Evaluasi klinis perbandingan agen pembersih karies kemomekanis Papacarie

dengan metode konvensional pada populasi pedesaan di India Penelitian in

vitro
Abstrak
Penggunaan prosedur invasif minimal dan perhatian mengenai kenyamanan pasien
merupakan hal yang sangat penting khususnya bagi perawatan gigi pada anak-anak. Hal ini
berlanjut pada perkembangan metode kemomekanis pembersihan karies. Tujuan: Untuk
menilai dan membandingkan efektivitas antimikroba, efektivitas dalam hal konsumsi waktu
dan persepi rasa sakit agen pembersih karies kemomekanis Papacarie

dengan metode
konvensional pembersihan karies. Metode: Subjek dalam penelitian ini dipilih dari anak-
anak yang berkunjung ke klinik gigi untuk prosedur restoratif. Empat puluh anak (usia 4-8
tahun) yang mengalami early childhood caries dimasukkan dalam penelitian ini. Dua gigi
sulung dengan derajat kerusakan karies yang dapat dibandingkan dipilih dari tiap anak untuk
dibersihkan menggunakan Papacarie

atau instrumen bur. Waktu yang digunakan untuk
pembersihan karies diukur menggunakan stopwatch. Respon rasa sakit saat pembersihan
karies dinilai menggunakan wong Baker Face Pain Scale. Sampel dentin dari kedua
kelompok diambil sebelum dan sesudah pembersihan karies untuk analisis mikrobiologi.
Hasil Waktu yang diperlukan untuk pembersihan karies pada metode pembersihan karies
kemomekanis tiga kali lipat lebih lama daripada metode konvensional. Skor rasa sakit saat
metode pembersihan karies kemomekanis yaitu 1,525 dibandingkan dengan penggunaan
metode konvensional yaitu 6,65. Efektivitas antimikroba permbersih karies kemomekanis
hampir sama dengan metode konvensional. Kesimpulan: Papacarie

dapat menjadi perawatan
alternatif klinis yang efektif untuk pembersihan karies oklusal dentin pada kavitas gigi molar
sulung.
Kata kunci: pembersih karies kemomekanis, Papacarie

, karies gigi

Pendahuluan
Kedokteran gigi tanpa rasa sakit dan intervensi minimal yang memberikan rasa nyaman,
bebas, melipur lara dan pengaruh perlahan-lahan pada sikap positif terhadap perawatan gigi
merupakan beberapa faktor yang menekankan spesialitas kedokteran gigi anak. Walaupun
prevalensinya berkurang, karies terus mengenai jumlah banyak populasi dunia dan perawatan
gigi berlubang tetap menjadi tantangan bagi banyak peneliti. Pada anak-anak, khususnya
pada penderita ansietas perawatan gigi, pembersihan karies dengan instrumen konvensional
dianggap sebagai tahap yang tidak menyenangkan dari proses restoratif umumnya karena rasa
sakit, bur, dan berisik. Selain itu, hasil bur pada pembersihan struktur gigi yang berlebihan
dan dapat menyebabkan efek termal dan tekanan yang merusak pada pulpa. Kerugian teknik
konvensional telah mengarah pada metode ekskavasi karies yang lebih halus, nyaman, dan
konservatif yang bertujuan untuk memberikan perubahan termal minimal, getaran minimal
dan lebih sedikit rasa sakit, serta pembuangan hanya jaringan dentin yang terinfeksi saja.
Dengan era perkembangan sains, teknik yang lebih baik dalam membersihkan karies
menggunakan agen kemomekanis pertama kali diperkenalkan pada tahun 1975 oleh
Habib,dkk. dengan menggunakan sodium hipoklorit 5%, yang merupakan agen proteolitik
spesifik. Karena akhirnya sodium hipoklorit terlalu korosif untuk digunakan pada jaringan
sehat, Goldman,dkk mencoba meminimalkan masalah ini dengan memperkenalkan GK-101
untuk membersihkan karies pada tahun 1976. Bahan ini disetujui oleh FDA untuk digunakan
di AS pada tahun 1984 dan dipasarkan pada tahun 1985 dengan nama Caridex system.
Walaupun dengan efektivitasnya, Caridex memiliki beberapa keterbatasan seperti waktu kerja
lama, waktu ketahanan pendek dan membutuhkan jumlah besar larutan bersama dengan
pompa khusus. Rolf Bornstein,dkk pada pertengahan tahun 1990-an memperkenalkan
Carisolv sebagai penerus Caridex. Carisolv cukup sukses dalam bidang kedokteran gigi tapi
penggunaan jangka panjangnya dilaporkan memberikan sistem ini kekurangan yang meliputi
dibutuhkannya instrumen khusus yang meningkatkan harga bahan tersebut.
Pada tahun 2003, proyek penelitian di Brazil dilakukan oleh Bassadori,dkk untuk
mengembangkan formula baru untuk menguniversalkan penggunaan metode kemomekanis
pembersihan karies, yang dimasukkan untuk penggunaan di kesehatan masyarakat pada tahun
2005 dengan nama produk Papacarie. Gel papain, yang merupakan komponen dasar produk
ini, bertanggung jawab untuk karakteristik bakterisidal, bakteriostatik dan inflamasinya.
Penelitian in vivo dan in vitro telah dilakukan menggunakan agen pembersih karies
kemomekanis lain seperti sodium hipoklorit 5%, GK101, Caridex, Carisolv, tapi literatur
mengenai efektivitas pembersih karies kemomekanis menggunakan gel Papain sangat sedikit.
Karena itu, kebutuhan untuk mengevaluasi bahan baru ini khususnya pada anak-anak
meningkat.
Tujuan penelitian in vivo ini yaitu untuk membandingkan waktu yang digunakan dalam
membersihkan karies menggunakan Papacarie sebagai agen pembersih karies kemomekanis
dengan metode konvensional; untuk membandingkan respon rasa sakit yang berhubungan
dengan metode kemomekanis dan konvensional saat pembersihan karies; serta untuk
mengevaluasi dan membandingkan efektivitas antimikroba kedua metode ini.
Bahan dan Metode
Penelitian in vivo ini dilakukan di Departemen Pedodontik dan Keodkteran Gigi Pencegahan
D.J. College of Dental Sciences and Research, Modinagar (Distt Gaziabad, State Uttar
Pradesh, India), yang melibatkan 40 anak usia 4-8 tahun yang sehat. Dua kavitas molar
sulung kontralateral, dengan karies oklusal yang memiliki ukuran kavitas hampir sama
(diameter 1,5 2 mm diukur dengan kaliper metalik) dengan dentin yang berwarna
kecoklatan dan lunak dan mengalami kelainan dengan kedalaman yang dapat sebanding
(kurang dari 1,5 2mm diukur dengan probe periodontal WHO) dipilih dalam penelitian ini.
Pasien yang dipilih sangat kooperatif seperti dinilai menggunakan Frankle Shiere and Fogel
Four Point behavior rating scale. Orang tua/wali yang bertanggung jawab untuk setiap anak
diinformasikan semua detail penelitian, dan diminta menandatangani formulir informed
consent yang menyetujui partisipasi anak mereka dalam persetujuan dengan prinsip etis
deklarasi DJ Dental IEC dengan nomor referensi DJD/IEC/05. Jadi, 80 gigi molar sulung
kontralateral dari 40 anak dibagi setara untuk metode pembersihan karies kemomekanis dan
konvensional. Pada setiap anak, satu gigi dipilih secara acak untuk dirawat dengan Papacarie
atau metode konvensional lain. Karena kedua gigi molar pada setiap anak terbuka pada
lingkungan yang sama, sehingga penelitian ini lebih sesuai untuk membandingkan kedua
jenis perawatan.
Kedua metode pembersihan karies dilakukan dalam isolasi rubber dam (Gambar 1) untuk
memperoleh kontrol kelembaban dan menghindari kontaminasi mikroba.
Sampel pertama dari lesi karies superfisial yang berasal dari kedua kavitas dikeluarkan
dengan bantuan ekscavator steril dan dipindahkan ke botol steril yang mengandung 20 mL
BHI broth untuk evaluasi mikrobiologis (Gambar 2).
Pembersihan karies dengan metode kemomekanis (Gambar 3)
Berdasarkan instruksi pabrik, syringe yang mengandung Papacarie dikeluarkan dari lemari
pendingin 30 menit sebelum perawatan. Papacarie diaplikasikan dengan bantuan applicator
tip ke dalam kavitas dan dibiarkan selama 30 40 detik. Dentin yang lunak dibersihkan
menggunakan excavator dalam gerakan pendulum tanpa tekanan. Gel yang tersisa
dikeluarkan menggunakan cotton pellet yang dibasahi dengan saline. Prosedur ini diulangi
beberapa kali jika diperlukan, sampai warna gelap gel tampak. Kavitas tidak dibilas tiap
aplikasi gel. Kavitas dianggap bebas karies saat tidak ada perubahan pada warna gel
Papacarie.
Pembersihan karies menggunakan metode konvensional
Pembersihan karies secara konvensional dilakukan menggunakan bur lurus steril No. 16 pada
mikromotor contra-angle handpiece pada kecepatan rendah dan intermitten, tanpa semprotan
air (Gambar 4). Setelah pembersihan karies, dentin dianggap bebas karies, menggunakan
kriteria klinis Ericksons (optikal dan taktil). Sampel kedua dari kedua kavitas selanjutnya
diambil dari dasar kavitas dengan excavator steril dan dipindahkan ke botol steril lain yang
mengandung 20 mL BHI broth untuk evaluasi mikrobiologis.
Waktu preparasi untuk tiap teknik pembersihan karies dihitung menggunakan stopwatch.
Waktu yang diambil untuk kelompok eksperimnetal dihitung dari awal aplikasi gel sampai
akhir prosedur pembersihan karies.
Setelah pembersihan karies selesai, digunakan Wong Baker Faces Pain Scale untuk
mengevaluasi apakah anak mengalami rasa sakit saat prosedur dan diberikan skor rasa sakit
pada masing-masing metode pembersihan karies.
Kultivasi mikrobial dan evaluasi
Sampel dentin dari kedua kelompok diproses dalam lab mikrobiologi 1 jam setelah
pengambilan sampel. Tiap sampel di-vortex sekitar 30 detik untuk melepaskan bakteri dari
dentin. Loop steril yang berisi sampel diambil dan dikultur dengan teknik aseptik ke dalam
10% plat agar darah dengan metode streaking. Plat diinkubasi pada suhu 37
o
C dalam atmosfir
5% CO
2
dalam candle jar selama 48 jam. Selanjutnya, plat diamati untuk pertumbuhan alpha
hemolytic streptococci (Gambar 5). Koloni alpha hemolytic berwarna hijau dari plat utama
diambil dengan loop steril dan di-subkultur ke dalam plat agar darah lain untuk pemeriksaan
karakteristik koloni dan identifikasi viridans streptococci. Saat isolasi, disk optochin
ditempatkan di inoculum primer untuk mengeluarkan s.pneumoniae (Gambar 6). Plat ini juga
diinkubasi pada suhu 37oC dalam atmosfir 5%CO2 dalam candle jar. Setelah inkubasi
semalaman, plat diamati untuk karakteristik koloni menggunakan kaca pembesar. Plat
dievaluasi lebih lanjut menggunakan Compound light microscope. Koloni yang menunjukkan
tampilan cembung diidentifikasi sebagai viridans streptococci. Pewarnaan Gram lanjutan
dilakukan untuk mengidentifikasi streptococci dalam rantai dan plat dibagi menjadi 4 bagian
serta dilakukan perhitungan bakteri menggunakan kaca pembesar. Jumlah bakteri yang aktif
ditentukan dan ditunjukkan sebagai jumlah bakteri per mL medium. Karena rentang yang
besar jumlah ukuran, dibuat 5 kelas untuk jumlah perhitungan bakteri aktfi: 0: tidak ada
pertumbuhan; 1: < 10
3
; 2: 1001-10
4
; 3: 10001-10
5
(pertumbuhan berlainan); 4: tidak terhitung
(pertumbuhan konfluen).
Data dianalisa secara statistik menggunakan Z-test untuk pemeriksaan waktu dan rasa sakit
pada tingkat signifikansi 1% dan paired t-test untuk evaluasi mikrobiologis pada tingkat
signifikansi 1%.
Hasil
Pada penelitian ini, 80 gigi molar sulung yang diperoleh dari 40 anak berusia 4 sampai 8
tahun dievaluasi dalam hal waktu yang dibutuhkan untuk pembersihan karies, respon rasa
sakit dan pemeriksaan mikrobiologis.
Konsumsi waktu dan persepsi rasa sakit
Tabel 1 menunjukkan bahwa waktu rata-rata yang dibutuhkan untuk pembersihan karies
menggunakan metode kemomekanis (328,5 45,26 detik) lebih lama 193,9 detik daripada
metode konvensional (124,6 22,76 detik) (p <0,01). Tabel 2 menunjukkan bahwa nilai rata-
rata skor rasa sakit menggunakan metode konvensional lebih tinggi secara signifikan (6,65
1,888) dibandingkan dengan metode kemomekanis (1,525 1,35847) (0<0,01).
Perhitungan mikrobial
Tabel 3 menunjukkan total perhitungan bakteri aktif sebelum dan sesudah pembersihan karies
menggunakan kedua metode. Jumlah rata-rata perhitungan S.viridans aktif yaitu 3,575
bakteri/mL sebelum pembersihan karies. Jumlah rata-rata perhitungan Streptococcus aktif
berkurang menjadi 0,675 setelah pembersihan karies menggunakan bahan kemomekanis dan
0,425 dengan metode konvensional (Tabel 3). Perbedaan antara nilai sampel pretreatment dan
posttreatment signifikan pada kedua kelompok (p<0,01). Ini berhubungan dengan
berkurangnya rata-rata jumlah perhitungan bakteri aktif masing-masing yaitu metode
konvensional 87,94% dan kemomekanis 81,12% (Tabel 4). Hasil ini juga menunjukkan
bahwa kedua metode pembersihan karies memiliki persentase pengurangan jumlah bakteri
yang hampir sama berdasarkan analisa statistik.
Diskusi
Karies gigi masih merupakan salah satu penyakit yang sering mengenai populasi manusia. Ini
merupakan satu faktor penyebab sakit gigi, jadi perawatannya tidak hanya dibutuhkan, tapi
juga dituntut sejak lahirnya manusia.
Perkembangan teknik pembersihan karies di konservasi gigi berkembang ke arah yang lebih
biologis dan konservatif. Pembersih karies kemomekanis menjadi perhatian dalam penelitian
karena konsep pemeliharaan jaringan sehatnya. Karena hanya dentin karies yang dibuang,
pembuangan dentin sehat yang menyakitkan dihindari, sehingga mengurangi kebutuhan
anestesi lokal. Produksi terbaru pembersih karies kemomekanis Papacarie telah
dikembangkan di Brazil untuk melampaui keterbatasan klinis produk lain. Penelitian ini
dilakukan untuk memeriksa efektivitas produk baru ini dalam membersihkan lesi karies pada
gigi sulung. Karena mikroflora merupakan salah satu penyebab utama terjadinya karies,
penting untuk mengurangi jumlah bakteri dalam lesi karies. Dengan memperhatikan
mikroflora oral, bukti menunjukkan bahwa spesies asidogenik seperti viridans streptococci
(S.mutans dan S.sobrinus) berhubungan erat dengan awal dan adanya karies gigi. Mutans
streptococci sebagian besar berhubungan dengan dimulainya karies email dan meningkat
dengan sempurnanya periode gigi sulung dan adanya kontak proksimal antara gigi molar
sulung. Karena itu, pada penelitian ini, efektivitas metode kemomekanis diperiksa dengan
mengevaluasi efektivitas antimikrobanya.
Papain, bahan utama Papacarie, merupakan enzim yang mirip dengan pepsin manusia,
digunakan pada teknologi makanan dan industri obat dan kosmetik. Guzman dan Guzman
melakukan penelitian klinis pada pasien dengan lesi kulit yang disebabkan oleh luka bakar,
diamati bahwa kerja enzimatik papain dianggap sangat baik di daerah nekrotik dan bernanah.
Udok dan Storojuk juga memastikan bahwa papain membantu membersihkan jaringan
nekrotik dan bernanah, memperpendek waktu penyembuhan jaringan.
Flindt menunjukkan bahwa papain bekerja hanya pada jaringan terinfeksi karena jaringan ini
kurang plasmatik anti protease yang bernama Al anti trypsin, ini hanya muncul pada jaringan
sehat dan menghambat pencernaan protein. Tidak adanya enzim Al anti trypsin pada jaringan
yang terinfeksi memungkinkan Papain untuk menghancurkan molekul yang rusak sebagian.
Dawkins,dkk menunjukkan bahwa Papain memiliki sifat bakterisidal dan bakteriostatik yang
menghambat pertumbuhan organisme gram positif dan gram negatif.
Selain papain, Papacarie juga mengandung chloramines, toluidine blue, garam dan thickening
vehicle. Chloramine memiliki sifat bakterisidal dan desinfektan. Sifat antiseptik chloramine
didokumentasikan baru-baru ini dalam penelitian in vitro. Bahan ini telah digunakan secara
luas untuk memperlunak dentin karies. Menurut Maragakis,dkk, kolagen yang rusak sebagain
pada dentin karies diklorinasi menggunakan larutan pembersih karies kemomekanis.
Klorinasi mempengaruhi struktur kolagen sekunder atau kuarterner dengan mengganggu
pengikatan hidrogen sehingga membantu pembersihan lesi karies.
Evaluasi in vitro sitotoksisitas Papacarie menggunakan konsentrasi berbeda papain (2, 4, 6, 8,
dan 10%) pada kultur fibroblas ditemukan tidak memiliki efek sitotoksik, yang menunjukkan
bahwa Papacarie aman digunakan pada pasien anak-anak.
Pada penelitian ini, efektivitas Papacarie dalam hal waktu yang dipakai untuk karies dan
persepsi rasa sakit bersama dengan perbandingannya dengan metode konvensional dievaluasi.
Diamati bahwa pembersihan karies kemomekanis kira-kira 3,25 menit lebih lama dalam
membersihkan karies, yang sangat signifikan secara statistik. Hasil ini sesuai dengan Jawa D,
dkk dan Bassadori,dkk. telah ditetapkan bahwa Papacarie membutuhkan lebih dan satu kali
aplikasi untuk bisa bekerja. Carrillo,dkk melaporkan bahwa pembersihan kemomekanis
jaringan karies menggunakan Papacarie memiliki durasi perawatan 8 menit per gigi. Semakin
lama waktu perawatan dalam penelitian tersebut karena evaluasi dilakukan pada anak dengan
kebutuhan khusus.
Pada penelitian ini, analisis persepsi rasa sakit saat membersihan karies berdasarkan nilai
keseluruhan pasien menunjukkan tingkat kenyamanan lebih tinggi dengan metode
kemomekanis dibandingkan dengan metode konvensional. Temuan ini sesuai dengan
Silva,dkk, yang menunjukkan bahwa pembersihan karies menggunakan Papacarie kurang
menyakitkan secara signifikan dibandingkan dengan metode konvensional. Perbedaan besar
pada skor rasa sakit antara Papacarie dan metode konvensional dapat karena Papacarie
bekerja hanya pada sel terinfeksi yang mati dan tidak merusak jaringan sehat. Anusavice dan
Kincheloe menunjukkan bahwa membersihkan dentin karies umumnya memberikan sedikit
atau tanpa sensasi rasa sakit, sementara membuang dentin sehat sering menyebabkan
beberapa tingkat rasa sakit.
Secara klnis, pada praktek umum, dentin yang lunak dan hancur secara irreversibel dibuang
sebelum merestorasi kavitas. Kriteria klinis untuk menyelesaikan pembuangan karies berbeda
di seluruh dunia. Dalam beberapa tahun ini, beberapa peneliti mendefinisikan dentin bebas
karies dan jumlah mikroorganisme yang dapat ditinggalkan dalam kavitas yang tidak akan
memicu progress penyakit lebih lanjut. Saat excavasi lesi, mikroorganisme keluar bersama
dengan sebagian besar dentin nekrotik. Ini tidak membuat kavitas yang dipreparasi bebas
bakteri, dan dasar pemikiran di belakang pembersihan dentin karies masih belum pasti dan
berdasarkan kriteria klinis kasar. Banerjee,dkk meninjau masalah ini dan memutuskan bahwa
tidak mungkin membuang semua dentin yang terinfeksi.
Pada penelitian ini, jumlah rata-rata perhitungan bakteri setelah pembersihan karies
berkurang menjadi 0,675 per mL dari 3,525 menggunakan pembersih karies kemomekanis
(Papacarie) dan skor 0,425 per mL dengan bur konvensional yang berarti kurang dari 10
3

CFU/mL. Pengurangan ini sangat signifikan.
Kneist dan Heinrich-Wetzien, Azrak,dkk, serta Subramaniam,dkk menunjukkan bahwa
jumlah total rata-rata berkurang secara signifikan menggunakan bahanpembersih karies
kemomekanis (Carisolv) dan bur konvensonal, yang berdasarkan penemuan di penelitian
sebelumnya.
Walaupun pembersihan karies dicapai dengan kadua matode, Jawa,dkk mengamati di bawah
light microscopy yang terdapat tanda kerusakan tubulus dentin saat karies dibuang
menggunakan Papacarie. Pada penelitian mikroskopik scanning electron, Bassadori,dkk
mengamati pembersih karies konvensional menggunakan bur diamond dan/atau stainless
steel pada gigi permanen dengan karies dentin tersisa di residual smear layer.dimana
penggunaan Papacarie menghasilkan lebih banyak pemeliharaan struktur dentin dan
pembersihan bakteri.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa Papacarie efisien dalam pembersihan karies untuk
lesi terbuka dan lesi oklusal. Temuan ini merupakan persetujuan dengan Bussadori, dkk,
Korb, dkk, Papacarie, tampak tidak sakit, teknik noninvasif pembersihan karies telah
dibuktikan efisien., mudah dilakukan, tidak amhal dan nyaman bagi pasien. Selanjutnya,
penggunaannya dapat disarankan untuk membersihkan karies pada pasien yang mencari
alternatif perawatan konvensional.
Gambar 1. Penempatan rubber dam
Gambar 2. Pengambilan sampel pretreatment untuk evaluasi mikrobiologis
Gambar 3. Pembersihan karies menggunakan bahan pembersih karies kemomekanis
Gambar 4. Pembersihan karies menggunakan metode konvensional
Gambar 5. Koloni Alfa hemolytic dalam plat agar darah (preoperatif)
Gambar 6. Koloni Alfa hemolytic dalam plat agar darah yang bertumbuh di sekitar disc
optochin, memastikan adanya Streptococcus viridans