BAB 8

Sepsis puerperalis pada kondisi masyarakat

dengan pendapatan rendah hingga
menengah: masa lampau, masa kini, dan
masa depan
Julia Hussein dan Leighton Walker
Pendahuluan
Sepsis purpuralis adalah kondisi infeksi pada seorang ibu setelah melahirkan dan
merupakan salah satu penyebab terbesar kematian seorang ibu diseluruh dunia. Hal ini
merupakan peringkat ketiga tersering untuk penyebab kematian seorang ibu setelah
melahirkan, setelah perdarahan dan abortus, dan bertanggung jawab sebesar 15% dari
500.000 orang ibu. Pada negara dengan ekonomi kelas rendah dan menengah, infeksi pada
perperium telah dilaporkan sebagai peringkat ke enam penyakit pada wanita usia reproduktif.
Komplikasi pada ibu seperti perdarahan postpartum sekunder dan kemandulan bisa terjadi,
dan juga ada hubungan dengan sepsis neonatal onset awal.
Mengurangi angka sepsis purpuralis pada wanita akan berkontribusi untuk
tercapainya Millennium Development Goals (MDGs) 4 dan 5 dalam taraf kehidupan anak dan
kesehatan ibu. Walaupun sepsis purpuralis sangatlah penting, banyak orang orang yang tidak
begitu mempedulikan hal ini. Bahkan pada negara negara industrialis seperti United
Kingdom, walaupun angka kematian karena sepsis purpuralis sekarang sudah sedikit,
Confidential Enquiry into Marternal Deaths terbaru menunjukan bahwa insidens
komplikasinya bertambah dan kesalahan para klinisi untuk mengetahui tanda dan gejala
sepsis purpuralis telah berkontribusi kepada kematian ibu.
Di negara berkembang, sepsis purpuralis terus menjadi penyebab kematian ibu,
barangkali dikarenakan oleh akses kesehatan yang inadekuat pada saat melahirkan dan
kualitas kesehatan yang buruk. Ibu mungkin tidak bisa mengakses tenaga kesehatan
Page | 1

profesional sesaat sebelum melahirkan dan kehadiran tenaga kesehatan dilingkungan sekitar
rumah yang tidak memiliki kemampuan cukup untuk melakukan persalinan dapat
menambahkan resiko infeksi. Urgensi untuk membuat progres ke arah mencapai MDGs saat
tahun 2015 telah mengarahkan kepada strategi yang cepat dan bagus untuk meningkatkan
angka kejadian persalinan yang dibantu oleh tenaga kesehatan profesional. Akan tetapi, hal
ini menyebabkan terjadinya kekurangan tenaga pada fasilitas fasilitas kesehatan yang ada.
Situasi ini juga dapat menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas meningkat di pusat
infeksi kecil, tertuama dari transmisi nosokomial. Pada negara dimana insidens HIV nya
tinggi, kebutuhan untuk mencegah infeksi sangat penting karena meningkatnya resiko sepsis
purpuralis pada wanita juga disebabkan oleh virus.
Review ini merangkum pengetahuan terbaru dalam sepsis purpuralis dan mengambil
pelajaran dari masa lalu untuk menentukan strategi untuk mengurangi penyakit yang penting
tapi sering diacuhkan yang menyebabkan kematian ibu.

Definisi Sepsis Puerpuralis

Sepsis purpuralis telah dikenal sebagai childbed fever dimasa lampau. Berhubungan
dengan adanya sejarah yang telah didokumentasikan dengan baik sepanjang lebih dari 200
tahun dari pertama kali dikenalnya penyakit ini dan penyakit ini telah dipisahkan dari
penyakit lainnya sejak memasuki abad ke 18. Kesulitan dalam mengidentifikasi suatu kasus
mengarahkan pada ketidak akuratan data dan pelaporan dari kondisi penyakit ini menjadi
permasalahan saat ini.
Berbagai macam definisi sepsis puerperalis secara internasional telah diajukan, tetapi
tidak ada satu pun yang digunakan secara umum. Hal ini sudah berkontribusi kepada
kesulitan dalam mengestimasi insidensi dari kondisi ini. Untuk menyelesaikan problem ini,
banyak sumber dari data epidemiologi dan informasi gabungan tentang sepsis purpuralis
dengan infeksi purpuralis yang lain, seperti infeksi saluran urogenital, luka operasi, dan
saluran kemih, dalam WHO Global Burden of Disease dikategorikan sebagai kasus Sepsis
Maternal. Sepsis saluran genitalia, sepsis maternal, dan infeksi puerpuralis dan demam
puerpural adalah beberapa hal yang digunakan dalam literatur tanpa kejelasan definisinya
masing masing. Infeksi pada payudara ataupun saluran kemih, infeksi lokal ataupun yang
didapat setelah aborsi bisa jadi termasuk dalam hal ini ataupun tidak. Dalam revisi ke sepuluh
Page | 2

dari International Classification of Diseases (ICD-10) menjelaskan terminologi yang paling

spesifik, mengindikasikan kondisi yang termasuk dan yang tidak termasuk dalam definisi
sepsis puerpuralis.
Identifikasi sepsis puerpuralis didasarkan terutama pada tanda dan gejala,
menjadikannya sangat sulit teridentifikasi dalam beberapa kasus. Demam dan konfirmasi
infeksi dari hasil pemeriksaan urin ataupun darah tetap menjadi acuan diagnosis. Terdapatnya
pireksia sendiri belum cukup untuk menunjang diagnosis dari sepsis purpuralis karena tidak
semua wanita dengan demam sesaat setelah melahirkan pasti mengalami infeksi uterus.
Demam bisa saja bukan dikarenakan infeksi dan infeksi bisa saja berasal dari sumber yang
lain seperti payudara ataupun saluran kemih dimana hal ini sering dipengaruhi apalagi setelah
periode melahirkan.

Tanda terlokalisir bisa sangat sulit diidentifikasi. Infeksi yang berasal dari dalam
saluran genital tetapi diluar uterus (contoh: luka episiotomi) dapat disangka sepsis purpuralis
tetapi seharusnya tidak terdapat gejala yang mengarah seperti pelvic tenderness atau
kegagalan involusi uterus. Walaupun terbukti terdapat infeksi uterus, tanda dan gejala dapat
bervariasi: demam mungkin tidak ada, uterus juga tidak selalu lembut dan lochia juga tidak
berbau. Konfirmasi mikrobiologi sangat berguna untuk mengkonfirmasi diagnosa tapi
mungkin tidak bisa dilakukan pada pengaturan yang rendah. Walaupun ternyata dapat
Page | 3

digunakan, kontaminasi sampel dari kavitas uterus oleh flora normal dari vagina dan serviks
sangat sulit dihindari. Kultur darah biasanya diambil saat wanita tersebut sudah sakit parah.
Sebagai tambahan dari masalah klinikal diagnosis, estimasi dari insiden dari kondisi,
terutama pada negara berkembang, menemui beberapa tantangan. Sepsis purpuralis dapat
bermanifestassi beberapa hari setelah melahirkan atau setelah meninggalkan fasilitas
kesehatan. Wanita dengan infeksi grade rendah dapat tidak berobat dengan harapan infeksi ini
dapat sembuh dengan sendirinya tanpa penanganan.

Epidemiologi
Studi individual dari negara berkembang menunjukkan bahwa insiden sepsis
puerpuralis terjadi pada 0,1% - 10% dari keseluruhan persalinan. Jarak yang cukup besar ini
menandakan problem mengestimasi insiden: kriteria diagnostik untuk sepsis purpuralis
berbeda dari studi ke studi dan data yang diambil berasal dari rumah sakit, data ambulatori
ataupun survey komunitas berbasis populasi. Morbiditas yang dilaporkan sendiri dari survey
household bisa membesar besarkan insiden dari sepsis puerpuralis, dimana studi berbasis
rumah sakit bisa merendahkan insiden karena kasus sepsis bisa terjadi di luar daerah rumah
sakit.

Page | 4

Studi review global dari sepsis purpuralis menyediakan data dari tujuh negara
berkembang. Studi berbasis rumah sakit dari Afrika Selatan melaporkan terjadinya insidens
dari 0,07 dari 100 kelahiran, didiagnosa berdasarkan kriteria untuk komplikasi obstetrik yang
parah pada beberapa rumah sakit dengan menggunakan panel medis. Para wanita yang
melaporkan sendiri gejala atau diagnosa medis nya digunakan pada survey komunitas untuk
menetapkan insiden sebesar 9,3 kasus sepsis puerpuralis pada 100 kelahiran di El Salvador
dan 0,09 dari 100 kelahiran di Afrika Selatan. Adapun dua lagi review dari sepsis pada
periode postpartum di sub-Saharan Afrika melaporkan insiden sebesar 9% pada wanita
Zambian yang berobat pada rumah sakit dengan alasan apapun yang berhubungan dengan
postpartum. Salah satu studi melaporkan insiden sebesar 19% pada wanita ber-HIV, walaupun
infeksi infeksi sering yang lain juga terlihat pada perperium.
Kasus fatal berkisar antara 4% dan 50% telah tercacat di sub-Saharan Afrika. Menjadi
sangat menarik untuk membandingkan kasus kasus fatal ini dengan kasus yang terjadi di
abad 18 akhir dan awal abad 19 dimana demam epidemik terjadi sangat banyak, sebelum
terdapatnya antisepsis dan ditemukannya modalitas transmisi penyakit. Kasus fatal tertinggi
37% juga telah dilaporkan pada unit obstetrik saat ini, dimana 600 per 10.000 persalinan
terjadi karena sepsis puerpuralis. Ketinggian kasus ini tidak langsung turun setelah
diperkenalkannya sulfonamid pada rumah sakit pada tahun 1930-an, setelah terjadi
penurunan besar mortalitas maternal telah diobservasi.
Review sistematik yang diterbitkan tahun 2006 menyediakan informasi lebih lanjut
tentang kontribusi sepsis purpuralis dengan relasi terhadap kasus kematian maternal. Data
dari studi individual telah digunakan untuk menggabungkan estimasi kasus kematian dari
regional per regional: 11,6% dari kematian maternal di Asia yang disebabkan sepsis
puerpuralis, 9,7% di afrika, dan 7,7% di Amerika Latin dan Karibean, dibandingkan dengan
Page | 5

hanya 2,1% pada negara berkembang. Dari empat penyebab kematian yang paling sering
(perdarahan, penyakit hipersensitif, sepsis dan aborsi), ini terjadi karena sepsis menunjukkan
perbedaan tertinggi pada negara berkembang dan negara maju, dengan rasio tidak wajar
sebesar 2,71 di Afrika, 1,91 di Asia, dan 2,16 di Amerika Latin dan Karibean, dibandingkan
dengan negara maju.

Etiologi Infeksi
Sepsis puerpuralis mungkin didapat di luar fasilitas kesehatan ataupun didalam
fasilitas kesehatan. Infeksi nosokomial memperlihatkan yang terdapat pada rumah sakit atau
fasilitas kesehatan yang lain dan tidak termasuk saat individu baru masuk ke fasilitas
kesehatan. Kondisi ini bisa termasuk infeksi yang berasal dari tenaga kesehatan, jadi makin
besar deskripsi infeksi berasosiasi dengan tenaga kesehatan kadang kadang lebih di pilih.
Pada negara berkembang, kasus infeksi puerpuralis pada persalinan di rumah telah dilaporkan
dua kali lebih tinggi daripada persalinan di fasilitas kesehatan. Sebuah studi di Nigeria
menunjukkan rasio infeksi sebesar 15% persalinan dirumah dan 8% persalinan difasilitas
kesehatan, sementara studi lain dari Senegal menunjukkan rasio 9% dirumah dan 2%
difasilitas kesehatan. Akan tetapi, resiko infeksi nosokomial pada persalinan di fasilitas
kesehatan dengan kualitas yang buruk masih perlu dipikirkan.

Page | 6

Beberapa faktor resiko sudah dipikirkan untuk menjadikan infeksi di kavitas uterus.
Analisis multi variatif telah menunjukkan bahwa Seksio Sesaria dan vaginosis bakterial
adalah faktor resiko dari endometritis tapi faktor faktor resiko lain seperti durasi persalinan
dan ruptur preterm mungkin telah difasilitasi, lebih memungkinkan daripada infeksi itu
sendiri. Faktor resiko telah menunjukkan bahwa prevensi dan deteksi awal infeksi menjadi
cara yang sangat penting untuk mengurangi insiden terjadinya sepsis puerpuralis. Prevensi
bisa dikonsiderasi dibeberapa stage sebelum kehamilan, pada periode antenatal dan pada
periode persalinan.
Infeksi uterus bisa menghasilkan infeksi yang terjadi dari vagina ke kavitas uterus.
Invasi progresif dari lapisan uterus, endometrium dan miometrium, menyebabkan
endometritis dan miometritis. Organisme patogen juga telah dilaporkan didalam uterus
sebesar 19% wanita pada persalinan normal dengan membran intak, jadi invasi mikroba dari
kavitas amnion bisa menjadi penyebab ataupun menjadi konsekuensi dari persalinan.
Vaginosis bakterial menjelaskan kondisi dimana berbagai bakteri patogen berkoloni di jalur
genitalia bawah. Itu semua berasosiasi dengan endometritis postpartum dan korioamnionitis
tetapi fokus dari kondisi ini sebagian besar untuk mencegah kelahiran preterm. Penemuan
Streptokokus grup B koloni vagina juga berasosisasi dengan sepsis puerpuralis walaupun
fokus atensi saat ini berdasarkan kondisi pada neonatal.
Mayoritas wanita dengan sepsis purpuralis terdapat beberapa macam organisme. Studi
pada negara berkembang dilaporkan sebagai organisme penyebab seperti Bacteroides,
Enterobakter, E. Coli, Klebsiella, Neisseria Gonore, Pseudomonas, Proteus, Stafilokokus
Aureus, Streptococci, Trikomonas Vaginalis, dan berbagai anaerob. Berbagai literatur
menjelaskan bahwa mikrobiologis dari sepsis purpuralis itu sudah ada dari sepuluh tahun
lalu. Hanya terdapat sedikit informasi berdasarkan perubahan pada profil mikrobiologi pada
literatur ini.
Pada kasus demam puerpuralis yang parah, Streptokokus Pirogens, Streptokokus grup
A klasik pada demam childbed biasanya terimplikasi, walaupun laporan dari negara
berkembang menyatakan S. Pirogens sebagai organisme penyebab adalah sedikit.
Presentasinya bisa saja luas, walaupun itu terasosisasi dengan infeksi fulminan karena bisa
terjadi pengrusakan jaringan yang cepat. Syok endotoksin yang parah dengan tingkat
mortalitas yang tinggi juga telah dilaporkan dengan infeksi E.Coli.

Page | 7

Kompliasi cepat dari sepsis purpuralis adalah peritonitis, terjadinya abses,

tromboflebitis pelvis, dan emboli paru. Syok endotoksin dan nekrosis renal adalah
kemungkinan penyebab kematiannya. Sepsis purpuralis juga bisa mengarah kepada penyakit
inflamasi pelvis yang kronik, kehamilan ektopik dan infertilitas sekunder. Dan telah
terestimasi dari kondisi tersebut menghasilkan 3-25 kasus infertilitas per 1000 wanita
berumur 15-45 tahun.

Kontrol infeksi untuk mengukur sepsis purpuralis

Pandemik infeksi yang terjadi baru baru ini, resistensi antibiotik dan kesadaran
tentang terjadinya hal yang tidak diingkan dari penyakit telah menjadikan fokus general
untuk mengkontrol infeksi. Konsep dari pengontrol infeksi ini berdasarkan teknologi yang
luas, strategi dan intevensi dari kompleksitas yang bermacam macam. Tujuan dari
pengukuran ini adalah untuk menghindari infeksi (prevensi primer), mendeteksi infeksi awal
(prevensi sekunder), mengurangi komplikasi (prevensi tertier) atau membantu menegakkan
diagnosis dan penatalaksanaan.
Pengukuran kontrol infeksi telah menjadi fokus yang memiliki revelensi partikular
pada sepsis puerpuralis yang telah dijelaskan di bawah. Berbagai kemajuan di area kerja ini
telah berasal maternitas luar dan pelayanan obstetrik. Teknologi spesifik telah diaplikasikan
pada sepsis puerpuralis telah dijelaskan di review yang lain.

Kebersihan tangan
Transmisi dari sepsis puerpuralis yang melalui tangan penolong persalinan ditemukan
oleh Semmelweis pada tahun 1847. Kebersihan tangan telah di galakkan sebagai cara yang
sederhana, efektif untuk mencegah infeksi walaupun tidak terdapat bukti yang besar
menghubungkan tentang kebersihan tangan dengan pencegahan infeksi nosokomial. Pada
tahun 2005, kampanye kontrol infeksi clean care is safer care dilakukan oleh WHO
sebagai bagian dari Global Patient Safety Challenge. Kampanya kontrol infeksi yang
menempatkan kebersihan tangan sebagai prioritas utama, menjadikan produk bersih (darah),
praktisi (persiapan kamar operasi), peralatan (instrumen dan syringes) dan lingkungan (air,

Page | 8

sampah dan sanitasi) pada pelayanan kesehatan. Guidelines tentang kebersihan tangan telah
di bangun menggunakan rekomendasi evidence-based.
Produk yang digunakan untuk mencuci tangan dan desinfeksi tangan dibagi menjadi
sabun biasa, sabun antrimikroba dan antisepsis alkohol. Studi telah menunjukkan bahwa
mencuci tangan dengan agen antiseptik tidak berair lebih efektif dari sabun, walaupun
kebanyakan tes studi yang menggunakan produk lebih dari 30 detik daripada kurang dari 15
detik pada kebanyakan tenaga kesehatan pada saat mencuci tangannya. Pencuci tangan
berbasis alkohol sekarang direkomendasikan sebagai cara rutin untuk desinfeksi tangan
kecuali tangannya sudah terlihat kotor dari pandangan mata. Hal ini telah menunjukkan
bahwa penggunaannya lebih efektif dari segi biaya dan cocok digunakan di tempat yang air
dan sanitasinya masih buruk. Mereka juga bisa lebih mudah dibuat dan lebih bisa tersedia di
samping tempat tidur pasien sebagai persediaan pribadi. Cara alternatif selain menggunakan
alkohol untuk penggunaan rutin adalah mencuci tangan menggunakan sabun antimikroba dan
air.
Keefektivitasan penggunaan sarung tangan untuk mencegah kontaminasi telah
dikonfirmasi secara luas. Tetapi, beberapa studi menyarankan bahwa memakai sarung tangan
bisa saja mengurangi komplians untuk mencuci tangan. Kecacatan sarung tangan dan
kontaminasi saat mencopot sarung tangan menambahkan keperluan kita untuk mencuci
tangan.

Alat dan peralatan persalinan yang bersih

Pembersihan, pensterilan, dan penyimpanan peralatan menjadi hal yang penting untuk
mengontrol infeksi. Instrumen digunakkan untuk persalinan, baik untuk persalinan normal
atau persalinan yang rumit, peralatan autoklav berhubungan dengan suplai listrik. Beberapa
instrumen, seperti vakum ekstraktor, memiliki beberapa bagian yang dapat dilepas dan
mungkin membutuhkan penangangan khusus.
Distribusi dari peralatan persalinan telah digunakan untuk menjadikan praktek bersih
selama persalinan. Beberapa studi yang menggunakan alat alat tersebut dirumah di daerah
yang kurang terjangkau telah dilakukan. Di Nepal, peralatan itu diobservasi untuk para tenaga
kesehatan agar bekerja lebih bersih, seperti melakukan cuci tangan dengan sabun. Infeksi
pada bayi telah berkurang sebagai hasil dari peralatan tetapi studi itu tidak melihat infeksi
Page | 9

pada ibunya. Di Tanzania, provisi untuk peralatan persalinan bersih pada persalinan dirumah
telah diasosiasikan dengan pengurangan terjadinya sepsis purpuralis sebesar three-fold.
Telah banyak yang mempromosikan penggunakan peralatan persalinan bersih di fasilitas
kesehatan tetapi efek dari pencegahan ini belom dievaluasi lebih lanjut.

Pelatihan dan edukasi dari tenaga persalinan tradisional

Pengetahuan untuk mencuci tangan sebelum melakukan praktek belum diketahui
secara global bagi tenaga persalinan tradisional. Telah lebih dari 20 tahun, terjadi debat
tentang ada tidaknya hubungan antara tenaga persalinan tradisional untuk mengurangi
mortalitas maternal dengan mencegah infeksi dengan cara melatih untuk melakukan praktek
secara lebih aman, dan lebih bersih. Tenaga persalinan yang terlatih telah lebih di observasi
untuk kebersihan prakteknya daripada mereka yang tidak terlatih, tetapi tidak ada perbedaan
signifikan pada level sepsis purpuralis yang terlihat saat membandingan kedua grup tersebut
(terlatih dan tidak terlatih). Tetapi pada studi lain, pelatihan dan pengenalan alat persalinan
sekali pakai pada tenaga persalinan tradisional terlihat dapat mengurangi resiko mortalitas
maternal di pakistan (rasio [OR] 0.74; 95% CI 0.45- 1.23), dengan rasio sepsis maternal
menurun drastis dibandingan dengan komplikasi lain (OR 0.17;95% CI 0.13-0.23).
mengedukasi tenaga persalinan tradisional bukanlah kunci prioritas sekarang dimana ada
fokus yang lebih besar pada tenaga kesehatan profesional.

Antisepsis vagina
Penggunaan klorhexidine sebagai pencuci vagina dan perineum menunjukkan potensi
untuk mengurangi sepsis purpuralis di rumah sakit Malawi, tetapi Review Cochrane tidak
dapat menemukan hubungan antara klorhexidine dan penurunan insiden sepsis maternal.
Review tersebut dibuat berdasarkan 3 studi acak, dimana semuanya dijalankan di fasilitas
kesehatan yang memiliki peralatan memadai dan pada persalinan dirumah masih memerlukan
penelitian lanjut. Studi Hospital-based di Mesir menggunakan klorhexidine juga menunjukan
penurunan rasio infeksi. Klorhexidine pencuci vagina juga telah di coba di rumah rumah di
Pakistan, dan ditemukkan sebagai cara yang aman dan diterima walaupun efek dari kesehatan
masih belum diketahui.

Page | 10

Page | 11

Asepsis Operasi
Seksio sesaria adalah cara untuk menyelamatkan nyawa di setidaknya 5% persalinan.
Tetapi, juga merupakan prosedur yang berhubungan dengan peningkatan resiko sepsis
purpuralis dan juga berpotensi menggandakan resiko infeksi maternal. Sebanyak 50% infeksi
yang berasosiasi pelayanan kesehatan pada negara berkembang adalah pada infeksi di ruang
operasi, jadi praktisi untuk melakukan asepsis operasi adalah kunci untuk mengontrol infeksi
pada fasilitas kesehatan. Petugas kamar operasi juga telah diberikan arahan untuk
menggunakan sikat untuk mencuci tangan mereka sebelum operasi. Tetapi, bukti yang ada
sekarang menunjukkan bahwa tidak hanya sikat dan spons yang dibutuhkan, pencucian
tangan minimal 2 menit dengan klorhexidine atau povidone iodine dan dilanjutkan dengan
alkohol mengurangi jumlah kuman yang terdapat pada tangan petugas kamar operasi.
Pencucian yang dipersingkat ditambah dengan antiseptik yang bagus mungkin berkontribusi
untuk meningkatkan komplians dan keefektivitasan dari strategi kontrol infeksi.

Supplemen mikronutrien
Sejak 80 tahun lalu, malnutrisi dikenal berhubungan dengan sepsis puerperalis, dan
hal ini telah dibenarkan bahwa mikronutrisi dapat mempengaruhi fungsi imunitas. Vitamin A
atau suplemen Beta Carotene, terutama untuk wanita yang memiliki gizi kurang, berpotensi
dalam mengurangi mortalitas maternal dari berbagai infeksi maupun kasus lainnya. Beberapa
suplemen berhubungan dengan reduksi sebanyak 40% dalam kasus yang menyebabkan
mortalitas maternal (dari 645 menjadi 385 kasus kematian per 100.000 kelahiran) di Nepal
dan pengurangan sebanyak 78% dalam kasus infeksi maternal. Akan tetapi, pengkajian ulang
secara sistematik dari efek Vitamin A sendiri masih belum jelas. Uji coba yang baru saja
dilakukan di Ghana tidak menunjukan keuntungan bagi maternal. Hingga saat ini, belum ada
fakta yang menunjukan bahwa program dalam pemberian suplemen Vitamin A yang dapat
mereduksi mortalitas maternal.
Telah ada pemikiran bahwa suplemen lainnya dapat mencegah sepsis puerperalis.
Grup wanita lainnya di Nepal telah dipilih secara acak untuk diikut sertakan dalam uji coba
placebo atau salah satu dari antara lain: asam folat, asam folat / zat besi, asam folat / zat besi /
zinc atau asam folat / zat besi / zinc dengan mikronutrisi lainnya. Dalam hal ini, placebo
hanya mengandung Vitamin A. Reduksi yang signifikan diamati untuk bahan yang
Page | 12

mengandung zat besi, dengan atau tidak mengandung zinc, dan dalam suatu grup yang hanya
menerima mikronutrisi. Hasilnya, reduksi terbanyak terlihat dari grup yang menerima zinc.

Antibiotik
Antibiotik profilaksis rutin yang diberikan dalam operasi sesaria mengurangi
endometritis setidaknya 2/3 insidensi dan telah dijadikan rekomendasi dalam praktek saat ini.
Untuk situasi yang memiliki resiko tinggi, seperti halnya vacuum atau forceps vaginal
delivery, kurang cukup data untuk membuat rekomendasi dalam pemakaian secara rutin
antibiotik profilaksis. Vaginosis bakterial dan kolonisasi grup B streptococcus dari saluran
genitalia direkomendasikan mempergunakan antibiotik profilaksis rutin untuk semua wanita
hamil. Studi individual menunjukan hasil yang berkebalikan. Cochranes review dari 6 uji
coba acak menyarankan penggunaan antibiotik profilaksis dalam trisemester kehamilan ke
2 atau 3 karena hasilnya yang efektif dalam mengurangi kasus endometritis post partum
untuk wanita dengan riwayat melahirkan prematur (OR 0.46%; 95% Cl 0.24% - 0.89) tetapi
efek pada wanita yang tidak dipilih atau pada wanita yang memiliki resiko tidak spefisik
lebih tidak jelas (OR 0.49; 95% Cl 0.23 1.06). Jadi, profilaksis tidak direkomendasikan
untuk penggunakan rutin pada wanita hamil. Pada sistem kesehatan yang kurang memadai,
untuk mengidentifikasi wanita dengan resiko tinggi sangat terbatas dengan buruknya kualitas
pelayanan, sedikitnya fasilitas laboratorium, dan sulitnya me follow up wanita pada masa
antenatal care. Namun, masih banyak yang dapat diraih dengan memperkenalkan perubahan
perubahan untuk pratek jika buktinya sudah jelas dan intervensinya jelas. Sebagai contoh,
dampak pemakaian yang kurang berguna dari antibiotik telah dipelajari di Mozambique,
dimana pemakaian single dose dapat menghemat penggunaan antibiotik, pemakaian
antibiotik profilaksis sebelum sesaria dibandingkan dengan terapi antibiotik postoperative
selama seminggu yang merupakan praktek standar.
Dalam hal pengobatan sepsis puerperalis menggunakan antibiotik, terapi broad
spectrum tanpa mengidentifikasi agen infeksinya sudah banyak dipakai di negara
berkembang. Pengobatan sepsis puerperalis dengan antibiotik sensitif dilakukan karena
fasilitas laboratorium dan diagnostik yang masih buruk. Kemajuan laboratorium dan
teknologi untuk meningkatkan microbiological assessment seperti penggunaan metode disc
diffusion dengan antibiotic impregnation of paper discs oleh pekerja kesehatan non
spesialis belum diajarkan.
Page | 13

Perubahan perilaku dan organisasional

Perubahan motivasi, perilaku, atau organisasi sangat digaris bawahi, karena dapat
mengontrol infeksi. Bahwa hanya karena dengan pencegahan sederhana seperti mencuci
tangan, implikasi dari perilaku dan organisasional telah terbukti penting. Sebagai contoh,
rasio compliance dalam prosedur kebersihan tangan dimana kurang dari 50% telah dilaporkan
untuk pekerja pelayanan kesehatan dimana faktor seperti iritasi pada tangan, kekurangan
waktu, penempatan keran air, detergent atau handuk, dan kurangnya contoh dari orang
orang. Dokter dan para asisten perawat telah terbukti memiliki tingkat kebersihan yang lebih
rendah daripada perawat. Semakin tinggi keperluan dalam kebersihan tangan, semakin rendah
pelaksanaannya, compliance yang buruk paling banyak ditemukan di ICU, saat prosedur
dilakukan dimana resiko kontaminasi tinggi, saat hari hari biasa dan saat penggunakan
sarung tangan dan gowns. Banyak dari faktor tersebut yang memiliki keterkaitan dalam
pengkontrolan infeksi. Untuk negara berkembang, elemen kunci dari strategi pengkontrolan
modifikasi sistem kesehatan, antara lain:
1. Aturan dalam penggunakan produk pembersih tangan yang baru dengan
diperkenalkannya antibiotik profilaksis.
2. Intervensi sumber daya manusia seperti perubahan pada rasio perawat dan pasien,
pelatihan, pengawasan, dan pemasukan saran terhadap pekerjaan yang dilakukan.
3. Intervensi

organisasional

seperti

denah

bangsal,

pengadaan

poster,

dan

mempromosikan keikut sertaan managers dan pemimpin opini.

Evaluasi dari strategi perubahan perilaku harus diadakan dengan cara intervensi
spesifik termasuk di strategi interaksi. Banyak strategi inkoorperatif baik dalam hal
perubahan perilaku individu dan perubahan organisasi. Edukasi dan umpan balik, peringatan
tertulis, penggunaan protokol, pengadaan sanksi, dan perubahan organisasi seperti
peningkatan dari fasilitas kebersihan tangan dan staff yang berlebih atau justru kekurangan
telah di investigasi. Kemajuan dari rasio infeksi telah terlihat pada negara maju dan negara
berkembang dimana pendekatan komprehensif termasuk berbagai level di dalam organisasi,
edukasi dari petugas kesehatan, dan mekanisme umpan balik adalah inkoorperatif. Efek dari
pemimpin opini dipelajari dari beberapa studi pada literatur peningkatan kualitas umum yang
berelasi dengan pelayanan maternal dan ditemukan lebih efektif daripada umpan balik
ataupun edukasi didaktif.
Page | 14

Strategi perubahan perilaku kurang berguna untuk pekerja profesional kesehatan.

Pelatihan pembantu persalinan tradisional telah didiskusikan sebelumnya. Pengertian dalam
kepercayaan dan perilaku wanita dalam hubungannya dengan persalinan juga penting.
Beberapa studi etnografik telah dilakukan untuk mengerti dan untuk menyertakan
kepercayaan dari wanita pedalaman dalam pengukuran kontrol infeksi. Salah satu
kepercayaan yang dipegang adalah bahwa persalinan itu mengotori fisik dan spiritual.
Pembersihan daerah sekitar dan alat yang digunakan untuk menggunting tali pusat sebelum
persalinan tampak tidak masuk akal karena semua alat alat sudah harus secara fisik (dan
spiritual) dibersihkan kembali setelah persalinan. Pelatihan mandi bisa saja menjadi pikiran
dimana wanita yang mandi sebelum persalinan memiliki rasio infeksi tali pusat dan sepsis
puerperalis yang lebih rendah. Wanita juga lebih memilih pekerja kesehatan yang
mengapresiasikan kepercayaan kultur mereka dan hal ini memicu perilaku pelayanan yang
meminimalisasikan resiko infeksi dan munculnya gejala saat periode post partum.

Mengapa sepsis puerperalis masih menjadi masalah saat ini?

Setelah kita mengetahui mengenai sepsis puerperalis yang sudah dibahas dalam bab
ini, mengapa banyak kematian dari sepsis puerperalis tetap berlanjut di masyarakat dengan
pendapatan menengah sampai rendah?
Ada banyak kemungkinan untuk menjelaskan akar permasalahannya, antara lain dari
alasan biomedikal seperti kurangnya gizi dan banyaknya patogen virulensi, atau dari sosial
dan faktor kultur yang berelasi dengan kurangnya respon serta buruknya fungsi sistem
kesehatan. Tiga permasalahan utama yang digaris bawahi pada bab ini adalah:
1. Kurangnya data yang relevan untuk sepsis puerperalis
2. Kebutuhan untuk meng improfisasi pengertian perubahan organisasi dan
perilaku
3. Hal yang berhubungan dari keduanya, rendahnya visibilitas dari sepsis puerperalis

Page | 15

Kurangnya keakuratan data

Permasalahan untuk menentukan kasus sepsis purpuralis dan penggunaan yang salah
dari definisi standar telah mengarah kepada kesulitan untuk mengestimasi secara akuran
insidensi dan rasio fatalitas dari kasus ini. Konfirmasi mikrobiologi tetap menjadi penting
bagi fasilitas yang tidak memadai dalam jangka pendek sampai menengah. Survey mungkin
membesar-besarkan atau mengecilkan kondisi ini. Sepsis purpuralis, lain dengan kasus
mortalitas maternal, lebih sering untuk bermanifestasi sendiri setelah beberapa hari setelah
kelahiran. Pelaporan yang dibawah jumlah sesungguhnya terjadi mungkin karena followup
yang buruk pada daerah perineum. Sepsis purpuralis yang mungkin sembuh dengan
sendirinya juga menyebabkan hal ini terjadi. Walupun kondisi ini secara spontan sembuh
sendiri, wanita wanita mungkin mengalami morbiditas jangka panjang, beberapa darinya
mungkin bisa saja mengancam nyawa, seperti kehamilan ektopik. Atribut sepsis purpuralis
pada morbiditas jangka panjang adalah dan sampai sekarang belum bisa di hitung.
Meningkatnya tren melahirkan di fasilitas kesehatan dan meningkatnya kasus sectio saesaria
dalam beberapa kasus, seperti pada Amerika Latin, tanpa peningkatan pelayanan kesehatan
dan kontrol infeksi telah menjadi potensi untuk menghasilkan peningkatan resiko infeksi
pada masa postpartum.
Kurangnya data pada tingkat resistensi antibiotik adalah hal yang perlu diperhatikan.
Penggunaan antibiotik spektrum luas dan penggunaannya yang sebenarnya tidak perlu
(contoh, pemberian antibiotik rutin pada wanita setelah melahirkan) menjadi hal yang biasa
pada beberapa kasus dimana praktik kontrol infeksi masih buruk. Kekurangan dalam hal
fasilitas diagnostik mikrobiologi telah tidak mengizinkan pengiriman dalam perubahan pola
dari resistensi di daerah yang fasilitasnya kurang memadai.

Memahami perubahan perilaku dan organisasional

Pengenalan terlambat sepis, komplikasi parah, dan fasilitas pengontrol infeksi telah
menjelaskan morbiditas dan mortalitas yang tinggi di negara berkembang. Perubahan
perilaku dan organisasional dibutuhkan untuk meningkatkan beberapa faktor faktor ini.
Seperti yang bisa dipelajari dari perubahan perilaku dan sistem pada disiplin medis untuk
mengontrol infeksi tetapi bukti yang lebih baik berdasarkan pengukuran spesifik yang efektif
pada pelayanan persalinan masih perlu dikembangkan lagi. Informasi tentang keefektifitasan
Page | 16

biaya pada beberapa strategi pencegahan dan pengobatan juga diperlukan. Di USA, telah
terestimasi bahwa pencegahan infeksi telah bisa mengurangi rasio infeksi sebesar 6% untuk
biaya programnya. Praktik penggunaan antibiotik yang sia sia dan tidak diperlukan pada
negara berkembang telah didokumentasikan dengan baik dan hanya menambahkan hambatan
pada sistem kesehatan di daerah masyarakat dengan pendapatan rendah sampai sedang.

Masalah yang masih jelas pada sepsis purpuralis

Kedua nama yang paling dekat diasosiasikan dengan penemuan historikal pada sepsis
purpuralis adalah Alexander Gordon (1752-99) dan Ignac Semmelweis (1818-65). Kedua
orang ini gagal menjelaskan penemuan mereka dan meninggal bersama dengan pengetahuan
mereka yang tidak dikenal dan tidak diterima. Cerita tentang kehidupan mereka menyediakan
pelajaran penting bahwa perubahan politik mempengaruhi hasil akhir kesehatan dan
bagaimana komunikasi efektif dan advokasi adalah hal penting dari kemajuan sains.
Kekurangan data epidemiologi dan biomedik yang akurat dan ketidak jelasan tentang
keefektifitasan dari pencegahan perubahan perilaku dan organisasional adalah sebagian kecil
yang bertanggung jawab dari masalah dari sepsis purpuralis sebagai penyebab dari kematian
maternal. Data yang lebih baik dari masalah penyakit ini dan efek dari pencegahan bisa
digunakan untuk menjadikan sepsis purpuralis sebagai penyakit yang tidak lagi mematikan.

Melihat kedepan
Usaha mengurangi sepsis purpuralis bagi negara berpendapatan menengah kebawah
mungkin memerlukan pendekatan yang khusus. Data-data lama telah menunjukkan bahwa
dimana sepsis purpuralis menjadi kejadian yang sudah biasa, terdapat penurunan drastis pada
mortalitas maternal yang dihasilkan dari pencegahan efektif. Tidak melihat dari pengetahuan
terbaru dari etiologi sepsis purpuralis dan keefektifitasan kontrol infeksi, rasio kasus
kematian pada sepsis purpuralis di beberapa negara pada hari ini tetaplah tinggi seperti
dimasa lalu. Tekonologi baru dan praktik evidence-based sendiri tidak akan cukup untuk
menurunkan mortalitas maternal. Tiga kunci strategi untuk mengurangi kematian yang tidak
perlu dari sepsis purpuralis telah diajukan

Page | 17

Membangung pengetahuan lebih berdasarkan sepsis purpuralis dan kontrol infeksi

pada kelahiran
Studi masi perlu dilakukan untuk mengklasifikasikan kesulitan dari penyakit yang
berhubungan dengan sepsis purpuralis. Ke efektifitasan pencegahan, terutama dengan
merubah perilaku dan menciptakan kemajuan di dalam sistem kesehatan harus dilakukan.
Bukti pada keefektifitasan biaya akan membantu untuk menentukan keputusan dalam
investasi pencegahan dan diagnosis daripada penatalaksanaan. Pengertian dari aspek sosial
dan kebudayaan tentang sepsis purpuralis juga harus dibangun.
Bukti terkini tentang strategi kontrol infeksi sangat terbatas bagi beberapa daerah, tempat dan
komponen dari beberapa strategi itu sendiri dan juga penggunaan dari desain strategi yang
tidak memiliki kontrol. Studi yang harusnya dilakukan adalah studi yang menyediakan bukti
yang berkualitas tinggi, berfokus pada kehamilan dan persalinan di daerah beresiko tinggi
terjadinya infeksi.

Intervensi untuk mengurangi sepsis purpuralis harus mengikut sertakan faktor sistem
kesehatan
Komponen penting yang harus ditanamkan kedalam strategi kontrol infeksi yang
efektif terlihat dari berbagai macam elemen struktural dari sistem kesehatan. Walaupun
terdapat beberapa bukti berkualitas tinggi yang tersedia dalam beberapa spesifik intervensi
untuk mengurangi sepsis purpuralis, hal ini menjadi sangat tidak mungkin untuk mencapai
kesuksesan mengontrol infeksi hanya dengan satu kemajuan teknologi. Strategi untuk
mengubah perilaku dan meningkatkan sistem juga diperlukan, didalamnya : psikologi,
edukasi, organisasi, administrasi, teknologi dan presprektif medis.

Membuat perubahan politik

Terdapat kebutuhan penting untuk meningkatkan pengetahuan kita bahwa infeksi
adalah penyebab mayor terjadinya kematian maternal pada periode post partum. Beberapa
kesempatan telah ada sekarang untuk menjadikan area ini sebagai fokus utama, termasuk
usaha untuk mencapai MDGs, meningkatkan tujuan global pada pandemik infeksi dan
membangun Global Patient Safety Alliance. Komunikasi efektif dalam menyampaikan
Page | 18

informasi dan pesan untuk melihat faktor penting dari sepsis purpuralis juga diperlukan.
Advokasi untuk menurunkan mortalitas maternal, termasuk dokter spesialis Obsgyn, harus
terpacu dan lebih terlibat dalam usaha global untuk menjadikan sepsis purpuralis penyakit
yang hanya terjadi dimasa lalu.

Acknowledgements
Pekerjaan ini telah dikerjakan sebagai bagian dari Immpact (www.immpactinternational.org). Penulis juga dibiayai oleh University of Aberdeen dan bersyukur kepada
MacArthur Foundation yang mengizinkan pemakaian material yang berhubungan tentang
kontrol infeksi dimana yang juga dibiayai oleh mereka. Sheetal Sharma telah membantu
untuk menjalankan pencarian literatur pada infeksi pada masa kehamilan dan faktor
mikrobiologi dari sespis purpuralis. Agensi yang membiayai tidak memiliki tanggung jawab
kepada informasi informasi yang telah diberikan pada artikel ini. Tanggung jawab terhadap
informasi ini murni tanggung jawab dari penulis.

Page | 19