Disusun oleh :
Dina Ratnawati
99584210014
Dina Ratnawati
Ruang Obstetri/
RSUP Dr. Kariadi Semarang
TIPE
PERSALINAN
BB
LAHIR
Partus Normal
2
3
400 gr
Sectio Caesaria
2500 gr
KEADAAN BAYI
WAKTU LAHIR
Abortus saat usia
kehamilan 3 bulan
Preterm usia
kehamilan 26
minggu
Kesadaran baik,
bayi menangis
kuat, gerak aktif,
warna kulit
kemerahan, akral
teraba hangat.
Tanggal
Jam
Umur :
G3P2A1
:
:
16 Juni 2015
14.30 WIB
27 tahun.
KOMPLIKASI
NIFAS
UMUR
SEKARANG
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
0 hari
16 Juni 2015 jam 09.30 dan selesai pada pukul 12.00 WIB.
e. Riwayat KB:
Klien mengatakan menggunakan KB jenis IUD.
f. Rencana KB:
Klien mengatakan akan selalu menggunakan KB jenis IUD.
2. DATA POST NATAL
1. Tanda-Tanda Vital:
- Tekanan Darah: 140/ 90 mmHg
- Nadi: 82x/ menit
- Suhu: 37oC
- Pernafasan: 24x/menit
- Pengkajian Nyeri (PQRST):
Klien mengatakan merasa nyeri pada area jahitan operasi.
Klien tampak membatasi gerakan, karena apabila badannya
sedikit bergerak, bekas operasi terasa sakit. Ekspresi wajah
tampak meringis, menahan rasa sakit ketika bergeser posisi.
Provokatif (P): Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien
bergerak.
perih.
Region (R): Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka
belum keluar.
4. Abdomen:
- Inspeksi: cembung, tampak luka post operasi sectio caesaria
melintang sepanjang + 15 cm diantara simfisis dan umbilicus
tertutup kassa kering steril. Kondisi verban tidak ada rembesan
berupa darah maupun cairan yang lain, verban tampak putih bersih.
-
discharge lokia.
- Hemoroid: tidak ada.
7. Eliminasi
- Kesulitan BAK: Klien terpasang DC foley chateter no. 16. Jumlah
urine + 600 cc. Urine warna kuning jernih. Tidak tanda-tanda
-
hematuria.
Kesulitan BAB: Sejak masuk rumah sakit dan dilakukan operasi
Kiri atas
Tidak ada akral dingin, tidak ada cyanosis, tidak ada edema, tidak
ada varises, tidak ada tanda homan, CRT < 2 detik, kekuatan otot
3.
Kiri bawah
Tidak ada akral dingin, tidak ada cyanosis, tidak ada edema, tidak
ada varises, tidak ada tanda homan, CRT < 2 detik, kekuatan otot
3.
9. Pola Tidur:
Selama dirawat di rumah sakit, klien kadang-kadang tidak bisa tidur
karena merasa nyeri saat perut mengalami kontraksi.
10. Asupan Nutrisi:
- Pola Makan: Klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi ,
sayur, lauk dan buah. Klien mengatakan belum diperkenankan
makan nasi dulu, diet sementara adalah bubur. Klien hanya
menghabiskan dari porsi yang disediakan rumah sakit. Budaya
klien tidak ada pantangan dalam makan. Klien menyukai makanan
yang berkuah. Klien tidak menyukai makanan yang pahit dan
-
Pemeriksaa
o
1
2
3
4
5
6
7
n
Hb
Hct
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Hasil
12,8 gr/dL
36,6%
5,19 ribu/ ml
11,4 ribu/ml
273 ribu / ml
15,7%
8,87fL
Nilai Normal
12-15
35-47
4,4-5,9
3,6-11
150-400
11,6-14,8
4-11
Pemeriksaa
1
2
3
4
5
6
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Elektrolit
Na
K
Cl
Hasil
Nilai Normal
99 mg/dL
38 u/ L
46u/ L
19 mg/dL
0,56 mg/dL
80-160
15-34
15-60
15-39
0,60-1,30
135 mmol/L
3,8 mmol/L
105 mmol/L
136-145
3,5-5,1
98-107
Hasil
10,4 detik
28,4 detik
Nilai Normal
9,4-11,3
23,4-36,8
OUT PUT
No
1
2
3
4
5
Keterangan
Jumlah
Infus
1000
Sonde
Darah
Minum
600 cc
Makan
100 cc
Total
1700 cc
Balance cairan= 1700 - 1900 = - 200cc
Keterangan
Urine
Drain
Perdarahan
Muntah
IWL
Total
Jumlah
600 cc
300 cc
1000 cc
1900cc
kesemutan.
Kebutuhan aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan
perawat.
Angka ketergantungan klien adalah partial care.
Aktivitas klien selama di rumah sakit antara lain tiduran di
No
Aktivitas
Mandiri
Tergantung
1
Bathing
2
Dressing
3
Toileting
4
Transfering
5
Continence
6
Feeding
B. ANALISA DATA
N
O
1
TGL
16 Juni
2015
Pukul
14.30
WIB
DATA FOKUS
ETIOLOGI
Data Subjektif:
Agen injuri fisik: insisi
- Klien mengatakan merasa nyeri pada area jahitan jaringan akibat tindakan SC
operasi.
- Pengkajian nyeri dengan PQRST:
- Provokatif (P): Klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien bergerak.
- Palliatif (P): Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang jika klien diam/ tidak bergerak di
tempat tidur dan merasa lebih nyaman dengan
posisi terlentang.
- Quality (Q): Klien mengatakan nyeri terasa
seperti diiris/ perih.
- Region (R): Klien mengatakan merasa nyeri pada
area luka sayatan operasi (perut bagian bawah).
- Scale (S): Klien mengatakan nyeri skala 5 (skala
0-10).
- Time (T): Klien mengatakan nyeri terasa kadangkadang (hilang timbul) dan berlangsung 2-3
menit.
Data Objektif:
- Klien tampak membatasi gerakan, karena apabila
badannya sedikit bergerak, bekas operasi terasa
sakit.
- Ekspresi wajah tampak meringis, menahan rasa
sakit ketika bergeser posisi.
- Terdapat luka post SC melintang sepanjang 15
MASALAH
Nyeri akut (00132)
16 Juni
2015
Pukul
14.30
WIB
16 Juni
2015
Pukul
14.30
WIB
DIAGNOSA
HASIL
Nyeri akut (000132)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
berhubungan dengan
diharapkan nyeri berkurang/ hilang
agen injuri fisik: insisi
dengan kriteria hasil:
jaringan akibat tindakan
- Klien melaporkan nyeri
SC.
berkurang/ hilang.
- Skala nyeri dalam rentang
normal (skala 1-3).
- TD sistole: 120-130 mmHg.
- TD diastole: 80-90 mmHg.
- HR 60-100 x/ menit.
- RR: 16-24 x/ menit.
- Ekspresi wajah rileks.
- Klien tak tampak gelisah.
- Tidak muncul keringat dingin
(diaforesis).
- Klien mampu
mendemonstrasikan teknik
relaksasi nafas dalam.
INTERVENSI
1400 Pain Management
1. Monitor nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi).
2. Monitor tanda-tanda vital.
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.
4. Observasi ketidaknyamanan melalui non verbal.
5. Evaluasi cara klien untuk mengurangi nyeri.
6. Evaluasi keefektifan cara tersebut dalam mengurangi nyeri.
7. Libatkan keluarga untuk membantu memberikan kenyamanan
pada klien.
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
Hambatan mobilitas
fisik (000085) yang
berhubungan dengan
kelemahan umum post
SC.
aktivitas.
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai aktivitas yang
dianjurkan post operatif (ambulasi dini/ mobilisasi bertahap).
5. Fasilitasi pasien dalam ADL (ambulasi, transfer, perawatan
diri) sesuai kebutuhan pasien.
E. IMPLEMENTASI
No. Dx
2
Hari/ Tanggal
Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 15.30
WIB
Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 16.00
WIB
Implementasi
Membantu kebutuhan ADL
klien (bathing)/ memandikan
klien.
Evaluasi Formatif
S:
- Klien mengatakan masih merasa nyeri pada area sayatan luka
operasi.
- Klien mengatakan belum berani miring-miring.
- Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi terlentang.
O:
- Klien tampak kesakitan pada waktu alih posisi.
- Wajah tampak meringis menahan rasa sakit.
- Klien tampak bersih dan segar setelah dimandikan.
Memonitor nyeri (lokasi,
S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka operasi.
kualitas, dan faktor presipitasi)
Provoking : nyeri muncul saat klien bergerak.
dan reaksi non verbal serta
Paliatif
: nyeri hilang ketika klien diam atau tidak
ketidaknyamanan.
bergerak.
TTD
Dina
Dina
Quality
Region
Scale
Time
1 dan 3
Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 16.30
WIB
Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 18.15
WIB
O:
- Klien tampak menahan nyeri dengan ekspresi mengernyitkan
dahi dan meringis.
- Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis
pubis terbalut kassa steril.
S:
- Klien mengatakan akan menggunakan teknik relaksasi nafas
dalam ketika sakit datang.
- Klien mengatakan nyaman setelah melakukan teknik
relaksasi nafas dalam.
O:
- Klien tampak memahami penjelasan yang disampaikan oleh
perawat.
- Klien mampu mempraktikkan teknik relaksasi nafas dalam
dengan benar.
S:
- Klien mengatakan badan masih terasa lemah dan letih.
- Klien mengatakan kepala sedikit terasa pusing.
- Klien mengatakan badan terasa agak panas.
O:
- Klien tampak lemah.
- Tanda-tanda vital:
TD : 140/80 mmHg
Dina
Dina
1 dan 3
Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 19.00
WIB
Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 19.30
WIB
Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 20.00
WIB
HR : 80x/mnt
RR : 24x/mnt
Suhu : 370 C
S:
- Klien mengatakan agak perih ketika injeksi masuk melalui
selang infus.
- Klien mengatakan masih nyeri pada saat miring ketika masuk
profenid supp.
O:
- Klien tampak kesakitan.
- Wajah tampak tegang.
Mengkaji kemampuan klien
S:
terhadap mobilisasi
- Klien mengatakan masih merasa lemas.
- Klien mengatakan bisa menggerakkan kedua kakinya sedikitsedikit.
O:
- Klien tampak terbaring lemah.
- Klien belum bisa menekuk kakinya secara mandiri.
- Klien belum mampu memiringkan tubuhnya secara mandiri.
Memotivasi
klien
untuk S:
melakukan mobilisasi: alih - Klien mengatakan masih terasa nyeri jika digunakan untuk
baring
bergeser dan miring-miring.
- Klien mengatakan makan, minum dan mobilisasi masih
dibantu keluarga.
O:
- Klien terlihat masih enggan untuk miring karena masih lemas
dan agak nyeri.
- Wajah tampak menahan rasa sakit ketika mencoba bergeser.
Dina
Dina
Dina
1-3
Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 20.00
WIB
Rabu,
17 Juni 2015
08.00
Rabu,
17 Juni 2015
08.10
Rabu,
17 Juni 2015
08.30
Menganjurkan klien
mobilisasi dini.
untuk S:
- Klien mengatakan akan berusaha dan mau untuk miringmiring
O:
- Klien berpegangan pada side rail untuk membantu bergerak
dan alih posisi.
Memonitor keadaan umum,
S:
kesadaran dan tanda-tanda
- Klien mengatakan badan sudah tidak lemas lagi dan sudah
vital (TD, Nadi, RR, Suhu)
lebih segar daripada kemarin.
O:
- Pasien tampak segar.
- Wajah tampak rileks.
- Tanda-tanda vital:
TD : 130/ 80 mmHg
HR : 82 x/menit
RR: 24x/ menit
Suhu: 37oC
Mengkaji tingkat mobilisasi S:
klien
- Klien mengatakan sudah miring-miring namun belum berani
mencoba duduk, mau turun tetapi masih terpasang DC dan
infus.
O:
- Klien masih terbaring diatas tempat tidur. Infus dan DC
masih terpasang.
Memonitor keadaan luka dan S:tanda-tanda infeksi.
O:
- Keadaan balutan luka bersih.
- Tidak ada redness, ecchymosis, edema di sekitar luka.
- Drainage baik
Dina
Dina
Dina
Dina
1 dan 3
Rabu,
17 Juni 2015
08.45
Rabu,
17 Juni 2015
09.30
Rabu,
17 Juni 2015
09.40
Rabu,
17 Juni 2015
10.00
Dina
Dina
Dina
Dina
Rabu,
17 Juni 2015
12.00
Kamis,
18 Juni 2015
08.00
Kamis,
18 Juni 2015
08.15
Kamis,
18 Juni 2015
S:
- Klien mengatakan sudah bisa berjalan ke kamar mandi
walaupun masih dibantu ibunya.
O:
- Indeks Katz B: Klien dapat melakukan dressing, toiletting,
transferring, continence, dan feeding secara mandiri.
Memonitor nyeri (lokasi,
S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan nyeri pada area luka sayatan operasi sudah
kualitas, dan faktor presipitasi)
mulai berkurang.
Provoking : nyeri muncul saat klien gerak.
dan reaksi non verbal serta
Paliatif: ketika didiamkan atau tidak bergerak, nyeri hilang.
ketidaknyamanan.
Quality: perih, seperti teriris benda tajam.
Region: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu di
atas simfisis pubis.
Scale: skala 3 dari skala 1-10.
Time:: nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2 menit.
O:
- Ekspresi wajah klien lebih rileks dari hari sebelumnya.
- Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis
pubis terbalut kassa steril.
Memonitor penggunaan teknik S:
- Klien mengatakan lebih nyaman dalam posisi telentang untuk
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri.
mengurangi nyeri.
- Klien mengatakan nyeri sudah lebih berkurang setelah
melakukan relaksasi nafas dalam.
O:
- Klien terlihat menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
ketika berganti posisi.
Mengobservasi
tingkat S:
- Klien mengatakan sudah mandiri berjalan ke kamar mandi.
mobilisasi klien
Dina
Dina
Dina
Dina
09.00
1 dan 3
1 dan 3
Kamis,
18 Juni 2015
10.00
Kamis,
18 Juni 2015
11.00
Kamis,
18 Juni 2015
11.30
Jumat, 19 Juni
2015
09.00
O:
- Klien tampak sedang menyusi anaknya.
- Klien hanya membutuhkan bantuan minimal dari keluarganya
dan perawat dalam memenuhi kebutuhan aktivitas seharihari.
S:
- Klien mengatakan agak perih ketika injeksi masuk melalui
selang infus.
O: -
S:O:
- Keadaan balutan luka bersih.
- Tidak ada redness, ecchymosis, edema di sekitar luka.
- Drainage baik
- Tidak ada rembesan
Memonitor tanda-tanda vital S: O:
klien
- TD: 130/90
- HR: 88 x/ menit
- Suhu: 36,8 0C
- RR: 20 x/ menit
Memonitor nyeri (lokasi,
S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan nyeri pada area luka sayatan operasi sudah
kualitas, dan faktor presipitasi)
mulai berkurang.
Provoking: nyeri muncul saat klien gerak.
dan reaksi non verbal serta
Paliatif: ketika didiamkan atau tidak bergerak, nyeri hilang.
ketidaknyamanan.
Quality: perih, seperti teriris benda tajam.
Region: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu di
atas simfisis pubis.
Dina
Dina
Dina
Dina
1 dan 3
Jumat, 19 Juni
2015
09.30
Jumat, 19 Juni
2015
10.00
Jumat, 19 Juni
2015
11.00
Mengobservasi tingkat
mobilisasi klien
O:
- Ekspresi wajah klien tampak tenang dan rilek.
- Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis
pubis terbalut kassa steril.
S: Klien mengatakan masih sedikit nyeri ketika luka
dibersihkan.
O: Kondisi luka: luka kering, bersih, tidak ada pus. Tidak ada
redness, ecchymosis, edema di sekitar luka. Drainage baik.
Tidak ada rembesan. Panjang jahitan luka 15 cm.
S: Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi sudah
berkurang.
O:
- Klien tampak duduk di kursi sambil menggendong bayinya.
- Klien tampak kooperatif.
S:
- Klien mengatakan sudah mandiri berjalan ke kamar mandi.
O:
- Infus dan DC telah di-aff.
- Klien hanya membutuhkan bantuan minimal dari keluarganya
dan perawat dalam memenuhi kebutuhan aktivitas seharihari.
Dina
Dina
Dina
F. EVALUASI
HARI/
DIAGNOSA
EVALUASI
TTD
TANGGAL
Jumat, 19
Juni 2015
12.30
Jumat, 19
Juni 2015
12.30
II
S:
- Klien mengatakan nyeri pada area luka sayatan operasi sudah mulai berkurang.
Provoking : nyeri muncul pada saat klien bergerak.
Paliatif
: ketika didiamkan atau tidak bergerak, nyeri hilang.
Quality
: perih, seperti teriris benda tajam.
Region
: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu di atas simfisis pubis.
Scale
: skala 2 dari skala 1-10.
Time
: nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2 menit.
O:
- Ekspresi wajah klien tampak tenang dan rileks.
- Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah: 130/ 80 mmHg.
Nadi: 88x/ menit.
Suhu: 36oC
Pernafasan: 24x/ menit.
- Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis pubis terbalut opsite.
A: Masalah teratasi.
P: Lanjutkan intervensi:
- Jelaskan pada klien manfaat dari terapi.
- Anjurkan klien mempraktikkan teknik relaksasi jika nyeri timbul.
S:
Klien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
O:
- Klien tampak sedang duduk di kursi menyusui bayinya.
- Klien tampak sudah mampu berjalan dengan bantuan minimal.
- Kekuatan otot 5/5
5/5
- Penilaian kebutuhan aktivitas:
Bathing: tergantung
Dina
Dina
Dressing: mandiri:
Toileting: mandiri
Transferring: mandiri
Continence: mandiri
Feeding: mandiri
Indek Katz B = mandiri untuk 5 aktivitas
A:
Masalah teratasi.
P:
- Bantu pasien dan keluarga untuk menentukan kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas.
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai aktivitas yang dianjurkan post operatif
(ambulasi dini/ mobilisasi bertahap).
- Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi klien saat beraktivitas.
Jumat, 19
Juni 2015
12.30
III
S: O:
- Keadaan balutan luka bersih, tidak ada rembesan darah.
- Kondisi luka: redness (-), ecchymosis (-), edema (-) di sekitar luka, drainage baik,
perdarahan (-), pus (-), bau (-), approxiamation (pelekatan jaringan baik).
- Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah: 130/ 80 mmHg.
Dina
A: Masalah teratasi.
P: Lanjutkan intervensi :
- Pertahankan prinsip steril.
- Pertimbangkan penggantian jenis balutan sesuai kondisi luka.