Format 1.

Laporan Pelaksanaan Tugas Guru (dibuat oleh Guru)

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS GURU

BULAN :

TAHUN: ..
A. Identitas
Nama
NIP/ Pangkat/ Golongan
/
/
JENIS GURU
Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran *) : .

Sekolah Tempat Mengajar

1.
2.
3.
Jumlah Total

(. Jam/Minggu)
(. Jam/Minggu)
(. Jam/Minggu)
= ......... Jam / minggu

Tugas Tambahan **)

..
= . Jam/Minggu
Total Beban Kerja
24. Jam/ Minggu
Bidang Sertifikasi
..
B. Realisasi Pelaksanaan Tugas
MINGGU
KE

JUMLAH
HARI
EFEKTIF

JUMLAH JAM
EFEKTIF

0
I
0
0
II
0
10
III
3
0
IV
0
0
V
0
C. Pelaksanaan Jam Pengganti
MINGGU
KE
I
II
III
IV

REALISASI
JUMLAH JAM
MENGAJAR
0
0
5
0
0

HARI/ TANGGAL
PELAKSANAAN PENGGANTI

KETERANGAN
LIBUR SEMESTER
LIBUR SEMESTER
Uas
Koreksi / isi raport
Libur semester

JUMLAH
JAM
PENGGANTI

KETERANGAN
Mengganti ijin

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu, Jika sebagai Guru Kelas tuliskan kelas berapa, jika sebagai Guru
Mapel tuliskan mata pelajaran yang diajarkan.
**) Tuliskan tugas tambahannya dan jumlah jam beban kerja yang diakui perminggu
1. Daftar Daftar Hadir Guru pada bulan yang bersangkutan diserahkan kepsek
2. Jurnal Mengajar selama 1(satu) bulan pada bulan yang bersangkutan diserahkan kepsek
3. Surat Ijin, Sakit, atau Cuti terlampir
Tarakan, .
Yang Membuat Laporan

NIP.

Contoh Surat Pengajuan Pencairan Tunjangan Profesi

1. Format2. Rekapitulasi Laporan Pelaksanaan Tugas Guru (Oleh Kepala Sekolah)

KOP SEKOLAH

REKAPITULASI LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS GURU

Nama Sekolah
Bulan
Tahun

:
:
:

Layak/
MATA
JUMLAH
JUMLAH
Tidak
NAMA
BIDANG
PELAJARAN
JAM
TUGAS
No.
NIP
BEBAN
Layak
GURU
SERTIFIKASI
YANG
MENGAJAR/ TAMBAHAN
KEJA
DIAJARKAN MINGGU
1
2

Mengetahui
Pengawas Sekolah

Tarakan,
Kepala Sekolah

.
NIP.

Format. Nama-nama Guru yang

diusulkan pencairan tunjangan
profesi/ bulan
KOP SEKOLAH

DAFTAR GURU YANG SUDAH SERTIFIKASI

Bulan
Tahun
NAMA
No.
GURU

:
:
NIP PANGKAT/
BIDANG BIDANG MEMENUHI/ KETERANGAN
GOL
SERTIFIKASI TUGAS
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT

1
2

Tarakan,
Kepala Sekolah
.
NIP.

Contoh. Surat Pernyataan Guru

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NIP

Jenis Kelamin :
Tempat Tugas :
Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa Laporan Bulanan Pelaksanaan Tugas Guru yang saya laporkan
adalah benar dan sesuai yang sudah saya laksanakan. Apabila dikemudian hari ternyata
ditemukan bahwa yang saya laporkan tidak sesuai dengan kenyataan dan mengakibatkan
tunjangan profesi yang sudah saya terima harus dikembalikan, maka saya bersedia
mengembalikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan dengan sadar tanpa ada unsur paksaan.

Tarakan,
2104
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp6000
,-

(.)
NIP.