Desain Protesa Inovatif untuk Rehabilitasi gigi-geligi yang rusak parah: Laporan

Kasus
Kehilangan gigi sebagian memiliki beberapa akibat pada hubungannya dengan fungsi, estetik,
dan perawatan rehabilitatif di masa depan. Laporan kasus ini menunjukkan penanganan
pasien dengan akibat ekstrim kehilangan gigi sebagian. Temuan klinis utama yaitu gigi
tersisa yang tidak terhalang, overerupsi gigi yang ada, kehilangan dimensi vertikal oklusi, dan
dataran oklusal yang rusak secara signifikan. Setelah prosedur diagnosis, diindikasikan
perawatan prostodontik yang diatur dengan baik meliputi hubungan dengan ilmu kedokteran
gigi yang lain. Penanganannya meliputi kombinasi inovatif protesa cekat dan lepasan,
bersama dengan bedah pemanjangan mahkota dan penempatan implan strategis. Beberapa
protesa sementara dipakai untuk membantu peralihan ke perawatan akhir.
Kata Kunci: Wax-up diagnostik, Implan strategis, Protesa sementara, Perlekatan teleskopik,
Protesa presisi.
PENDAHULUAN
Keadaan tak bergigi sebagian dapat menyebabkan banyak komplikasi dari segi fungsional,
biologis, dan estetik. Setelah kehilangan beberapa gigi asli, hubungan inter dan intra rahang
dari gigi-geligi yang tersisa dapat terpengaruh. Gigi tetangga cenderung beradaptasi secara
fisiologis pada perubahan dengan drifting atau tipping ke arah ruang yang ada, sementara gigi
antagonis cenderung overerupsi. Selain membatasi ruang untuk protesa di masa depan,
gangguan dan kerusakan oklusi dapat muncul. Akibatnya, perawatan rehabilitatif akan
menjadi rumit yang meliputi terapi tambahan invasif seperti bedah pemanjangan akar,
perawatan endodontik, penggerakan ortodontik dan meningkatkan dimensi vertikal oklusi.
Laporan klinis ini menunjukkan aplikasi perawatan rehabilitatif yang direncanakan dengan
baik dan kerjasama dengan pasien yang memiliki gambaran ekstrim kehilangan gigi sebagian.
Akibat kompleksnya gambaran awal, perawatan akhir dilakukan setelah penggunaan
beberapa protesa sementara bersama dengan bedah pemanjangan mahkota. Perawatan akhir
meliputi desain inovatif protesa cekat dan lepasan yang menggunakan konsep permukaan
metal, perlekatan teleskopik, dan dukungan implan yang strategis.
LAPORAN KASUS
Laki-laki berusia 49 tahun yang tak bergigi sebagian dirujuk ke klinik prostodontik untuk
penanganan keadaan giginya yang kompleks. Keluhan utamanya yaitu ketidaknyamanan
dengan keadaan giginya yang mempengaruhi kualitas hidupnya. Dia meminta perawatan
yang dapat diprediksi untuk meningkatkan fungsi giginya dan mengembalikan giginya yang
hilang. Status medisnya biasa saja, Secara intraoral (Gambar 1A-D), gambaran yang
menonjol meliputi: semua gigi yang tersisa tidak terhalang dan hampir berkontak dengan
residual ridge; tidak adanya dukungan gigi anterior dan posterior, dan tidak ada pedoman
oklusi. Ketebalan yang berlebihan band gingiva cekat mengindikasikan bahwa overerupsi
gigi yang ada dapat menjadi penyebab kerusakan dataran oklusal secara signifikan. Rahang
atas dan bawah tak bergigi sebagian dengan klasifikasi Klas II Kennedy modifikasi 1. Tidak
ada gigi yang goyang. Gigi insisivus atas dan premolar bawah kiri yang tersisa memiliki
karies luas dan dianggap tidak bisa ditambal. Gigi molar satu kiri bawah memiliki karies pada
permukaan mesial dan membutuhkan perawatan saluran akar. Pengukuran dimensi vertikal
menunjukkan kehilangan dimensi vertikal oklusi (VDO) yang besar yang berdampak sebagai
hilangnya freeway space (FWS) yang besar (6 mm) (Gambar 1B). Tidak terdapat tanda
gangguan temporomandibula. Pemeriksaan fonetik menunjukkan kesulitan dalam
menyebutkan huruf /s/ dan /f/. Namun, pasien menyesuaikan dengan tepi insisal yang tidak
ada dan dapat menghasilkan suara yang relatif tajam. Pemeriksaan radiografi menunjukkan
tinggi tulang alveolar vertikal yang terbatas pada kuadran kedua.
Pasien distabilkan dengan mengekstraksi gigi yang tak dapat direstorasi dan memulai
perawatan saluran akar untuk gigi molar kiri bawah. Pengukuran kebersihan mulut dilakukan
dan ditekankan sebelum mempertimbangkan perawatan rehabilitatif.
Setelah memperoleh model studi, occlusal rim dibuat untuk mencatat relasi sentrik dari VDO
yang diperbaiki (FWS = 2 mm). Dengan bantuan facebow transfer record, model studi
dimasukkan pada semi adjustable articulator (Artex Articulator, Jensen Dental, North Haven,
CT, USA) (Gambar 2A). Setelah itu, dapat dinilai pilihan perawatan potensial dan prosedur
tambahan yang dibutuhkan untuk koreksi dataran oklusal. Wax-up diagnostik dibuat dengan
simulasi bedah pemanjangan mahkota (Gambar 2B). Pola oklusal yang direncanakan yaitu
fungsi kelompok unilateral dengan sentrik panjang yang mengikuti prinsip oklusi biologis
yang ditunjukkan oleh Becker dan Kaiser. Fungsi kelompok bilateral dipilih karena hubungan
insisal Kelas II cenderung menghalangi pedoman kaninus yang efisien. Karena FWS yang
berlebihan, tidak perlu mempertimbangkan peningkatan lanjutan VDO. PAda basis wax-up
diagnostik, diputuskan untuk mengekstraksi gigi molar dua kiri bawah yang overerupsi parah
dan pemanjangan mahkota pada semua gigi yang lain. Selanjutnya, wax-up diagnostik
digunakan untuk menentukan lokasi implan pada kuadran dua dan empat. Pilihan perawatan
selanjutnya meliputi:
1. Rehabilitasi rahang atas dengan crown dan gigi tiruan sebagian lepasan (RPD) presisi
dukungan implan. Rehabilitasi rahang bawah dengan crown, gigi tiruan sebagian
cekat dan gigi tiruan cekat implan.
2. Ekstraksi gigi rahang atas dan rehabilitasi dengan protesa implan cekat. Rehabilitasi
rahang bawah dengan crown, gigi tiruan sebagian cekat dan gigi tiruan sebagian cekat
implan.
3. Gigi tiruan sebagian lepasan rahang atas dan bawah.
Untuk rahang atas, walaupun pasien memilih pilihan gigi tiruan cekat, dia segan untuk
menjalani prosedur graft tulang yang luas. Karena itu, pilihan pertama dipilih. Seperti
disarankan oleh beberapa penulis, penempatan implan strategis sendiri dipertimbangkan
untuk memodifikasi klasifikasi Kennedy. Keuntungan tambahan termasuk peningkatan
retensi dan stabilitas, meningkatkan kenyamanan pasien, dan menyederhanakan desain
protesa.
Pola pembedahan dibuat untuk menuntun penempatan implan dan bedah pemanjangan
mahkota. Untuk rahang bawah, tiga regular platform implan (Biomet 3i, Palm Beach
Gardens, FL, USA) dimasukkan ke daerah kaninus kanan bawah, premolar satu dan molar
satu. Untuk rahang atas, untuk melampaui keterbatasan kuantitas tulang yang berkurang,
single wide platform implant (Southern Implants Ltd, Irene, SA) ditempatkan posterior dari
sinus maksila dengan arah miring (Gambar 3). Penempatan implan secara miring
memungkinkan perlekatan jumlah maksimal tulang yang ada. Untuk meminimalkan dampak
kualitas tulang yang kurang, dilanjutkan dengan waktu penyembuhan konvensional seperti
disarankan oleh Friberg,dkk.
Tahap pertama perawatan rehabilitatif meliputi perbaikan VDO, stabilisasi oklusi dan
meningkatkan estetik dengan membuat gigi tiruan sebagian lepasan cobalt-chromium
sementara rahang atas dan gigi tiruan cekat resin komposit metal reinforced dengan retainer
skrup rahang bawah (Gambar 4). Pasien diamati selama 3 bulan. Dalam periode ini,
mastikasi, kenyamanan, fonetik, dan estetik dinilai.
Tahap kedua rehabilitasi terdiri dari preparasi gigi rahang atas dan bawah untuk protesa
porcelain fused to metal. Karena membutuhkan perbaikan dataran oklusal, harus melakukan
preparasi semua gigi secara bersama-sama. Protesa sementara dibuat (Luxatempe, DMG,
Hamburg, Germany) dan disemen dengan semen sementara (TempBond, Kerr Corporation,
Orange, CE, USA). Gigi tiruan sebagian lepasan rahang atas diadaptasi kembali agar pas
pada protesa sementara.
Tekniker diinstruksikan untuk mengikuti wax-up diagnostik untuk mengoreksi dataran
oklusal. Pada tahap ini, protesa rahang bawah tetap diselesaikan pada dataran oklusal yang
benar. Rahang atas direstorasi sementara dengan protesa sementara metal-reinforced cross
arch. Seperti ditunjukkan oleh Amtiaz dan Tamow, jala cobalt-chromium dibuat dan di-
veneer dengan resin akrilik (SR Ivocron, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Ini
memungkinkan bagian utama permukaan fitting dengan semua tepi dapat ditutupi dengan
resin akrilik (Gambar 5A) yang membantu pelepasan dan penyesuaian dimasa depan.
Protesa tetap rahang bawah disemen dengan GIC (Fuji I, GC Corporation, Tokyo, Japan).
Protesa rahang atas dicoba dan disemen sementara (TempBond, Kerr Corporation, Orange,
CA, USA). Dilakukan penyesuian oklusi pada protesa sementara rahang atas. Dari perspektif
diagnostik, protesa sementara rahang atas memungkinkan penilaian fungsi, estetik dan
fonetik yang lebih tepat (Gambar 5B). Pasien ditinjau setiap minggu selama periode satu
bulan dan menunjukkan tingkat kebersihan mulut yang baik.
Tahap akhir rehabilitasi meliputi pembuatan protesa cekat tetap rahang atas dan gigi tiruan
sebagian lepasan presisi. Karena protesa sementara rahang atas memberikan oklusi yang
stabil, ini dipakai untuk memperoleh catatan interoklusal yang tepat. Untuk meningkatkan
prediktabilitas artikulasi lab, bahan cetak medium body silikon (Exahiflex, GC Corporation,
Tokyo, Japan) diaplikasikan pada permukaan oklusal dan pasien diminta untuk oklusi pada
oklusi yang diperoleh sebelumnya. Untuk kuadran pertama, crown porcelain fused to metal
dibuat dengan permukaan metal yang digabungkan pada sisi palatal (Gambar 6). Untuk
rencana kemungkinan yang akan terjadi perlekatan presisi ekstra-koronal (Bredent LTD,
Chesterfield, UK) digabungkan mesial dari kaninus kanan atas. Pada kuadran kedua,
digunakan mekanisme retensi teleskopik. Arah insersi yang biasa dan sudut konvergensi 4
derajat diperoleh untuk permulaan metal palatal dan coping teleskopik utama dengan bantuan
alat milling yang terpasang pada meja surveyor (AmannGirrbach AG, Bregenz, Austria).
Keuntungan penggunaan perlekatan teleskopik yaitu menghilangkan konektor utama palatal
tanpa melemahkan kekakuan rangka akhir gigi tiruan lepasan. Untuk implan miring,
perlekatan teleskopik sesuai untuk mengimbangi orientasi angulasi tanpa melemahkan
retensi. Keuntungan lain permukaan metal palatal dan perlekatan teleskopik yaitu
meningkatkan stabilitas dan retensi dengan membatasi jalan pelepasan gigi tiruan lepasan dan
membuat friksi antara permukaan yang sejajar. Selain itu, dengan gigi penyangga yang
tersebar dengan baik, tekanan oklusal mengarah ke aksial.
Protesa cekat rahang atas dicoba dan diambil cetakan dengan bahan cetak polyether
(Impregum Penta Soft, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA). Coping sekunder dibuat dengan
proses electroforming pada coping teleskopik primer. Rangka cobalt-cromium yang sesuai
dibuat pada permukaan metal dan koping sekunder (Gambar 7A). Tahap try-in rangka
menunjukkan passive fit pada semua komponen. Gigi tiruan lepasan tetap didesain meniru
morfologi dan oklusi protesa sementara (Gambar 7B).
Protesa cekat dan coping primer disemen permanen menggunakan GIC (Fuji I, GC
Corporation, Tokyo, Japan). Coping primer implan dicocokkan dan skrup retainer
dikencangkan sampai 35 Ncm. Fitting surface teleskopik rangka dan permukaan eksternal
coping electroform di-sandblast dan dirawat dengan metal primer (Panavia F Alloy Primer,
Kuraray Dental, Osaka, Japan). Masing-masing coping electroform disemen menggunakan
semen berbasis resin (Panavia F, Kuraray Dental, Osaka, Japan) pada gigi tiruan sebagian dan
semen yang berlebih dibuang. Pasien ditinjau setiap minggu untuk satu bulan pertama
(Gambar 8).
KESIMPULAN
Penanganan kasus yang ditampilkan menunjukkan pentingnya penggunaan prinsip
prostodontik dan perencanaan strategi sebagai tambahan pada kerja tim antar ilmu. Walaupun
terdapat kerusakan signifikan dataran oklusal, oklusi yang optimal dan estetik yang baik
dapat diperoleh dengan memulihkan VDO yang hilang dengan tambahan bedah pemanjangan
mahkota. Beberapa protesa sementara meningkatkan prediktabilitas dan adaptasi pasien
terhadap protesa tetap.
Gambar 1. Gambaran intraoral awal. A: Tampak depan gigi-geligi saat oklusi, B: Tampak
depan gigi-geligi saat posisi istirahat, C: Tampak lateral kanan, D: Tampak lateral kiri.
Gambar 2. A: Model studi pada relasi sentrik, B: Wax-up diagnostik setelah perbaikan
dimensi vertikal dan simulasi bedah pemanjangan mahkota.
Gambar 3. Foto panoramik menunjukkan lokasi implan rahang atas dan bawah.
Gambar 4. Tampak depan fase pertama rehabilitasi
Gambar 5. Permukaan fitting protesa sementara cross-arch rahang atas menunjukkan tepi
resin akrilik dan permukaan fitting, B: Tampak depan setelah pemasangan protesa tetap
rahang bawah dan protesa sementara rahang atas.
Gambar 6. Tampak oklusal protesa cekat tetap rahang atas. Permukaan metal palatal,
perlekatan presisi ekstrakoronal dan coping teleskopik primer menunjukkan jalan insersi yang
umum.
Gambar 7. A: Pembuatan perlekatan teleskopik yang terdiri dari coping primer, daerah
penutup rangka gigi tiruan sebagian dan coping sekunder electroform, B: Gigi tiruan sebagian
tetap yang selesai dibuat.
Gambar 8. A: Tampak depan setelah perawatan setelah 2 bulan pemasangan protesa, B:
Tampak lateral kanan, C: Tampak lateral kiri, D: Tampak oklusal.