Pembimbing:
Dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U
Disusun oleh :
Irene
NIM : 11.2013.197
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT
Nama
: Irene
NIM
: 11.2013.197
Periode
Dr. Pembimbing
Tanda tangan
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Tanggal Lahir : 6 Desember 1944
Usia : 70 Tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Sidomulyo Rt.02 Rw.06, Dempet,
No RM : 397901
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Pernikahan : Duda
Demak
ANAMNESIS
Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis
Tanggal
Keluhan Utama : tidak bisa BAK 4 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan : nyeri perut bagian bawah, perut terasa penuh.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien terkadang mengalami sakit pada pinggang
kiri dan tidak menjalar dan nyeri yang hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan bahwa selama
ini merasa sakit saat BAK, sulit keluar, sedikit-sedikit menetes, tidak bisa memancar jauh,
dan tidak merasa lampias saat BAK sehingga harus bolak-balik toilet dan terkadang butuh
mengedan untuk bisa BAK. Pasien juga mengatakan kesulitan menahan BAK. Empat jam sebelum
2
masuk rumah sakit, pasien mengeluh tidak bisa BAK dan terasa sakit sekali pada perut
bagian bawah. Di UGD, pasien juga dicoba untuk pemasangan kateter tetapi tidak berhasil.
Pasien dikonsulkan ke dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U untuk penanganan lebih lanjut.
Nafsu makan dan minum masih normal, 3 kali sehari. Keluhan demam, mual, muntah,
dan pusing disangkal oleh pasien. Pasien mengakui kurang minum air dan makan makanan
berserat. Pasien menyangkal riwayat keluarga yang mengalami keganasan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Penyakit terdahulu : Pasien tidak pernah sakit berat yang membutuhkan perawatan di rs.
Trauma terdahulu : Pasien tidak pernah mengalami trauma berat.
Operasi : Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
Sistem Saraf : Riwayat stroke tidak ada.
Sistem Kardiovaskular : Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol.
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada.
Sistem Urinarius : Pasien mengeluh sakit pinggang kiri hilang timbul sejak kurang lebih
satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh sakit saat BAK, sulit keluar,
sedikit-sedikit menetes, tidak bisa memancar jauh, dan tidak merasa lampias saat BAK.
Pasien juga mengeluh perut bagian bawah terasa sakit terutama saat BAK. 4 jam SMRS
pasien tidak bisa BAK, perut bagian bawah terasa nyeri dan penuh, pemasangan kateter
(-) Rambut
(-) Kuku
(-) Kuning/ikterus
(-) Sianosis
(-) Trauma
Kepala
Mata
(-) Merah
(-) Nyeri
(-) Sektret
(-) Kuning/ikterus
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinnitus
Telinga
Hidung
4
(-) Rhinnorhea
(-) Tersumbat
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis
(-) Trauma
(-) Bibir
(-) Lidah
(-) Gusi
(-) Mukosa
Mulut
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan
(-) Benjolan
Leher
Thorax (Jantung dan Paru-paru)
(-) Sesak nafas
(-) Mengi
(-) Batuk
(-) Berdebar-debar
Abdomen (lambung/Usus)
(-) Mual
(-) Muntah
(-) Diare
(-) Konstipasi
(-) Benjolan
(-) Hematuria
(+) Kolik
(-) Hesistancy
(+) Nokturia
(+) Urgency
(-) Nyeri
(-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata: 56 kg
5
( ) naik
( ) turun
STATUS PRAESENS
Pada tanggal 6 Desember 2014 jam 14.30 WIB
1. STATUS UMUM
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 220/130 mmHg
Nadi
: 115 kali/menit
Respirasi
: 28 kali/menit
Suhu
: 36,70C
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
: normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, pus, atau sekret
Tenggorokan
Leher
Thoraks
Paru
Inspeksi
: kiri dan kanan pergerakan dada saat pernapasan simetris. Tidak terlihat
adanya benjolan/lesi/bekas operasi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
: tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: supel, nyeri tekan regio supra pubic (+), vesika urinaria teraba, tidak
teraba pembesaran hepar atau lien, ballotemen ginjal (-/-), Murphy
sign (-)
Perkusi
Auskultasi
Alat kelamin
Pria
Edema :
Sianosis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 6 Desember 2014
Hematologi
Pemeriksaan :
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
LED 1 jam
LED 2 jam
GDS
Ureum
Creatinin
Hasil :
14,9 g/dl
7,64 ribu/mm3
3,10%
0.50%
69,20%
17,80 %
9,30 %
83 fl
29 pg
35 %
42,90 %
252 ribu/mm3
5,2 juta/mm3
13,3%
10,5 fl
9,3 fl
33 mm/jam
70 mm/2jam
102 mg/dl
26,0 mg/dl
1,00 mg/dl
Nilai Normal :
13,2 - 17,3 g/dl
3,8 - 19,6 ribu/mm3
13%
0-1%
50 70 %
25 40 %
28%
80 - 100 fl
26 - 34 pg
32 36 %
40 - 52%
150 - 440 ribu/mm3
4,4 -5,9 juta/mm3
11,5 14,5%
10 18%
6,8 - 10 fl
0 1 mm/jam
Keterangan :
H
L
75-110 mg/dl
19-44 mg/dl
0,9 1,3 mg/dl
Kimia darah
Pada tanggal 7 Desember 2014
Pemeriksaan :
Gula darah sewaktu
Ureum
Creatinin
Hasil :
95 mg/dl
21 mg/dl
0,90 mg/dl
Nilai normal :
75 - 110 mg/dl
19 - 44 mg/dl
0,9 - 1,3 mg/dl
Uric Acid
3,2 mg/dl
Natrium
Kalium
140,7
mmol/L
3,2 mmol/L
135 147
mmol/L
3,5 5 mmol/L
Calsium
8,7 ml/dl
Pemeriksaan Radiologi
X-foto polos abdomen
Pada tanggal 7 Desember 2014
Pada pemeriksaan fisik, TD 220/130 mmHg, suhu 36,7oC, nadi 115 kali/menit, dan
frekuensi nafas 28 kali/menit. Pada pemeriksaan abdomen, teraba dinding abdomen supel,
full blast (+) dan nyeri tekan regio suprapubik (+). Pada pemeriksaan genitalia eksterna,
skrotum, penis dan testis tidak membesar dan tidak ada tanda radang. Pada pemeriksaan anus
tidak terlihat benjolan yang keluar dari anus. Pada pemeriksaan colok dubur, tonus sfingter
10
ani baik, mukosa rektum licin, teraba nodul lunak (prostat), rata, simetris pada pukul 12
sekitar 3-4cm dan pada handscoun tidak ada feses, tidak terdapat darah dan terdapat lendir.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan Hb 14,9 g/dl, leukosit 7,64 ribu/mm 3, eosinofil
3,10 %, neutrofil 69,20%, limfosit 17,90%, monosit 9,30%, dan trombosit 252 ribu/mm 3.
Pada pemeriksaan x-foto thoraks didapatkan udem pulmonum, pemeriksaan x-foto abdomen
didapatkan tidak ada batu opak di kavum abdomenpelvis, pada pemeriksaan USG
dididapatkan debris intra vesika urinaria => cystitis dan BPH (49cc, 52gr).
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
1. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan PSA (Prostate Spesific Antigen) untuk menyingkirkan kemungkinan kanker
prostat.
2. Proktosigmoidoskopi untuk memastikan bahwa keluhan pada hemoroid bukan disebabkan oleh
proses radang atau proses keganasan ditingkat yang lebih tinggi.
DIAGNOSIS KERJA
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
Dasar diagnosis :
Anamnesis :
Keluhan : tidak bisa BAK sejak empat jam masuk rumah sakit, dan perut bagian bawah terasa
nyeri.
Riwayat penyakit : Sebelum masuk rumah sakit, pola BAK yang keluar sedikit-sedikit, menetes,
dan tidak bisa memancar jauh, butuh mengejan untuk bisa BAK dan nyeri setiap awal BAK
12
(disuria), merasa tidak tuntas setelah BAK sehingga harus sering ke toilet (polakisuria) dan pada
malam hari suka terbangun untuk BAK setidaknya 1-2 kali.
Pemeriksaan Fisik :
Pada palpasi abdomen teraba supel, nyeri tekan regio supra pubis (+)
Hasil pemeriksaan colok dubur : tonus sfingter ani baik, mukosa rektum licin, teraba
nodul lunak (prostat), rata, simetris pada pukul 12 dan batas atas prostat dapat teraba, dan
pada handscoun tidak ada feses, terdapat darah dan lendir.
Pemeriksaan Penunjang :
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
1.
Edukasi:
a.
b.
c.
2.
Informed consent untuk tindakan operatif TURP dan hemorrhoidektomi, anastesi, serta
rawat inap
3.
4. TURP
Pasien berbaring posisi litotomi dengan anestesi umum
Dilakukan sistokopi
Kissing prostate 0,5cm
Dilakukan TURP, hasil reseksi dikirim ke PA
Pasang 3 way DC
Spoel NaCl
Cystofix dilepas
13
: Dubia ad bonam
Ad functionam
: Dubia ad bonam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam
14