LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

A. KONSEP MEDIK
A. Definisi Stroke Non Hemoragik
Menurut WHO, stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun
global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam akibat gangguan aliran
darah otak.Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002)
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau
berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.
Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :
1.
Stroke perdarahan atau strok hemoragik
2.
Strok iskemik atau stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga stroke iskemik didefinisikan secara
patologis sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat.
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa defisit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih
atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
straumatik (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008)
Stroke Non Hemoragik (SNH) juga didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal
yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam dimana diakibatkan oleh
gangguan aliran darah di otak (Hudak & Gallo, 1997).
Stroke Non Hemoragik (SNH) adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi
aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang
mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh (Pahria, 2004).
Stroke Non Hemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi cerebri yang dapat
timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya : trombus, embolus atau
penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis dan arteritis yang mengganggu aliran darah
cerebral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otak menurun yang menyebabkan terjadinya
infark (Price, 2006).
Stroke Non Hemoragik juga disebut sebagai stroke iskemik yaitu penyumbatan yang
bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri menuju ke otak (Wikipedia, 2009).
Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang

Stroke Non Hemoragik

terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis.Patologis ini menyebabkan
perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi
serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang
bersifat sementara atau permanen.
B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002)
C. Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan patologik
pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta
timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata,
cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilar
mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama . Kenaikan darah yang abrupt atau
kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah
terutama pada pagi hari dan sore hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan
dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur
anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat
merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan
ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang
lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang
otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.Perembesan darah ke ventrikel otak
terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain
kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan
peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta
terganggunya drainase otak.

Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat

menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi.Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume
darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 %

Stroke Non Hemoragik

pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 3060 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan
terdapat di pons sudah berakibat fatal.(Jusuf Misbach, 1999).
D. Manifestasi Klinis
a. Hemiparesis kontralateral.
b. Hemisensorik.
c. Bicara pelo ( disartri).
d. Gangguan berbahasa (afasia).
e. Amourosis fugaks ( kebutaan).
f. Gangguan konjugat pergerakan bola mata ( deviasi conjugate).
g. Kelainan fungsi luhur seperti agnosia dan apraks
E. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas,
terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
a. CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini memperlihatkan secara
spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar
ke permukaan otak.
b. MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang mengalami
infark, hemoragik.
c. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
d. Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis
pada penderita stroke.
e. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
f. Elektro Encephalografi (EEG)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

Stroke Non Hemoragik

2. Pemeriksaan laboratorium
a. Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak
mengandung darah atau jernih.
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. (Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali.)
d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
G. Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C.
Suzanne, 2002,).

H. Pencegahan komplikasi
1. Cara mencegah stroke tidak sulit jika Anda mengambil tindakan pencegahan tertentu.
Menurut asosiasi stroke nasional, pasien disarankan untuk mengetahui berikut:
a. Berhenti merokok
b. Minum alcohol
c. Makan diet rendah lemak adalah sama pentingnya.
d. Biarkan dokter Anda mengecek untuk itu termasuk risiko stroke.
e. Mengambil langkah-langkah yang memadai untuk mengontrol diabetes.
f. Membuat latihan merupakan bagian integral dari rutinitas harian Anda.
g. Pergilah untuk memeriksa kolesterol.
h. Fokus pada diet rendah garam.
i. Cari gejala stroke dan terburu-buru untuk perhatian medis segera. Gejala termasuk
penglihatan kabur, sakit kepala hebat, pusing, kelemahan dari wajah atau bahkan
batas. Anda harus ingat bahwa tekanan darah tinggi adalah penyebab utama stroke.
2. Berikut adalah langkah-langkah tertentu untuk mencegah stroke:
a. Anda harus mengontrol tekanan darah Anda.
b. Hindari merokok secara langsung terkait dengan risiko stroke.
c. berolahraga secara teratur senam ringan perlu membuat jantung lebih kuat dan
meningkatkan sirkulasi.
d. Fokus pada diet yang sehat.
e. Anda harus mengontrol diabetes Anda.

Stroke Non Hemoragik

B. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D.Ignativicius, 1995)
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus
(Hendro Susilo, 2000)
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal.Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini
dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
7) Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola nutrisi dan metabolism
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah
pada fase akut.
b) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
c) Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
d) Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri
otot
e) Pola hubungan dan peran

Stroke Non Hemoragik

f)

g)

h)

i)

j)

k)

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran

untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.
Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan
pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada
pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan
stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak
stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
- Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran.
- Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.
- Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
2. Pemeriksaan integument
- Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka
turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda - tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
- Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis .
- Rambut : umumnya tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan kepala dan leher
- Kepala : bentuk normocephalik.
- Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
- Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
4. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara
nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan reflex batuk dan menelan.
5. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat
kembung

Stroke Non Hemoragik

6. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine
7. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8. Pemeriksaan neurologi
- Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
- Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
- Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
- Pemeriksaan reflex
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa
hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan reflex patologis.(Jusuf Misbach,
1999)
B. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai darah dan
O2 ke otak.
b. Nyeri akut b/dagen cedera biologi,penurunan suplai darah dan O2 ke otak, infark
serebri
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuscular: paralisis
hemiplegia dan hemiparesis, parastesia,flaksid/paralisis hipotonik (awal).
d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Disartria, disfasia/ afasia, apraksia
e. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan Disfungsi persepsi visual spasial dan
kehilangan sensorik
f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik umum
g. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi kurang adekuat, kelemahan otot mengunyah dan menelan
h. Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasional
j. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
k. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan de ngan penekanan jaringan setempat

C. Perencanaan
Rencana keperawatan

Stroke Non Hemoragik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :
Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion : cerebral

DO

Gangguan status mental

Perubahan perilaku
Perubahan respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan menelan

Kelemahan atau paralisis

ekstrermitas
- Abnormalitas bicara

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan

DS:
Laporan secara verbal
DO:
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :

Intervensi

NIC :
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi

Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

Setelah dilakukan asuhan

Monitor level kebingungan dan orientasi

selamaketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral teratasi Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
dengan kriteria hasil:
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan Monitor status cairan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Pertahankan parameter hemodinamik
Komunikasi jelas
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien
Menunjukkan konsentrasi dan
dan order medis
orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Pain Level,

o
o
o
o
o

pain control,
comfort level
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan selama . Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan
rasa
nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur

Intervensi
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Stroke Non Hemoragik

gelisah, merintih, menangis,

waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Gangguan mobilitas fisik

Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel

Keterlembatan perkembangan
Pengobatan
Kurang support lingkungan
Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
Kehilangan integritas struktur tulang
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan
selama.gangguan mobilitas
fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)

NIC :
Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan

dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik

ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara

mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
Keengganan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum

Stroke Non Hemoragik

DO:

Penurunan waktu reaksi

Kesulitan merubah posisi

Perubahan gerakan (penurunan

untuk berjalan, kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting

Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang dari Kebutuhan Tubuh

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Defisit
perawatan diri teratas dengan
kriteria hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan

NIC :
- Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang

mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk

kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang

normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri

bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,

untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan

aktivitas sehari-hari.

Nutrien status :
Nutrient status : food and fruit
intake

Stroke Non Hemoragik

Nutrition Management
-Kaji adanya alergi makanan

Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk

memenuhi kebutuhan metabolic

Batasan Karakteristik :
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
BB 20% atau lebih dibawah BB

ideal
Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan rambut berlebihan
Bisisng usus hiperaktif
Kurang makanan
Kurang informasi
Kurang minat pada maknan
Penurunan BB dengn asupan

makann adekuat
Kesalahan konsepsi
Kesalahan informasi
Membrane mukosa pucat
Ketidakmampuan memakan

makanan
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan sensasi rasa
mengeluh asupan makanan kurang

Weight control

Kriteria Hasil :
-

Adanya peningkatan BB sesuai

pngecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan BB yang

mencegah konstipasi
-Berikan makanan yang terpilih (sudah

berarti

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

-Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
-Monitor jumlah nutrisi dan kndungan
kalori
-Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
-Kaji kemampuan untuk mendapatkan
kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
Nutrition Monitoring
-BB pasien dalam batas normal
-Monitor adanya penurunan BB
-Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
-Monitor interaksi anak atau oranag tua
selama makan
-Monitor lingkungan selama makan
-Jadwalkan pengobatan tindakan tidak

Faktor Yang Berhubungan :

Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan untuk

mengabsorbsi nutrient
Ketidakmampuan untuk mencerna

makanan
Ketidakmampuan menelan

makanan
Factor psikologis

yang dibutuhkan pasien

-Anjurkan pasien untuk meningkatkan

allowance)
cepat kenyang setelah makan
sariawan rongga mulut
steotorea
kelemahan otot pengunyah
kelemahan otot untuk menelan

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

intake Fe
dengan tujuan
-Anjurkan pasien untuk meningkatkan
BB ideal sesuai dengan TB
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
protein dan vitamin C
-Berikan substansi gula
nutrisi
-Yakinkan diet yang dimakan
Tidak ada tanda-tanda mall nutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
mengandung tinggi serat untuk

dari RDA (recommended daily

-Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

selama jam makan

-Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
-Monitor turgor kulit
-Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
-Monitor mual dan muntah
-Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar HT
-Monitor pertumbuhan dn perkembangan
-Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan konjungtiva
-Monitor kalori dan intake nutirisi
-Catat adnya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan cavitas

Stroke Non Hemoragik

oral
-Catat jika lidah berwarna magenta, atau
skarlet
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan body image berhubungan

dengan:
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
Depersonalisasi bagian tubuh
Perasaan negatif tentang tubuh
Secara verbal menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
Perubahan aktual struktur dan fungsi
tubuh
Kehilangan bagian tubuh
Bagian tubuh tidak berfungsi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
-

Dispneu
DO:
Penurunan suara nafas

NOC:
Body image
Self esteem

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .
gangguan body image
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Body image positif
Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi
tubuh
Mempertahankan interaksi
sosial

Intervensi
NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
dan prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok
kecil

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway

patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
..pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak

Intervensi

NIC :

Stroke Non Hemoragik

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :

Monitor status hemodinamik

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :

Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama
nafas

ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal

.
.
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Foto thorak dalam batas normal

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta. EGC.

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi

Mansjoer, arief, dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid Pertama. Jakarta. Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Price, Sylvia A. 1995.Edisi 4. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta. EGC

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC
,2002

Stroke Non Hemoragik