudah pem+erian analgetik. 9. Kelola ,adwal pem+erian analgetik -ang sesuai. *. <0aluasi efektifitas dosis analgetik/ o+ser0asi tanda dan ge,ala efek samping/ misal depresi pernafasan/ mual dan muntah/ mulut kering/ dan konstipasi. %. Kola+orasi dgn dokter untuk o+at/ dosis dan 1ara pem+erian -g diindikasikan. ". Tentukan lokasi n-eri/ karakteristik/ kualitas/ dan keparahan se+elum pengo+atan. &!. Berikan o+at dengan prinsip &! +enar &&. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek -ang tidak diinginkan (. Defisit Self:=are +#d gangguan neurologis NIC Mem+antu perawatan diri klien Mandi dan toiletting 3ktifitas: &. Tempatkan alat:alat mandi di tempat -ang mudah dikenali dan mudah di,angkau klien $. @i+atkan klien dan dampingi (. Berikan +antuan selama klien masih mampu menger,akan sendiri ADL B!r$#)#'#. 3ktifitas: &. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan $. Sediakan pakaian di tempat -ang mudah di,angkau (. Bantu +erpakaian -ang sesuai ). Jaga pri0a1- klien 5. Berikan pakaian pri+adi -g digemari dan sesuai ADL M#)#. &. Dampingi saat makan $. Bantu ,ika klien +elum mampu dan +eri 1ontoh (. Beri rasa n-aman saat makan

NOC Self 1are : 2mandi/ makan toiletting/ +erpakaian6 &. Setelah di+eri moti0asi perawatan selama (4$) ,am/ klien mengerti 1ara memenuhi 3D@ se1ara +ertahap sesuai kemampuan/ dengan kriteria: $. Mengerti se1ara seder:hana 1ara mandi/ makan/ toileting/ dan +erpakaian serta mau men1o+a se1ara aman tanpa 1emas (. Klien mau +erpartisipasi dalam memenuhi 3D@

DAFTAR PUSTAKA North 3meri1an Nursing Diagnosis 3sso1iation. $!!&. ursing Diagnosis ! Definition and Classification "##$%"##". N3ND3 International. Philadelphia.

Johnson/ M. Maas/ M and Moorhead/ S. &""". M1=loske-/ J.= and Bule1hek/ 7.M. &""9. Missouri.

ursing &utcomes Classifications ( &C). ursing 'ntervention Classifications ( 'C).

Se1ond <dition. IO?3 Out1omes Pro,e1t. Mos+-:Lear Book/ In1. St.@ouis/ Missouri. Se1ond <dition. IO?3 Inter0entions Pro,e1t. Mos+-:Lear Book/ In1. St.@ouis/ Brunner dan Suddarth. $!!&. Buku ()ar *eperawatan +edikal Bedah. Dolume II. <disi %. Jakarta: Pener+it Buku Kedokteran <7=.