Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

POST PARTUM PADA NY. M P2 A1 DENGAN SECTIO CAESARIA


HARI KE-0 E.C LETAK LINTANG DORSO INFERIOR
DI RUANG OBSTETRI RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Dina Ratnawati

99584210014

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXV


JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
SEMARANG
2015

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN


POST PARTUM PADA NY. M P2 A1 DENGAN SECTIO CAESARIA
HARI KE-0 e.c LETAK LINTANG DORSO INFERIOR
DI RUANG OBSTETRI RSUP DR. KARIADI SEMARANG
A. PENGKAJIAN POST NATAL
Nama Mahasiswa :
Ruangan/ RS
:

Dina Ratnawati
Ruang Obstetri/
RSUP Dr. Kariadi Semarang

1. DATA UMUM KESEHATAN


a. Inisial Klien
:
Ny. M
b. Status Obstetrikus:
Nifas hari ke-0
NO

TIPE
PERSALINAN

BB
LAHIR

Partus Normal
2
3

400 gr
Sectio Caesaria

2500 gr

KEADAAN BAYI
WAKTU LAHIR
Abortus saat usia
kehamilan 3 bulan
Preterm usia
kehamilan 26
minggu
Kesadaran baik,
bayi menangis
kuat, gerak aktif,
warna kulit
kemerahan, akral
teraba hangat.

Tanggal
Jam

Umur :
G3P2A1

:
:

16 Juni 2015
14.30 WIB

27 tahun.

KOMPLIKASI
NIFAS

UMUR
SEKARANG

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

0 hari

c. Masalah Kehamilan Sekarang:


- Klien selama kehamilan ini rutin kontrol ke klinik bidan di
Pekalongan. Klien mengatakan selama kehamilan mengontrolkan
kehamilannya ke klinik bidan sebanyak 2 kali (2x saat trimester 1)
dan 4 kali di RSUP Dr. Kariadi Semarang (2x saat trimester 2, dan
2x saat trimester 3). Klien mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x
-

selama kehamilan ini.


Klien memiliki riwayat penyakit Mitral Valve Prolapse (MVP)
dengan Mitral Regurgitation (MR) moderate sejak 3 tahun yang

lalu, dan struma difusi hipertiroid sejak 2 tahun yang lalu.


Klien mengatakan selama kehamilan tidak ada keluhan yang

berarti, kaki tidak bengkak/ edema selama kehamilan, tidak ada


nyeri kepala, hanya mual dan muntah selama di awal kehamilan,
usia kehamilan 4-5 bulan sudah tidak muntah lagi.
d. Riwayat Persalinan Sekarang:
- Klien sebelumnya rutin memeriksakan kehamilannya ke klinik
bidan di Pekalongan dan saat ini dirujuk ke RSUP Dr Kariadi
Semarang untuk mendapatkan pertolongan persalinan. Selain
hamil, klien juga didiagnosa mengalami Mitral Valve Prolapse
(MVP) dengan Mitral Regurgitation (MR) moderate, dan struma
difusi hipertiroid. Hari Senin tanggal 15 Juni 2015, usia
kehamilannya sudah menginjak usia 37 minggu dan rencana akan
diprogram operasi SC. Gerak anak aktif namun pasien belum
inpartu. Klien belum merasa kenceng-kenceng pada perutnya,
-

belum keluar lendir darah dan cairan dari jalan lahir.


Program operasi SC pada klien Ny. M dilakukan pada hari Selasa,

16 Juni 2015 jam 09.30 dan selesai pada pukul 12.00 WIB.
e. Riwayat KB:
Klien mengatakan menggunakan KB jenis IUD.
f. Rencana KB:
Klien mengatakan akan selalu menggunakan KB jenis IUD.
2. DATA POST NATAL
1. Tanda-Tanda Vital:
- Tekanan Darah: 140/ 90 mmHg
- Nadi: 82x/ menit
- Suhu: 37oC
- Pernafasan: 24x/menit
- Pengkajian Nyeri (PQRST):
Klien mengatakan merasa nyeri pada area jahitan operasi.
Klien tampak membatasi gerakan, karena apabila badannya
sedikit bergerak, bekas operasi terasa sakit. Ekspresi wajah
tampak meringis, menahan rasa sakit ketika bergeser posisi.
Provokatif (P): Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien
bergerak.

Palliatif (P): Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang jika


klien diam/ tidak bergerak di tempat tidur dan merasa lebih

nyaman dengan posisi terlentang.


Quality (Q): Klien mengatakan nyeri terasa seperti diiris/

perih.
Region (R): Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka

sayatan operasi (perut bagian bawah).


Scale (S): Klien mengatakan nyeri skala 5 (skala 0-10).
Time (T): Klien mengatakan nyeri terasa kadang-kadang

(hilang timbul) dan berlangsung 2-3 menit.


2. Keadaan Umum:
- Kesadaran : Composmentis
GCS: 15 (E4M6V5)
- Klien mengatakan badannya terasa lemah.
3. Payudara:
- Kesan Umum: payudara tidak bengkak, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan, tampak jelas gambaran pembuluh darah di
-

permukaan kulit payudara, warna kulit tidak memerah.


Puting Susu: tidak ada luka/ lecet, puting susu menonjol, ASI

belum keluar.
4. Abdomen:
- Inspeksi: cembung, tampak luka post operasi sectio caesaria
melintang sepanjang + 15 cm diantara simfisis dan umbilicus
tertutup kassa kering steril. Kondisi verban tidak ada rembesan
berupa darah maupun cairan yang lain, verban tampak putih bersih.
-

Tampak adanya striae gravidarum.


Auskutasi: Bising Usus 10 x/ menit.
Perkusi: tympani.
Palpasi: supel/ lembek, tidak teraba hepatomegali maupun
splenomegali, teraba nyeri tekan. TFU 2 jari di bawah pusar,
kontraksi uterus kuat. Tampak diastasis rectus abdominalis dengan

panjang 7 cm dan lebar 2 cm.


5. Lokia: Tampak adanya lokia rubra (kruenta).
- Jumlah: 50 cc.
- Warna: merah kehitaman.
- Konsistensi: cair.
- Bau: amis seperti darah menstruasi.
6. Perineum:
- Keadaan: utuh.

Tanda-Tanda REEDA (Redness, Ecchymosis, Edema, Discharge,

approximately): tidak ada.


Kebersihan: perineum tampak kurang bersih karena adanya

discharge lokia.
- Hemoroid: tidak ada.
7. Eliminasi
- Kesulitan BAK: Klien terpasang DC foley chateter no. 16. Jumlah
urine + 600 cc. Urine warna kuning jernih. Tidak tanda-tanda
-

hematuria.
Kesulitan BAB: Sejak masuk rumah sakit dan dilakukan operasi

sectio caesaria, klien belum BAB.


8. Ekstremitas:
- Kanan atas
Tidak ada akral dingin, tidak ada cyanosis, tidak ada edema, tidak
ada varises, tidak ada tanda homan, CRT < 2 detik, kekuatan otot
5.

Kiri atas
Tidak ada akral dingin, tidak ada cyanosis, tidak ada edema, tidak
ada varises, tidak ada tanda homan, CRT < 2 detik, kekuatan otot

5. Terpasang infus RL 20 tetes/ menit.


Kanan bawah
Tidak ada akral dingin, tidak ada cyanosis, tidak ada edema, tidak
ada varises, tidak ada tanda homan, CRT < 2 detik, kekuatan otot

3.
Kiri bawah
Tidak ada akral dingin, tidak ada cyanosis, tidak ada edema, tidak
ada varises, tidak ada tanda homan, CRT < 2 detik, kekuatan otot

3.
9. Pola Tidur:
Selama dirawat di rumah sakit, klien kadang-kadang tidak bisa tidur
karena merasa nyeri saat perut mengalami kontraksi.
10. Asupan Nutrisi:
- Pola Makan: Klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi ,
sayur, lauk dan buah. Klien mengatakan belum diperkenankan
makan nasi dulu, diet sementara adalah bubur. Klien hanya
menghabiskan dari porsi yang disediakan rumah sakit. Budaya
klien tidak ada pantangan dalam makan. Klien menyukai makanan
yang berkuah. Klien tidak menyukai makanan yang pahit dan
-

pedas. Klien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan tertentu.


Pola minum: Klien minum sehari kurang lebih 800 cc perhari.

Klien minum air mineral dan kadang-kadang minum teh manis.


11. Penyesuaian dengan Bayi:
- Klien mampu menyesuaikan diri dengan kehadiran bayinya.
Sebagai seorang istri klien merasa bangga karena bisa
melaksanakan tugas dan fungsinya dengan baik. Sebagai seorang
ibu, klien mengatakan belum terlalu mengerti tentang bagaimana
cara merawat bayinya karena persalinan ini merupakan persalinan
pertamanya. Namun klien akan berusaha merawat bayinya dengan
-

dibantu oleh ibu dan suaminya.


Klien tidak memberikan ASI Ekslusif pada bayinya sehubungan
dengan riwayat penyakit hipertiroid yang dideritanya. Klien

berencana memberikan bayinya susu formula sesuai dengan


anjuran dari petugas kesehatan.
12. Data Lain yang Menunjang:
a. Laboratorium
1) Hematologi (15 Juni 2015)
N

Pemeriksaa

o
1
2
3
4
5
6
7

n
Hb
Hct
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

Hasil
12,8 gr/dL
36,6%
5,19 ribu/ ml
11,4 ribu/ml
273 ribu / ml
15,7%
8,87fL

Nilai Normal
12-15
35-47
4,4-5,9
3,6-11
150-400
11,6-14,8
4-11

2) Kimia Klinik (15 Juni 2015)


No

Pemeriksaa

1
2
3
4
5
6

GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Elektrolit
Na
K
Cl

Hasil

Nilai Normal

99 mg/dL
38 u/ L
46u/ L
19 mg/dL
0,56 mg/dL

80-160
15-34
15-60
15-39
0,60-1,30

135 mmol/L
3,8 mmol/L
105 mmol/L

136-145
3,5-5,1
98-107

3) Waktu Koagulasi (15 Juni 2015)


No. Pemeriksaan
1
PPT
2
PTTK

Hasil
10,4 detik
28,4 detik

Nilai Normal
9,4-11,3
23,4-36,8

b. Program terapi (16 Juni 2015)


1) Infus RL 20 tetes per menit.
2) Injeksi cefotaxime 1 gr/ 12 jam.
3) Injeksi kalnex 500 mg/ 8 jam.
4) Profenid supp I/ 6 jam.
5) Paracetamol 1 tablet/ 8 jam.
c. Penghitungan balance cairan pada klien Ny. M (16 Juni 2015):
INPUT

OUT PUT

No
1
2
3
4
5

Keterangan
Jumlah
Infus
1000
Sonde
Darah
Minum
600 cc
Makan
100 cc
Total
1700 cc
Balance cairan= 1700 - 1900 = - 200cc

Keterangan
Urine
Drain
Perdarahan
Muntah
IWL
Total

Jumlah
600 cc
300 cc
1000 cc
1900cc

d. Kebutuhan Aktivitas Klien:


- Klien mengatakan badan terasa lemah. Klien tampak lemah.
- Klien post operasi dengan general anestesia, sehingga klien
-

tidak bisa melaksanakan dan memenuhi ADL sendiri.


Klien tampak tiduran dengan posisi supinasi (terlentang) di

atas tempat tidur.


Mobilisasi: belum mampu duduk, miring kanan dan kiri, kaki
masih terasa mati rasa, agak berat untuk diangkat dan

kesemutan.
Kebutuhan aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan

perawat.
Angka ketergantungan klien adalah partial care.
Aktivitas klien selama di rumah sakit antara lain tiduran di

tempat tidur dan bercerita dengan keluarganya.


Penilaian kemampuan aktivitas klien menggunakan indeks
KATZ sebagai berikut:

No
Aktivitas
Mandiri
Tergantung
1
Bathing

2
Dressing

3
Toileting

4
Transfering

5
Continence

6
Feeding

Kesimpulan: Indeks KATZ F (tergantung untuk 6 aktivitas).


e. Kebutuhan Psikososial:
- Klien dan suaminya mengatakan sangat bersyukur atas
kelahiran bayinya sebab klien dan suami memiliki riwayat
-

infertilitas selama 4 tahun.


Hubungan klien dengan suami, ibunya, ibu mertuanya dan
kakak iparnya dan teman-temannya sangat baik. Di rumah
sakit, klien ditunggu dan dirawat oleh keluarganya.

Klien dan suaminya merupakan wiraswasta. Penghasilan klien

dan suaminya per bulan masing-masing Rp 3.000.000,-.


Klien beragama Islam. Klien mengatakan bahwa persalinan
adalah kebanggaan dan tugas mulia seorang ibu.

B. ANALISA DATA
N
O
1

TGL
16 Juni
2015
Pukul
14.30
WIB

DATA FOKUS

ETIOLOGI

Data Subjektif:
Agen injuri fisik: insisi
- Klien mengatakan merasa nyeri pada area jahitan jaringan akibat tindakan SC
operasi.
- Pengkajian nyeri dengan PQRST:
- Provokatif (P): Klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien bergerak.
- Palliatif (P): Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang jika klien diam/ tidak bergerak di
tempat tidur dan merasa lebih nyaman dengan
posisi terlentang.
- Quality (Q): Klien mengatakan nyeri terasa
seperti diiris/ perih.
- Region (R): Klien mengatakan merasa nyeri pada
area luka sayatan operasi (perut bagian bawah).
- Scale (S): Klien mengatakan nyeri skala 5 (skala
0-10).
- Time (T): Klien mengatakan nyeri terasa kadangkadang (hilang timbul) dan berlangsung 2-3
menit.
Data Objektif:
- Klien tampak membatasi gerakan, karena apabila
badannya sedikit bergerak, bekas operasi terasa
sakit.
- Ekspresi wajah tampak meringis, menahan rasa
sakit ketika bergeser posisi.
- Terdapat luka post SC melintang sepanjang 15

MASALAH
Nyeri akut (00132)

16 Juni
2015
Pukul
14.30
WIB

16 Juni
2015
Pukul
14.30
WIB

cm diantara simfisis dan umbilicus tertutup kassa


kering steril.
- Tanda vital:
TD : 140/ 90 mmHg
HR : 82x/ mnt, teraba kuat, irama teratur.
RR: 24 x/ menit.
Suhu: 37oC.
Data Subjektif:
- Klien mengatakan badannya terasa lemah.
Data Objektif:
- Klien terlihat lemah.
- Klien tampak tiduran dengan posisi supinasi
(terlentang) di atas tempat tidur.
- Mobilisasi: belum mampu duduk, miring kanan
dan kiri, kaki masih terasa mati rasa, agak berat
untuk diangkat dan kesemutan.
- Kebutuhan aktivitas sehari-hari dibantu oleh
keluarga dan perawat.
Data Subjektif: Data Objektif:
- Terdapat luka post SC melintang sepanjang 15
cm diantara simfisis dan umbilicus tertutup kassa
kering steril.
- Kondisi verban tidak ada rembesan berupa darah
maupun cairan yang lain, verban tampak putih
bersih.
- Leukosit: 11,4 ribu/ ul
- Klien terpasang infuse pada tangan kiri.
- Klien terpasang DC.

Kelemahan umum post SC

Hambatan mobilitas fisik


(000085)

Pertahanan primer tidak


adekuat (adanya luka insisi
dan prosedur invansif)

Resiko infeksi (00004)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)


1. Nyeri akut (000132) yang berhubungan dengan agen injuri fisik: insisi jaringan akibat tindakan SC.
2. Hambatan mobilitas fisik (000085) yang berhubungan dengan kelemahan umum post SC.
3. Risiko infeksi (00004) yang berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (adanya luka insisi dan prosedur invansif).
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N
O
1

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Nyeri akut (000132)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
berhubungan dengan
diharapkan nyeri berkurang/ hilang
agen injuri fisik: insisi
dengan kriteria hasil:
jaringan akibat tindakan
- Klien melaporkan nyeri
SC.
berkurang/ hilang.
- Skala nyeri dalam rentang
normal (skala 1-3).
- TD sistole: 120-130 mmHg.
- TD diastole: 80-90 mmHg.
- HR 60-100 x/ menit.
- RR: 16-24 x/ menit.
- Ekspresi wajah rileks.
- Klien tak tampak gelisah.
- Tidak muncul keringat dingin
(diaforesis).
- Klien mampu
mendemonstrasikan teknik
relaksasi nafas dalam.

INTERVENSI
1400 Pain Management
1. Monitor nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi).
2. Monitor tanda-tanda vital.
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.
4. Observasi ketidaknyamanan melalui non verbal.
5. Evaluasi cara klien untuk mengurangi nyeri.
6. Evaluasi keefektifan cara tersebut dalam mengurangi nyeri.
7. Libatkan keluarga untuk membantu memberikan kenyamanan
pada klien.
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

Klien dapat memilih posisi


nyaman untuk mengurangi
nyeri.

suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.


9. Motivasi klien untuk melakukan ambulasi dini.
10. Kolaborasi: pemberian analgesik

Hambatan mobilitas
fisik (000085) yang
berhubungan dengan
kelemahan umum post
SC.

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan kemampuan aktivitas
dapat dipertahankan atau
meningkat dengan kriteria hasil:
- Klien mampu meningkatkan
kekuatan bagian tubuh yang
sakit.
- Klien mampu
mendemonstrasikan teknik/
perilaku yang memungkinkan
melakukan kembali aktivitas.
- Klien mampu melakukan
pemenuhan kebutuhan sehari-

6040 Simple Relaxation Therapy


1. Jelaskan pada klien manfaat dari terapi.
2. Kaji kemampuan dan kondisi klien terhadap terapi: teknik
relaksasi nafas dalam.
3. Berikan lingkungan yang tenang, suhu ruangan, dan cahaya
yang sesuai.
4. Demonstrasikan terapi bersama klien.
5. Instruksikan pada klien untuk rileks agar dapat merasakan
proses relaksasi.
0740 Bed Rest Care
1. Kaji fungsi motorik dengan menginstruksikan klien untuk
melakukan gerakan.
2. Berikan suatu alat agar klien mampu untuk meminta
pertolongan seperti bel atau lampu pemanggil.
3. Dekatkan meja pasien agar mudah dijangkau oleh pasien.
4. Naikkan restrain/ pengaman pada kedua sisi tempat tidur
pasien.
4310 Activity Therapy
1. Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitas.
1. Bantu pasien dan keluarga untuk menentukan kemampuan
pasien dalam melakukan aktivitas.
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.
3. Catat tanda-tanda vital sebelum dan setelah melakukan

Resiko infeksi (00004)


berhubungan dengan
pertahanan primer tidak
adekuat (adanya luka
insisi dan prosedur
invansif).

hari (bathing, dressing,


toileting, transfering,
continance, feeding) secara
mandiri atau dengan bantuan
dari keluarga maupun perawat.
Indeks KATZ menurun satu
tingkat atau lebih (menjadi F
atau E).

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan resiko infeksi pada
klien tidak menjadi infeksi, dengan
kriteria hasil:
- Tidak terjadi infeksi
ditunjukkan dengan tidak
adanya tanda-tanda REEDA
(Redness, Edema, Echimosis,
Drainage, Approxiamation)
pada luka SC.
- Leukosit dalam rentang normal
(3,8-10,6 ribu/ul).
- Tanda vital dalam rentang
normal:
TD sistole: 120-130 mmHg.
TD diastole: 80-90 mmHg.

aktivitas.
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai aktivitas yang
dianjurkan post operatif (ambulasi dini/ mobilisasi bertahap).
5. Fasilitasi pasien dalam ADL (ambulasi, transfer, perawatan
diri) sesuai kebutuhan pasien.

3660 Wound Care


1. Monitor karakteristik luka.
2. Monitor kondisi drainase.
3. Bersihkan luka dengan cairan saline.
4. Pertahankan balutan.
5. Pertahankan prinsip steril.
6. Pertimbangkan penggantian jenis balutan sesuai kondisi luka.
6820 Infection Control
1. Monitor tanda-tanda infeksi.
2. Monitor tanda-tanda vital.
3. Monitor keadaan luka dan perhatikan adanya rembesan.
4. Pertahankan prosedur steril setiap tindakan invansif.
5. Monitor hasil laboratorium: Leukosit
6. Kolaborasi pemberian antibiotik.
7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein.

Suhu 36.5-37,5 oC.


HR: 60- 100 x/ menit.
RR 18-20 x/m

E. IMPLEMENTASI
No. Dx
2

Hari/ Tanggal
Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 15.30
WIB

Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 16.00
WIB

Implementasi
Membantu kebutuhan ADL
klien (bathing)/ memandikan
klien.

Evaluasi Formatif
S:
- Klien mengatakan masih merasa nyeri pada area sayatan luka
operasi.
- Klien mengatakan belum berani miring-miring.
- Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi terlentang.
O:
- Klien tampak kesakitan pada waktu alih posisi.
- Wajah tampak meringis menahan rasa sakit.
- Klien tampak bersih dan segar setelah dimandikan.
Memonitor nyeri (lokasi,
S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka operasi.
kualitas, dan faktor presipitasi)
Provoking : nyeri muncul saat klien bergerak.
dan reaksi non verbal serta
Paliatif
: nyeri hilang ketika klien diam atau tidak
ketidaknyamanan.
bergerak.

TTD

Dina

Dina

Quality
Region
Scale
Time

1 dan 3

Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 16.30
WIB

Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 18.15
WIB

Mengajarkan terapi non


farmakologi relaksasi nafas
untuk mengurangi nyeri.

Memonitor keadaan umum,


kesadaran dan tanda-tanda
vital (TD, Nadi, RR, Suhu).

: perih, seperti diiris-iris


: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu
di atas simfisis pubis
: skala 5
: nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2
menit.

O:
- Klien tampak menahan nyeri dengan ekspresi mengernyitkan
dahi dan meringis.
- Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis
pubis terbalut kassa steril.
S:
- Klien mengatakan akan menggunakan teknik relaksasi nafas
dalam ketika sakit datang.
- Klien mengatakan nyaman setelah melakukan teknik
relaksasi nafas dalam.
O:
- Klien tampak memahami penjelasan yang disampaikan oleh
perawat.
- Klien mampu mempraktikkan teknik relaksasi nafas dalam
dengan benar.
S:
- Klien mengatakan badan masih terasa lemah dan letih.
- Klien mengatakan kepala sedikit terasa pusing.
- Klien mengatakan badan terasa agak panas.
O:
- Klien tampak lemah.
- Tanda-tanda vital:
TD : 140/80 mmHg

Dina

Dina

1 dan 3

Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 19.00
WIB

Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 19.30
WIB

Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 20.00
WIB

HR : 80x/mnt
RR : 24x/mnt
Suhu : 370 C

Memberikan terapi post


operasi:
-Injeksi Cefotaxim 1 gram i.v.
-Injeksi Kalnex 500 mg i.v.
-Profenid Supp I
-Paracetamol 500 mg I

S:
- Klien mengatakan agak perih ketika injeksi masuk melalui
selang infus.
- Klien mengatakan masih nyeri pada saat miring ketika masuk
profenid supp.
O:
- Klien tampak kesakitan.
- Wajah tampak tegang.
Mengkaji kemampuan klien
S:
terhadap mobilisasi
- Klien mengatakan masih merasa lemas.
- Klien mengatakan bisa menggerakkan kedua kakinya sedikitsedikit.
O:
- Klien tampak terbaring lemah.
- Klien belum bisa menekuk kakinya secara mandiri.
- Klien belum mampu memiringkan tubuhnya secara mandiri.
Memotivasi
klien
untuk S:
melakukan mobilisasi: alih - Klien mengatakan masih terasa nyeri jika digunakan untuk
baring
bergeser dan miring-miring.
- Klien mengatakan makan, minum dan mobilisasi masih
dibantu keluarga.
O:
- Klien terlihat masih enggan untuk miring karena masih lemas
dan agak nyeri.
- Wajah tampak menahan rasa sakit ketika mencoba bergeser.

Dina

Dina

Dina

1-3

Selasa, 16 Juni
2015
Pukul 20.00
WIB

Rabu,
17 Juni 2015
08.00

Rabu,
17 Juni 2015
08.10

Rabu,
17 Juni 2015
08.30

Menganjurkan klien
mobilisasi dini.

untuk S:
- Klien mengatakan akan berusaha dan mau untuk miringmiring
O:
- Klien berpegangan pada side rail untuk membantu bergerak
dan alih posisi.
Memonitor keadaan umum,
S:
kesadaran dan tanda-tanda
- Klien mengatakan badan sudah tidak lemas lagi dan sudah
vital (TD, Nadi, RR, Suhu)
lebih segar daripada kemarin.
O:
- Pasien tampak segar.
- Wajah tampak rileks.
- Tanda-tanda vital:
TD : 130/ 80 mmHg
HR : 82 x/menit
RR: 24x/ menit
Suhu: 37oC
Mengkaji tingkat mobilisasi S:
klien
- Klien mengatakan sudah miring-miring namun belum berani
mencoba duduk, mau turun tetapi masih terpasang DC dan
infus.
O:
- Klien masih terbaring diatas tempat tidur. Infus dan DC
masih terpasang.
Memonitor keadaan luka dan S:tanda-tanda infeksi.
O:
- Keadaan balutan luka bersih.
- Tidak ada redness, ecchymosis, edema di sekitar luka.
- Drainage baik

Dina

Dina

Dina

Dina

1 dan 3

Rabu,
17 Juni 2015
08.45

Rabu,
17 Juni 2015
09.30

Rabu,
17 Juni 2015
09.40
Rabu,
17 Juni 2015
10.00

- Tidak ada rembesan


Memonitor nyeri (lokasi,
S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka.
Provoking : nyeri muncul saat klien gerak.
kualitas, dan faktor presipitasi)
Paliatif
: ketika didiamkan atau tidak bergerak, nyeri
dan reaksi non verbal serta
hilang.
ketidaknyamanan.
Quality
: perih, seperti teriris benda tajam.
Region
: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu
di atas simfisis pubis.
Scale
: skala 5
Time
: nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2
menit.
O:
- Klien tampak meringis saat bergerak menahan sakit
Menganjurkan pasien untuk
S:
mobilisasi.
- Klien mengatakan akan mencoba untuk turun dari tempat
tidur dan duduk di kursi.
O:
- Klien mencoba turun dari tempat tidur dan duduk di kursi
dibantu oleh ibu dan suaminya.
Membuat lingkungan klien
S: nyaman dengan menata tempat O:
tidur dan mengganti linen
- Klien tampak tenang.
- Wajah tampak rileks.
Memberikan terapi post
S:
operasi:
- Klien mengatakan agak perih ketika injeksi masuk melalui
-Injeksi Cefotaxim 1 gram i.v.
selang infus.
-Injeksi Kalnex 500 mg i.v.
O: -Profenid Supp I

Dina

Dina

Dina

Dina

Rabu,
17 Juni 2015
12.00

Kamis,
18 Juni 2015
08.00

Kamis,
18 Juni 2015
08.15

Kamis,
18 Juni 2015

Memantau mobilisasi klien

S:
- Klien mengatakan sudah bisa berjalan ke kamar mandi
walaupun masih dibantu ibunya.
O:
- Indeks Katz B: Klien dapat melakukan dressing, toiletting,
transferring, continence, dan feeding secara mandiri.
Memonitor nyeri (lokasi,
S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan nyeri pada area luka sayatan operasi sudah
kualitas, dan faktor presipitasi)
mulai berkurang.
Provoking : nyeri muncul saat klien gerak.
dan reaksi non verbal serta
Paliatif: ketika didiamkan atau tidak bergerak, nyeri hilang.
ketidaknyamanan.
Quality: perih, seperti teriris benda tajam.
Region: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu di
atas simfisis pubis.
Scale: skala 3 dari skala 1-10.
Time:: nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2 menit.
O:
- Ekspresi wajah klien lebih rileks dari hari sebelumnya.
- Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis
pubis terbalut kassa steril.
Memonitor penggunaan teknik S:
- Klien mengatakan lebih nyaman dalam posisi telentang untuk
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri.
mengurangi nyeri.
- Klien mengatakan nyeri sudah lebih berkurang setelah
melakukan relaksasi nafas dalam.
O:
- Klien terlihat menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
ketika berganti posisi.
Mengobservasi
tingkat S:
- Klien mengatakan sudah mandiri berjalan ke kamar mandi.
mobilisasi klien

Dina

Dina

Dina

Dina

09.00

1 dan 3

1 dan 3

Kamis,
18 Juni 2015
10.00

Kamis,
18 Juni 2015
11.00

Kamis,
18 Juni 2015
11.30

Jumat, 19 Juni
2015
09.00

Memberikan terapi post


operasi:
-Injeksi Cefotaxim 1 gram i.v.
-Injeksi Kalnex 500 mg i.v.
-Profenid Supp I

O:
- Klien tampak sedang menyusi anaknya.
- Klien hanya membutuhkan bantuan minimal dari keluarganya
dan perawat dalam memenuhi kebutuhan aktivitas seharihari.
S:
- Klien mengatakan agak perih ketika injeksi masuk melalui
selang infus.
O: -

S:O:
- Keadaan balutan luka bersih.
- Tidak ada redness, ecchymosis, edema di sekitar luka.
- Drainage baik
- Tidak ada rembesan
Memonitor tanda-tanda vital S: O:
klien
- TD: 130/90
- HR: 88 x/ menit
- Suhu: 36,8 0C
- RR: 20 x/ menit
Memonitor nyeri (lokasi,
S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan nyeri pada area luka sayatan operasi sudah
kualitas, dan faktor presipitasi)
mulai berkurang.
Provoking: nyeri muncul saat klien gerak.
dan reaksi non verbal serta
Paliatif: ketika didiamkan atau tidak bergerak, nyeri hilang.
ketidaknyamanan.
Quality: perih, seperti teriris benda tajam.
Region: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu di
atas simfisis pubis.

Dina

Memonitor keadaan luka dan


tanda-tanda infeksi.

Dina

Dina

Dina

Scale: skala 3 dari skala 1-10.


Time: nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2 menit.

1 dan 3

Jumat, 19 Juni
2015
09.30

Mengganti balutan luka post


operasi

Jumat, 19 Juni
2015
10.00

Memberika terapi p.o:


- Asam Mefenamat 500 mg/
8 jam.
- Vitamin BC/ 12 jam.

Jumat, 19 Juni
2015
11.00

Mengobservasi tingkat
mobilisasi klien

O:
- Ekspresi wajah klien tampak tenang dan rilek.
- Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis
pubis terbalut kassa steril.
S: Klien mengatakan masih sedikit nyeri ketika luka
dibersihkan.
O: Kondisi luka: luka kering, bersih, tidak ada pus. Tidak ada
redness, ecchymosis, edema di sekitar luka. Drainage baik.
Tidak ada rembesan. Panjang jahitan luka 15 cm.
S: Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi sudah
berkurang.
O:
- Klien tampak duduk di kursi sambil menggendong bayinya.
- Klien tampak kooperatif.
S:
- Klien mengatakan sudah mandiri berjalan ke kamar mandi.
O:
- Infus dan DC telah di-aff.
- Klien hanya membutuhkan bantuan minimal dari keluarganya
dan perawat dalam memenuhi kebutuhan aktivitas seharihari.

Dina

Dina

Dina

F. EVALUASI
HARI/

DIAGNOSA

EVALUASI

TTD

TANGGAL
Jumat, 19
Juni 2015
12.30

Jumat, 19
Juni 2015
12.30

II

S:
- Klien mengatakan nyeri pada area luka sayatan operasi sudah mulai berkurang.
Provoking : nyeri muncul pada saat klien bergerak.
Paliatif
: ketika didiamkan atau tidak bergerak, nyeri hilang.
Quality
: perih, seperti teriris benda tajam.
Region
: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu di atas simfisis pubis.
Scale
: skala 2 dari skala 1-10.
Time
: nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2 menit.
O:
- Ekspresi wajah klien tampak tenang dan rileks.
- Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah: 130/ 80 mmHg.
Nadi: 88x/ menit.
Suhu: 36oC
Pernafasan: 24x/ menit.
- Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis pubis terbalut opsite.
A: Masalah teratasi.
P: Lanjutkan intervensi:
- Jelaskan pada klien manfaat dari terapi.
- Anjurkan klien mempraktikkan teknik relaksasi jika nyeri timbul.
S:
Klien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
O:
- Klien tampak sedang duduk di kursi menyusui bayinya.
- Klien tampak sudah mampu berjalan dengan bantuan minimal.
- Kekuatan otot 5/5
5/5
- Penilaian kebutuhan aktivitas:
Bathing: tergantung

Dina

Dina

Dressing: mandiri:
Toileting: mandiri
Transferring: mandiri
Continence: mandiri
Feeding: mandiri
Indek Katz B = mandiri untuk 5 aktivitas
A:
Masalah teratasi.
P:
- Bantu pasien dan keluarga untuk menentukan kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas.
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai aktivitas yang dianjurkan post operatif
(ambulasi dini/ mobilisasi bertahap).
- Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi klien saat beraktivitas.

Jumat, 19
Juni 2015
12.30

III

S: O:
- Keadaan balutan luka bersih, tidak ada rembesan darah.
- Kondisi luka: redness (-), ecchymosis (-), edema (-) di sekitar luka, drainage baik,
perdarahan (-), pus (-), bau (-), approxiamation (pelekatan jaringan baik).
- Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah: 130/ 80 mmHg.

Dina

Nadi: 88x/ menit.


Suhu: 36oC
Pernafasan: 24x/ menit.

A: Masalah teratasi.
P: Lanjutkan intervensi :
- Pertahankan prinsip steril.
- Pertimbangkan penggantian jenis balutan sesuai kondisi luka.