PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir. Juanda No.1 Telepon 0771 21642
TANJUNGPINANG 29112
SURAT KETERANGAN SEHAT
NO. /PKM-TU/ I /2013
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter, ANGGRAENI
Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan
dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

:
:
:
:
:

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ..................-............ di
...................-.............dengan surat permintaan tanggal ............-.............nomor ........-......... dan
ternyata saat inicukup sehat Jasmani dan Rohani untuk :
- ANGGOTA
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
CATATAN
Tinggi Badan
Berat Badan
Golongan Darah
Visus Ka/Ki
Penglihatan Warna

:
:
:
:
:
: tidak buta warna

Tanjungpinang, 15 Januari 2013

Dokter Pemeriksa

dr. ANGRAENI
Nip.19831213 201001 2 007

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir. Juanda No.1 Telepon 0771 21642
TANJUNGPINANG 29112
SURAT KETERANGAN SEHAT
NO. /PKM-TU/ I /2013
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter, ANGGRAENI
Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan
dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

:
:
:
:
:

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ..................-............ di
...................-.............dengan surat permintaan tanggal ............-.............nomor ........-......... dan
ternyata saat inicukup sehat Jasmani dan Rohani untuk :
- ANGGOTA PPS
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
CATATAN
Tinggi Badan
Berat Badan
Golongan Darah
Visus Ka/Ki
Penglihatan Warna

:
:
:
:
:
:

Tanjungpinang, 15 Januari 2013

Dokter Pemeriksa

dr. ANGRAENI
Nip.19831213 201001 2