LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE

HEMORAGIK
OLEH :
PUTU NIA PURNAMA DEWI
0902105015
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2013
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
STROKE HEMORAGIK
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Def!" S#$%&e He'%$()&
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya supplay
darah kebagian otak (Brunner and Suddarth, 2001). Stroke atau penyakit serebrovaskular
mengacu pada setiap gangguan neurologik mendadak yang teradi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak. ( Sylvia !. "rice, 200# ).
Stroke hemoragik yaitu suatu kerusakan pembuluh darah otak, sehingga menyebabkan
perdarahan pada area tersebut. $al ini menyebabkan gangguan fungsi saraf ($aryono,
2002).
%efinisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda&tanda
klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan
geala&geala yang berlangsung selama 2' am atau lebih, dapat menyebabkan kematian,
tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler ((umantir, 200)). Stroke hemoragik adalah
stroke yang teradi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga teradi
perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam aringan otak
*enurut +hristopher (200)), Stroke $emoragik adalah pecahnya pembuluh darah
otak yang menyebabkan keluarnya darah ke aringan parenkim otak, ruang cairan
serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. "erdarahan tersebut
menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan uga oleh
hematom yang menyebabkan iskemia pada aringan sekitarnya. "eningkatan tekanan
intracranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi aringan otak dan menekan
batang otak.
Berdasarkan definisi diatas, disimpulkan bah,a stroke hemoragik adalah stroke
yang disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah pada otak. -tak sangat sensitif
terhadap perdarahan dan kerusakan dapat teradi dengan sangat cepat. "endarahan di
dalam otak dapat mengganggu aringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan,
mengumpul menadi sebuah massa yang disebut hematoma. "endarahan uga
meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.
G('*($ 1. Stroke $emoragik
2. E+,e'%-%). I!",e! K("/"
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan.
Sekitar 0,2. dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang sepertiganya akan
meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hidup dengan kecacatan, dan
sepertiga sisanya dapat sembuh kembali seperti semula. %ari keseluruhan data di dunia,
ternyata stroke sebagai penyebab kematian mencapai /. (sekitar ' uta) dari total
kematian per tahunnya. 0nsidens keadian stroke di !merika Serikat yaitu 100.000
pertahunnya dimana 10&11. merupakan stroke hemoragik kuhusnya perdarahan
intraserebral. *ortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat dari pada
stroke iskemik. %ilaporkan hanya sekitar 20. saa pasien yang mendapatkan kembali
kemandirian fungsionalnya. Selain itu, ada sekitar '0&20. yang akhirnya meninggal pada
30 hari pertama setelah serangan dan sekitar 10. meninggal pada '2 am pertama.
"enelitian menunukkan dari 211 penderita stroke, ada '). ,anita dan 13. kali&laki
dengan rata&rata umur #/ tahun ()2. berumur lebih dari #0 tahun. "asien dengan umur
lebih dari )1 tahun dan berenis kelamin laki&laki menunukkan outcome yang lebih
buruk.
3. Pe!0e*(* . F(&#%$ P$e,"+%""
"enyebab stroke hemoragik dibedakan menadi dua yakni4
1. $ipertensif
Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang menekan
dinding arteri sampai pecah.
2. 5on&$ipertensif
"enyebab lain teradinya stroke hemoragik adalah
a) !neurisma4 yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat
pecah.
b) 6anker4 terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ auh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
c) +erebral amyloid angiopathy (+!!)4 yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan teradi stroke lebih besar.
d) antikoagulansia 7 thrombolitik4 6ondisi atau obat (seperti aspirin atau ,arfarin).
e) (uptur malformasi arteri dan vena
!dapun penyebab stroke hemoragik, yaitu4
a. "erdarahan serebri
"erdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab kasus gangguan
pembuluh darah otak dan merupakan persepuluh dari semua kasus penyakit ini.
"erdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri.
b. "ecahnya aneurisma
Biasanya perdarahan serebri teradi akibat aneurisme yang pecah maka penderita
biasanya masih muda dan 20. mempunyai lebih dari satu aneurisme. %an salah
satu dari ciri khas aneurisme adalah kecendrungan mengalami perdarahan ulang
(Sylvia !. "rice, 1//1)
c. "enyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan).
8rombosis sinus dura
%iseksi arteri karotis atau vertebralis
9askulitis sistem saraf pusat
"enyakit moya&moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)
6ondisi hyperkoagulasi
"enyalahgunaan obat (kokain dan amfetamin)
6elainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukemia)
*iksoma atrium.
Selain itu uga terdapat beberapa faktor resiko yang menyebabkan teradinya
stroke secara umum diantaranya 4
faktor usia
*enurunnya elastisitas pembuluh darah dan atherosclerosis biasanya sering
menyerang usia ini
:aktor resiko medis
$ipertensi
"enyakit kardiovaskuler4 arteria koronaria, gagal antung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit antung kongestif)
6olesterol tinggi
-besitas
"eningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
%iabetes *elitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6ontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan
kadar estrogen tinggi)
"enyalahgunaan obat ( kokain)
6onsumsi alkohol (Smelt;er +. Su;anne, 2002<2131).
"erilaku hidup tidak sehat
antara lain 4 merokok baik aktif maupun pasif, makan makanan cepat sai,
mengkonsumsi alcohol, kurang olahraga, narkoba dan obesitas.
1. P(#%f"%-%)
Stroke merupakan penyakit peredarah darah otak yang diakibatkan oleh
tersumbatnya aliran darah ke otak atau pecahnya pembuluh darah di otak, sehingga
supplay darah ke otak berkurang (Smlet;er = Bare, 2001). Secara umum gangguan
pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral. *erupakan
gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada
pembuluh darah serebral. Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan
kumpulan tanda dan geala dari beberapa penyakit diantaranya < hipertensi, penyakit
antung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus, dan penyakit vaskuler perifer
(*arkus, 2001).
"enyebab utama stroke berdasarkan urutan adalah aterosklerosis (trombosis),
embolisme, hipertensi yang dapat menimbulkan perdarahan intraserebral dan rupture
aneurisme sakuler ("rice = >ilson, 2002). 8rombosis serebral (bekuan darah di dalam
pembuluh darah otak atau leher), aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi
serebral merupakan penyebab utama teradinya thrombosis. ?mbolisme serebral (bekuan
darah atau material lain yang di ba,a ke otak dari bagian tubuh yang lain), abnormalitas
patologik pada antung kiri seperti endokarditis, antung reumatik, serta infeksi pulmonal
adalah tempat berasalnya emboli. $emoragik serebral (pecahnya pembuluh darah serebral
sehingga teradi perdarahan ke dalam aringan otak atau area sekitar), hemoragik dapat
teradi di epidural, subdural, dan intraserebral. ($udak = @allo, 2001< (anakusuma,
2002).
Stroke hemoragik teradi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri penetrans
yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan beralan tegak lurus menuu
parenkim otak yang di bagian distalnya berupa anyaman kapiler. !terosklerosis dapat
teradi dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga sepanang
arteri penetrans teradi aneurisma kecil&kecil dengan diameter 1 mm. "eningkatan
tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga
dapat teradi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan
merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intrakranial.
"erdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri serebri.
?kstravasasi darah teradi di daerah otak dan atau subaraknoid, sehingga aringan yang
ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. %arah ini sangat mengiritasi aringan otak,
sehingga dapat mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini
dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus ,illis. Bekuan darah yang semula
lunak akhirnya akan larut dan mengecil. %aerah otak disekitar bekuan darah dapat
membengkak dan mengalami nekrosis, karena kera en;im&en;im maka bekuan darah
akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua aringan
nekrotik akan diganti oleh astrosit dan kapiler&kapiler baru sehingga terbentuk alinan
desekitar rongga tadi. !khirnya rongga&rongga tersebut terisi oleh astroglia yang
mengalami proliferasi ("rice = >illson, 2002).
"erdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya aneurisma. 6ebanyakan
aneurisma mengenai sirkulus ,ilisi. $ipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah
kemungkinan teradinya ruptur, dan sering terdapat lebih dari satu aneurisma. @angguan
neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan. "embuluh yang mengalami
gangguan biasanya arteri yang menembus otak seperti cabangcabang lentikulostriata dari
arteri serebri media yang memperdarahi sebagian dari ganglia basalis dan sebagian besar
kapsula interna. 8imbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat cepat dan
konstan, berlangsung beberapa menit, beberapa am, bahkan beberapa hari.
"erdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan
subarachnoid. 0nsiden perdarahan intrakranial kurang lebih 20. adalah stroke hemoragik,
dimana masing&masing 10. adalah perdarahan subarachnoid dan perdarahan
intraserebral (+aplan, 2000). "erdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. $al ini paling sering teradi
di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. "ada kebanyakan pasien, peningkatan
tekanan darah yang tiba&tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil.
6eluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan
pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah uga. $al ini
mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (+aplan, 2000). ?lemen&elemen
vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi,
menyebabkan neuron&neuron didaerah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan
lagi. @eala neurologik timbul karena ekstravasasi darah ke aringan otak yang
menyebabkan nekrosis (+aplan, 2000). "erdarahan subarachnoid ("S!) teradi akibat
pembuluh darah disekitar permukaan otak pecah, sehingga teradi ekstravasasi darah
keruang subarachnoid. "erdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya
aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (!9*).
5. K-("f&("
Stroke $emoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang teradi secaraspontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler. "erdarahan
otak dibagi dua, yaitu 4
a) "erdarahan 0ntraserebri ("0S)
"ecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk kedalam aringan otak dan menimbulkan edema otak,
membentuk massa yang menekan aringan otak dan menimbulkan edema otak.
"eningkatan 806 yang teradi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. "erdarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering diumpai di
daerah putamen, talamus, pons, dan serebellum.
b) "erdarahan Subarakhnoid ("S!)
"erdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana teradi perdarahan di ruang
subarakhnoid yang timbul secara primer
2. M(!fe"#(" &-!":
@eala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan umlah
aringan otak yang terkena. @eala biasanya muncul tiba&tiba, tanpa peringatan, dan
sering selama aktivitas. @eala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan&
lahan menadi lebih buruk dari ,aktu ke ,aktu.
@eala stroke hemoragik bisa meliputi4
"erubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
6esulitan berbicara atau memahami orang lain.
6esulitan menelan
6esulitan menulis atau membaca
Sakit kepala yang teradi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,
atau kadang teradi secara tiba&tiba
6ehilangan koordinasi.
6ehilangan keseimbangan.
"erubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan
salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.
*ual atau muntah
6eang
Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau
kesemutan.
6elemahan pada salah satu bagian tubuh.
1. "erdarahan intraserebral
"erdarahan intraserebral ditemukan pada 10. dari seluruh kasus stroke, terdiri dari
20. di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.
@eala klinis 4
& -nset perdarahan bersifat mendadak, terutama se,aktu melakukan aktivitas dan
dapat didahului oleh geala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu
nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan
epistaksis.
& "enurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia7hemiparese dan
dapat disertai keang fokal 7 umum.
& 8anda&tanda penekanan batang otak, geala pupil unilateral, refleks pergerakan
bola mata menghilang dan deserebrasi
& %apat diumpai tanda&tanda tekanan tinggi intrakranial (806), misalnya
papiledema dan perdarahan subhialoid
2. "erdarahan subarakhnoid
"erdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana teradi perdarahan di ruang
subarakhnoid yang timbul secara primer.
@eala klinis 4
& -nset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis,
berlangsung dalam 1 A 2 detik sampai 1 menit.
& 9ertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan
keang.
& %apat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit
sampai beberapa am.
& %iumpai geala&geala rangsang meningen
& "erdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan geala karakteristik
perdarahan subarakhnoid.
& @angguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau
hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan.
*anifestasi klinis yang sering teradi pada stroke hemoragik antara lain 4 sakit kepala
berat, leher bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan keang. Sembilan
puluh persen menunukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila perdarahan
besar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini )0&)1. akan meninggal dalam
,aktu 1&30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke sistem
ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan mesensefalon, atau mungkin
disebabkan karena perembasan darah ke pusat&pusat yang vital ($ieckey, 1//)< Smlet;er
= Bare, 2001). "enimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer serebri
masih dapat ditoleransi tanpa memperlihatkan geala&geala klinis yang nyata. Sedangkan
adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak 1 ml saa sudah dapat mengakibatkan
kematian. Bila perdarahan serebri akibat aneurisma yang pecah biasanya pasien masih
muda, dan 20 . mempunyai lebih dari satu aneurisma (Black = $a,k, 2001).
*anifestasi klinisnya defisit neurologik stroke 4
5o. %efisit neurologi *anifestasi
1. %efisit lapang penglihatan
a) $omonimus $emlanopsia
b) 6ehilangan penglihatan
perifer.
c) %iplopia
a) 8idak menyadari orang atau obek,
mengabaikan salah satu sisi tubuh,
kesulitan menilai arak
b) 6esulitan melihat pada malam hari,
tidak menyadari obek atau batas
obek.
c) "englihatan ganda
2. %efisit *otorik
a) $emiparesis
b) $emiplegia
a) 6elemahan ,aah, lengan, dan kaki
pada sisi yang sama.
b) "aralisis ,aah, lengan, dan kaki
c) !taksia
d) %isatria
e) %isfagia
pada sisi yang sama.
c) Beralan tidak mantap, tidak
mampu menyatukan kaki.
d) 6esulitan dalam membentuk kata
e) 6esulitan dalam menelan.
3. %efisit sensori 4
"arastesia
6esemutan
'. %efisit verbal
a) :asia ekspresif
b) :asia reseptif
c) !fasia global
1. 8idak mampu membentuk kata
yang dapat dipahami
2. 8idak mampu memahami kata yang
dibicarakan, mampu berbicara tapi
tidak masuk akal
3. 6ombinasi afasia reseptif dan
ekspresif
1. %efisit kognitif 6ehilangan memori angka pendek
dan panang, penurunan lapang
perhatian, tidak mampu
berkonsentrasi, dan
perubahan penilaian.
#
.
%efisit ?mosional 6ehilangan kontrol diri, labilitas
emosional, depresi, menarik diri, takut,
bermusuhan, dan perasaan isolasi.
@ambar 2. @eala&geala dari stroke
2. Pe'e$&"((! F"&
Setelah melakukan anmnesis ytang mengarah pada keluhan&keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkaian anamnesis,
pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara persistem (B1 A B#) dengan focus
pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan
keluhan A keluhan dari klien.
(. Ke(,((! /'/'
6esadaran 4 umumnya mengalami penurunan kesadaran.
Suara bicara 4 kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang
tidak bisa bicara.
8anda&tanda vital 4 tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.
*. Pe'e$&"((! !#e)/'e!
6ulit 4 ika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat dan ika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. %i samping itu
perlu uga dikai tanda&tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2&3
minggu.
6uku 4 perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
(ambut 4 umumnya tidak ada kelainan.
3. Pe'e$&"((! &e+(-( ,(! -e4e$
6epala 4 bentuk normocephalik.
*uka 4 umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
Beher 4 kaku kuduk arang teradi
,. Pe'e$&"((! ,(,(
"ada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, ,hee;ing ataupun
suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan.
e. Pe'e$&"((! (*,%'e!
%idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat
kembung.
f. Pe'e$&"((! !)/!(-5 )e!e#(-(5 (!/"
6adang terdapat incontinensia atau retensio urine.
). Pe'e$&"((! e&"#$e'#("
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
4. Pe'e$&"((! !e/$%-%)
"emeriksaan nervus cranialis : Cmumnya terdapat gangguan nervus cranialis 900
dan D00 central.
"emeriksaan motorik : $ampir selalu teradi kelumpuhan7kelemahan pada
salah satu sisi tubuh.
"emeriksaan sensorik : %apat teradi hemihipestesi.
"emeriksaan refleks : "ada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh
akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks
fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan
refleks patologis.
"engkaian saraf cranial 4
"emeriksaan ini meliputi pemerikasaan saraf cranial 0 A D00
Saraf 0 (-ftaktorius) 4 biasanya pada klien stroke tidak ada kalinan pada
fungsi penciuman
Saraf 00 (-ptikus) 4 disfungsi persepsi fisual karena gangguan ara sensori
primer diantara mata dan kortek fisual. @angguan hubungan fisual& spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih obek dalam area spasial) sering
terlihat pada klien denga hemiplegia kiri . klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan dalam
menyocokkan pakaian ke bagian tubuh
Saraf 000 (-kulomotori), 09 (troklearis) dan 90 (!bdusen) 4 ika akibat
stroke mengakibatkan paralilsis, pada satu sisi otot A otot okularis
didpatkan penurunan kemampuan gerakan konugat unilateral disisi yang
sakit
Saraf 9 (8rigeminus) 4 pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang ba,ah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus
Saraf 900 (fasialis) 4 tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi
Saraf 0D (@losofaringeal) dan D (vagus) 4 kemampuan menelan kurang
baik dan kesulitan membuka mulut
Saraf D0 (asesorius) 4 tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trape;ius
Saraf D00 (hipoglosus) 4 lidah simetris, terdapat defiasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
6. Pe'e$&"((! Pe!/!7(!)
a) "emeriksaan laboratorium 4
pemeriksaan pungsi lumbal 4 menunukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada
trombosis, emboli cerebral, dan 80!. 8ekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunukkan adanya hemoragic subarachnoid atau perdarahan
intrakranial. 6adar protein total meninggkat pada kasus trombosis sehubungan dengan
adanya proses inflamasi
pemeriksaan darah rutin
pemeriksaan kimia darah 4 pada stroke akut dapat teradi hiperglikemia. @ula darah
dapat mencapai 210 mg di dalam serum dan kemudian berangsur&angsur turun kembali
pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri
b) "emeriksaan radiology 4
- !ngiografi cerebral 4 membantu menentukan penyebab srtoke secara spesifik, seperti
perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur
- +8 Scan 4 *enunukkan secara spesifik letak dari edema hematoma, iskemia dan
adanya infark.
- *(0 (*agnetic 0maging (esonance) 4 menunukkan daerah yang mengalami infark,
hemoragic, mal formasi arteriovena (*!9) atau menentukan posisi dan besar7luas
teradinya perdarahan otak.
- Cltrasonografi %opler 4 mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri
karotis, arteriosklerotik)
- ??@ 4 mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
- Sinar&D tengkorak 4 menggambarkan perubahan kelenar lempeng pineal daerah yang
berla,anan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombisis
serebral, klasifikasi partial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.
8. T!,(&(! Pe!(!)(!(!
a. Bakukan penatalaksanaan alan napas yang agresif. "ertimbangkan pra&terapi dengan
pemberian lidokain 1&2 mg7kg secara intravena ika diintubasi diindikasikan untuk
menaga adanya peningkatan 806.
b. Bakukan hiperventilasi untuk mengurangi "a+o2 sampai 21&30 mm$g.
c. "ertimbangkan pemberian manitol 1&2 mg7kg 09.
d. "ertimbangkan deksametason 200&100mg 09 4 mulai timbulnya efek lebih lambat dari
pada tindakan intubasi atau manitol.
e. "emantauan tekanan intrakranial secara noninvasif seperti *(0, +8 scan, tomografi
emisi positron, single&photon emission computed tomografi, evoked potential, dan
oksimetri.
f. %ekompresi secara bedah berdasarkan temuan +8 scan mungkin diperlukan.
g. Terapi umum:
Cntuk mera,at keadaan akut perlu diperhatikan faktor A faktor kritis sebagai berikut 4
(1) *enstabilkan tanda A tanda vital
(2) *empertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam,
trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena)
(3) 6endalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing A masing individu<
termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.
(') %eteksi dan memperbaiki aritmia antung
(1) *era,at kandung kemih. Sedapat mungkin angan memasang kateter tinggal<
cara ini telah diganti dengan kateterisasi Ekeluar A masukF setiap ' sampai # am.
(#) *enempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin 4
"enderita harus dibalik setiap am dan latihan gerakan pasif setiap 2 am
%alam beberapa hari dianurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak
10 kali per hari< tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah
tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata
kaki)
h. Terapi khusus
%ituukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan
neuroprotektan. -bat anti agregasi4 golongan pentoGifilin, tielopidin, lo, heparin,
8"!.
a. "entoGifilin4
*empunyai 3 cara kera4
& Sebagai anti agregasi H menghancurkan thrombus
& *eningkatkan deformalitas eritrosit
& *emperbaiki sirkulasi intraselebral
b. 5europrotektan4
"iracetam4 menstabilkan membrane sel neuron. +ontohnya neotropil
& +ara kera dengan menaikkan c!*" !8" dan meningkatkan sintesis glikogen
. Terapi Medis
(1) 5europroteksi
Berfungsi untuk mempertahankan fungsi aringan. +ara kera metode ini adalah
menurunkan aktifitas metabolisme dan kebutuhan sel&sel neuron.
(2) !ntikoagulasi
%iperlukan antikoagulasi dengan deraat yang lebih tinggi (05( 3,0 A ',0) untuk
pasien stroke yang memiliki katup prostetik mekanik. Bagi pasien yang bukan
merupakan kandidat untuk terapi ,arvarin (coumadin), maka dapat digunakan
aspirin tersendiri atau dalam kombinasi dengan dipiridamol sebagai terapi anti
trombotik a,al untuk profilaksis stroke
(3) 8rombolisis 0ntravena
Satu&satunya obat yang telah disetuui oleh CS :ood and %rug !dministration
(:%!) untuk terapi stroke iskemik akut adalah aktivator plasminogen aringan
(8"!) bentuk rekombinan. 8erapi dengan 8"! intravena tetap sebagai standar
pera,atan untuk stroke akut dalam 3 am pertama setelah a,itan geala. (isiko
terbesar menggunakan terapi trombolitik adalah perdarahan intraserebrum.
(') 8rombolisis 0ntra arteri
"emakaian trombolisis intra arteri pada pasien stroke iskemik akut sedang dalam
penelitian, ,alaupun saat ini belum disetuui oleh :%!. "asien yang beresiko
besar mengalami perdarahan akibat terapi ini adalah yang skor National Institute
of Health Stroke Scale (50$SS)&nya tinggi, memerlukan ,aktu lebih lama untuk
rekanalisasi pembuluh, kadar glukosa darah yang lebih tinggi, dan hitung
trombosit yang rendah.
j. Pengendalian Oedema dan Terapi Medis Umum
-edema otak teradi pada sebagian besar kasus infark kasus serebrum iskemik,
terutama pada keterlibatan pada pembuluh besar di daerah arteria serebri media.
8erapi konservatif dengan membuat pasien sedikit dehidrasi, dengan natrium serum
normal atau sedikit meningkat.
h. Terapi Bedah
%ekompresi bedah adalah suatu intervensi drastis yang masih menalani ui klinis
yang dicadangkan untuk stroke yang paling masif.
9. Pe!3e)(4(! S#$%&e He'%$()&
%alam manusia tanpa faktor risiko stroke dengan umur di ba,ah #1 tahun, risiko
teradinya serangan stroke dalam 1 tahun berkisar pada angka 1.. Setelah teradinya
serangan stroke ringan atau 80!, penggunaan senya,a anti&koagulan seperti ,arfarin,
salah satu obat yang digunakan untuk penderita fibrilasi atrial, akan menurunkan risiko
serangan stroke dari 12. menadi '. dalam satu tahun. Sedangkan penggunaan senya,a
anti&keping darah seperti aspirin, umumnya pada dosis harian sekitar 30 mg atau lebih,
hanya akan memberikan perlindungan dengan penurunan risiko menadi 10,'..
6ombinasi aspirin dengan dipyridamole memberikan perlindungan lebih auh dengan
penurunan risiko tahunan menadi /,3..
+ara yang terbaik untuk mencegah teradinya stroke adalah dengan mengidentifikasi
orang&orang yang berisiko tinggi dan mengendalikan faktor risiko stroke sebanyak
mungkin, seperti kebiasaan merokok, hipertensi, dan stenosis di pembuluh karotid,
mengatur pola makan yang sehat dan menghindari makanan yang mengandung kolesterol
ahat (B%B), serta olaraga secara teratur. Stenosis merupakan efek vasodilasi endotelium
yang umumnya disebabkan oleh turunnya sekresi 5- oleh sel endotelial, dapat diredam
asam askorbat yang meningkatkan sekresi 5- oleh sel endotelial melalui lintasan 5-
sintase atau siklase guanilat, mereduksi nitrita menadi 5- dan menghambat oksidasi
B%B di lintasan aterosklerosis.
Beberapa institusi kesehatan seperti merican Heart ssociation atau merican Stroke
ssociation !ouncil, !ouncil on !ardio"ascular #adiology and Inter"ention memberikan
panduan pencegahan yang dimulai dengan penanganan seksama berbagai penyakit yang
dapat ditimbulkan oleh aterosklerosis, penggunaan senya,a anti&trombotik untuk
kardioembolisme dan senya,a anti&keping darah bagi kasus non&kardioembolisme,
diikuti dengan pengendalian faktor risiko seperti arterial dissection, patent foramen
o"ale, hiperhomosisteinemia, hypercoagula$le states, sickle cell disease< cere$ral "enous
sinus throm$osis< stroke saat kehamilan, stroke akibat penggunaan hormon pasca
menopause, penggunaan senya,a anti&koagulan setelah teradinya cere$ral hemorrhage<
hipertensi, kebiasaan merokok, diabetes, fibrilasi atrial, dislipidemia, stenosis karotid,
obesitas, sindrom metabolisme, konsumsi alkohol berlebihan, konsumsi obat&obatan
berlebihan, konsumsi obat kontrasepsi, mendengkur, migrain, peningkatan lipoprotein
dan fosfolipase.
10. K%'+-&(" S#$%&e He'%$()&
a. $ipokia serebral 4 diminimalkan dengan memberi okigenasi darah adekuat ke otak.
:ungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke aringan.
"emberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit
pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankanhemoglobin serta
hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan
oksigenasi aringan.
b. !liran darah serebral 4 bergantung pada tekanan darah, curah antung, dan integrits
pembuluh darah serebral. $idrasi adekuat (cairan intravena) harus menamin
penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. $ipertensi atau
hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah
serebral dan potensi meluasnya area cedera.
c. ?mbolisme serebral 4 dapat teradi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau
dapat berasal dari katup antung prostetik. ?mbolisme akan menurunkan aliran darah
ke otak dan selanutnya menurunkan aliran darah serebral. %isritmia curah antung
tidak konsisten dan penghentian thrombus local. Selain itu, disritmia dapat
menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.
11. P$%)!%""
"rognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari
perdarahan. Skor dari @+S yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk
dan mortalitas yang lebih tinggi.!pabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan
dari volumehematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya uga sangat
buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. !danya darah dalam ventrikel bisa
meningkatkan resiko kematian dua kali lipat. "asien yang menggunakan antikoagulasi oral
yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral uga memiliki outcome fungsional yang
buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi.
ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF
1. Pe!)&(7(! Ke+e$(9(#(! :2;<
;$e(#4!):
& 6lien mengalami penurunan reflek batuk akibat penurunan kesadaran
& !danya bunyi gurgling
& (( I 20 G7menit
& !kumulasi sputum di alan nafas
& 8erdengar pernafasan mendengkur, rhonchi saat auskultasi.
& 8ampak penggunaan pernafasan cuping hidung atau otot&otot aksesori pernafasan.
;-%%,:
& 6lien tampak pucat
& +(8 I 2 %etik
& 8% I 1307/0 mm$g
;$(!4
& 6esadaran dapat mengalami penurunan
& 5yeri pada kepala
& 6lien gelisah
;%9e-:
& %apat teradi anoreksia akibat nyeri
& 6lien dapat terpasang 5@8 akibat penurunan kesadaran
;-(,,e$:
Cmumnya tidak ada masalah
;%!e:
- !danya penurunan tonus otot
- @erak tidak terkoordinasi
"emeriksaan fisik dan hasil laboratorium dapat menunukkan seperti pada konsep dasar
penyakit.
2. D()!%"( Ke+e$(9(#(!
%iagnosa kepera,atan berdasarkan prioritas4
1. Bersihan alan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum akibat
penurunan otot pernafasan dan reflek batuk ditandai dengan adanya sputum, suara nafas
gurgling.
2. "ola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan ekspansi paru ditandai dengan
adanya penggunaan otot bantu pernafasan, adanya retraksi dinding dada, (( I 20
G7menit, dipsnea, orthopnea.
3. "erfusi aringan serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran darah ke
otidak dan penurunan suplai -
2
ke serebral ditandai dengan penurunan kesadaran,
adanya ri,ayat keang, nyeri kepala
'. "6. "eningkatan 806
1. 6erusakan menelan berhubungan dengan gangguan nervus cranialis ditandai dengan
klien tidak dapat menelan, klien tidak mampu mengunyah
#. 6erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular ditandai dengan
penurunan rentang gerak, penurunan tonus otot, dan gerak tidak terkoordinasi
). (isiko infeksi berhubungan dengan terbukanya pertahanan tubuh akibat prosedur invasif
ditandai dengan pasien terpasang dengan kateter, -88, 5@8 dan infuse
2. Sindrom defisit pera,atan diri berhubungan dengan penurunan tonus otot akibat
kerusakan neuromuscular dan imobilisasi ditandai dengan pasien tidak mampu
melakukan !%B
/. (isiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan kesadaran
10. (isiko atuh berhubungan dengan perubahan status mental
3. I!#e$=e!"
1. ;e$"4(! 7(-(! !(f(" #,(& efe&#f *e$4/*/!)(! ,e!)(! (&/'/-(" "+/#/' (&*(#
+e!/$/!(! %#%# +e$!(f("(! ,(! $ef-e& *(#/& ,#(!,( ,e!)(! (,(!0( "+/#/'5 "/($(
!(f(" )/$)-!)
T/7/(!:
Setelah diberikan askep selama 3 G 2'am, diharapkan bersihan alan nafas klien kembali
efektif dengan kriteria hasil4
#espiratory status% airway patency (status pernapasan4 kepatenan alan napas)
& :rekuensi pernapasan dalam batas normal (1#&20G7mnt) (skala 1 J no de"iation from
normal range)
& 0rama pernapasn normal (skala 1 J no de"iation from normal range)
& 6edalaman pernapasan normal (skala 1 J no de"iation from normal range)
& 6lien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 1 J no de"iation from
normal range)
& 8idak ada akumulasi sputum (skala 1 J none)
I!#e$=e!":
Respiratory monitoring
1) "antau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
(asional4 mengetahui tingkat gangguan yang teradi dan membantu dalam menetukan
intervensi yang akan diberikan.
2) "erhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan interkostal
(asional4 menunukkan keparahan dari gangguan respirasi yang teradi dan menetukan
intervensi yang akan diberikan.
3) *onitor suara napas tambahan
(asional4 suara napas tambahan dapat menadi indikator gangguan kepatenan alan napas
yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara.
') *onitor pola napas 4 $radypnea& tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas
cheyne'stokes, apnea, napas $iot(s dan pola ata)ic
(asional4 mengetahui permasalahan alan napas yang dialami dan keefektifan pola napas
klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
Airway suctioning
1) "utuskan kapan dibutuhkan oral dan7atau trakea suction
(asional4 ,aktu tindakan suction yang tepat membantu melapangan alan nafas pasien
#) !uskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction
(asional 4 *engetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan alan nafas untuk
memenuhi -
2
pasien
)) 0nformasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction
(asional 4 memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi kenapa dilakukan
tindakan suction
2) @unakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker sesuai kebutuhan
(asional 4 untuk melindungai tenaga kesehatan dan pasien dari penyebaran infeksi dan
memberikan pasien safety
/) @unakan alat disposible steril setiap melakukan tindakan suction trakea
(asional4 alan nafas merupakn area steril sehingga alat digunkan uga steril untuk
mencegah penularan infeksi.
10) "ilihlah selang suction dengan ukuran setengah dari diameter endotrakeal, trakheostomy,
atau saluran nafas pasien
(asional4 penggunaan dimater yang lebih kecil agar tidak menyumbat alan nafas dan
memberikan ruang agar pasien mampu melakukan respirasi
11) @unakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (20&100 mm$g pada de,asa)
(asional 4 aliran tinggi bisa mencederai alan nafas
12) *onitor status oksigen pasien (Sa-
2
dan Sv-
2
) dan status hemodinamik (*!" dan irama
antung) sebelum, saat, dan setelah suction
(asional 4 *engetahui adanya perubahan nilai Sa-
2
dan satus hemodinamik, ika teradi
perburukan suction bisa dihentikan.
13) Bakukan suction pada oropharing setelah selesai suction pada trakea
(asional 4 melancarkan alan nafas sehingga Sa-
2
menadi optimal
2. PK: Pe!!)&(#(! TIK
T/7/(!
Setelah diberika askep selam 1 G 2' am, diharapkan pera,at dapat meminimalkan
komplikasi peningkatan 806, dengan kriteria hasil4
& 889 dalam rentang normal (((J1#&20G7mnt, nadiJ#0&100G7mnt, 8%J120720
mm$g, suhu J 3#&3),1
o
+)
& 8idak ada tanda&tanda peningkatan 806 (8rias 8064 muntah proyektil, nyeri kepala,
papil edema)
I!#e$=e!"
1) 6ai ulang status neurologis yang berhubungan dengan tanda&tanda peningkatan 806,
terutama @+S.
(asional4 "eningkatan 806 dapat diketahui secara dini untuk menentukan tindakan
selanutnya.
2) *onitor 8894 tekanan darah, denyut nadi, respirasi, suhu minimal satu am sampai
keadaan klien stabil.
(asional4 "erubahan 889 menadi indikator dalam peningkatan tekanan intracranial
3) 5aikkan kepala dengan sudut 11&'1 deraat (tidak hiperekstensi dan fleksi) dan posisi
netral (dari kepala hingga daerah lumbal dalam garis lurus) ika tidak ada
kontraindikasi.
(asional4 %engan posisi tersebut maka akan meningkatan dan melancarkan aliran
balik vena darah sehingga mengurangi kongesti serebrum, edema dan mencegah
teradi penigkatan 806. "osisi netral tanpa hiper ekstensi dan fleksi dapat mencegah
penekanan pada saraf spinalis yang menambah peningkatan 806.
') *onitor intidake dan output cairan tiap 2 am sekali.
(asional4 8indakan ini mencegah kelebihan cairan yang dapat menambah edema
serebri.
1) 6olaborasi4 Berikan obat *anitol 'G100 cc dan :entanyl drip 300 mg 2.1 cc7am
dengan syringe pump, (anitidine 3G1 ampul709, !sam traneksamat 'G1 gr709
(asional4 *anitol merupakan antidiuretik yang dapat menarik cairan untuk
mengurangi edema otidak dan fentanyl dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien. (anitidine merupakan suatu antagonis histamin pada reseptor $2 yang
menghambat kera histamin secara kompetitif pada reseptor $2 dan mengurangi
sekresi asam lambung, yang teradi akibat peningkatan 806. !sam traneksamat
merupakan antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang fibrin, sehinga
mencegah perdarahan yang merupakan penyebab peningkatan 806.
3. P%-( !(f(" #,(& efe&#f *e$4/*/!)(! ,e!)(! )(!))/(! e&"+(!" +($/ ,#(!,(
,e!)(! (,(!0( +e!))/!((! %#%# *(!#/ +e$!(f("(!5 (,(!0( $e#$(&" ,!,!) ,(,(5
RR > 20 ?.'e!#5 ,+"!e(5 %$#4%+!e(.
Setelah diberikan asuhan kepera,atan selama 3 G 2' am diharapkan pola nafas klien
efektif, dengan kriteria hasil4
#espiratory Status% *entilation
& 6edalaman pernapasan klien normal (+ , normal)
& 8idak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (+ , none)
& 8idak tampak retraksi dinding dada (+ , none)
*ital Sign
& (( klien normal (1#&20 G 7menit) (+ , no de"iation from normal range)
I!#e$=e!"
Respiratory monitoring
1) *onitor rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
(asional4 mengetahui tingkat gangguan yang teradi dan membantu dalam menetukan
intervensi yang akan diberikan.
2) "erhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan interkostal
(asional4 menunukkan keparahan dari gangguan respirasi yang teradi dan menetukan
intervensi yang akan diberikan.
3) *onitor suara napas tambahan seperti krekels
(asional4 suara napas tambahan dapat menadi indikator gangguan kepatenan alan
napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara.
') *onitor pola napas 4 $radypnea& tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas
cheyne'stokes, apnea, napas $iot(s dan pola ata)ic
(asional4 mengetahui permasalahan alan napas yang dialami dan keefektifan pola
napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
*entilation facilitation
1) Berikan posisi nyaman untuk mengurangi dipsnea
(asional4 "osisi nyaman semi fo,ler atau setengah duduk membantu klien
mengurangi sesak nafas
#) Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi
(asional4 "emberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan
masukan -2 saat klien mengalami perubahan status respirasi
1. Pe$f/" 7($!)(! "e$e*$(- #,(& efe&#f *e$4/*/!)(! ,e!)(! )(!))/(! (-$(! ,($(4
&e %#,(& ,(! +e!/$/!(! "/+-( O
2
&e "e$e*$(- ,#(!,( ,e!)(! +e!/$/!(!
&e"(,($(!5 (,(!0( $9(0(# &e7(!).
T/7/(!:
Setelah diberikan asuhan kepera,atan selama 1 G 2' am diharapkan tercapai keefektifan
perfusi aringan serebral, dengan kriteria hasil4
Tissue perusion : !ere"ral :Pe$f/" 7($!)(! "e$e*$(-<
& 8ekanan darah sistolik normal (120 mm$g) (skala + , no de"iation from normal
range)
& 8ekanan darah diastolik normal (20 mm$g) (skala + , no de"iation from normal
range)
& 8idak ada sakit kepala (skala + , none)
& 8idak ada agitasi (skala + , none)
& 8idak ada syncope (skala + , none)
& 8idak ada muntah (skala + , none)
#ei$ure !ontrol
& "asien tidak mengalami keang (skala 1 J !onsistenly -emonstrated)
& Bingkungan sekitar pasien dalam keadaan aman (skala 1 J !onsistenly
-emonstrated)
I!#e$=e!" :
!ere"ral Perusion Promotion
1) "antau tingkat kerusakan perfusi aringan serebral, seperti status neurologi dan
adanya penurunan kesadaran.
#asional% kegagalan perfusi aringan serebral dapat mempengaruhi status neurologi
dan tingkat kesadaran klien.
2) 6onsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala yang tepat (0, 11, atau
30 deraat) dan monitor respon klien terhadap posisi tersebut.
#asional % posisi yang tepat dapat membantu memperlancar aliran darah ke otidak
sehingga nutrisi dan -
2
ke otidak adekuat.
3) *onitor status respirasi (pola, ritme, dan kedalaman respirasi< "-
2
, "+-
2
, "$, dan
level bikarbonat)
#asional % status respirasi dapat menadi indikator keadekuatan perfusi oksigen ke
otidak.
') *onitor nilai lab untuk perubahan dalam oksigenasi
#asional% oksigenasi yang tidak adekuat dapat menurunkan perfusi oksigen ke
otidak.
O%ygen Therapy
1) "ertahankan kepatenan alan nafas.
#asional% mempertahankan kepatenan alan napas bertuuan untuk mencegah
terputusnya aliran oksigen ke otidak sehingga mencegah teradinya hipoksia aringan
otidak.
2) *onitor aliran oksigen.
#asional% untuk mempertahankan masukan oksigen adekuat sesuai dengan
kebutuhan.
&ital #igns Monitoring
1) *onitor tanda&tanda vital
#asional% memonitor tanda&tanda vital penting untuk mengetahui keadaan umum dan
status keefektifan perfusi aringan.
2) Ckur tekanan darah setelah klien mendapatkan medikasi7terapi.
#asional% pengukuran tekanan darah setelah mendapatkan terapi7medikasi penting
untuk mengetahui keefektifan terapi.
#ei$ure management
1) *onitor secara langsung mata dan kepala selama keang
(asional4 pada stroke hemoragik pemantaun mata dan kepala penting apa adanya
perburukan kondisi pasien
2) *onitor status neurologik
(asional4 satus neurologik pasien membrikan gamabran sei;ure dan dapat
memberikan intervensi yang tepat
3) *onitor 889
(asional4 perubahan 889 menunukan adanya perbaikan atau perburukan kondisi
pasien
') %okumentasikan informasi tentang keadian keang
(asional4 pendokumentasian penting untuk memantau status perkembangan
neurologi pasien
1) Berikan antikonvulsan "henytoin 3G100 mg709 dan neuroprotektor +iticolin 3G210
mg709
(asional4 "henytoin cenderung menstabilkan ambang keang terhadap kepekaan yang
berlebihan yang disebabkan oleh rangsangan berlebihan atau perubahan&perubahan
lingkungan yang dapat mengurangi deraat membran terhadap 5atrium termasuk
pengurangan potensiasi pasca tetanik pada sinap. +iticolin uga memperbaiki fungsi
kognitif dengan cara meningkatkan kadar kolin.
#ei$ure Precaution
1) $indarkan barang&barang yang berbahaya dari sekitar pasien
(asional4 arang&barang yang berbahaya bisa digunakan untuk mencederai diri pasien
2) Kaga ikatan di samping tempat tidur
(asional4 memberikan keamanan bagi pasien dan tidak menimbulkan risio atuh
3) "asang tiang pengaman
(asional4 memberikan pengaman sehingga pasien tidak cedera
') @unkan paddle pada sisi tempat tidur
(asional4 menghidari timbulnya cedera pada pasien
5. Ke$/"(&(! 'e!e-(! *e$4/*/!)(! ,e!)(! )(!))/(! !e$=/" 3$(!(-" ,#(!,(
,e!)(! &-e! #,(& ,(+(# 'e!e-(!5 &-e! #,(& '('+/ 'e!)/!0(4
Setelah diberikan asuhan kepera,atan selama 3 G 2' am, diharapkan intake makanan
adekuat, dengan kriteria hasil4
Swallowing status
& !supan nutrisi adekuat (+ , not compromised)
& 6lien tidak tersedak saat makan (+ , none)
& 6lien tidak batuk saat makan (+ , none)
& 6etidaknyamanan saat menelan tidak ada (+ , none)
0ntervensi
spirasi precaution
1) Bakukan pemasangan naso gastric tu$e pada klien
(asional4 membantu memenuhi nutrisi klien yang tidak mampu menelan
2) "antau posisi selang 5@8 dan periksa residu sebelum pemberian makanan
(asional4 memastikan posisi sudah tepat saat akan member nutrisi
3) $indari pemberian nutrisi saat residual tinggi
(asional4 mencegah distensi akibat intake berlebih
') Berikan makanan sedikit demi sedikit
(asional4 mencegah refluks akibat pemberian yang banyak
.nteral /u$e 0eeding
1) @unakan teknik bersih saat pemberian nutrisi le,at 5@8
(asional4 menaga agar makanan tidak terkontaminasi
#) "antau intake nutrisi pada klien
(asional4 memastikan intake yang adekuat pada klien
2. Ke$/"(&(! '%*-#(" f"& *e$4/*/!)(! ,e!)(! &e$/"(&(! !e/$%'/"3/-($ ,#(!,(
,e!)(! +e!/$/!(! $e!#(!) )e$(&5 +e!/$/!(! #%!/" %#%#5 ,(! )e$(& #,(&
#e$&%%$,!("
Setelah diberikan asuhan kepera,atan selama 3 G 2' am, diharapkan tidak teradi
kekakuan otot dan sendi, dengan kriteria hasil4
Immo$ility !onse1uences% 2hysiological
& 8idak teradi kontraktur (1 J none)
& 8idak teradi retensi urin (1 J none)
& 8idak teradi konstipasi (1 J none)
& 8idak teradi kontraktur (1 J none)
& 8idak teradi trombosis vena (1 J none)
0ntervensi4
3ed #est !are
1. $indari penekanan berlebih pada area tertentu akibat imobilisasi
(asional4 mencegah munculnya dekubitus akibat tirah baring lama
2. Bakukan miring kanan dan kiri tiap 2 am bila tidak terdapat kontra indikasi
(asional4 mencegah munculnya dekubitus akibat tirah baring lama
3. "astikan linen tetap bersih dan kencang
(asional4 mencegah adanya gesekan yang dapat menimbulkan luka dekubitus
'. Bantu klien dalam pemenuhan !%B dan pera,atan diri
(asional4 memenuhi kebutuhan klien yang tirah baring lama dan penurunan
kesadaran
.)ercise 2romotion
1. Kelaskan pada keluarga kapan latihan rentang gerak dapat dilakukan
(asional4 rentang gerak pada stroke hemoragik umumnya dilakukan hari ke 10 dan
tergantung kondisi klien
#. Bakukan latihan rentang gerak aktif maupun pasif pada klien
(asional4 mencegah atropi otot dan kontraktur
). "antau respon klien terhadap latihan yang diberikan
(asional4 mengetahui respon kardiopulmonal terhadap latihan yang diberikan
6. R"&% !fe&" *e$4/*/!)(! ,e!)(! #e$*/&(!0( +e$#(4(!(! #/*/4 (&*(# +$%"e,/$
!=("f
Setelah diberikan asuhan kepera,atan selama 3 G 2' am, diharapkan tidak teradi
infeksi, dengan kriteria hasil4
& 8idak ada tanda&tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsiolesa) (skala 1 J
none)
& Suhu dalam batas normal (3#,1
o
A 3)
o
+) (skala 1 J no de"iation from normal range)
& 8ekanan darah dalam batas normal (120720 mm$g) (skala 1 J no de"iation from
normal range)
& 5adi dalam batas normal (#0&100 G7mnt) (skala 1 J no de"iation from normal range)
& (( dalam batas normal (12&20 G7mnt) (skala 1 J no de"iation from normal range)
& >B+ dalam batas normal (',# A 10,2 k7ul) (skala 1 J no de"iation from normal
range)
I!#e$=e!":
'nection control:
1) +uci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepera,atan dengan
sabun antimikroba
#asional% mencegah infeksi nosokomial dan melindungi tenaga kesehatan dari
risiko tertular infeksi dari klien.
2) "ertahankan lingkungan aseptik selama pera,atan
#asional% mencegah teradinya infeksi lanutan dan menaga kebersihan vagina.
'nection protection:
1) *onitor tanda dan geala infeksi sistemik dan lokal
#asional% *embantu dalam memberikan intervensi secara cepat dan tepat ika
infeksi teradi
2) *onitor hitung granulosit, >B+, tes sensitivitas
#asional% %apat sebagai indikator ada tidaknya infeksi dan menentukan
sensitivitas pada obat tertentu
3) %orong masukan nutrisi yang adekuat
#asional% 5utrisi yang adekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh klien
sehingga mempercepat proses penyembuhan infeksi.
6olaborasi
') Berikan terapi obat4 antibiotic
#asional % untuk membunuh mikroorganisme penyebab infeksi
8. S!,$%' ,ef"# +e$(9(#(! ,$ *e$4/*/!)(! ,e!)(! +e!/$/!(! #%!/" %#%# (&*(#
&e$/"(&(! !e/$%'/"3/-($ ,(! '%*-"(" , #(!,( ,e!)(! +("e! #,(& '('+/
'e-(&/&(! ADL
T/7/(!:
Setelah diberikan asuhan kepera,atan selama 3 G 2' am diharapkan pera,atan diri klien
terpenuhi, dengan kriteria hasil 4
#el care : "athing
& >aah klien dalam keadaan bersih (skala 1J not compromised)
& 8ubuh klien dalam keadaan bersih (skala 1J not compromised)
& Bagian perineal klien dalam keadaan bersih (skala 1J not compromised)
& 8ubuh klien dalam keadaan kering (skala 1J not compromised)
#el care : dressing
& 6lien memakai bau (skala 1J not compromised)
& Bau klien selalu diganti saat dimandikan (skala 1J not compromised)
#el care : eating
& "asien mendapat intidake makanan (skala 1J not compromised)
& "asien mendapat intidake cairan (skala 1J not compromised)
#el care : oral hygiene
& *ulut, gusi, dan lidah dalam keadaan bersih (skala 1 J not compromised)
& @igi dan sela&sela gigi dalam keadaan bersih (skala 1 J not compromised)
& "era,atan mulut dan gigi secara teratur (skala 1 J not compromised)
#el care : hygiene
& 6uku kaki pasien tera,at (skala 1 J not compromised)
& 6uku tangan pasien tera,at (skala 1 J not compromised)
& $idung dan telinga dalam keadaan bersih (skala 1 J not compromised)
I!#e$=e!" :
Bathing
1) *andikan klien dengan temperatur air yang nyaman.
(asional4 *encegah klien menggigil dan memberikan rasa nyaman pada klien.
2) Bantu bersihkan daerah perianal sesuai kebutuhan
(asional4 *encegah teradinya infeksi pada daerah perianal.
3) Berikan salep dan cream pelembab pada daerah kulit yang kering.
(asional4 *emberikan rasa nyaman dan membantu dalam pencegahan timbulnya
penyakit kulit.
') *onitor keadaan kulit selama memandikan.
(asional4 *engkai keadaan kulit dan membantu dalam pencegahan timbulnya penyakit
kulit
1) *onitor kemampuan fungsional selama memandikan.
(asional4 *embantu dalam merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
selanutnya.
#el(care Assistance:"athing)hygiene
1) *onitor dan bantu kebersihan kuku dan mulut klien.
(asional 4 *eminimalkan kotidak mikroorganisme ke dalam tubuh
2) :asilitasi pasien melakukan oral higiene
(asional4 *emenuhi kebutuhan pasien dalam oral higiene
3) :asilitasi pasien untuk mandi
(asional4 *emenuhi kebutuhan pasien dalam mandi
#el care assistance : dressing)grooming
1) Bantu klien memakai pakaian
(asional4 memfasilitasi pasien saat pasien tidak mampu melakukan sendiri
2) Sisir rambut pasien sesuai kebutuhan
(asional4 memenuhi kebutuhan berhias pasien
#el care assistance : eeding
1) 0dentifikasi menu diet pasien
(asional4 *engetahui program diet yang sedang diberikan kepada pasien dan membantu
pasien memlh menu sesuia selera dan tidak bertentangan dengan diet
2) Bantu klien dalam hal makan
(asional4 memenuhi kebutuhan makan klien
*ail care
1) Bantu membersihkan kuku pasien
(asional4 memenuhi kebutuhan pera,atan kuku dan mencegah infeksi karena kuku yang
kotor
2) monitor perubahan kuku pasien
(asionala4 perubahan kuku mengindikasikan pasien tidak melakukan pera,atan secara
adekuat
Oral +ealth Promotion
1) *onitor mukosa oral pada bagian dasar secara teratur
(asional4 memantau kebersihan dan adanya iritasi mukosa
2) Bantu klien untuk menggosok gigi dan membersihkan mulut
(asional4 memenuhi kebutuhan pera,atan mulut serta mencegah infeksi
3) Berikan minyak untuk melembabkan mukusa oral dan bibir sesuai kebutuhan
(asional4 melembabkan mukosa sehingga mencegah iritasi
Perineal !are
1) Bantu pera,atan perineal klien
(asional 4 membantu pasien mendapatkan pera,atan perineal untuk menaga kebersihan
2) "ertahankan perineal tetap kering
(asonal4 perineal yang basah atau lembab tempat berkembangannya mikroorganisme
3) Bersihkan perineal secara menyeluruh dengan ,aktu yang teratur
(asional4 pembersihan secara rutin dan teratur membantu perineal tetap bersih
*utrition Management
1) 6olaborasi dengan ahli gisi mengenai umlah kalori, enis nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
(asional4 6olaborasi dengan ahli gisi membantu menentukan kebutuhan nutrisi pasien
dengan tepat
2) berikan asupan kalori sesuai anuran atau kebutuhan tubuh melalui 5@8
(asional4 asupan kalori memberikan energi kepada pasien dan membantu memperbaiki
sel&sel yang rusak
3) *onitor dan catat asupan nutrisi dan kalori
(asional4 asupan nutri dan kalori yang adekuat mempercepat proses kesembuhan pasien
') 8imbang pasien dengan tepat secar teratur
(asioanal4 perubahan berat badan mengindikasikan status nutrisi pasien
9. R"&% &e$/"(&(! !#e)$#(" &/-# *e$4/*/!)(! ,e!)(! +e!/$/!(! &e"(,($(!
T/7/(!4
Setelah diberikan asuhan kepera,atan selama 3 G 2' am diharapkan tidak teradi kerusakan
integritas kulit, dengan kriteria hasil4
'ntegritas jaringan: kulit dan mem"ran mukosa
& ?lastisitas kulit dapat dipertahankan (skala 1 J not compremised)
& 0ntegritas kulit utuh (skala 1 J not compremised)
& 8idak ada lesi kulit (skala 1 J none)
& 8idak ada eritema eritema (skala 1 J none)
I!#e$=e!":
Pe!3e)(4(! U-&/" De&/*#/"
1) @unakan alat pengkaian untuk memonitor risiko ulkus dekubitus seperti Braden
scale75orton scale
(asional4 !lat pengkaian membantu dalam mengetahui risiko klien mengalami
dekubitus
2) +atat status kulit klien setiap hari
(asional4 "erubahan status kulit merupakan salah satu indikator yang
mengidentifikasikan ulkus dekubitus
3) $ilangkan kelembaban berlebih pada kulit, hasil dari pengeluaran keringat, drainase pada
luka, inkontinensia alvi dan inkontinensia urine
(asional4 6elembaban yang berlebih mempercepat teradinya proses kerusakan pada
kulit.
') Berikan barier perlindungan seperti krim atau bahan penyerap seperi pad.
(asional 4 Cntuk mengurangi kelembaban berlebih.
1) 0nspeksi kulit di sekitar tulang yang menonol dan tekanan lain ketika reposisi dilakukan
kurang dalam sehari.
(asional4 8ulang yang menonol paling rentan menyebabkan luka pada kulit sehingga
pengkaian penting dilakukan untuk mengetahui risiko dekubitus.
#) Kaga tempat tidur tetap bersih, kering dan tidak mengkerut.
(asional4 *eminimalkan risiko cedera pada kulit.
)) $indari penggunaan air panas ketika mandi dan gunakan sabun yang lembut.
(asional4 "enggunaan air panas dapat merusak integritas kulit, sabun yang lembut
meminimalkan iritasi pada kulit.
2) "astikan klien mendapatkan intidake yang adekuat seperti cairan, protein, vitamin B,
vitamin +, dan kalori.
(asional4 "emberian protein dapat membantu regenerasi sel&sel yang rusak. +airan
menaga status hidrasi dan elastisitas kulit, vitamin dan kalori membantu
mempertahankan integritas kulit.
10. R"&% 7(#/4 *e$4/*/!)(! ,e!)(! +e$/*(4(! "#(#/" 'e!#(-
Setelah diberikan askep selama 3 G 2' am diharapkan klien tidak mengalami atuh dengan
criteria hasil4
0all Occurance
& 6lien tidak atuh dari tempat tidur
& 6lien tidak atuh saat transferring
0ntervensi
0all 2re"ention
1) 6ai adamya ri,ayat dan risiko atuh pada klien
(asional4 mengetahui adanya ri,ayat dan risiko atuh pada klien
2) Kelaskan pada keluarga modifikasi lingkungan untuk risiko atuh
(asional4 memberikan informasi agar keluarga paham modifikasi lingkungan yang dapat
dilakukan untuk mencegah atuh
3) "asang pengaman bed klien dengan baik
(asional4 mencegah risiko atuh pada klien
') "asang pengaman pada brankar saat klien mobilisasi
(asional4 mencegah risiko atuh pada klien
1) Bibatkan keluarga dalam modifikasi lingkungan yang dapat menurunkan risiko atuh
(asional4 keluarga dapat berpartisipasi aktif dalam mencegah rrisiko atuh
1. I'+-e'e!#("
Sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan.
5. E=(-/("
a. Bersihan alan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum akibat
penurunan otot pernafasan dan reflek batuk ditandai dengan adanya sputum, suara nafas
gurgling.
Bersihan alan nafas klien kembali efektif dengan kriteria hasil4
& :rekuensi pernapasan dalam batas normal (1#&20G7mnt)
& 0rama pernapasn normal
& 6edalaman pernapasan normal
& 6lien mampu mengeluarkan sputum secara efektif
& 8idak ada akumulasi sputum
b. "ola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan ekspansi paru ditandai dengan
adanya penggunaan otot bantu pernafasan, adanya retraksi dinding dada, (( I 20
G7menit, dipsnea, orthopnea.
%iharapkan pola nafas klien efektif, dengan kriteria hasil4
#espiratory Status% *entilation
& 6edalaman pernapasan klien normal (+ , normal)
& 8idak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (+ , none)
& 8idak tampak retraksi dinding dada (+ , none)
*ital Sign
& (( klien normal (1#&20 G 7menit) (+ , no de"iation from normal range)
c. "erfusi aringan serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran darah ke
otak dan penurunan suplai -
2
ke serebral ditandai dengan penurunan kesadaran, adanya
ri,ayat keang
8ercapai keefektifan perfusi aringan serebral, dengan kriteria hasil4
& 8ekanan darah sistolik normal (120 mm$g)
& 8ekanan darah diastolik normal (20 mm$g)
& 8idak ada sakit kepala
& 8idak ada agitasi
& 8idak ada syncope
& 8idak ada muntah
& "asien tidak mengalami keang
& Bingkungan pasien aman
d. "6. "eningkatan 806
"era,at dapat meminimalkan komplikasi peningkatan 806, dengan kriteria hasil4
& 889 dalam rentang normal (((J1#&20G7mnt, nadiJ#0&100G7mnt, 8%J120720
mm$g, suhu J 3#&3),1
o
+)
& 8idak ada tanda&tanda peningkatan 806 (8rias 8064 muntah proyektil, nyeri kepala,
papil edema)
e. 6erusakan menelan berhubungan dengan gangguan nervus cranialis ditandai dengan
klien tidak dapat menelan, klien tidak mampu mengunyah
diharapkan intake makanan adekuat, dengan kriteria hasil4
Swallowing status
& !supan nutrisi adekuat (+ , not compromised)
& 6lien tidak tersedak saat makan (+ , none)
& 6lien tidak batuk saat makan (+ , none)
& 6etidaknyamanan saat menelan tidak ada (+ , none)
f. 6erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular ditandai
dengan penurunan rentang gerak, penurunan tonus otot, dan gerak tidak terkoordinasi
diharapkan tidak teradi kekakuan otot dan sendi, dengan kriteria hasil4
Immo$ility !onse1uences% 2hysiological
& 8idak teradi kontraktur (1 J none)
& 8idak teradi retensi urin (1 J none)
& 8idak teradi konstipasi (1 J none)
& 8idak teradi kontraktur (1 J none)
& 8idak teradi trombosis vena (1 J none)
g. (isiko infeksi berhubungan dengan terbukanya pertahanan tubuh akibat prosedur
invasif ditandai dengan pasien terpasang dengan kateter, -88, 5@8 dan infuse
8idak teradi tanda&tanda infeksi, dengan kriteria hasil4
& 8idak ada tanda&tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsiolesa)
& Suhu dalam batas normal (3#,1
o
A 3)
o
+)
& 8ekanan darah dalam batas normal (120720 mm$g)
& 5adi dalam batas normal (#0&100 G7mnt)
& (( dalam batas normal (12&20 G7mnt)
& >B+ dalam batas normal (',# A 10,2 k7ul)
h. Sindrom defisit pera,atan diri berhubungan dengan penurunan tonus otot akibat
kerusakan neuromuscular dan imobilisasi ditandai dengan pasien tidak mampu
melakukan !%B
"era,atan diri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil4
& >aah klien dalam keadaan bersih
& 8ubuh klien dalam keadaan bersih
& Bagian perineal klien dalam keadaan bersih
& 8ubuh klien dalam keadaan kering
& 6lien memakai bau
& Bau klien selalu diganti saat dimandikan
& "asien mendapat intidake makanan
& "asien mendapat intidake cairan
& *ulut, gusi, dan lidah dalam keadaan bersih
& @igi dan sela&sela gigi dalam keadaan bersih
& "era,atan mulut dan gigi secara teratur
& 6uku kaki pasien tera,at
& 6uku tangan pasien tera,at
& $idung dan telinga dalam keadaan bersih
i. (isiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan kesadaran
8idak teradi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria hasil4
& ?lastisitas kulit dapat dipertahankan
& 0ntegritas kulit utuh
& 8idak ada lesi kulit
& 8idak ada eritema eritema
. (isiko atuh berhubungan dengan perubahan status mental
diharapkan klien tidak mengalami atuh dengan criteria hasil4
0all Occurance
& 6lien tidak atuh dari tempat tidur
& 6lien tidak atuh saat transferring
DAFTAR PUSTAKA
%ochterman, Koanne *c+loskey. 200'. Nursing Inter"entions !lassification (NI!). St. Bouis,
*issouri4 *osby ?lsevier.
%onna %. 0gnatavicius, dkk. (1///). 4edical Surgical Nursing %cross the Health !are
!ontinum. (?disi 000).
@oet; +hristopher @. !ere$ro"ascular -iseases. In % 5oetz% /e)t$ook of !linical Neurology&
6rd ed. "hiladelphia 4 Saunders. 200).
$udak = @allo. 1//). 7eperawatan 7ritis% 2endekatan holistic.(?disi 90). Kakarta4 ?@+
6umpulan *akalah 6ursus 6epera,atan 5eurologi
6elompok Studi Stroke "?(%-SS0. 200). 2encegahan 2rimer Stroke. %alam 4 @uideline
Stroke. Kakarta
*ansoer dkk. 2000. 7apita selekta kedokteran. ?disi 6etiga. Kilid 2. *edia !esculapius.Kakarta.
*oorhead, Sue. 2002. Nursing Outcomes !lassification (NO!). St. Bouis, *issouri4 *osby
?lsevier
5!5%!. 200/. 2anduan -iagnosa 7eperawatan NN- 899:'89;;, !lih Bahasa 4 Budi
Santosa, "rima *edika, Kakarta
"rice = >ilson. 200#. 2atofisiologi%konsep klinis proses'proses penyakit. ?disi #. 9olume 00.
?@+.Kakarta
(opper !$, Bro,n ($. !ere$ro"ascular -iseases. 0n 4 !dam and 9ictorLs "riciples of
5eurology. ?ight edition. 5e, Mork 4 *c @ra,&$ill. 2001.
(umantir +C. 200). 5angguan 2eredaran -arah Otak. "ekanbaru 4 S*: Saraf (SC% !rifin
!chmad7:6 C5(0. "ekanbaru.
Smelt;er = Bare. 2002. 3uku <ar 7eperawatan 4edikal 3edah. .disi =. 9olume 3. ?@+.
Kakarta.