SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

SEBAGAI PETUGAS TKHI/PPIH BIDANG KESEHATAN

TAHUN 1428 H/ 2007 M
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

............................

Profesi

.bn/bt : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................

............
..........................................

............
..........................................

Instansi
Alamat
Instansi

............
Telp : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bertugas sebagai

: 1. TKHI Kloter .../Emb

2. PPIH Bidang Kesehatan

Dengan ini menyatakan Mengundurkan Diri sebagai petugas

kesehatan haji tahun 1428 H/2007 M, dikarenakan alasan :
1. Kesehatan
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................
................................
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
dalam keadaan sadar, tanpa tekanan dari pihak manapun.
. . . . . . . . .. . . . . . . , . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .2007
Yang menyatakan,
Materai 6.000

(......................................................)