RUMAH SAKIT

AMAL SEHAT WONOGIRI

Jl. Ngerjopuro Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694

Telp. 0273 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081
329 521 999

Email : amal sehathospital@gmail.com

No

Wonogiri, ........................

Lamp

: 1 bendel

........

Hal

: Permohonan Surat penugasan Klinik

Kepada Yth.
Direktur RS Amal Sehat
di
Wonogiri

SURAT REKOMENDASI
Assalamualaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan
kredensial atas nama :
Nama

: .............................................................................

NIP/NIK

: ...........................................................................

Ruang/Istalasi

: ...........................................................................

..
..
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI
untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas,
sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team
Kredensial Sub Komite Kredensial Komite keperawatan RS Amal Sehat Wonogiri.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur
kami ucapkan Jazakumullah Khairan Katsiro. Semoga Allah memudahkan dan
berkahi.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Wonogiri, ......................... 2014

Ketua Komite Keperawatan
RS Amal Sehat Wonogiri

..................................................

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama

NIP/NIK
TTL

:
:

Alamat
Kualifikasi

:
:

Tanggal

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO
1
2
3
4
5

NAMA

JABATAN

BIDANG KEAHLIAN

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No

Daftar Kewenagan Klinis

Kemampuan
saat ini

Review

Rekomend
asi
S
TS

D. REKOMENDASI
Rekomendasi

Team kredensial/Mitra
bestari
Nama
Tanda tangan
1. .........................
1. ...................
2. .........................
2. ...................
3. .........................
3. ...................
Perawat
Nama
: ......................
......

Catatan

Tanda tangan
: ............................
Tanggal :

E. PERSETUJUAN
Sub Komite Kredensial
Katua
Nama
:
Tanda Tangan
Tanggal

:
:

Anggota
Nama
:
Tanda Tangan
Tanggal

:
: