BUKU DPHO 2013 - Lampiran II

1
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES
(PERSERO)
NOMOR : 378 TAHUN 2012
TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Ibuprofen
1. tab. 200mg
2. tab./tab. salut selaput 400mg
Phap
Yari
Infa
92,00
95,00
100,00
Ibuprofen
Ibuprofen 400
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
Phyt
Rama
Prom
Phap
Infa
132,00
138,00
139,60
175,00
180,00
3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml
1 btl/kasus
Ibuprofen
Farsifen
Ibufenz
Infa
Ifar
Dank
3.400,00
3.500,00
4.400,00
4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml
1 btl/kasus
Ibuprofen
Infa
4.300,00
Metampiron
Fytogin
Metampiron
Antalgin
Infa
Phyt
Bern
Mari
117,00
119,90
120,00
120,00
Novalgin
Antrain
Novaldo
Aven
Intr
Yari
6.147,00
6.550,00
6.710,00
Paracetamol
Nalgesik
Paracetamol
Paracetamol
Prom
Phyt
Bern
Infa
72,70
79,20
90,00
90,00
2 Metampiron
1. tab. 500mg
2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml
15 tab/kasus
3 amp/hari maks 3
hari
3 Parasetamol
1. tab./kap. 500mg
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
2 btl/kasus
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Phyt
Rama
Bern
Infa
1.650,00
1.700,00
1.860,00
2.000,00
3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml
1 btl/kasus
Paracetamol
Fasidol
Infa
Ifar
5.000,00
7.500,00
Asam Mefenamat
Aptk
150,00
Asam Mefenamat
1. kaps. 250mg
2
PENGGUNAAN
NOMOR
KELAS
TERAPI
4
PERESEPAN
MAKSIMAL
Asam Mefenamat
2. kaps. 500mg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asimat
Asam Mefenamat
Bern
Prom
Mers
Land
100,00
103,50
104,00
115,00
Asam Mefenamat
Pondex
Omestan
Bern
Dexa
Muti
6.200,00
6.400,00
6.400,00
Tramadol 50
Tramadol
Thramed
Tramadol
Trunal
Tramadol
Hexp
Infa
Prom
Bern
Dexa
Otto
195,00
220,00
230,00
250,00
250,00
250,00
5 amp/hari
Kamadol
Tramadol
Tramadol
Dolgesik
Tramadol
Kifa
Nove
Otto
Mers
Infa
2.500,00
2.500,00
2.600,00
2.628,00
2.750,00
3-5 hari
Ketorolac
Latorec
Ketorolac
Bern
Futa
Nove
2.000,00
2.000,00
2.000,00
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Ketorolac
Bern
4.250,00
Infa
4.250,00
Hexp
Phap
4.500,00
4.500,00
Ketorolac
Ketorolac
Ketorolac
Ketorolac
Bern
Hexp
Nove
Phap
5.500,00
5.500,00
5.500,00
5.500,00
Renadinac 25
Natrium Diklofenak
Atranac
Prat
Phap
Cors
105,00
121,00
125,00
3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml
5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
1. kaps. 50mg
10 kaps/ 3 hari
6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
1. tab. 10mg
1.2
ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Diklofenak Natrium
1. tab./tab. salut enterik 25mg
6-9 amp/hari,
maks 2 hari
2-3 amp/hari,
maks 2 hari
3
PENGGUNAAN
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
1 Diklofenak Natrium
2. tab. 50mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka

bakar pada keadaan pasien tidak dapat
menggunakan sediaan oral
3 Meloksikam
1. tab. 7,5mg
2. tab. 15mg
120,00
125,00
130,00
132,00
134,00
Kaltrofen
Nasaflam 50
Remapro 50
Kalb
Prat
Mers
275,00
275,00
280,00
Profika-E 100
Rematof 100
Ketoprofen
Nasflam 100
Flamed
Ikap
Bern
Hexp
Prat
Prom
550,00
650,00
650,00
650,00
650,00
Kaltrofen
Nasaflam
Ketoprofen
Kalb
Prat
Nove
3.450,00
3.450,00
3.470,00
Profenid
Protofen supp
Nazovel
Profecom
Pronalges
Kaltrofen
Aven
Kifa
Nove
Comb
Dexa
Kalb
4.200,00
4.200,00
4.200,00
4.300,00
4.300,00
4.300,00
30 tab/bulan
Meloksikam 7.5
Meloxicam
Velcox
Meloxicam
Cameloc
Meloxicam
Hexp
Infa
Nove
Bern
Dexa
Yari
400,00
400,00
425,00
440,00
440,00
440,00
30 tab/bulan
Rhemacox
Cameloc
Meloksikam 15
Meloxicam
Velcox
Acta
Dexa
Hexp
Infa
Nove
490,00
500,00
500,00
500,00
500,00
Movi-cox
Mexpharm
Relox
Boeh
Dank
Yari
19.800,00
19.800,00
19.800,00
Meloksikam Supp
Aptk
8.044,00
2 amp/hari maks 3
hari
2 supp/hari maks
3 hari
3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml
4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan pasien tidak dapat
menggunakan sediaan oral.
HARGA
SATUAN
Mers
Prat
Bern
Phyt
Graf
4. suppositoria 100mg
KODE
PABRIK
Trimaclo 50
Renadinac 50
Fenaren
Kemoren 50
Gratheos 50
Ketoprofen
1. tab./tab. salut 50 mg
NAMA DAGANG
2 supp/hari
maks 3 hari
4
NOMOR
KELAS
TERAPI
1.3

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
ANTIPIRAI
1 Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1. tab. 100mg
30 tab./bln
Allopurinol
Allopurinol
Allopurinol
Sinoric
Merzaluric
Hexp
Land
Infa
Mers
Mari
85,00
97,00
100,00
100,00
105,00
2. tab. 300mg
30 tab./bln
Merzaluric
Sinoric 300
Mari
Mers
220,00
240,00
Probenid
Dexa
1.500,00
Prom
Graf
Nove
Yari
58,20
70,00
75,00
75,00
2 Probenesid
1. tab. 500mg
3 Piroksikam
Untuk artritis berat
1. tab. 10mg
30 tab./bln
Piroxicam 10
Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam
2. kaps./tab. 20mg
Maks 7 hari
Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam
Denicam
Omeretik
Infa
Yari
Graf
Erli
Muti
89,00
89,00
90,00
110,00
110,00
Fortanest
Anesfar
Miloz
Hipnoz
Kalb
Prat
Nove
Phar
6.750,00
6.750,00
6.820,00
6.820,00
Miloz
Sedacum
Dormicum
Fortanest
Nove
Dexa
Roch
Kalb
13.500,00
14.300,00
14.300,00
15.000,00
Dexamethasone
Deksametason
Infa
Phap
1.550,00
1.600,00
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih
diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance
10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek
fungsi ginjal
2 - ANESTETIK
2.1
UMUM
1 Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan
maintenance selama anestesi umum
1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml
Dosis
maintenance :
1mg/jam (24
mg/hari)
Dosis pre
medikasi :
2,5-5 mg (hanya
1x pemberian)
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1 Deksametason
1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1
ml
4 amp/hari
5
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Difenhidramin
Difenhidramin
Phap
800,00
3 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @
1ml
Phinev
Epinefrine
Phap
Ethi
1.750,00
2.280,00
CTM
Chlorpheniramine
Glob
Mari
17,00
21,00
1 tab/hari,
maks 5 hari
Winatin
Loratadine
Loratadine
Gradine 10
Loratadine
Ifar
Infa
Nula
Graf
Nove
240,00
240,00
245,00
250,00
250,00
1 tab/hari,
maks 5 hari
Cetirizine 10
Cetirizine
Cetirizine
Hexp
Land
Nove
250,00
250,00
250,00
1 btl/kasus
Lerzin
Cetirizine HCl
Ifar
Infa
4.500,00
7.500,00
Karbo Adsorben
Aptk
266,00
2 Magnesium Sulfat
1. serbuk, ktg 30g
Magnesium Sulfat
Aptk
1.251,00
3 Kalsium Glukonat
1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml
Calcii Gluconas
Ethi
8.300,00
4 Natrium Tiosulfat
1. inj. 25%, amp @ 10ml
Natrium Tiosulfat
Aptk
3.656,00
Desferal
Nova
112.000,00
4 Klorfeniramin
1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat)
5. Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1. tab./kap. 10mg
6. Cetirizine HCl
1. tab./tab. salut/kaps. 10mg
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1
4.2
UMUM
1 Karbo Adsorben
1. tab 0,5g
KHUSUS
1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi.
PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan tulang
1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.
Dosis anak usia

< 3 thn :
20-30 mg/KgBB/hari,
maks 5-7 hari.
Dosis usia
> 3 thn :
40-60 mg/ KgBB/hari,
maks 5-7 hari
6
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak
usia < 2 tahun.
10-30 mg/Kg BB/hari
1. tab. 250mg
Exjade
Nova
108.000,00
3 Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi
1. tab. 500mg
50-75 mg/kg BB/hari
Ferriprox FCT
Quam
25.300,00
2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml
50-75 mg/kg BB/hari,

maks 1 btl/bln
Ferriprox
Quam
2.600.000,00
Uromitexan
Tmin
82.500,00
Nokoba
Prat
77.000,00
Comb
Tmin
12.500,00
13.345,00
4 Mesna
Untuk kasus dengan pemberian :
a. Siklofosfamid dosis tinggi
b. Ifosfamid
Sesuai dengan dosis

Ifosfamid
1. inj. 400mg, amp @ 4ml

5 Nalokson HCl
Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat
morfin atau opioid
1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml

6 Neostigmine
1. inj. 0,5mg/ml
Neostigmin Hameln
Prostigmin
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1 Diazepam
Tidak untuk profilaksis kejang
1. tab. 5mg
Diazepam
Valdimex
Infa
Mers
45,00
255,00
2. inj. 10mg/2ml
10 amp/kasus.
Kecuali untuk
kasus di ICU.
Stesolid
Valdimex
Acta
Mers
4.000,00
4.400,00
3. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
2 tube/hari, bila
kejang
Stesolid Rectal
Trazep
Acta
Prat
14.500,00
15.400,00
4. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
2 tube/hari, bila
kejang
Stesolid Rectal
Trazep
Acta
Prat
21.000,00
21.000,00
Phenytoin
Zentropil
Kutoin
Ikap
Luca
Mers
210,00
210,00
210,00
Natrium phenytoin
Kutoin
Ikap
Mers
24.000,00
24.000,00
2 Fenitoin Na.
1. kaps. 100mg

Untuk status konvulsivus
90 kap./bln
Dosis awal maks

10 amp,
dilanjutkan
dengan
maintenance
7
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
3. inj. 250mg/5ml
PERESEPAN
MAKSIMAL
4 amp/hari
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Dilantin
Pfiz
115.000,00
Fenobarbital
Infa
45,00
Sibital
Mers
6.100,00
Untuk status konvulsivus
3 Fenobarbital
1. tab. 30 mg
2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml
40 mg/KgBB
4 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy )
1. tab. salut enterik 250mg
90 tab./bln
Depakote
Abbt
4.360,00
2. tab. ER 250mg
60 tab./bln
Depakote ER
Abbt
2.900,00
3. tab. ER 500mg
60 tab./bln
Depakote ER
Abbt
5.700,00
Depakene
Abbt
73.800,00
Ikalep
Ikap
2.475,00
Carbamazepine
Bamgetol
Infa
Mers
246,00
260,00
1. kaps. 100mg
Gabexal
Alpentin
Sand
Acta
2.400,00
2.650,00
2. kaps. 300mg
Nepatic
Alpentin
Ganin
Sipentin 300
Nopantin
Gabexal
Dank
Acta
Ferr
Mers
Comb
Sand
2.630,00
2.650,00
2.700,00
2.700,00
2.900,00
2.900,00
3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml

5 Asam Valproat
1. tab. 300mg
5.2
ANTI NYERI PADA SARAF

1 Karbamazepin
1. tab. 200mg
5 btl/bln
Dosis maks 2501.000 mg/hari
2 Gabapentin
Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau
postherpetic neuralgia
8
PENGGUNAAN
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
6 - ANTIINFEKSI
6.1
6.1.1
ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
1. tab. 400mg
Albendazole
Albendazol
Albendazole
Kifa
Phap
Infa
300,00
300,00
325,00
Mebendazol
Aptk
286,00
Pyrantel
Pirantel
Phap
Yari
275,00
280,00
Dietilkarbamazin
Aptk
119,00
Amoxicillin
Amoxicillin
Infa
Phap
250,00
260,00
2. tab. scored/kaplet 500 mg
Amoxicilin 500
Mokbios 500
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoksisilin 500
Amoxycillin
Hexp
Mers
Bern
Infa
Rama
Kifa
280,00
280,00
290,00
290,00
290,00
300,00
3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoksisilin
Amoxicillin
Omemox
Amoksisillin
Phyt
Bern
Rama
Infa
Muti
Phap
2.675,00
2.745,00
2.745,00
3.000,00
3.000,00
3.000,00
4. serb inj.1.000mg, vial
Pehamoxil
Phap
8.450,00
Ambiopi
Ampisilin 500
Ampicillin
Ampicillin
Mers
Rama
Infa
Phap
280,00
300,00
320,00
325,00
Ampicillin
Ampisilin
Phyt
Rama
2.750,00
2.750,00
2 Mebendazol
1. tab. 500mg
3
6.1.2
6.2
6.2.1
Pirantel
1. tab. 125mg (sebagai Pamoat)
ANTIFILARIA
1 Dietilkarbamazin
1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat)
ANTIBAKTERI
BETA LAKTAM
1 Amoksisilin Anhidrat
1. kaps. 250 mg
2 Ampisilin
1. kaps./kap. 500mg
9
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
2 Ampisilin
3. serb. inj.1.000mg, vial
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Penbiotic 1000
Viccillin
Bern
Meiji
3.700,00
3.700,00
1. tab. 125mg (sbg.garam K)
Fenocin
Acta
220,00
Fenoksimetil
Penisilin
Phap
262,00
Fenoksimetil
Penisilin
Phap
464,80
Procaine Penisillin-G
Meiji
Meij
6.545,00
Benzatin Penisilin
Phap
8.199,95
Benzatin Penisilin
Phap
11.399,96
1. inj. 500mg, vial
Meropenem
Merofen
Ronem
Meronem
Bern
Dank
Prat
Asca
110.000,00
110.000,00
120.000,00
140.500,00
2. inj. 1.000mg, vial
Penemac
Meropenem
Meropenem
Meropenem
Acta
Bern
Hexp
Prat
119.000,00
120.000,00
120.000,00
125.000,00
Cefazolin
Dexa
16.000,00
3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh
Streptococcus beta-haemolyticus Grup A
4 Prokain Benzil Penisilin

1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml
5 Benzatin Penisilin
1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml
1 kali / minggu
1 kali / bulan
2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml

6 Meropenem
a.
b.
c.
Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:

- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis
Febrile
neutropeni :
dosis 1-3
- Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan
gram/hari, sampai
oleh Streptococcus
ANC diatas
500/mm3
Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri
Sepsis
dan
penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini
infeksi berat
satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai.
3 gram/hari maks
7 hari
Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah
jantung
7 Cefazolin
Untuk profilaksis pada bedah
1. inj. 1 gram, vial @ 50ml
Selama 24 jam
10
NOMOR
KELAS
TERAPI
6.2.2

PENGGUNAAN
TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCL
1. kaps. 250mg
2. kaps. 500mg
2 Oksitetrasiklin HCl
1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.
3 Doksisiklin
1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)
6.2.3
KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
1. kaps. 250mg
2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @

60ml
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Tetrasiklin
Bern
170,00
Tetracycline
Ramatetra 500
Phap
Rama
257,00
275,00
Oxybiotic
Terramycin
Bern
Pfiz
4.600,00
5.000,00
Doxycycline
Dohixat
Infa
Ifar
230,00
310,00
Lanacetine
Camicetine
Land
Luca
220,00
240,00
Kloramfenikol
Kloramfenikol
Chloracol
Phyt
Bern
Ifar
3.245,00
3.300,00
3.600,00
Chloramex
Chlorbiotic
Acta
Bern
7.450,00
7.450,00
Kotrimoxazole
Kotrimoxazole
Pediatrik
Kotrimoksazol DOEN II
(Pediatrik)
Phyt
Phap
Infa
55,00
63,00
65,00
Omegtrim
Sultrimmix
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Muti
Bern
Infa
2.484,00
2.500,00
2.600,00
3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium

Suksinat), vial @ 10 ml
Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
6.2.4
KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100mg.
b. Trimetoprim 20mg.
1. tab.
2 Kotrimoksazol (Pediatrik)
Kombinasi tiap 5 ml suspensi :
a. Sulfametoksazol 200mg
b. Trimetoprim 40mg
1. sir., btl @ 60ml
11
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)
Kombinasi :
b. Trimetoprim 80mg
1. tab.
4 Kotrimoksazol Forte
Kombinasi :
b. Trimetoprim 160mg
1. tab./kap.
6.2.5
MAKROLID
1 Eritromisin
1. kaps. 250mg (sebagai Stearat)
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Ulfaprim
Kotrimoksazol
Sisoprim
Sultrimmix
Kotrimoksazol
Hexp
Phap
Prom
Bern
Infa
130,00
135,00
137,20
140,00
140,00
Sultrimmix DS
Ratrim Forte
Sisoprim Forte
Fasiprim Forte
Graprima Forte
Bern
Rama
Prom
Ifar
Graf
250,00
250,00
255,90
280,00
285,00
Erythromycin
Trovilon
Infa
Ifar
400,00
525,00
2. tab. 500mg
Eryra Forte
Eritromisin
Rama
Infa
850,00
929,00
3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl

@ 60ml
Kemothrocin
Erythromycin
Phyt
Infa
7.110,00
7.250,00
Sorov
Ismacrol
Rofacin
Spiramisin
Soho
Temp
Cors
Infa
1.200,00
1.200,00
1.475,00
1.500,00
Clindamycin
Lindan
Clindamycin
Dacin 150
Infa
Cors
Dexa
Mers
370,00
375,00
375,00
380,00
Clindamycin
Klindamisin
Clinoma 300
Clindamycin
Glomasin 300
Dacin 300
Infa
Bern
Rama
Dexa
Luca
Mers
580,00
590,00
590,00
600,00
600,00
600,00
2 Spiramisin
1. tab. 500mg
3 Klindamisin
1. kaps. 150mg
2. kaps. 300mg
12
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
4 Roxithromycin
1. tab. 150mg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Maks 10 hari
/kasus
Sitro 150
Ixor
Simacron
Rulid
Intr
Soho
Temp
Aven
1.900,00
1.900,00
1.900,00
2.000,00
Maks 10 hari
/kasus
Sitro 300
Intr
4.300,00
5 Azithromycin
1. tab. 250mg
Maks 3 tab/kasus
Zicho 250
Zycin
Nich
Intr
7.350,00
7.500,00
2. tab. 500mg
Maks 3 tab/kasus
Azitromycin
Zycin 500
Binozyt
Kifa
Intr
Sand
7.500,00
10.000,00
10.000,00
Ethi
38.500,00
2. tab. 300mg
6.2.6
PERESEPAN
MAKSIMAL
1 btl/kasus
Ethrimax
1 btl/kasus
Azomax DS
Azitromisin
Dexa
Soho
39.000,00
39.000,00
Gentamycin
Ethigent
Infa
Ethi
3.100,00
3.187,00
1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @

1ml
Streptomycin Meiji
Meij
3.212,00
2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @

1ml
Streptomycin Meiji
Meij
9.460,00
1. inj. 250mg, vial @ 2ml
Amikacin
Mikasin
Dexa
Dank
60.000,00
65.000,00
2. inj. 500 mg, vial @ 2ml
Amikacin
Mikasin
Dexa
Dank
98.000,00
107.000,00
Ciprofloksasin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Siprofloksasin
Ciprofloxacin
Hexp
Phap
Bern
Infa
Prom
260,00
260,00
265,00
283,00
287,30
AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml
2 Streptomisin
3 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
6.2.7
KUINOLON
1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
1. tab. 500mg
13
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml
Ciprofloksasin
Ciprofloxacin
Starquin
Glojaya
Ciprofloxacin
Hexp
Bern
Dexa
Mari
Fres
22.000,00
24.000,00
24.000,00
24.000,00
24.500,00
10 hari
Lovequin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Kifa
Bern
Dexa
Infa
Soho
575,00
600,00
600,00
600,00
600,00
1 btl/hari
maks 10 hari
Levoxal
Tevox
Levofloxacin
Levofloxasin
Levofloxacin
Sand
Acta
Dexa
Bern
Nove
60.000,00
64.000,00
64.000,00
65.000,00
65.000,00
Ofloxacin
Flotavid 200
Ofloxacin
Infa
Mers
Nove
400,00
400,00
400,00
Grafloxin 400
Ofloxacin
Ofloxacin
Graf
Infa
Nove
700,00
700,00
700,00
Cefadroksil
Sefadroksil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil
Hexp
Bern
Dexa
Ifar
Soho
550,00
580,00
600,00
600,00
600,00
Cefadroksil
Cefadroxil
Sefadroksil
Cefadroxil
Hexp
Ifar
Bern
Infa
6.400,00
6.400,00
6.500,00
6.500,00
Lostacef
Cefadroxil
Ifar
Soho
11.000,00
12.000,00
2 Levofloxacin
1. tab. 500mg
2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml
3 Ofloksasin
1. tab. 200mg
2. tab. 400mg
6.2.8
4 btl/hari
SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
1. kap./kaps. 500mg
10 hari
14
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
2 Sefotaxim
1. serb. inj. 1000mg, vial
3 Seftriakson
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Cefotaxime
Sefotaksim
Cefotaxime
Cefotaxime
Hexp
Bern
Dexa
Phap
4.000,00
4.500,00
4.500,00
4.500,00
3 vial/hari selama
5 hari
Seftriaxone
Ceftriaxone
Bern
Hexp
4.500,00
4.500,00
10 hari
Ceftazidime
Ceftazidime
Dexa
Hexp
22.000,00
22.000,00
4 Ceftazidime
Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan
kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil
resistensi test)
6.2.9
5 Cefuroxime axetil
1. tab. salut 250mg
10 tab/kasus
Zinnat
Glax
5.940,00
2. tab. salut 500mg
10 tab/kasus
Zinnat
Glax
9.120,00
Vancep
Prat
187.000,00
Targocid
Aven
374.000,00
60 tab/bln
Lazafin
Sulfitis
Nove
Prat
1.750,00
1.800,00
60 tab/bln
Salofalk
Dava
4.950,00
GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
1. serb. inj. 500 mg, vial

2 Teicoplanin
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
1. inj. 400mg
6.2.10
ANTI BAKTERI LAIN

1 Sulfasalazin
Untuk colitis ulcerativa
1. tab. 500mg
2 Mesalazine
Untuk:
a. episode akut colitis ulcerativa
b.
colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap

sulfonamida
1. tab. 250mg
6.3
6.3.1
ANTI INFEKSI KHUSUS

ANTILEPRA
1 Rifampisin
(lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)
1. tab. 300mg
15
NOMOR
KELAS
TERAPI
6.3.2

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
1. tab. 250mg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Tibitol
Etambutol
Mers
Mari
315,00
340,00
Tibitol
Ethambutol
Tibigon
Mers
Bern
Hexp
435,00
440,00
440,00
Isoniazid
Aptk
55,00
I.N.H
Isoniazide
Kifa
Infa
91,80
139,00
Prom
Infa
Mers
197,70
205,00
235,00
Rifampicin
Infa
455,00
2. tab. 450 mg
Merimac 450
Rifampisin
Rifampicin
Mers
Bern
Land
500,00
600,00
600,00
3. tab. 600 mg
Rifampisin
Rifampisin
Merimac 600
Bern
Infa
Mers
780,00
875,00
900,00
FDC 4
Rifastar
Rimstar 4 FDC
Phap
Infa
Sand
2.142,86
3.449,00
4.700,00
Rimactazid 450/300
Sand
6.500,00
2. tab. 500mg
2 Isoniazid
1. tab. 100 mg
2. tab. 300 mg
3 Pirazinamid
1. tab. 500 mg
Pyrazinamide
Pyrazinamide
Siramid
4 Rifampisin
1. tab. 300 mg
5 Kombinasi / Fixed Dose Combination :

a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pyrazinamide 400 mg
d. Ethambutol 275 mg
1. tab.
1 tab/15 KgBB,
maks selama 2
bulan pertama
6 Kombinasi / Fixed Dose Combination :

Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien
dewasa
a. Rifampisin 450mg
b. Isoniazid 300mg
1. kap.
30 tab/bln, maks 4
bulan
16
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
7 Kombinasi :
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50mg
c. Pyrazinamid 150mg
1. tab. kunyah 275mg
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1 tab/5 KgBB,
maks 2 bulan
pertama
Rimcure Paed
Sand
2.200,00
1 tab/5 KgBB,
maks 4 bulan
Rimactazid Paed
Sand
2.000,00
Griseovulfin
Griseofulvin
Infa
Phap
195,00
195,00
Rexavin
Omefulvin
Ifar
Muti
880,00
880,00
Ketokonazol
Ketoconazole
Tokasid
Dexazol
Hexp
Prom
Graf
Dexa
330,00
354,70
425,00
450,00
8 Kombinasi :
Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien
anak
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50mg
1. tab. kunyah
6.4
ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
1. tab. 125mg
2. tab/kap. 500mg
2 Ketokonazol
1. tab. 200mg
2. krim 2%, tube @5g
2 tube/kasus
Mycazol
2 tube/kasus
3 Nistatin
1. tab. salut 500.000 IU
30 tab/bulan
2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml

Untuk infeksi jamur oral
3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml

Untuk infeksi jamur oral
4. tab. vagina 100.000 IU
Erli
2.700,00
Ketokonazol
Zoloral
Sporrex
Kifa
Ikap
Temp
2.700,00
3.100,00
3.100,00
Nistatin tsg
Phap
570,00
2 btl/kasus untuk
1 minggu
Nyndia
Enystin
Kandistatin
Guar
Dank
Mefa
19.250,00
19.300,00
19.300,00
2 btl/kasus untuk
1 minggu
Cazetin
Ifar
16.800,00
7-10 tab/kasus
Nistatin Vaginal
Phap
350,00
17
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
4 Polikresulen (Kondensasi metakresol
sulfonat & metanal)
1. supp. vaginal 90mg
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
10 supp/kasus
Albothyl
Phar
15.000,00
1 kaps/hari
selama 7 hari
Kifluzol
Fludis
Kifa
Bern
18.700,00
23.900,00
Fluconazole
Fluconazole
Cryptal
Bern
Nove
Prat
80.000,00
80.000,00
80.000,00
Mycamine
Aste
340.000,00
Metronidazole
Metronidazole
Phap
Phyt
90,00
99,00
2. tab. 500mg
Metronidazole
Metronidazole
Metronidazol
Grafazol
Phyt
Bern
Rama
Graf
124,70
165,00
165,00
170,00
3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml
Omenizol
Farizol
Muti
Ifar
4.000,00
4.200,00
Metronidazol
Diazole
Metronidazole
Metronidazole
Fres
Bbmi
Bern
Nove
7.700,00
8.000,00
8.000,00
8.000,00
Vagistin
Vagizol
Comb
Kifa
5.200,00
5.324,00
5 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
1. kaps. 150mg
2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml
1 vial/hari selama
7 hari
6 Micafungin Sodium
Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah
resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil
kultur)
1. serb. injeksi 50mg, vial

6.5
6.5.1
ANTIPROTOZOA
ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
1. tab. 250mg
4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml
5. ovula 500mg
6.5.2
ANTIMALARIA
1 Antimalaria DOEN
Kombinasi :
a. Pirimetamin 25mg
b. Sulfadoksin 500mg
1. kap.
3 btl/hari
Plasmodin
Ifar
650,00
Aptk
711,00
2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
1. tab. 200mg
Kuinin
18
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
3 Primakuin
1. tab. 15mg (sbg. Fosfat)
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Primakuin
Phap
109,00
Coartem
Nova
3.850,00
Artemether injeksi
Aptk
24.106,00
Zorel
Acyclovir
Acifar
Acyclovir
Dexa
Infa
Ifar
Yari
240,00
250,00
275,00
275,00
Acyclovir
Acyclovir
Zorel
Scanovir
Hexp
Infa
Dexa
Temp
340,00
340,00
350,00
360,00
1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml
Pegasys
Roch
1.724.504
2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml
Pegasys
Roch
1.747.508
Copegus
Roch
4 Kombinasi :
a. Artemether 20mg
b. Lumefantrine 120mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
1. tab.
5 Artemether
1. inj. 80 mg
6.6
6.6.1
ANTI VIRUS
ANTI HERPES
1 Asiklovir
1. tab. scored/kap. 200mg
2. tab. scored 400mg
6.6.2
24 tab/kasus
ANTI HEPATITIS
1 Pegylated Interferon a-2a.
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan
HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
a.
F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan
b.
F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus

dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48
minggu
2 Ribavirin
1. tab. 200mg
dijamin
PT Roche
19
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
3 Telbivudin
Penderita Hepatitis B
Pemeriksaan HBV-DNA.
Kronik
wajib
dilakukan
Sebivo
Nova
40.000,00
Heplav
Kifa
3.666,00
Hepsera
Glax
33.327,00
8 tab/minggu
Ericaf
Temp
2.500,00
1. tab. 8mg
15 tab/kasus
Vertikaf
Betaserc
Kifa
Abbt
1.640,00
2.000,00
3. Betahistine mesilat
1. tab. 6mg
15 tab/kasus
Vastigo
Versilon 6
Noverty
Vercure
Lexigo
Dexa
Mers
Nove
Temp
Mola
380,00
380,00
380,00
380,00
385,00
Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl
Hexymer-2
Yari
Infa
Mers
40,00
41,00
80,00
1. tab. 600 mg
3 Lamivudin
Penderita Hepatitis B
Pemeriksaan HBV-DNA.
Kronik
wajib
dilakukan
1. tab. 100mg
4 Adefovir dipivoxil
Diberikan pada:
a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan
DNA HBV rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida
Tidak diberikan pada:
a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
ginjal.
b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai
24.
1. tab. 10mg
30 tab/bln,
maks 48 minggu
7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut
1. tab. 1mg (tartrat)

2. Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
8 - ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl.
1. tab. 2mg
20
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
2 Kombinasi :
a. Levodopa 100mg
b. Benzerasid 25mg
1. kaps
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
180 kaps/bln
Levoben
Leparson
Levazide
Madopar
Mers
Dexa
Pyri
Roch
2.000,00
2.100,00
2.200,00
2.350,00
1. tab. 0.375mg
30 tab/bln
Sifrol ER
Boeh
10.200,00
2. tab 0.750mg
30 tab/bln
Sifrol ER
Boeh
18.000,00
90 tab/bln
Stalevo
Nova
11.330,00
1. tab. prolonged release 2mg
30 tab/bln
Requip
Glax
6.367,00
30 tab/bln
Requip
Glax
7.530,00
30 tab/bln
Requip
Glax
8.860,00
120 tab/bln
Mestinon
Tmin
6.960,00
Starfolat
Anemolat
Dexa
Phap
110,00
110,00
Hemafort
Phap
450,00
2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml
Ferokid
Dank
22.000,00
3. drop 15mg/ml, btl @15ml
Ferokid
Dank
15.000,00
3 Pramipexole HCl
Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di
bawah 50 tahun
4 Kombinasi :
a. Levodopa 100mg
b. Carbidopa 25mg
c. Entecapone 200mg
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
1. tab.
5 Ropinirole
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
1. tab. 60 mg
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1
ANTIANEMI
1 Asam Folat
1. tab. 1mg
2 Besi (II) Sulfat. 7H2O

1. tab salut 300 mg
21
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
3 Sianokobalamin (Vitamin B12)

1. tab. 50 mcg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Vitamin B12
Sianokobalamin
Mari
Kifa
15,00
17,00
Rinofer
Nefrofer
Yari
Kalb
78.000,00
80.000,00
Cosmofer
Prat
50.000,00
Phytomenadione
Phap
580,00
Inviclot
Prat
60.000,00
Simarc 2
Prat
670,00
1. kap./tab. 250 mg
Lexatrans 250
Kalnex
Transamin
Clonex
Mola
Kalb
Ppin
Cors
500,00
545,00
545,00
550,00
2. kap./tab. 500 mg
Asam Traneksamat
Nexitra
Lexatrans 500
Clonex
Kalnex
Transamin
Bern
Ifar
Mola
Cors
Kalb
Ppin
770,00
800,00
800,00
825,00
825,00
825,00
3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml
Asam Traneksamat
Haemostop
Tranexid
Kalnex
Soho
Nove
Dexa
Kalb
3.000,00
3.070,00
3.100,00
3.100,00
Asam Traneksamat
Tranexid
Haemostop
Kalnex
Hexp
Dexa
Nove
Kalb
4.200,00
4.250,00
4.290,00
4.300,00
4 Low Molecule Iron (III) Sucrose

Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dL.
1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml
5 Low Molecular Weight

Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dL.

10.2
ANTIKOAGULASI
1 Fitomenadion (vitamin K)
1. tab. salut 10mg
2 Heparin Natrium
1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml
Dosis sesuai
dengan target
APTT (maks
20.000-40.000
IU/hari)
3 Warfarin
Untuk terapi trombosis
1. tab. scored 2mg (garam Na/K)
Dosis harian
sesuai dengan
INR
(2-4mg/hari)
4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia
22
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
5 Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml
2 vial/hari
Fraxiparine
Glax
64.973,00
2 vial/hari
Fraxiparine
Glax
79.968,00
2 vial/hari
Fraxiparine
Glax
113.954,00
1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml
2 vial/hari
Lovenox
Aven
53.000,00
2 vial/hari
Lovenox
Aven
93.500,00
2 vial/hari
Lovenox
Aven
132.000,00
1 vial/hari
Arixtra
Glax
292.000,00
30 tab, pasca
operasi
Xarelto
Bayr
24.750,00
1. kaps. 75mg
60 tab, pasca
operasi
Pradaxa
Boeh
12.936,00
2. kaps. 110mg
60 tab, pasca
operasi
Pradaxa
Boeh
12.936,00
6 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
7 Fondaparinux
1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml

8 Rivaroxaban
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan
knee replacement
1. tab. 10mg
9 Dabigatran Etexilate
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan
knee replacement
23
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1
ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
1. cairan 3%, btl @100ml
Hidrogen Peroksida
Aptk
2.600,00
2 Kalium Permanganat
1. serb., ktg @ 5g
Kalium Permanganat
Aptk
5.000,00
3 Povidon Iodida
1. larutan 10%, btl @30ml
Povidon Iodine
Nufa
2.500,00
Septika
Ikap
4.000,00
Rivanol
Rivanol 0,1%
Mola
Ikap
1.400,00
2.900,00
Alkohol
Alkohol 70%
Mola
Nufa
2.625,00
2.700,00
Lorinid Mite
Acta
1.100,00
Furosemide
Furosix
Infa
Land
90,00
91,00
2. inj. 10mg/ml, amp @2ml
Furosemid
Glosix
Farsix
Infa
Luca
Prat
1.830,00
1.850,00
1.850,00
3. inj. 20mg/ml, amp @2ml
Edemin
Impugan
Ikap
Acta
2.400,00
2.450,00
Hidroklorotiazid
Hidroklorotiazid
Kifa
Infa
26,00
36,00
Mannitol
Infusan M20
Otsu Manitol 20
Finu
Sanb
Otsu
39.000,00
39.000,00
39.500,00
Spironolacton
Spironolakton
Dexa
Otto
340,00
350,00

11.2
DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
1. lar. 0.1%, btl @200ml
2 Etanol 70%
1. btl @100ml
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1
DIURETIK
1 Amilorid HCl
1. tab. 2.5mg
30 tab/bulan
2 Furosemid
1. tab. 40mg
3 Hidroklorotiazid (HCT)
1. tab. 25mg
4 Manitol
1. lar. infus 20%, btl @500ml
5 Spironolakton
1. tab. 25mg
2 btl/hari
24
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
5 Spironolakton
2. tab. 100mg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Spironolacton
Spironolakton 100
Spirola
Carpiaton 100
Dexa
Otto
Dank
Prat
950,00
1.000,00
1.100,00
1.100,00
Spironolakton 25 mg
+ Thiabutazide 2,5
mg
Aptk
1.386,00
6 Kombinasi :
a. Spironolakton 25mg
b. Thiabutazide 2.5mg
1. tab.
12.2
OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

1 Terazosin HCl
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi
1. tab. 1mg
30 tab/bln
Hytrin
Hytroz
Abbt
Dexa
2.950,00
2.950,00
2. tab. 2mg
30 tab/bln
Hytrin
Hytroz
Abbt
Dexa
5.200,00
5.200,00
2 Doxasozin Mesylate
1. tab. 1mg
30 tab/bln
Cardura
Pfiz
3.500,00
2. tab. 2mg
30 tab/bln
Cardura
Pfiz
5.500,00
Avodart
Gski
8.500,00
30 tab/bln
Harnal D
Aste
7.700,00
30 tab/bln
Harnal OCAS
Aste
9.100,00
Urinter
Urixin
Intr
Abbt
2.000,00
2.550,00
Infa
Prom
Mers
Phap
52,00
52,30
60,00
60,00
3 Dutasteride
1. kaps. lunak 0.5mg
4 Tamsulosine
1. tab. 0.2mg
2. tab 0.4mg
12.3
OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1 Asam Pipemidat
1. kaps. 400mg
28 kaps/kasus
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1
13.1.1
ANTI DIABETIK ORAL

SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
1. tab. 5mg
Glibenklamide
Vorbet
Glidanil 5
Glibenclamide
25
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Gliclazide
1. tab. 80mg
60 tab/bln
Gored
Glucodex
Fredam
Glikamel
Glicab
Bern
Dexa
Nove
Phar
Temp
242,00
310,00
310,00
310,00
310,00
2. tab. 30mg
60 tab/bln
Diamicron MR
Serv
605,00
90 tab/bln
Glipizide
Aptk
366,00
90 tab/bln
Glidiab
Lodem
Glurenorm
Soho
Dexa
Boeh
1.050,00
1.100,00
1.350,00
5 Glimepiride
1. tab. 1mg
60 tab/bln
Glimepiride
Mepirilid
Glimepiride
Solosa 1
Metrix
Bern
Comb
Hexp
Sano
Kalb
450,00
450,00
450,00
450,00
480,00
2. tab. 2mg
60 tab/bln
Actaryl
Diaversa
Glimepiride
Relide 2
Solosa 2
Acta
Dexa
Hexp
Prat
Sano
550,00
550,00
550,00
550,00
550,00
3. tab. 3mg
60 tab/bln
Glimepiride
Glimepiride
Norizec
Diaversa 3
Metrix
Solosa 3
Hexp
Bern
Dava
Dexa
Kalb
Sano
1.100,00
1.190,00
1.190,00
1.200,00
1.200,00
1.200,00
4. tab. 4mg
30 tab/bln
Glimepiride
Glimepiride
Diaversa 4
Metrix
Relide 4
Solosa 4
Hexp
Bern
Dexa
Kalb
Prat
Sano
1.400,00
1.500,00
1.500,00
1.500,00
1.500,00
1.500,00
90 tab / bln
Metformin
Diabemin
Omeglucophage
Metformin
Hexp
Dexa
Muti
Bern
110,00
120,00
120,96
125,00
3 Glipizide
1. tab. 5mg
4 Glikuidon
Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat
1. tab. 30mg
13.1.2
BIGUANID
1 Metformin
1. tab. 500mg
26
NOMOR
KELAS
TERAPI
13.1.3

PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1 Metformin
1. tab. 500mg
90 tab / bln
Glikos
Gludepatic
Ifar
Prat
125,00
125,00
2. tab. 850mg
60 tab / bln
Metformin
Metformin
Gliformin
Glucotika
Dexa
Bern
Temp
Ikap
230,00
245,00
270,00
300,00
90 tab. / bln
Acrios
Glucobay
Eclid
Acta
Bayr
Dexa
975,00
975,00
975,00
60 tab. / bln
Acrios
Glucobay
Eclid
Acta
Bayr
Dexa
1.575,00
1.575,00
1.575,00
ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose
1. tab. 50mg
2. tab.100mg
13.1.4
PERESEPAN
MAKSIMAL
TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan :
13.2
a.
gagal ginjal
b.
gagal jantung
c.
riwayat keluarga bladder cancer
1. tab. 15mg
30 tab/bln
Pionix
Deculin
Actos/Pioglitazone TI
Dank
Dexa
Take
4.000,00
4.000,00
4.000,00
2. tab. 30mg
30 tab/bln
Pionix
Deculin
Actos/Pioglitazone TI
Dank
Dexa
Take
6.000,00
6.000,00
6.000,00
1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml
Humulin 30/70
Humulin N
Humulin R
Actrapid HM
Insulatard HM
Mixtard 30 HM
Elly
Elly
Elly
Novo
Novo
Novo
214.000,00
214.000,00
214.000,00
215.000,00
215.000,00
215.000,00
2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml
Sansulin N
Sansulin R
Humulin 30/70
Cartridge
Humulin N. Cartridge
Humulin R. Cartridge
Sanb
Sanb
Elly
84.000,00
84.000,00
89.000,00
Elly
Elly
89.000,00
89.000,00
ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin
a.
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang

resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b.
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka

DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
27
PENGGUNAAN
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Actrapid HM Penfill
Insulatard HM Penfill
Mixtard HM Penfill
Novo
Novo
Novo
85.000,00
85.000,00
85.000,00
Lantus Solostar Pen
Aven
110.000,00
Levemir FlexPen
Novo
112.000,00
Apidra Solostar Pen
Aven
100.000,00
Elly
102.000,00
1 Human Insulin
a.

b.

3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml
2 Analog Insulin
a.
b.

1. Basal Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml
b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml
2. Rapid Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml
b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml
Humalog
c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml
NovoRapid FlexPen
Novo
102.000,00
d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml
NovoRapid Vial
Novo
217.000,00
Novo Mix FlexPen
Novo
117.000,00
Humalog Mix 25
Elly
117.000,00
Bromocriptine
Aptk
12.447,00
30 tab/bln
Lynoral
Sche
1.360,00
30 tab/bln
Norestil
Norelut
Primolut N
Guar
Dexa
Bayr
2.640,00
2.750,00
3.100,00
3. Mix Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml
b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml
13.3
13.3.1
HORMON KELAMIN
ESTROGEN
1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
1. tab. 2.5mg
2
13.3.2
Etinilestradiol
1. tab. 0.05mg
PROGESTERON
1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
1. tab 5 mg
28
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
1. tab 5 mg
13.4
13.5
30 tab/bln
HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Lugol
1. lar, btl @30ml
Medroxyprogesteron
e
Aptk
2.450,00
Larutan Lugol
Aptk
3.300,00
2 Natrium Tiroksin
1. tab. 0.1mg
60 tab/bln
Euthyrox
Merc
950,00
3 Propiltiourasil
1. tab. 100mg
90 tab/bln
Propiltiourasil
Infa
291,00
4 Karbimazol
1. tab. 5mg
90 tab/bln
Neo-Mercazole
Nich
795,00
5 Thiamazol
1. tab. 5mg
120 tab/bln
Thyrozol
Merc
689,00
Deksametason
Lanadexon
Dexamethasone
Danasone
Dexamethasone
Mari
Land
Prom
Hexp
Graf
30,00
35,00
61,60
67,00
70,00
Glomeson
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Luca
Phap
Yari
Nula
Nove
300,00
300,00
300,00
308,00
310,00
2. tab. 8mg
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Grason 8
Bern
Nove
Nula
Graf
450,00
450,00
450,00
500,00
3. tab. 16mg
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Nove
Soho
900,00
1.000,00
4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Novestrol
Solumedrol
Bern
Dexa
Phap
Nove
Pfiz
26.000,00
26.000,00
26.000,00
30.000,00
32.400,00
KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1. tab. 0.5mg
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4mg
29
PENGGUNAAN
NOMOR
KELAS
TERAPI
3
PERESEPAN
MAKSIMAL
Prednison
1. tab. 5mg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Nufapredson
Pehacort
Nufa
Phap
52,00
90,01
Diltiazem
Diltiazem
Farmabes
Dexa
Infa
Prat
125,00
125,00
140,00
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat
Isonat 5
Farsorbid 5
Infa
Land
Kifa
Prat
80,00
80,00
82,00
85,00
2. tab. sublingual 10mg
Isonat 10
Farsorbid 10
Vascardin
Kifa
Prat
Nich
190,00
190,00
200,00
Isoket
Cedocard
Isorbid
Farsorbid
Glax
Dava
Phar
Prat
54.780,00
55.000,00
55.000,00
55.000,00
Nitrokaf Retard
Kifa
1.370,00
Nitrokaf Retard Forte
Kifa
2.400,00
Kendarone
Tiaryt
Dava
Prat
1.525,00
1.525,00
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1
ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
1. tab. 30mg
60 tab/bln
2 Isosorbid Dinitrat
1. tab. sublingual 5mg
Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD
3 Gliseril Trinitrat
1. tab. 2.5mg
2. tab. 5mg
14.2
ANTIARITMIA
1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp.
(lihat
kelas terapi 3 nomor 3)
@1ml
2
Propranolol HCl
1. tab. 10mg
90 tab/bln
(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)
3 Amiodaron HCl
1. tab. 200mg
30 tab/bln
30
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
3 Amiodaron HCl
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Kendarone
Tiaryt
Cordarone
Dava
Prat
Sano
16.500,00
16.500,00
20.400,00
90 tab/bln
Dexacap
Captopril
Captopril
Captopril
Dexa
Hexp
Phap
Infa
64,00
64,00
64,00
65,00
2. tab. scored 25mg
90 tab/bln
Captopril
Captopril
Captopril
Dexacap
Farmoten
Hexp
Infa
Phap
Dexa
Prat
85,00
85,00
90,00
100,00
100,00
3. tab. 50mg
90 tab/bln
Captopril
Captopril
Dexacap
Hexp
Infa
Dexa
135,00
145,00
165,00
30 tab/bln
Tensiphar
Noperten
Interpril
Acta
Dexa
Intr
525,00
535,00
535,00
30 tab/bln
Tensiphar
Odace 10
Noperten
Acta
Dava
Dexa
910,00
920,00
920,00
30 tab/bln
Ramixal 1,25
Sand
1.375,00
2. tab. 2,5mg
30 tab/bln
Vivace
Cardace
Tenapril
Prohytens 2,5
Ramixal
Acta
Sano
Dexa
Nove
Sand
1.450,00
1.450,00
1.500,00
1.500,00
1.600,00
3. tab.5mg
30 tab/bln
Vivace
Cardace
Tenapril
Prohytens 5
Ramixal 5
Acta
Sano
Dexa
Nove
Sand
1.800,00
1.800,00
1.900,00
1.900,00
2.000,00
Untuk kasus rawat inap
14.3
14.3.1
NAMA DAGANG
ANTIHIPERTENSI
ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
1. tab. scored 12.5mg
2 Lisinopril
1. tab. 5mg
2. tab.10mg
3 Ramipril
1. tab. 1,25mg
31
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
30 tab/bln
Vivace
Prohytens 10
Cardace
Ramixal
Acta
Nove
Sano
Sand
3.000,00
3.000,00
3.000,00
3.100,00
30 tab/bln
Tanapress
Tana
2.880,00
2. tab. 10mg
30 tab/bln
Tanapress
Tana
4.265,00
5 Perindopril Arginine
1. tab. 5mg
30 tab/bln
Bioprexum
Serv
2.200,00
90 tab/bln
Propranolol
Farmadral
Dexa
Prat
70,00
110,00
2. tab. 40mg
30 tab/bln
Propranolol
Dexa
115,00
2 Atenolol
1. tab. 50mg
30 tab/bln
Farnormin
Tensinorm
Prat
Mdkn
425,00
429,00
30 tab/bln
Tensinorm
Mdkn
540,00
1. tab 5mg
30 tab/bln
Bisoprolol
Bipro
Bisovell
Beta-One
Biscor
Concor 5
Maintate
Hexp
Prat
Nove
Dank
Dexa
Merc
Tana
1.000,00
1.075,00
1.090,00
1.700,00
1.700,00
1.900,00
1.900,00
KALSIUM ANTAGONIS
1 Nifedipin
1. tab. 10mg
90 tab/bln
Nifedipin
Farmalat
Ramanif 10
Nifedipin
Dexa
Prat
Rama
Kifa
100,00
110,00
110,00
126,00
2. tab. oros 20mg
30 tab/bln
Adalat Oros
Bayr
3.000,00
3. tab. oros 30mg
30 tab/bln
Adalat Oros
Bayr
3.500,00
30 tab/bln
Actapin
Amlodipin
Amlodipin Besylat
Acta
Hexp
Infa
370,00
380,00
380,00
4. tab.10mg
4 Imidapril
1. tab. 5mg
14.3.2
PERESEPAN
MAKSIMAL
BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl.
1. tab.10mg
2. tab. 100mg
3 Bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi
14.3.3
2 Amlodipin Besylat
1. tab. 5mg
32
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
2 Amlodipin Besylat
1. tab. 5mg
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
30 tab/bln
Amlodipine
Lupin 5
Land
Mari
380,00
380,00
30 tab/bln
Actapin
Amlodipin
Amlodipin Besylat
Lupin 10
Intervask
Amlodipine
Acta
Hexp
Infa
Mari
Intr
Land
660,00
660,00
700,00
850,00
900,00
900,00
30 tab/bln
Amdixal
Sand
1.100,00
2. tab. 10mg
30 tab/bln
Amdixal
Sand
1.800,00
4 Verapamil
1. tab. 80mg
90 tab/bln
Vemil
Verapamil
Rama
Kifa
320,00
352,00
5 Diltiazem
1. kap. 100mg
30 tab/bln
Herbesser CD
Tana
4.000,00
2. kap. 200mg
30 tab/bln
Herbesser CD
Tana
4.380,00
3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml
4 amp/hari
Farmabes
Prat
56.000,00
4 amp/hari
Herbesser
Tana
144.500,00
4 amp/hari
Perdipine
Tensilo
Aste
Prat
135.000,00
135.000,00
1. tab. 30mg
Nimotop
Bayr
5.650,00
2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml
Nimotop i.v
Ceremax i.v
Bayr
Dank
195.000,00
195.000,00
2. tab. 10mg
3 Amlodipin Maleat
1. tab. 5mg
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada

kasus rawat inap
4. inj. 50mg, amp @ 5ml

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
6 Nikardipin Hidroklorida
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. inj.10mg/10ml, amp @10ml
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
14.3.4
ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Valsartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1. tab. 80mg
30 tab/bln
Valsartan NI
Nova
4.000,00
2. tab. 160mg
30 tab/bln
Valsartan NI
Nova
6.100,00
33
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Irbesartan
1. tab. 150mg
30 tab/bln
Irbesartan
Irtan
Irbedox
Irvebal
Land
Ikap
Sand
Aven
1.700,00
2.000,00
2.200,00
2.500,00
2. tab. 300mg
30 tab/bln
Irbesartan
Irbesartan
Irtan
Irvebal
Irbedox
Infa
Land
Ikap
Aven
Sand
3.000,00
3.250,00
3.500,00
3.750,00
3.750,00
30 tab/bln
Micardis
Boeh
6.100,00
1. tab. 8mg
30 tab/bln
Canderin
Candesartan TI
Dexa
Take
3.300,00
3.800,00
2. tab. 16mg
30 tab/bln
Canderin
Candesartan TI
Dexa
Take
5.800,00
6.100,00
3 Telmisartan
1. tab. 80mg
4 Candesartan Cilexetil
14.3.5
ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Klonidin HCl
1. tab. 0,15mg
2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml
2 amp/hari
Clonidine
Clonidine
Infa
Kifa
190,00
195,00
Catapres
Boeh
33.550,00
Dopamet
Acta
1.000,00
Dorner
Aste
4.800,00
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
1. tab. 250mg
3 Beraprost Sodium
Untuk hipertensi pulmonal
1. tab. 20mcg
120-160 mcg /hari
4 Terazosin HCl
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)
1. tab. 1mg
2. tab. 2mg
30 tab/bln
30 tab/bln
1. tab. 1mg
2. tab. 2mg
30 tab/bln
30 tab/bln
34
NOMOR
KELAS
TERAPI
14.4

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
GAGAL JANTUNG
1 Digoksin
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
1. tab. 0,25mg
30 tab/bln
Digoksin
Fargoxin
Digoxine
Yari
Prat
Infa
99,00
110,00
130,00
30 tab/bln
Beta-One
Concor
Maintate
Dank
Merc
Tana
1.700,00
1.900,00
1.900,00
30 kap / bln
Vbloc
Carbloxal
Kalb
Sand
1.000,00
1.050,00
30-60 tab/bln
Miniaspi
Cartylo
Aspilets
Mers
Kifa
Dava
148,00
180,00
193,00
30-60 tab/bln
Gramasal
Astika
Aptor
Graf
Ikap
Nich
145,00
145,00
157,00
2 Bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
1. tab. 2,5mg
3 Carvedilol
a.
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah
terkompensasi
b.
Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris

stabil
1. kap. 6,25mg
4 Ramipril
(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)
1.
2.
3.
4.
14.5
tab. 1,25mg
tab. 2,5mg
tab. 5mg
tab .10mg
ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab./tab. kunyah 80mg
30 tab/bln
30 tab/bln
30 tab/bln
30 tab/bln
35
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Clopidogrel
a.
b.
c.
d.
Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan

Vascular Stenting
Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD)
Pasien yang menderita sindrom koroner akut:
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton pump
inhibitor (PPI)
1. tab. 75mg
Saat akan
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Selanjutnya
diberikan 2
tab/hari selama 1
minggu.
Maintenance 1
tab/hari selama 1
tahun
Placta
Vaclo
Clopidogrel
CPG
Clopisan
Plavix
Acta
Dexa
Hexp
Kalb
Sand
Sano
4.000,00
4.000,00
4.000,00
4.000,00
4.000,00
6.500,00
60 tab/bln
Cilostazol
Bern
3.200,00
1 vial/kasus
Streptase
Dexa
3.100.000,00
2 vial/kasus
Actilyse
Boeh
4.500.000,00
Asetosal
Phap
143,00
Glomin
Indop 200
Luca
Prat
12.300,00
12.300,00
3 Cilostazol
Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)
1. tab. 100mg
14.6
TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml

2 Alteplase
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam
waktu 4,5 jam
1. inj. 50 mg, vial @50ml

14.7
ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab. 500mg
15 - OBAT UNTUK SYOK

15.2
SYOK KARDIOGENIK
1 Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk:
a.
Syok kardiogenik
b.
Dekompensasi kordis akut
c.
Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
5 vial/hari
36
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Hanya untuk:
a.
Syok kardiogenik
b.
c.
Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
5 vial/hari
Udopa
Pro Infark injeksi
Cetadop
Dipa
Phap
Ethi
12.320,00
12.613,00
13.480,00
5 vial/hari
Inotrop
Dobutel
Inodex
Doburan
Dominic
Prat
Nove
Dexa
Dipa
Kalb
32.000,00
32.945,00
33.000,00
33.000,00
33.000,00
Raivas
Vascon
Dexa
Prat
69.000,00
69.300,00
Levosol
Kifa
129.500,00
2 Dobutamin HCl
Hanya untuk:
a.
Infark Myocard akut
b.
1. inj. 250 mg, vial @5ml
3 Norepinepherine

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab. scored/kap. 10mg
30 tab./bln
Simvastatin
Simvastatin
Selvim
Simvastatin
Simvastatin
Hexp
Bern
Ifar
Nove
Yari
200,00
225,00
225,00
225,00
225,00
2. tab. 20mg
30 tab./bln
Esvat
Simvastatin
Dexa
Kifa
500,00
500,00
37
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160
mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes
mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama
6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali
1. tab. 10mg
30 tab./bln
Cholespar
2. tab. 20mg
30 tab./bln
Pravinat
60 tab/bln
60 tab/bln
3 Gemfibrosil
1. tab. 300mg
Phar
600,00
Intr
1.500,00
Gemfibrozil
Scantipid
Mersikol 300
Merzasol
Phap
Temp
Mers
Mari
260,00
400,00
460,00
480,00
Lipanthyl 100
Trolip
Abbt
Dexa
2.000,00
2.000,00
Sofra-Tulle
Daryant-Tulle
Aven
Dava
10.000,00
10.000,00
Daryant-Tulle
Dava
5.000,00
1 tube/kasus
Fucilex
Mola
7.315,00
1 tube/kasus
Fucilex
Fusycom
Fuson
Mola
Comb
Pyri
7.315,00
7.500,00
7.590,00
1 tube/kasus
Burnazin
Dava
31.790,00
2 tube/kasus
Burnazin
Dava
297.990,00
1 pot/kasus
Antifungi Salep
Kombinasi
Mari
3.800,00
4 Fenofibrate
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar
Trigliserida > 250 mg/dL
1. kaps. 100mg
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.2
ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat
1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm
2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm

2 Natrium Fusidat
1. salep 20mg/g, tube @5g
2. krim 20mg/g, tube @5g
3 Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar yang luas
17.3
ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6%
b. Asam Salisilat 3%
1. salep, pot @30g
38
NOMOR
KELAS
TERAPI
17.4

PENGGUNAAN
HARGA
SATUAN
Miconazol
Kifa
3.000,00
ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason
1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g
2 tube/kasus
Betametason
Betametason
Orsaderm
Kifa
Phap
Ifar
1.900,00
1.924,00
2.150,00
1 tube/kasus
Scanderma
Temp
2.500,00
2 tube/kasus
Hydrocortison
Mari
2.340,00
2 tube/kasus
Hidrokortison
Hidrokortison Asetat
Hydrocortison
Nestacort
Ikap
Infa
Phap
Ifar
2.400,00
2.600,00
2.700,00
2.800,00
3 Desoksimetason
1. krim 0,25%, tube @10g
1 tube/kasus
Denomix
Dexocort
Pyderma
Comb
Kifa
Pyri
10.000,00
10.800,00
10.800,00
2. krim 0,25%, tube @15g
1 tube/kasus
Inerson
Intr
15.000,00
1 tube/kasus
Nerilon
Intr
14.000,00
1 pot/kasus
Salep 2 - 4
Mari
4.000,00
2 tube/kasus
Scabimite
Gale
11.475,00
1 tube/kasus
Moisderm
Intr
8.000,00
1 tube/kasus
Tupepe cream
Mdkn
16.115,00
Albothyl
Phar
25.000,00
2. krim 2,5%, tube @5g
4 Diflukortolon Valerat
1. salep berlemak 0,1%, tube @10g
ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Salep 2 - 4
Kombinasi :
a. Asam Salisilat 2%
b. Belerang Endap 4%
1. salep, pot @30g
2 Permethrin
1. krim 5%, tube @10gr
KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
1 Urea
17.7
KODE
PABRIK
2 tube/kasus
2 Hidrokortison Asetat
17.6
NAMA DAGANG
2 Mikonazol
1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g
2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g
17.5
PERESEPAN
MAKSIMAL
KAUSTIK
1 Polikresulen (Kondensasi metakresol
Sulfonat & metanal)
1. larutan, btl @10ml
1 btl/kasus
39
NOMOR
KELAS
TERAPI
17.8

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
LAIN - LAIN
1 Bedak Salisil
1. serb. 2%, ktk @50 gr
2 Levertran
1. salep 10%, pot 30 gr
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Talk Salicyl
Ikap
800,00
Minyak Ikan
Aptk
4.000,00
Ramolit
Rama
350,00
Merc
1.850,00
Kalipar
Aspar K
Temp
Tana
750,00
1.065,00
Kalitake
Dipa
12.700,00
20 tab/kasus
Zink
Zincare
Diazink
Zidiar
Infa
Kalb
Kifa
Temp
425,00
440,00
440,00
440,00
2 btl/kasus
Zinkid
Infa
18.725,00
Wida
Bbmi
Otsu
4.895,00
5.200,00
5.950,00
1 pot/kasus
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1
ORAL
1 Garam Oralit II
Kombinasi :
a. Natrium Klorida 0,70g
b. Kalium Klorida 0,30g
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g
d. Glukosa Anhidrat 4g
1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet
@100g
2 Kalium Klorida
1. tab. siap larut 600mg
90 tab. / bln
3 K.L. Aspartate
1. tab. 300mg
KSR
4 Calcium Polystyrene Sulfonat

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan
kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda
dilakukannya hemodialisa.
1. serb, sachet @5g
5 Zink
15-30 gram/hari
dibagi dalam 2-3
kali pemberian.
Maks selama 5
hari sampai
dengan dialisa
dilakukan
Diberikan bersama oralit
1. tab. 20mg
2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml
18.2
PARENTERAL
1 Glukosa
1. infus 5%, btl @500ml
3 btl/hari
Glukosa 5%
Ecosol Glukosa 5%
Otsu - D5
40
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
1 Glukosa
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
3 btl/hari
Ecosol Glukosa 10%

Glukosa 10%
Bbmi
Wida
5.500,00
5.500,00
3 btl/hari
Otsu-D40
Otsu
1.980,00
4 vial/hari
Otsu - KCl. 7,46%
Otsu
2.050,00
3 btl, kecuali
untuk Pasca
Operasi TUR
Prostat, Operasi
Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
Sod.Chlorida (NaCl)
0,9%
Ecosol Natrium
Chlorida
Otsu
NS
Wida
Bbmi
Otsu
4.700,00
4.850,00
5.508,00
3 btl, kecuali
untuk Pasca
Operasi TUR
Prostat, Operasi
Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
Sod.Chlorida (NaCl)
Ecosol
0,9% Natrium
Chlorida
Wida
Bbmi
7.150,00
7.500,00
3 btl, kecuali pada

pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
Ringer Laktat
Ecosol Ringer Laktat
Otsu RL
Wida
Bbmi
Otsu
4.895,00
5.600,00
5.600,00
3 btl, kecuali pada

pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
WIDA RL
Wida
8.000,00
2 Kalium Klorida
Untuk hipokalemia
1. inj. 7,46%, vial @25 ml

3 Natrium Klorida
1. lar. infus 0,9%, btl @500ml
2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml
4 Ringer Laktat
1. lar. infus, btl @500ml
5 Kombinasi :
a. Dextrosa 5%
b. Natrium Klorida 0,9%
3 btl/hari
WIDA D5-NS
Otsu-D5 NS
Wida
Otsu
6.750,00
6.800,00
6 Kombinasi : infus per L

a. NaCl 2,34g
b. KCl 0,75g
c. Na Laktat 2,24g
d. Dekstrosa anhidrat 27g
1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
KA EN 3 A
Tridex 27A
Otsu
Sanb
10.250,00
10.250,00

a. NaCl 1,75g
b. KCl 1,5g
c. Na Laktat 2,24g
d. Dekstrosa Anhidrat 27g
3 btl/hari
Wida HSD
KA EN 3 B
Tridex 27 B
Wida
Otsu
Sanb
9.735,00
10.250,00
10.250,00
41
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
8 Natrium Bikarbonat
6 vial/hari
Meylon
Otsu
6.200,00
3 btl/hari
Wida D5-1/2 NS
Infusan D5 + 1/2 NS
Wida
Sanb
7.560,00
7.850,00
3 btl/hari
2,5% Glukosa +
0,45% NaCl
Otsu-D2,5, 1/2 NS
Wida
6.800,00
Otsu
7.200,00
3 btl/hari
Wida D5-1/4 NS
Infusan D5 + 1/4 NS
Wida
Sanb
7.560,00
7.780,00
12 Larutan Nutrisi Kombinasi

a. Asam Amino 50g/L
b. D.Sorbitol 100g/L
c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L
d. Inositol 0,5g/L
e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L
f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L
g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml
h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L
i. Mineral
2 btl/hari
Aminoplasmal 5% E
Aminofusin L 600
Aminovel 600
Bbmi
Kalb
Otsu
46.000,00
46.000,00
48.000,00
13 Kombinasi :
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
2 btl/hari
Aminosteril N-Hepa
Comafusin Hepar
Aminoleban
Fres
Finu
Otsu
72.000,00
73.000,00
78.000,00

a. Asam Amino Essensial 18g
b. Histidin 69g
1. lar. Infus, btl @250ml
1 btl/hari
Eas Pfimmer
Finu
57.200,00
1. inj. 8,4%, infus @25ml

a. Glukosa 5%

a. Glukosa 2,5%
11 Larutan Nutrisi DOEN

Kombinasi :
a. Glukosa 5%
42
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN

a. Fruktosa 60g
b. Glukosa 33g
c. Xylitol 30g
2 btl/hari
Triofusin 500
Kalb
49.400,00

a. Na. 100mEQ, K 18mEQ
b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ
c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ
d. Sorbitol 50g
3 btl/hari
Tutofusin Ops
Futrolit
Kalb
Sanb
39.000,00
39.000,00
17 Kombinasi :
a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar
Tinggi
b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)
1 btl/hari
Aminofusin Hepar
Kalb
84.000,00

a. Asam Amino 100mg
b. Nitrogen 15,7mg
c. Na. 2 mEQ
d. Asetat 120 mEQ
2 btl/hari
Aminoplasmal 10% E
Kalbamin
Bbmi
Finu
57.500,00
57.500,00
19 Kombinasi
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%
2 btl/hari
Pan Amin G
Otsu
40.000,00
Intralipid
Lipofundin MCT/LCT
Ivelip
Fres
Bbmi
Kalb
85.000,00
98.000,00
98.000,00
Combiflex Peri
Clinimix
Bbmi
Kalb
211.750,00
211.750,00
20 Nutrisi Lipid MCT/LCT

Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
2 btl/hari maks.
selama seminggu

a. Asam Amino 40g
b. Glukosa & elektrolit 80g
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama
3 hari atau lebih
1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag

@1000ml
2 bag/hari
43
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
a. Asam Amino 3%
b. Glukosa 7,5%
c. Elektrolit + Zn
@500ml
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 bag/hari
Aminofluid
Otsu
61.600,00
2 bag/hari
Aminofluid
Otsu
115.500,00
3 btl/hari
Asering
Infusan Ring AS
Otsu
Sanb
10.250,00
10.250,00
1 btl/hari
Nephrosteril
Fres
46.200,00
90 tab/bln
Glaucon
Cend
1.800,00
1 btl/kasus
Pantocain 0,5%
Cend
12.500,00
1 tube/kasus
Fungicid 1 %
Cend
20.500,00
2 Gentamisin
1. salep mata 0.3%, tube @3,5g
1 tube/kasus
Genoint
Genta
Erla
Cend
3.960,00
24.000,00
2. tts mata 0,3%, btl @5ml
1 btl/kasus
Gentamicin 0,3%
Genoint
Infa
Erla
3.000,00
4.150,00
1 tube/kasus
Oxytetracyclin
Kifa
1.470,00
2 strip/kasus
Natacen
Cend
41.500,00
1 btl/kasus
Vigamox
Alco
86.000,00

@1000ml
a. Na 140mEq
b. K 4mEq
c. Cl 109mEq
d. Ca 3mEq
e. Asetat 28mEq
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic
failure

24 Asam Amino Esensial & Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.

19 - OBAT MATA
19.1
19.2
19.2.1
19.2.2
SISTEMIK
1 Asetazolamid
1. tab. 250mg
TOPIKAL
ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl.
1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml
ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
1. salep mata 1%, tube @3,5g
3 Oksitetrasiklin
4 Natamicin
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml
6 Moksifloksasin
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
1. tts. mata 0,5%, btl @3ml
44
NOMOR
KELAS
TERAPI
19.2.3

PENGGUNAAN
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Alletrol Compositum
Isotic Neolyson
Triaxitrol
Erla
Prat
Cend
7.675,00
7.700,00
10.500,00
Xitrol
Cend
24.800,00
1 btl/kasus
2. salep mata, tube @3,5g
1 tube/kasus
2 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 3,5mg
c. Deksametason Na fosfat 1mg
1. tts. mata, btl. @5ml
1 btl/kasus
Inmatrol
Intr
7.400,00
3 Kromolin Natrium
1. tts. mata 2%, btl. @15ml
1 btl/kasus
Convers
Cend
13.000,00
4 Kombinasi :
a. Framisetin Sulfat 5mg
b. Gramicidine 0.05mg
c. Deksametason 0.5mg
1 btl/kasus
Cendo Fradex
Sofradex
Cend
Aven
15.000,00
24.000,00
Cendo
37.500,00
6 Kombinasi :
a. Hidrokortison 5mg/ml
b. Kloramfenikol 10mg/ml
1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml
1 strip/kasus
P Pred
1 btl/kasus
Cendo Mycos
Cend
19.500,00
1 tube/kasus
Cendo Mycos
Cend
19.500,00
1 btl/kasus
Vosama
Cend
16.000,00
MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
1 btl/kasus
Cendo Tropin 0,5%
Cend
13.500,00
2 Homatropin Hidrobromid
1. tts. mata 2%, btl @5ml
1 btl/kasus
Homatro 2 %
Cend
18.000,00
3 Tropikamid
1 btl/kasus
Mydriatyl 1 %
Cend
36.700,00
2 btl/kasus
Triacarpin 2%
Cend
18.800,00
7 Kombinasi :
a. Hidrokortison 0.5%
b. Kloramfenikol 0.2%
1. salep mata 3,7%, tube @3,5g
8 Betametason
1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml
19.2.5
NAMA DAGANG
ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI

1 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 5mg
c. Deksametason Na fosfat 1,3mg
5 Prednisolon Asetat
1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml
19.2.4
PERESEPAN
MAKSIMAL
MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin
1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml
45
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
2 Timolol
1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 btl/kasus
Isotic Adretor 0,25%
Prat
12.500,00
2 btl/kasus
Isotic Adretor 0,5%

Triatimol 0,5%
Prat
Cend
12.500,00
23.300,00
1 strip/15 hari
Glaopen
Cend
80.000,00
1 btl./bln
Xalatan
Pfiz
127.000,00
1 btl/bln
Azopt
Alco
127.000,00
1 btl./bln
Travatan
Alco
127.000,00
1 btl/kasus
EDTA
Cend
41.125,00
2 Metilselulosa
1. lar. 2%, btl @5ml
1 btl/kasus
Isotic Tearin
C.M.C.
Prat
Cend
9.000,00
10.600,00
3 Tetrahidrozolin HCl
1 btl/kasus
Visto
Isotic Clearin
Glob
Prat
6.000,00
6.600,00
4 Kombinasi :
a. Natrium Klorida 8,664mg
b. Kalium Klorida 1,32mg
1. tts. mata, btl @15ml
1 btl/kasus
Cendo Lyteers
Cend
17.250,00
Hervis
Cend
32.000,00
Chloramphenicol
Erla
1.200,00
1 btl / bln
Nasacort AQ
Aven
130.000,00
1 btl / bln
Avamys
Glax
112.000,00
1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml
3 Latanoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan
Timolol
1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml

2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml
4 Brinzolamide
Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk
merespon dengan pemberian Latanoprost atau
Travoprost.

5 Travoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan
Timolol
1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml

19.2.6
LAIN - LAIN
1 Dinatrium Edetat
1. tts. mata 0,35% , btl @15ml
5 Asiklovir
Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
1 tube/kasus

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1
20.2
ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Kloramfenikol
1. tts. telinga 3%, btl @5ml
1 btl/kasus
KORTIKOSTEROID
1 Triamcinolone Acetonide
1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis
2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis
kali sehari
1. intranasal spray, btl @120 dosis
46
NOMOR
KELAS
TERAPI
20.3

PENGGUNAAN
LAIN - LAIN
1 Karbogliserin
1. tts. telinga 10%, btl @5ml
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1 btl/kasus
Karbolgliserin
Aptk
5.000,00
2 Oksimetazolin Hidroklorid
1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml
1 btl/kasus
Iliadin Kinder
Merc
29.000,00
2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml
1 btl/kasus
Iliadin Spray
Merc
30.500,00
Metherinal
Land
330,00
Utergin
Pospargin
Ikap
Kalb
1.500,00
1.500,00
Induxin
Matosin
Kalb
Luca
2.200,00
2.200,00
RELAKSAN UTERUS
1 Magnesium Sulfat
1. inj. 20%, amp @20ml
Otsu-MgSO4 20
Otsu
2.700,00
2. inj. 40%, amp @20ml
Otsu-MgSO4 40
Otsu
3.700,00
20 tab/kasus
Hystolan
Dexa
3.200,00
60 tab/bln
Clofritis
Asabium
Frisium
Anxibloc
Mers
Otto
Aven
Dexa
880,00
950,00
1.000,00
1.000,00
Actazolam
Apazol
Feprax
Zypraz
Atarax 0,5
Alprazolam
Acta
Dexa
Ferr
Kalb
Mers
Otto
320,00
325,00
350,00
350,00
350,00
350,00
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1
OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab. salut 0,125mg (Maleat)
2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml
2 Oksitosin
1. inj.10 IU/ml, amp @1ml
21.2
2 Isoksuprin HCl
1. tab. 20mg
5 amp/hari
5 amp/kasus
22 - PSIKOFARMAKA
22.1
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

1 Klobazam
1. tab. 10mg
2 Alprazolam
a.
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis

Kesehatan Jiwa.
b.
Hanya untuk kasus :

- panic attack
- panic disorder
1. tab. 0,5mg
Maks 2
minggu/kasus
30 tab/bulan
47
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Alprazolam
a.
b.
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis

Kesehatan Jiwa.
Hanya untuk kasus :
Maks 2
minggu/kasus
30 tab/bulan
- panic attack
- panic disorder
2. tab. 1 mg
Actazolam
Apazol
Zypraz
Feprax
Alprazolam
Acta
Dexa
Kalb
Ferr
Otto
675,00
700,00
725,00
750,00
750,00
30 tab/bln
Merlopam
Mers
1.640,00
60 tab/bln
Amitriptyline
Infa
113,00
2 Imipramina HCl
1. tab. 25mg
30 tab/bln
Tofranil
Lani
4.800,00
3 Maprotilin HCl
1. tab. 25mg
30 tab/bln
Mavelline
Tilsan
Ludios
Nove
Otto
Soho
1.500,00
1.500,00
1.500,00
2. tab. 50mg
30 tab/bln
Sandepril
Mavelline
Ludiomil
Mers
Nove
Lani
4.000,00
4.000,00
6.300,00
1. kaps. 10mg
30 kaps/bln
Zac
Kalxetin
Antiprestin
Ikap
Kalb
Phar
560,00
650,00
650,00
2. kaps. 20mg
30 kaps/bln
Noxetin
Deprezac
Prestin
Elizac
Kalxetin
Courage
Nove
Acta
Prom
Mers
Kalb
Soho
475,00
495,00
495,00
500,00
600,00
600,00
30 tab/bln
Anafranil
Nova
7.400,00
3 Lorazepam
1. tab. 2mg
22.2
ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin
1. tab. sal. 25mg (HCl)
4 Fluoxetine HCl
Untuk:
22.3
a.
Depresi mayor
b.
Gangguan obsessive compulsive
ANTIOBSESIF KOMPULSIF
1 Klomipramin
Untuk:
a.
Cataplexy
narcolepsy
yang
b.
Gangguan obsessive compulsive
1. tab. 25mg (HCl)
berhubungan
dengan
48
NOMOR
KELAS
TERAPI
22.4

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1. tab. 0,5mg
90 tab / bln
Haloperidol
Haloperidol
Infa
Yari
60,00
60,00
2. tab. 1,5mg
90 tab / bln
Haloperidol
Haloperidol
Infa
Yari
82,00
82,00
3. tab. 5mg
90 tab / bln
Haloperidol
Haloperidol
Lodomer 5
Infa
Yari
Mers
122,00
122,00
150,00
Govotil
Lodomer
Guar
Mers
9.455,00
9.455,00
Haldol Decanoas
John
94.600,00
Khlorpromazine
Aptk
46,00
Cepezet 100
Mers
225,00
Cepezet
Mers
2.450,00

a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml
1 amp / 2 minggu
Hanya untuk monoterapi maintenance pada

pasien
schizophrenia
yang
tidak
dapat
menggunakan terapi oral
2 Klorpromazin
1. tab sal 25 mg (HCl)
2. tab. salut 100mg (HCl)
90 tab/bln
3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml

a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
3 Trifluoperazin
1. tab. 5mg
90 tab/bln
Stelosi
Trifluoperazin
Stelazine
Mers
Dava
Phar
480,00
500,00
500,00
4 Risperidone
1. tab. 1mg
60 tab/bln
Persidal
Noprenia
Risperdal
Zofredal
Neripros
Mers
Nove
John
Kalb
Phar
1.540,00
1.570,00
1.600,00
1.700,00
1.743,00
90 tab/bln
Nodiril
Persidal
Noprenia
Acta
Mers
Nove
1.680,00
1.870,00
1.900,00
Zophrena
Zofredal
Risperdal
Dexa
Kalb
John
2.000,00
2.000,00
2.000,00
a. Monoterapi schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang
tidak merespon terhadap pemberian lithium atau
valproat
2. tab. 2mg
b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang
tidak respon terhadap pemberian lithium atau
valproat
49
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran
terhadap obat neuroleptik lain
1. tab. 100mg
6 Olanzapine
1. kap. salut 5mg
90 tab/bln
Clorilex 100
Clozer 100
Clopine
Mers
Dexa
Ikap
6.000,00
7.000,00
7.000,00
60 tab/bln
Onzapin
Olandoz 5
Acta
Sand
9.000,00
9.000,00
60 tab/bln
Onzapin
Olandoz 10
Acta
Sand
16.750,00
17.000,00
Zyprexa RAIM
Elly
100.000,00
Flufenazine
Aptk
60.000
Seroquel
Asca
20.200,00
Mers
2.250,00
Mag Cum Alumina

Antasida DOEN
Muti
Prom
32,00
62,80
Stomach
Atmacid
Dexanta
Muti
Graf
Dexa
120,00
123,00
135,00
valproat
2. kap. salut 10mg

valproat
3. inj. 10mg/vial
a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita
schizoprenia
b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
7 Flufenazin
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral
1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml
1 amp / 2 minggu
8 Quetiapine
a.
Hanya untuk schizophrenia
b.
Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang

valproat
1. tab. 200mg
22.5
60 tab/bln
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

1 Methylphenidate HCl
30 tab/bln
1. tab. 10mg
Prohiper
23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1
ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1 Antasida DOEN I
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200mg
b. Magnesium Hidroksida 200mg
1. tab. kunyah
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200mg
b. Magnesium Hidroksida 150mg
1. tab. kunyah
(+
Simeticone)
50
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
2 Antasida DOEN II
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Magnesium Hidroksida
1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)
1 btl/kasus
Trianta
Stomach
Atmacid
2. susp., btl @100 ml
1 btl/kasus
2.700,00
2.900,00
3.000,00
Ranacid Forte
Dexanta
Lambucid
Rama
Dexa
Hexp
5.000,00
5.500,00
5.500,00
Ranitidin
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidin
Rancus 150
Hexp
Land
Phap
Soho
Dexa
Mers
140,00
140,00
140,00
140,00
150,00
150,00
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidine
Hexp
Phap
Soho
Nove
Otto
1.400,00
1.400,00
1.500,00
2.000,00
2.000,00
Ulsidex
Mucogard
Ulsicral
Dexa
Soho
Ikap
385,00
400,00
530,00
Ulsafate
Mucogard
Ulsicral
Comb
Soho
Ikap
22.750,00
22.750,00
24.500,00
Maks 4
minggu/kasus
Lansoprazole
Lansoprazole
Lansoprazol
Sopralan
Lansoprazole
Lanvell
Hexp
Infa
Soho
Mers
Ifar
Nove
550,00
600,00
600,00
640,00
650,00
650,00
1-3 amp/hari
maks 3 hari
Prosogan
Take
86.500,00
2 amp/hari
4 Sukralfat
1. tab. 500mg
2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml
5 Lansoprazol
1. kaps. 30mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
2. inj. 30 mg/ml, vial

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna
HARGA
SATUAN
Ifar
Muti
Graf
3 Ranitidine
1. tab. 150mg
KODE
PABRIK
51
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
6 Omeprazole
1. kaps. 20mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna
23.2
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Maks 4
minggu/kasus
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Hexp
Infa
Land
Nove
Otto
310,00
325,00
350,00
350,00
350,00
1-3 amp/hari,
maks 3 hari
Ozid iv
Gastrofer
Dava
Dexa
71.500,00
71.500,00
OMZ
Stomacer
Ferr
Sand
72.000,00
72.000,00
Omedrinat
Muti
125,00
Klorpromazin
Aptk
1.000,00
Metoklopramid
Vomipram
Emeran
Metoklopramid
Sotatic
Graf
Cors
Erli
Phap
Prat
80,00
90,00
90,00
90,00
90,00
ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
1. tab. 50mg
2 Klorpromazin
1. tab. sal. 25mg (HCl)
2. inj. 5mg/ml,amp @ 2ml

3. inj. 25mg/ml,amp @ 2ml
3 Metoklopramid
1. tab. 10mg (sebagai HCl)
2. sir, btl @60ml
1 btl/kasus
Omevomid
Metolon
Ethiferan
Muti
Bern
Soho
2.800,00
3.500,00
4.600,00
3. drop, btl @10ml
1 btl/kasus
Vomipram
Cors
9.500,00
10 amp/kasus
Clopramel
Nove
2.300,00
Raclonid
Metolon
Sotatic
Ethiferan
Acta
Bern
Prat
Ethi
2.500,00
2.500,00
2.500,00
2.560,00
4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml
52
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
4 Ondansetron
a.
b.
Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada

pemberian kemoterapi
Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah
muntah pada pemberian kemoterapi yang highly
emetogenic
1. tab. 4mg
Ondansetron
Fudanton 4
Ondansetron
Ceteron
Infa
Futa
Nove
Comb
900,00
1.150,00
1.150,00
1.200,00
2. tab. 8mg
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Infa
Bern
Nove
Soho
1.500,00
1.600,00
1.600,00
1.600,00
Ondansetron
Vometraz
Ondansetron
Ondansetron
Ceteron
Infa
Dexa
Nove
Soho
Comb
3.550,00
3.600,00
3.600,00
3.600,00
3.900,00
Ondansetron
Ondansetron
Onetic 8
Ondansetron
Infa
Nove
Prat
Soho
5.200,00
5.400,00
5.400,00
5.400,00
Dominal
Domperidon
Domperidone
Domperidone
Acta
Bern
Hexp
Land
9.000,00
9.000,00
9.000,00
9.000,00
6 Domperidon
1. sir 5mg/ml, btl @60ml
23.3
23.4
ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150mg
b. Heksaklorofen 2,5mg
c. Lidokain 10mg
d. Seng Oksida 120mg
1. supp. @ 2g
10 supp/kasus
Antihemoroid
Supositoria
Aptk
2.450,00
ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml
10 amp/kasus
Atropin
Atropin
Infa
Ethi
1.200,00
2.310,00
2 Hiosin -N Butil Bromid

1. tab./kap. 10mg
Unthecol
Hyorex
Scopma
Bern
Rama
Ifar
400,00
400,00
420,00
53
PENGGUNAAN
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL

1. tab. 10mg
2. inj. 20mg/ml, apm @1ml
3 amp/hari
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Hiopar
Scobutrin
Graf
Land
425,00
425,00
Hyoscine inj
Buscotica
Otto
Ethi
6.000,00
6.150,00
Sesden
Tana
1.188,00
Kaolin + Pektin
Aptk
78,00
3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran
empedu dan saluran kemih.
1. kaps. 30mg
23.5
23.6
15 tab/kasus
OBAT DIARE
1 Kombinasi :
a. Kaolin 550mg
b. Pektin 20mg
1. tab.
KATARTIK
1 Bisakodil
Untuk obstipasi
1. tab. 5mg
15 tab/kasus
Laxana
Laxacod
Dulcolax
Ifar
Gale
Boeh
425,00
550,00
790,00
2. suppositoria 5mg
3 supp/kasus
Dulcolax
Boeh
10.000,00
3 supp/kasus
Dulcolax
Boeh
10.550,00
Kompolax
Laxadine
Ifar
Gale
7.800,00
12.950,00
Aminopyline
Aminofilin
Mari
Infa
95,00
100,00
Phaminov
Phap
4.100,00
Efedrin
Kifa
50,95
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Infa
Graf
Yari
59,00
60,00
60,00
2 Kombinasi:
a. Fenolftalein
b. Liq. Parafin
c. Gliserin
1. susp/emuls, btl @60ml
1 btl/kasus
24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1
ANTI ASMA
1 Aminofilin
1. tab. scored 200 mg
2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml

2
Efedrin
1. tab. 25 mg (HCl)
3 Salbutamol
1. tab. 2mg (sbg. Sulfat)
54
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
3 Salbutamol
2. tab. 4mg (sbg. Sulfat)
3. sir. 2mg/ml, btl @100ml

4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosis
Hanya untuk :
a. Serangan asma akut
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK
Asma persisten
ringan-sedang,
SOPT :
1 tbg/bln
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Pritasma
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Mola
Infa
Yari
Graf
70,00
75,00
80,00
83,00
Salbutamol
Infa
5.000,00
Ventolin inhaler
Glax
73.500,00
Ventolin nebules
Glax
7.400,00
Molasma
Terasma
Mola
Mdkn
178,00
187,00
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten

berat dan PPOK :
2 tbg/bln (harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya maks
4 vial/hari.
Kasus di ICU
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari
5. nebules, vial @2,5mg

Hanya untuk :
4 Terbutalin Sulfat
1. tab. 2,5mg
2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml
1 btl/kasus
Terasma
Mdkn
4.750,00
3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml
4 amp/hari
Relivan
Nove
3.400,00
1 tbg / bln
Bricasma Turbuhaler
Asca
118.500,00
Bricasma Respules
Asca
7.800,00
Teofilin
Aptk
66,00
Retaphyl SR
Kifa
1.475,00
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau

PPOK
4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis

PPOK
5. respules 2,5mg/ml
PPOK
Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya maks
4 vial/hari.
Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
5 Teofilin
1. tab. 150mg
2. tab. SR 300mg
30 tab/bulan
55
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
6 Budesonide
1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis
Tidak untuk serangan asma akut

Tidak untuk serangan asma akut
3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml

Hanya untuk serangan asma akut
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Asma persisten
ringan-sedang : 1
tbg/bln
Pulmicort Turbuhaler
Asca
110.000,00
Asma persisten
berat : 2 tbg/bln
(harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
Obucort Swinghaler
Otsu
112.500,00
Hari pertama
maks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
Pulmicort Respules
Asca
10.500,00
Berotec MDI
Boeh
81.000,00
Farbivent
Combivent-UDV
Prat
Boeh
7.250,00
8.100,00
1 tbg/bln
Seretide Inhaler 50
Glax
107.300,00
1 tbg/bln
Seretide Diskus 100
Glax
122.000,00
1 tbg/bln
Seretide Diskus 250
Glax
136.000,00
2 tbg/bln (Harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
Seretide Diskus 500
Glax
148.000,00
Flixotide nebules
Glax
15.580,00
7 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut
1 tbg / 1 bln
8 Kombinasi:
a. Ipratropium Bromida 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
1. nebules, vial/amp @2,5ml
Hari pertama
maks 8 vial/hari,
hari selanjutnya
maks 4 vial/hari.
Kasus ICU maks
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
10 vial/hari.
Hanya untuk :
9 Kombinasi:
1. Salmeterol Xinafoate 25mcg,
Tidak diberikan pada kasus asma akut
- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis

Fluticasone Proprionat 100mcg
- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis

Fluticasone Proprionat 250mcg

4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg,
Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK
10 Fluticasone Propionate
Tidak untuk maintenance terapi asma
1. nebules 0,5mg, amp @2ml
Hari Pertama
maks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
56
PENGGUNAAN
NOMOR
KELAS
TERAPI
11 Budesonide - Formoterol (Fixed

Combination )
1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.
2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th
12
Asma persisten
ringan-sedang : 2
tbg/bln
Asma persisten
berat : 3 tbg/bln
(harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
Asma persisten
ringan-sedang : 2
tbg/bln
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Symbicort
Asca
141.000,00
Symbicort
Asca
196.000,00
Atrovent
Boeh
84.000,00
Spiriva Combo
Boeh
458.000,00
Spiriva Refill
Boeh
14.500,00
Dextromethorphan
Dextromethorphan
Dextrometorphan HBr
Infa
Mari
Bern
90,00
90,00
98,00
Dekstrometorpan
Dextromethorphan
Dekstrometorfan
Dextrometorphan HBr
Phyt
Rama
Infa
Bern
1.760,00
1.800,00
2.100,00
2.200,00
b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten

berat
berat dan PPOK
berat : 3 tbg/bln
(harus
Ipratropium Bromida
melampirkan hasil
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak
untuk jangka panjang
1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis
24.2
PERESEPAN
MAKSIMAL
PPOK
1 Tiotropium
1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller
1 tbg/bln
1 x setahun
Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller
2. kaps. 18 mcg/dosis, refill

24.3
ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan HBr
1. tab. salut 15mg
2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml
24.4
30 tab/bln
1 btl/kasus
2 Kodein (HCl/Fosfat)
1. tab. 10mg
Codein
Kifa
427,28
2. tab. 15mg
Codein
Kifa
727,98
3. tab. 20mg
Codein
Kifa
950,84
Gliseril Guaiakolat
Gliseril Guaiakolat
Muti
Mari
32,00
35,00
EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat
1. tab. 100mg
57
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

1. sir., btl @100ml
1 btl/kasus
O.B.H
O.B.H
O.B.H
Nufa
Muti
Ikap
1.700,00
1.782,00
1.800,00
2. sir., btl @200ml
1 btl/kasus
O.B.H
Obat Batuk Hitam
Erla
Ikap
2.800,00
3.000,00
1 btl/kasus
Rosadryl
Inadryl
Graf
Intr
3.500,00
3.500,00
1 btl/kasus
Ramadryl expectoran
Rama
4.000,00
Survanta
Abbt
3.738.000,00
N-Ace
Prat
19.000,00
Asam Askorbat
Kifa
26,00
Vitamin C
Aptk
156,00
Kalsium Laktat
Lakalsik
Kalsium Laktat
Phap
Nufa
Mari
47,00
49,00
50,00
Vitamin B6
Muti
16,00
Vit B6
Ikap
800,00
Vitamin B1
Thiamin (Vit B1)
Muti
Mari
30,00
35,00
Vit B1
Phap
690,00
3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :

a. Difenhidramin HCl 13,5mg
b. Amonium klorida 131,5mg
c. Na-sitrat 55mg
d. Mentol 1mg
e. Alkohol 5%
1. sir., btl @60ml
2. sir., btl @100ml
24.5
PERESEPAN
MAKSIMAL
SURFAKTAN
1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress
Syndrome) pada neonatus
1. inj. 25mg/ml; vial @8mL

24.6
MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL
3 amp/hari selama
10 hari
25 - VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Askorbat (Vitamin C)
1. tab. 50mg
2. tab. 250mg
2 Kalsium Laktat
1. tab. 500mg
3 Piridoksin HCl (Vitamin B6)

1. tab. 10mg
4 Tiamin HCl (Vitamin B1)
1. tab. 50mg (HCl Nitrat)
58
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
5 Vitamin - B Complex
1. tab.
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Vitamin - B Complex
Mari
25,00
2 amp/hari
Alinamin F
Take
9.950,00
30 tab/bln
Grahabion
Nutrifar
Neurodex FC
Omeneuron
Graf
Ifar
Dexa
Muti
230,00
230,00
240,00
250,00
30 tab/bln
Sohobion
Soho
250,00
Zyfort
Sohobion Injeksi
Nove
Soho
3.500,00
3.500,00
Oscal
Ostriol
Dank
Prat
3.000,00
3.000,00
6 Kombinasi :
a. Fursultiamin HCl 25mg/ml
b. Glukosa 2000mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif

7 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100mg
b. Vit B6 200mg
c. Vit B12 250mcg
1. tab./kap. salut selaput
8 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100mg
b. Vit B6 100mg
c. Vit B12 5000mcg
1. tab.
2. inj., amp@ 3ml
9 Calcitriol
Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4
ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol
1. kaps. Lunak 0,25mcg
Anak-anak :
1 tab/hari maks 30
tab/bulan.
Dewasa :
2 tab/hari maks 60
tab/bulan
59
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
26 - LAIN-LAIN
1 Kalsium Karbonat
1. tab./tab. kunyah 500mg
90 tab. / bln
Calos
Osteocal
Prat
Nich
550,00
560,00
Otsu Water Inj
Otsu
1.680,00
WIDA WI (Unicap)
WIDA WI (Twist off)
Wida
Wida
8.000,00
8.200,00
1 btl/tindakan
YAL
Tpam
56.650,00
1 btl/tindakan
Fleet Enema
Fosen
Comb
Prat
45.000,00
45.000,00
2 Air untuk injeksi

1. inj., amp @ 25ml
3 Air untuk irigasi
4 Kombinasi:
a. Sorbitol 13,40g
b. Docusat Sodium 0,01g
Hanya untuk Colon Cleaner pada
persiapan
pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan
operasi
1. btl.
5 Natrium Phospat
Hanya untuk Colon Cleaner pada
persiapan
pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan
operasi
1. btl @133ml
6 Kalsium Asetat
Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan
gagal ginjal
1. tab. 667mg
120 tab/bln
Lenal Ace
Nhil
775,00
5 mg/kgBB/hari
Sandimun Neoral
Nova
16.800,00
90 kap/bln
Sandimun Neoral
Nova
57.500,00
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1
IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
1. kaps. lunak 25mg

2. kaps. lunak 100mg
60
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Mycophenolate Morfetil
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus
transplantasi organ
Cellcept
Roch
18.400,00
1. tab. 0,25mg
Certican
Nova
15.750,00
2. tab. 0,50mg
Certican
Nova
31.000,00
1. kap. 0,5mg
Prograf
Aste
14.750,00
2. kap. 1mg
Prograf
Aste
30.500,00
Metotreksat
Aptk
1. kap. 500mg
3 Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)
4 Tacrolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)
5 Metotreksat
1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na)
2.100,00
Untuk imunosupresan
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
1. tab. 10mg
60 tab./bln
Morfin
MST Continus
Kifa
Mbfa
1.205,97
15.620,00
2. tab. 15mg
60 tab./bln
MST Continus
Mbfa
22.990,00
3. tab. 30mg
30 tab./bln
MST Continus
Mbfa
41.470,00
4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml
1 amp/hari
Morfin
Kifa
10.499,39
2 amp/hari
Pethidin
Kifa
13.191,42
2 Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang
tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak
untuk nyeri kanker.
1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml
61
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu
pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena
kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral
1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml
5 amp/kasus
Fentanil
Kifa
32.750,00
2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @

10ml
5 amp/kasus
Fentanil
Kifa
128.000,00
3. patch 12.5mcg/jam
Durogesic
Kifa
93.000,00
4. patch 25mcg/jam
Durogesic
Kifa
184.000,00
5. patch 50mcg/jam
Durogesic
Kifa
342.000,00
10 vial/kasus
Sufenta
Kifa
127.000,00
Maks 5 hari,
kecuali untuk
kasus nyeri pada
kanker
Coditam
Kifa
2.640,00
1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial
Koate DVI
Dipa
1.290.000,00
2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial
Koate DVI
Dipa
2.500.000,00
3. inj. i.v. 250 IU, vial
Haemoctin
Kogenate FS
Kifa
Bayr
1.100.000,00
1.290.000,00
4. inj. i.v. 500 IU, vial
Haemoctin
Kogenate FS
Kifa
Bayr
2.000.000,00
2.057.000,00
4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml

5 Kombinasi :
a. Kodein 30mg
b. Parasetamol 500mg
1. tab.
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1
PRODUK DARAH
1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan FVIII (unit) = BB
dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli (kg) x % (target
penyakit dalam dan anak
kadar plasma kadar FVIII
pasien)
62
NOMOR
KELAS
TERAPI
29.2

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

100 cc/hari
1 Albumin serum normal
a.
kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
b.
untuk kasus perioperatif, dan/atau
c.
untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila

terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
d.
300 cc/minggu
1. inj. 20%, btl @50ml
Octalbin
Albapure
Plasbumin 20
Albuman
Zenalb
Human Albumin
Dank
Dexa
Dipa
Graf
Ikap
Kifa
414.000,00
414.000,00
414.000,00
414.000,00
414.000,00
414.000,00
2. inj. 20%, btl @100ml
Octalbin
Albapure
Plasbumin 20
Albuman
Zenalb 20
Human Albumin
Dank
Dexa
Dipa
Graf
Ikap
Kifa
900.000,00
900.000,00
900.000,00
900.000,00
900.000,00
900.000,00
Plasbumin 25
Dipa
338.000,00
Diberikan selama
24 jam
Plasbumin 5
Dipa
282.857,00
Diberikan selama
24 jam
Plasbumin 5
Dipa
972.000,00
3. inj. 25%, btl @20ml

a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin
kurang dari 3 g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
100 cc/hari
300 cc/minggu
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila

terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
4. inj. 5%, btl @50ml

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 3 g/dL
5. inj. 5%, btl @250ml

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 3 g/dL
63
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Plasma Proten Fraction (Human)

Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
Maks 2 Liter/
tindakan
Plasmanate
Dipa
972.698,00
4 btl/hari,
maks 2 hari
Widahes
Haes steril
Hestar-200
Wida
Fres
Prom
51.700,00
51.800,00
51.800,00
Hemohes
Fimahes
Bbmi
Finu
52.000,00
52.000,00
4 btl/hari,
maks 2 hari
Venofundin
Voluven
Widahes 130
Bbmi
Fres
Wida
52.250,00
52.250,00
52.250,00
4 btl/hari,
maks 2 hari
Expafusin
Kalb
80.000,00
4 btl/hari,
maks 2 hari
Tetraspan
Bbmi
80.000,00
4 btl/hari,
maks 2 hari
Gelafusal
Gelofusine
Dexa
Bbmi
88.000,00
88.500,00
Aptk
36.200,00
3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
4 Koloid HES BM 130.000



6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42

7 Modified Fluid Gelatine BM 30.000
1. lar. inf. 4%, btl @500ml
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Pankuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml
2 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
Pankuronium
64
NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Vekuronium
2 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
Norcuron
Sche
164.800,00
1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml
4 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
Notrixum
Atracurium Hameln
Tracrium
Nove
Comb
Abbt
20.000,00
20.500,00
21.000,00
2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml
2 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
Farelax
Notrixum
Atracurium Hameln
Tracrium
Prat
Nove
Comb
Abbt
30.000,00
39.000,00
39.500,00
40.000,00
Tetagam
Dexa
175.000,00
HyperHep B
Dipa
1.320.000,00
A.B.U Polivalen
Biof
382.000,00
1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml
ATS 1500
Biof
105.000,00
2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml
ATS 20000
Biof
592.000,00
Verorab
Sano
110.000,00
1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml
3 Atracurium Besylate
31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

31.1
IMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
Untuk:
a.
b.
luka baru terkontaminasi pada pasien dengan

riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/
tidak lengkap
manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml
2 amp/kasus
2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml

31.2
1 syringe/kasus
SERUM
1 Anti Bisa Ular (ABU.I)
1. inj., vial @ 5ml
1 vial/kasus
2 Anti Tetanus (A.T.S.)

Hanya untuk terapi tetanus
3 Vaksin Rabies
1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml
4 dosis/kasus
65
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF

27.2
ANTIHORMON
1 Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+
dan atau PR+) pada pre menopause dan post
menopause
1. tab. 20mg (sbg. Sitrat)
30 tab / bln
Tamofen
Kalb
2.100,00
30 tab / bln
Medroksi
Progesteron Asetat
Aptk
33.500,00
30 tab/ bln
Arimidex
Asca
41.180,00
30 tab/ bln
Femara
Nova
42.000,00
30 tab/ bln
Aromasin
Pfiz
42.600,00
Tapros 1,88
Take
750.000,00
Endrolin
Tapros
Kalb
Take
810.000,00
1.105.000,00
Tapros 3M
Take
2.950.000,00
2 Medroksi Progesteron Asetat

Untuk kanker endometrium
1. tab. 500mg
3 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif
1. tab. 1mg
4 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/ progesteron positif dengan status post
menopause
1. tab. 2,5mg
5 Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/ progesteron positif dengan status post
menopause
1. tab. 25 mg
6 Leuprorelin Asetat
1. inj 1.88mg, vial
Untuk endometriosis
BB < 50 Kg
pada
pasien
dengan
1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
2. inj.3,75mg/vial
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal
reseptor (ER/PR) positif premenopause
b. Untuk endometriosis
3. inj 11.25 mg/vial

b. Untuk kanker prostat
1 vial/bln
1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
66

NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Zoladex
Asca
1.107.000,00
Zoladex
Asca
2.950.000,00
Leunase
Wida
950.000,00
Bleocin
Kalb
365.000,00
Dacarbazin Medac
DBL Dacarbazin
Dipa
Temp
385.100,00
385.100,00
1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml
Doxorubicin Actavis
Doxorubisin RTUS
Doxotil
Doxorubicine Kalbe
Doxorubicin HCl
Acta
Comb
Dipa
Kalb
Sanb
62.000,00
63.000,00
63.000,00
63.000,00
63.000,00
2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml
Doxorubicin Actavis
Doxorubisin RTUS
Doxotil
Doxorubicine Kalbe
Naprodox
Acta
Comb
Dipa
Kalb
Kifa
320.000,00
325.000,00
325.000,00
325.000,00
325.000,00
Posyd RTUS
Etopul
Comb
Nove
98.800,00
103.000,00
7 Goserelin Asetat
1. inj. 3.6mg/vial
NAMA DAGANG

1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
2. inj. 10.8 mg/vial
1vial /3 bln
Untuk kanker prostat
27.3
SITOTOKSIK
1 Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut
1. serb. inj. 10.000 IU/vial

2 Bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala
dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru,
glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.
1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat)

3 Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
1. serb. inj. 200mg/20ml
4 Doksorubisin
Dosis kumulatif
maksimum
(seumur hidup):
500 mg/m2
5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor,
retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma
maligna
100 mg/m/hari
selama 3-5 hari
67

NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran
payudara, leher rahim dan kanker serviks
cerna, 1000 mg/m2/hari

selama seminggu
1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml
Curacil
Kalb
24.500,00
Fluracedyl RTUS
Curacil
DBL Fluourouracil
Comb
Kalb
Temp
34.600,00
34.600,00
34.600,00
Rescovulin RTUS
Calcium Folinat
Ebewe
Leucovorin Kalbe
DBL Leucovorine
Comb
Ferr
220.000,00
220.000,00
Kalb
Temp
220.000,00
220.000,00
1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial

@ 2ml
Emthexate RTUS
Comb
33.000,00
2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml
Emthexate RTUS
Methotrexate Kalbe
Comb
Kalb
45.100,00
45.100,00
Cyclophosphamide
Kalb
4.000,00
7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik
memperkuat efek 5-fluorourasil.
metotreksat
dan
1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml
8 Metotreksat
a.
Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, 12 ribu mg/m/hari

osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan
b.
Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
9 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai
imunosupresan
1. tab.salut 50mg
2. serb. inj. 200mg/vial
750 mg/m2
Cyclovid
Endoxan
Nove
Tmin
109.000,00
109.000,00
750 mg/m2
Cyclovid
Endoxan
Nove
Tmin
256.200,00
256.200,00
4. serb.inj.1000mg/vial
750 mg/m2
Cyclophosphamide
Cyclovid
Endoxan
Kalb
Nove
Tmin
320.000,00
320.000,00
320.000,00
68

NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
10 Cisplatin
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
infus i.v
100 mg/m2/hari
dosis tunggal 20
mg/m2/hari
5 hari berturutturut
Platosin RTUS
Cisteen
Cisplatin
Comb
Kifa
Kalb
32.000,00
32.000,00
33.000,00
Platosin RTUS
Cisteen
Cisplatin
Cisplatin
Comb
Kifa
Kalb
Pfiz
153.000,00
153.000,00
158.000,00
158.000,00
DBL Cytarabin
Temp
500.000,00
Vinblastine RTUS
DBL Vinblastin
Comb
Temp
246.000,00
246.000,00
1. serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial

@1ml
Vincristine RTUS
Vincristine Kalbe
DBL Vincristine
Comb
Kalb
Temp
76.000,00
76.000,00
76.000,00
2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml
Vincristine RTUS
Vincristine Kalbe
DBL Vincristine
Comb
Kalb
Temp
115.000,00
115.000,00
115.000,00
Actoplatin
Carbosin RTUS
Carboplatin
DBL Carboplatin
Acta
Comb
Kalb
Temp
272.000,00
275.000,00
275.000,00
275.000,00
11 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
1. serb. inj.1000 mg, vial @10ml
3000 mg/m2/hari
selama 3 hari
berturut-turut
12 Vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), 2 minggu sekali
kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells
atau
carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan 12x pemberian per
melanoma
6 bulan
1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial

@10ml
13 Vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), 1,2 mg/m2 setiap
rhabdomyosarcoma
dan
Ewing
Sarcoma, 5 hari. Kecuali
osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia
myeloma
maks 3 tahun.
14 Carboplatin
1. inj. 150mg/vial, vial @15ml
Tergantung AUC
(Area Under the
Curve)
69

NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
14 Carboplatin
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Tergantung AUC
(Area Under the
Curve)
Actoplatin
Carbosin RTUS
Carboplatin Kalbe
Carboplatin
DBL Carboplatin
Acta
Comb
Kalb
Pfiz
Temp
699.000,00
700.000,00
700.000,00
700.000,00
700.000,00
1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml
Episindan
Epirubicin HCl
Epirubicin Kalbe
4-Epeedo
Farmorubicin
Acta
Sanb
Kalb
Kifa
Pfiz
149.000,00
150.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
Episindan
Epirubicin Kalbe
4-Epeedo
Farmorubicin
Acta
Kalb
Kifa
Pfiz
825.000,00
835.000,00
835.000,00
835.000,00
Mitomycin C
Wida
690.000,00
Sindaxel
Paclitaxel
Paxus TM
Anzatax
Acta
Sanb
Kalb
Temp
451.000,00
451.000,00
495.000,00
495.000,00
2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml
Sindaxel
Paxus
Acta
Kalb
1.500.000,00
1.500.000,00
3. inj 150mg/vial, vial @25ml
Anzatax
Temp
2.100.000,00
Ebetaxel
Ferr
4.600.000,00
Xeloda
Roch
31.680,00
Cytodrox
Hydroxyurea Medac
Comb
Dipa
6.250,00
6.250,00
15 Epirubicin
Dosis kumulatif
maks 750 mg/m2
16 Mitomicin C
1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml
17 Paclitaxel
175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu
18 Capecitabine
Untuk kanker saluran cerna dan payudara
2500 mg/m2/hari
selama 2 minggu
1. tab. 500mg
19 Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis
esensial, polisitemia vera, dan thalasemia
1. tab. 500mg
40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari
70

NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Holoxan
Tmin
1.345.000,00
Docetere 20
Taxotere
Brexel
Taceedo
Docetaxel
Ferr
Aven
Kalb
Kifa
Sanb
1.100.000,00
1.200.000,00
1.200.000,00
1.200.000,00
1.200.000,00
Docetere 80
Taxotere
Brexel
Taceedo
Ferr
Aven
Kalb
Kifa
3.800.000,00
4.000.000,00
4.000.000,00
4.000.000,00
Gemtavis
Cytogem 200
Gemcitabine HCl
Gemzar
Acta
Ferr
Sanb
Elly
410.000,00
412.500,00
412.500,00
412.500,00
2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml
Gemtavis
Cytogem 1000
Abingem
Gemzar
Acta
Ferr
Kifa
Elly
2.000.000,00
2.000.000,00
2.000.000,00
2.000.000,00
20 Ifosfamide
1. inj. 1000mg/vial
PERESEPAN
MAKSIMAL
5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
bersama mesna
NAMA DAGANG
21 Docetaxel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium - Untuk kombinasi
2
dan prostat
: 75 mg/m setiap
3 minggu
'- Untuk
kemoterapi : 100
mg/m2 setiap 3
minggu
22 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung kemih
1000
mg/m2/minggu
23 Vinorelbine
Untuk :
a.
Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
b.
Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara
--> Kore
1. inj. 10mg, vial
Navelbine
Tmin
1.270.000,00
1. inj. 50mg, vial
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac
Rexta
Eloxatin
Acta
Dipa
Kalb
Sano
1.500.000,00
1.500.000,00
1.500.000,00
1.500.000,00
2. inj. 100mg, vial
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac
Eloxatin
Acta
Dipa
Sano
3.000.000,00
3.000.000,00
3.000.000,00
24 Oxaliplatine
Untuk kanker saluran cerna
12 x pemberian
71

NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
25 Irinotecan HCl
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Campto
Pfiz
705.885,00
Campto
Pfiz
1.640.375,00
Herceptin
Roch
19.608.034,00
Mabthera
Roch
3.164.805,00
Mabthera
Roch
15.824.026,00
Actabone
Bonefos
Acta
Bayr
125.400,00
125.400,00
1 vial/bln
Zometa
Nova
2.550.000,00
1 vial/bln
Bondronat
Roch
2.500.000,00
Tykerb
Gski
74.000,00
25 Irinotecan HCl

26 Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif
8x pemberian
1. inj 440mg/20ml, vial @20ml

27 Rituximab.
Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins
(LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
8x pemberian
28 Disodium Clodronate Tetrahydrate

Untuk :
a.
Hiperkalsemia akibat keganasan
b.
Metastase tulang
Dosis kumulatif
maks 1500 mg
selama 5 hari
29 Asam Zoledronat
Untuk :
a.
b.
Metastase tulang

30 Asam Ibandronat
Untuk :
a.
b.
Metastase tulang

31 Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak
memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan
hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH
positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.
1. tab. salut 250mg
72

NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Erbitux
Merc
3.650.000,00
1. inj 2000 IU/ml, pfs @0,5ml
Epotrex-NP
Eprex
Nove
John
168.000,00
197.500,00
2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml
Hemapo 3000
Kalb
173.000,00
Recormon
Roch
170.000,00
Casodex
Asca
59.500,00
Glivec
Nova
211.000,00
NAMA DAGANG
32 Cetuximab
Hanya untuk :
a.
b.
kanker kolorektal metastatik dengan hasil

pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)
kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
1. inj 100 mg/vial, vial @20ml
12 x pemberian
33 Eritropoetin-Alfa
a.
b.
c.
Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB

lebih dari 3 bulan
diberikan maks 2x
seminggu
Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
34 Eritropoetin- Beta
a.
b.
Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB

lebih dari 3 bulan
diberikan maks 2x
seminggu
Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
c.
Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau

indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml

35 Bicalutamide
a.
Untuk kanker prostat
b.
Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin

Asetat
30 tab./bulan
1. tab. 50mg
36 Imatinib Mesylat
Diindikasikan pada:
a.
LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan

Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL
positif.
b.
GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif
c.
Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans

(DFSP)
1. tab. 100mg
120 tab/bulan
73

NOMOR
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
37 Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik.
12 x pemberian
Avastin
Roch
4.803.967,00
Daunocin
Nove
330.000,00
Alkeran
Glax
12.210,00
120 tab/bulan
Tasigna
Nova
380.875,00
30 tab/bulan
Iressa
Asca
382.200,00
Leucogen
Leukokine
Neupogen
Kalb
Nove
Roch
550.000,00
550.000,00
550.000,00
Granocyte
Aven
550.000,00
38 Daunorubicin
Untuk leukemia akut
1. inj. 20mg, vial

39 Melphalan
Untuk multiple myeloma
1. tab. 2mg
40 Nilotinib
Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML)
dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau
BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap
Imatinib
1. tab 200mg
41 Gefitinib
Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif
1. tab 250 mg
27.4
GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim
a.
Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca

kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan
neutrophil kurang dari 1500/mm3).
b.
Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1 vial/hari
selama 5 hari
1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml
2 Lenograstim
a.
Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca

kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan
neutrophil kurang dari 1500/mm3).
b.
Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml
1 vial/hari
selama 5 hari
3. SINGKATAN NAMA PABRIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Abbt
Acta
Alco
Asca
Aste
Aven
Aptk
Bayr
Bbmi
Bern
Biof
Boeh
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
A
Abbott Indonesia
Actavis Indonesia
Alcon Pharmaceutical
AstraZeneca
Astellas Pharma Indonesia
Aventis Pharma
Apotik
B
Bayer Indonesia
B Braun Medical Indonesia
Bernofarm
Bio Farma (Persero)
Boehringer Ingelheim
13 Cend
14 Comb
15 Cors
C
= Cendo Pharmaceutical Industries
= Combiphar
= Corsa Industries
16
17
18
19
=
=
=
=
Dank
Dava
Dexa
Dipa
D
Dankos Laboratories
Darya Varia
Dexa Medica
Dipa Pharmalab Intersains
20 Elly
21 Erla
E
= Parazelsus Divisi Eli Lilly
= Erela
22 Erli
23 Ethi
= Erlimplex
= Ethica Industri Farmasi
24
25
26
27
Ferr
Finu
Fres
Futa
=
=
=
=
28
29
30
31
32
33
Gale
Glax
Glob
Graf
Gski
Guar
=
=
=
=
=
=
34 Hexp
35
36
37
38
Ifar
Ikap
Infa
Intr
=
=
=
=
F
Ferron Par Pharmaceuticals
Finusolprima Farma Internasional
Fresenius Kabi
Futamed Pharmaceuticals
39 John
J
Johnson & Johnson
40 Kalb
41 Kifa
K
= Kalbe Farma
= Kimia Farma (Persero)
42 Land
43 Lani
44 Luca
L
= Landson
= Laniros Dian Pharma
= Lucas Djaja
45
46
47
48
49
50
51
52
53
Mari
Mbfa
Mdkn
Meij
Merc
Mers
Mefa
Mola
Muti
=
=
=
=
=
=
=
=
=
54
55
56
57
58
59
Nhil
Nich
Nova
Nove
Novo
Nufa
=
=
=
=
=
=
M
Marin Liza
Mahakam Beta Farma
Medikon Prima Laboratories
Meiji Indonesia
Merck Indonesia
Mersifarma Tirmaku Mercusana
Metiska Farma
Molex Ayus Pharmaceuticals
Mutifa Pharmaceuticals
60 Nula
N
Natural Hilife
Nicholas Laboratories Indonesia
Novartis Indonesia
Novell Pharmaceutical
Laboratories
Novo
Nordisk Indonesia
Nufarindo Pharmaceutical
Laboratories
= Nulab Pharmaceuticals
61 Otsu
62 Otto
O
= Otsuka Indonesia
= Otto Pharmaceutical Industries
63
64
65
66
67
=
=
=
=
=
G
Galenium Pharmasia
Glaxo Wellcome Indonesia
Global Multi Pharmalab
Graha Farma
68
Glaxo Smithkline Becham Pharmaceuticals
69
Guardian Pharmatama
70
H
Hexpharm Jaya
71
I
Ifars Pharmaceutical Laboratories
Ikapharmindo Putramas
72
Indofarma
73
Interbat
Prat
Prom
Pyri
P
Pfizer Indonesia
Phapros
Pharos Indonesia
Phyto Kemo Agung
Perusahaan Perdagangan
Indonesia
= Pratapa Nirmala
= Promed
= Pyridam Farma
Quam
Q
= Quamed
Rama
Roch
R
= Rama Emerald Multi Sukses
= Roche Indonesia
Pfiz
Phap
Phar
Phyt
Ppin
74
75
76
77
78
79
Sanb
Sand
Sano
Sche
Serv
Soho
=
=
=
=
=
=
S
Sanbe Farma
Sandoz Indonesia
Sanofi Aventis Indonesia
Schering Plough Indonesia
Servier Indonesia
Soho Industri Pharmasi
80
81
82
83
84
Take
Tana
Temp
Tmin
Tpam
=
=
=
=
=
T
Takeda Indonesia
Tanabe Indonesia
Tempo Rx Farma
Transfarma Medica Indah
Tripatria Andalan Medika
85 Wida
W
= Widatra Bhakti
86 Yari
Y
= Yarindo Farmatama
4. SINGKATAN
amp
ampul
susp
suspensi
btl
botol
tab
tablet
emuls
emulsi
tab kunyah
tablet kunyah
i.h
inhalasi
tab salut
tablet salut
inj
injeksi
tab salut enterik =
tablet salut enterik
kaps
kapsul
tab. scored
ktk
kotak
tab sublingual
tablet scored (tablet dengan

tanda belah)
tablet sublingual
ktg
kantong
tab vagina
tablet vagina
lar
larutan
tts
tetes
lar rektal
larutan rektal
tts hidung
tetes hidung
lar infus
larutan infus
tts mata
tetes mata
serb
serbuk
tts telinga
tetes telinga
serb inj
serbuk injeksi
HNA
Harga Netto Apotik
serb inj i.v
serbuk injeksi intra vena
PPN
Pajak Pertambahan Nilai
sir
sirup
sir kering
sirup kering
supp
suppositoria
emuls
emulsi
5. INDEX KELAS TERAPI
NOMOR
KELAS TERAPI
HAL
1
1.1
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1-4
1-2
1.2
ANTIINFLAMASI NON STEROID
2-3
1.3
ANTIPIRAI
2
2.1
ANESTETIK
UMUM
4
4
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
4-5
4
4.1
ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

UMUM
5-6
5
4.2
KHUSUS
5-6
5
5.1

6-7
6-7
5.2
ANTI NYERI PADA SARAF
6
6.1
ANTIINFEKSI
ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
7
8 - 19
8
6.1.1
ANTELMINTIK INTESTINAL
6.1.2
ANTIFILARIA
6.2
ANTIBAKTERI
8 - 14
6.2.1
BETA LAKTAM
8-9
6.2.2
TETRASIKLIN
10
6.2.3
KLORAMFENIKOL
10
6.2.4
KOTRIMOKSAZOL
10 - 11
6.2.5
MAKROLID
11 - 12
6.2.6
AMINOGLIKOSID
6.2.7
KUINOLON
12 - 13
12
6.2.8
SEFALOSFORIN
13 - 14
6.2.9
GLIKOPEPTIDA
14
6.2.10
ANTI BAKTERI LAIN
6.3
ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1
ANTILEPRA
6.3.2
ANTITUBERKULOSIS
14
14 - 16
14
15 - 16
6.4
ANTIFUNGI
16 -17
6.5
ANTIPROTOZOA
17 - 18
NOMOR
KELAS TERAPI
HAL
6.5.1
ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
6.5.2
ANTIMALARIA
17 - 18
6.6
6.6.1
6.6.2
ANTI VIRUS
ANTI HERPES
ANTI HEPATITIS
18 - 19
18
18 - 19
ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
ANTIPARKINSON
ANTI MIASTENIA GRAVIS
17
19
19 - 20
20
10
10.1
OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

ANTIANEMI
20 - 22
20 - 21
10.2
ANTIKOAGULASI
21 - 22
11
11.1
ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

ANTISEPTIK
23
23
11.2
DESINFEKTAN
23
12
12.1
DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

DIURETIK
12.2
OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT
24
12.3
OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
24
13
13.1
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

ANTI DIABETIK ORAL
24 - 29
24 - 26
13.1.1
SULFONIL UREA
24 - 25
13.1.2
BIGUANID
25 - 26
13.1.3
ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
13.1.4
TIAZOLIDINEDION
23 - 24
23 - 24
26
26
13.2
ANTIDIABETIK PARENTERAL
26 - 27
13.3
HORMON KELAMIN
27 - 28
13.3.1
ESTROGEN
13.3.2
PROGESTERON
13.4
HORMON TIROID DAN ANTITIROID
27
27 - 28
28
13.5
KORTIKOSTEROID
28 - 29
14
14.1
OBAT KARDIOVASKULER
ANTIANGINA
29 - 35
29
14.2
ANTIARITMIA
29 - 30
14.3
ANTIHIPERTENSI
30 - 33
NOMOR
KELAS TERAPI
HAL
14.3.1
ACE INHIBITOR
30 - 31
14.3.2
BETA BLOCKER
31
14.3.3
KALSIUM ANTAGONIS
31 - 32
14.3.4
ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
32 - 33
14.3.5
ANTIHIPERTENSI LAIN
33
14.4
GAGAL JANTUNG
34
14.5
ANTITROMBOTIK
34 - 35
14.6
TROMBOLITIK
35
14.7
ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
35
15
15.2
OBAT UNTUK SYOK

SYOK KARDIOGENIK
35 - 36
35 - 36
16
ANTIHIPERLIPIDEMIA
36 - 37
17
17.2
OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

ANTIBAKTERI
37 - 39
37
17.3
ANTIFUNGI
37 - 38
17.4
ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
38
17.5
ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
38
17.6
KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
38
17.7
KAUSTIK
38
17.8
LAIN - LAIN
39
18
18.1
LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

ORAL
39 - 43
39
18.2
PARENTERAL
39 - 43
19
19.1
OBAT MATA
SISTEMIK
43 - 45
43
19.2
TOPIKAL
43 - 45
19.2.1
ANESTETIK LOKAL
43
19.2.2
ANTIMIKROBA
43
19.2.3
ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI
44
19.2.4
MIDRIATIK
19.2.5
MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
19.2.6
LAIN - LAIN
44
44 - 45
45
20
20.1
OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

ANTIBAKTERI TOPIKAL
20.2
KORTIKOSTEROID
45
20.3
LAIN - LAIN
46
45 - 46
45
NOMOR
KELAS TERAPI
HAL
21
21.1
OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

OKSITOSIK
46
46
21.2
RELAKSAN UTERUS
46
22
22.1
PSIKOFARMAKA
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
22.2
ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
22.3
ANTIOBSESIF KOMPULSIF
22.4
ANTIPSIKOSIS
22.5
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD
23
23.1
OBAT SALURAN CERNA

ANTASIDA DAN ANTIULKUS
49 - 53
49 - 51
23.2
ANTIEMETIK
51 - 52
23.3
ANTIHEMOROID
52
23.4
ANTISPASMODIK
52 - 53
23.5
OBAT DIARE
53
23.6
KATARTIK
53
24
24.1
OBAT SALURAN NAPAS

ANTI ASMA
24.2
PPOK
24.3
ANTITUSIF
24.4
EKSPEKTORAN
24.5
SURFAKTAN
57
24.6
MUKOLITIK
57
25
VITAMIN DAN MINERAL
26
LAIN-LAIN
46 - 49
46 - 47
47
47
48 - 49
49
53 - 57
53 - 56
56
56
56 - 57
57 - 58
59
27
27.1
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

IMMUNOSUPRESAN
27.2
ANTIHORMON
65 - 66
27.3
SITOTOKSIK
66 - 73
27.4
GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
28
59 - 60, 65 - 73
59 - 60
73
ANALGESIK NARKOTIK
60 - 61
29
29.1
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

PRODUK DARAH
61 - 63
61
29.2
PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
62 - 63
NOMOR
30
KELAS TERAPI
RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
HAL
63 - 64
31
31.1
IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

IMUNOGLOBULIN
64
64
31.2
SERUM
64
6. INDEKS NAMA GENERIK
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
20
Acarbose
13.1.3
26
35
Asam Folat
10.1
Adefovir dipivoxil
6.6.2
19
36
Asam Ibandronat
27.3
71
Air untuk injeksi
26
59
37
Asam Mefenamat
1.1
1-2
Air untuk irigasi
26
59
38
Asam Pipemidat
12.3
24
Albendazol
6.1.1
39
Asam Traneksamat
10.2
21
Albumin serum normal
29.2
62 - 63
40
Asam Valproat
5.1
Allopurinol
1.3
41
Asam Zoledronat
27.3
71
Alprazolam
22.1
46 - 47
42
Asetazolamid
19.1
43
Alteplase
14.6
35
43
Asiklovir
6.6.1, 19.2.6
18, 45
10
Amfoterisin
19.2.2
43
44
Asparaginase
27.3
66
11
Amikasin sulfat
6.2.6
12
45
Atenolol
14.3.2
31
12
Amilorid HCl
12.1
23
46
Atracurium Besylate
30
64
13
Aminofilin
24.1
53
47
Atropin Sulfat
19.2.4, 23.4
44, 52
14
Amiodaron HCl
14.2
29 - 30
48
Azithromycin
6.2.5
12
15
Amitriptilin
22.2
47
49
Bedak Salisil
17.8
39
16
Amlodipin Besylat
14.3.3
31 - 32
50
Benzatin Penisilin
6.2.1
17
Amlodipin Maleat
14.3.3
32
51
Beractant
24.5
57
18
Amoksisilin Anhidrat
6.2.1
52
Beraprost Sodium
14.3.5
33
19
Ampisilin
6.2.1
8-9
53
Besi (II) Sulfat. 7H2O
10.1
20
20
Analog Insulin - Basal

Insulin Analog
Analog Insulin - Mix
Insulin Analog
13.2
27
54
19
13.2
27
22
Analog Insulin - Rapid

Insulin Analog
13.2
27
55
56
57
58
Betahistine
dihidroklorida
Betahistine mesilat
Betametason
Bevacizumab
Bicalutamide
7
17.4, 19.2.3
27.3
27.3
19
38, 44
72
72
23
Anastrozole
27.2
65
59
Bisakodil
23.6
53
24
25
26
27
Antasida DOEN I
Antasida DOEN II
Anti Bisa Ular (ABU.I)
Anti Tetanus (A.T.S.)
23.1
23.1
31.2
31.2
49
50
64
64
60
61
62
63
Bisoprolol
Bleomisin
Brinzolamide
Bromocriptine
14.3.2, 14.4
27.3
19.2.5
13.3.1
31, 34
66
45
27
28
29
Antifungi DOEN
Antihemoroid DOEN
17.3
23.3
37
52
64
65
24.1
24.1
55
56
30
Antimalaria DOEN :
Pirimetamin dan
Sulfadoksin
6.5.2
17
Budesonide
Budesonide Formoterol (Fixed
Combination
)
Calcitriol
6.5.2
18.2
18
43
14.5, 14.7
34, 35
25
57 - 58
21
31
32
33
34
Artemether
Asam Amino Esensial
& Non Esensial
Asam Asetil Salisilat
(Asetosal)
Asam Askorbat
(Vitamin C)
66
67
25
18.1
58
39
68
Calcium Polystyrene
Sulfonat
Candesartan Cilexetil
14.3.4
33
69
70
71
72
73
Capecitabine
Carboplatin
Carvedilol
Cefazolin
Ceftazidime
27.3
27.3
14.4
6.2.1
6.2.8
69
68 - 69
34
9
14
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
6.2.8
14
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
115 Eritropoetin- Beta
27.3
72
116 Eritropoetin-Alfa
27.3
72
74
Cefuroxime axetil
75
Cetirizine HCl
76
Cetuximab
27.3
72
117 Etakridin (Rivanol)
11.2
23
77
Cilostazol
14.5
35
118 Etambutol Hidroklorid
6.3.2
15
78
Cisplatin
27.3
68
119 Etanol 70%
79
Citarabin
27.3
68
120 Etinilestradiol
80
Clopidogrel
14.5
35
81
Clozapine
22.4
82
Dabigatran Etexilate
83
84
11.2
23
13.3.1
27
121 Etoposid
27.3
66
49
122 Everolimus
27.1
60
10.2
22
123 Exemestan
27.2
65
Dakarbazin
27.3
66
124 Faktor VIII (Konsentrat)
29.1
61
Daunorubicin
27.3
73
125 Fenitoin Na
5.1
6-7
85
Deferasiroks
4.2
126 Fenobarbital
5.1
86
Deferiprone
4.2
127 Fenofibrate
16
37
87
Deferoksamin
Metansulfonat
4.2
128 Fenoksimetil Penisilin

129 Fenoterol HBr
6.2.1
24.1
9
55
88
Deksametason
3, 13.5
4, 28
28
61
89
Dekstrometorfan HBr
24.3
56
131 Filgrastim
27.4
73
90
Desoksimetason
17.4
38
10.2
21
91
Diazepam
5.1
132 Fitomenadion (vitamin

133 K)
Fluconazol
6.4
17
92
Dietilkarbamazin
6.1.2
134 Flufenazin
22.4
49
93
Difenhidramin
135 Fluorourasil
27.3
67
94
Diflukortolon Valerat
17.4
38
136 Fluoxetine HCl
22.2
47
95
Digoksin
14.4
34
137 Fluticasone Furoate
20.2
45
96
Diklofenak Natrium
1.2
2-3
138 Fluticasone Propionate
24.1
55
97
Diltiazem HCl
14.1, 14.3.3
29, 32
139 Fondaparinux
10.2
22
98
Dimenhidrinat
23.2
51
140 Framisetin Sulfat
17.2
37
99
Dinatrium Edetat
19.2.6
45
141 Furosemid
12.1
23
100 Disodium Clodronate

Tetrahydrate
27.3
71
142 Gabapentin
143 Garam Oralit II
5.2
18.1
7
39
101 Dobutamin HCl
15.2
36
144 Gefitinib
27.3
73
102 Docetaxel
27.3
70
145 Gemcitabine
27.3
70
103 Doksisiklin
6.2.2
10
146 Gemfibrosil
16
37
104 Doksorubisin
27.3
66
147 Gentamisin
6.2.6, 19.2.2
12, 43
105 Domperidon
23.2
52
148 Glibenklamid
13.1.1
24
15.2
35 - 36
149 Gliclazide
13.1.1
25
12.2, 14.3.5
24, 33
150 Glikuidon
13.1.1
25
108 Dutasteride
12.2
24
151 Glimepiride
13.1.1
25
109 Efedrin
24.1
53
152 Glipizide
13.1.1
25
110 Enoxaparine Sodium
10.2
22
24.4
56
3, 14.2
5, 29
154 Gliseril Trinitrat
14.1
29
112 Epirubicin
27.3
69
155 Glukosa
18.2
39 - 40
113 Ergotamin
19
156 Goserelin Asetat
27.2
66
114 Eritromisin
6.2.5
11
157 Griseofulvin :
Micronized
6.4
16
130 Fentanil
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
158 Haloperidol
22.4
48
195 Ketoprofen
1.2
159 Heparin Natrium

160 Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
10.2
31.1
21
64
11.1
23
196
197
198
199
200
1.1
6.2.5
22.1
22.3
14.3.5
2
11
46
47
33
162 Hidroklorotiazid (HCT)
12.1
23
201 Kloramfenikol
6.2.3, 20.1
10, 45
163 Hidrokortison Asetat
17.4
38
202 Klorfeniramin
164 Hidroksi Urea
27.3
69
203 Klorpromazin
22.4, 23.2
48, 51
165 Hidroksil Etil Starch

BM 200.000
29.2
63
24.3
29.2
56
63
Ketorolac
Tromethamine
Klindamisin
Klobazam
Klomipramin
Klonidin HCl
23.4
52 - 53
204 Kodein (HCl/Fosfat)

205 Koloid Balanced
Elektrolit HES 130/0.42
167 Homatropin
Hidrobromid
168 Human Insulin
169 Ibuprofen
170 Ifosfamide
171 Imatinib Mesylat
19.2.4
44
29.2
63
13.2
1.1
27.3
27.3
26 - 27
1
70
72
29.2
6.3.2
63
15
6.3.2
15
172 Imidapril
14.3.1
31
173 Imipramina HCl
22.2
47
174 Imunoglobulin Anti

Tetanus (Human
Tetanus
175 Ipratropium Bromida
31.1
64
6.5.2
18
23.6
53
24.1
56
14.3.4
33

208 Kombinasi / Fixed Dose
Combination :
Rifampicin dan Isoniazid
209 Kombinasi / Fixed Dose
Combination :
Rifampicin, Isoniazid,
Pyrazinamide dan
Ethambutol
210 Kombinasi : Artemether
dan Lumefantrine
211 Kombinasi :
Fenolftalein, Liq. Parafin
Gliserin: Framisetin
212 dan
Kombinasi
19.2.3
44
27.3
21.2
6.3.2
14.1
18.1
18.1, 18.2
11.1
70 - 71
46
15
29
39
39, 40
23
Sulfat, Gramicidine dan

Deksametason
213 Kombinasi :
Fursultiamin dan
214 Glukosa
Kombinasi :
Hidrokortison dan
Kloramfenikol
25
58
19.2.3
44
26
59
18.2
41
185 Kalsium Folinat

186 Kalsium Glukonat
27.3
4.1
67
5
215 Kombinasi : Infus As

Amino, Xylitol, Vitamin
dan Mineral
187 Kalsium Karbonat
26
59
18.2
42
188 Kalsium Laktat
25
57
14.3.1
30
190 Karbamazepin
5.2
216 Kombinasi : Infus Asam

Amino Aromatik Kadar
Tinggi, Asam Amino
Aromatik Kadar Rendah
dan NaCl
191 Karbimazol
192 Karbo Adsorben
13.4
4.1
28
5

Amino dan Sorbitol
18.2
42
193 Karbogliserin
20.3
46
18.2
41
194 Ketokonazol
6.4
16

Amino Essential dan
Histidin
176 Irbesartan
177
178
179
180
181
182
183
Irinotecan HCl
Isoksuprin HCl
Isoniazid
Isosorbid Dinitrat
K.L. Aspartate
Kalium Klorida
Kalium Permanganat
184 Kalsium Asetat
189 Kaptopril
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
219 Kombinasi : Infus

Asam Amino,
Nitrogen, Na, dan
220 Asetat
Kombinasi : infus
Dextrose dan NaCl
221 Kombinasi : Infus
Fruktosa, Glukosa dan
Xylitol
222 Kombinasi : Infus Na,
K, Ca, Mg, Cl, Asetat
dan Sorbitol
223 Kombinasi : Infus Na,
K, Cl, Ca dan Asetat
18.2
42
18.2
40
18.2
42
18.2
43
224 Kombinasi : infus

NaCl, KCl, Na Laktat
dan Dekstrosa
225 Kombinasi :
Ipratoprium Bromida
dan Salbutamol
226 Kombinasi : Kaolin
dan Pektin
227 Kombinasi : Kodein
dan Parasetamol
18.2
40
18.2
24.1
42
55
23.5
53
28
61
228 Kombinasi : Larutan

Nutrisi As. Amino, D.
Sorbitol, Vit C, Inositol,
Nikotinamida,
Piridoksin, Riboflavin
Natrium Fosfat,
Rutosid dan Mineral
18.2
41

Nutrisi Asam Amino,
Glukosa dan Elektrolit
Nutrisi Asam Amino,
Glukosa, Elektrolit dan
Zn
Nutrisi DOEN
Nutrisi Glukosa dan
NaCl
233 Kombinasi : Levodopa
dan Benzerasid
18.2
42
18.2
43
234 Kombinasi : Levodopa,

Carbidopa dan
Entecapone
235 Kombinasi : Natrium
Klorida dan Kalium
Klorida
18.2
41
18.2
41
20
20
19.2.6
45
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
236 Kombinasi : Polimiksina

Sulfat, Neomisin Sulfat
dan Deksametason Na
Fosfat
19.2.3
44
237 Kombinasi : Rifampisin

dan Isoniazid
238 Kombinasi : Rifampisin,
Isoniazid dan
Pyrazinamide
239 Kombinasi : Salmeterol
Xinafoate dan
Fluticasone Propionat
240 Kombinasi : Sorbitol dan
Docusat Sodium
6.3.2
16
6.3.2
16
24.1
55
26
59
241 Kombinasi :
Spironolakton dan
Thiabutazide
242 Kombinasi : Vit B1
mononitrate, Vit. B6 dan
Vit. B12
243 Kombinasi tiap 5 ml
sirop : Difenhidramin,
Amonium Klorida, Na.
Sitrat, Mentol dan
Alkohol
244 Kotrimoksazol Forte
12.1
24
25
58
24.4
57
6.2.4
11
6.2.4
10
6.2.4
11
245 Kotrimoksazol
(Pediatrik)
246 Kotrimoksazol DOEN I
(Dewasa)
247 Kotrimoksazol DOEN II
(Pediatrik)
248 Kromolin Natrium
249 Kuinin
6.2.4
10
19.2.3
6.5.2
44
17
250 Lamivudin
6.6.2
19
251 Lansoprazol
23.1
50
27.3
19.2.5
27.4
27.2
27.2
17.8
6.2.7
14.3.1
3
22.1
71
45
73
65
65
39
13
30
5
47
262 Low Molecular Weight
10.1
21
263 Low Molecule Iron (III)

Sucrose
10.1
21
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
Lapatinib Ditosylate
Latanoprost
Lenograstim
Letrozol
Leuprorelin Asetat
Levertran
Levofloxacin
Lisinopril
Loratadine
Lorazepam
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
13.4
28
4.1, 21.2
5, 46
266 Manitol
12.1
23
267 Maprotilin HCl
22.2
268 Mebendazol
269 Medroksi Progesteron
Asetat
264 Lugol
265 Magnesium Sulfat
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
304 Natrium Valproat
5.1
305 Neostigmine
4.2
306 Nifedipin
14.3.3
31
47
307 Nikardipin Hidroklorida
14.3.3
32
6.1.1
308 Nilotinib
27.2
65
309 Nimodipine
13.3.2
28
310 Nistatin
311 Norepinepherine
27.3
73
14.3.3
32
6.4
15.2
16
36
271 Meloksikam
1.2
312 Noretisteron
13.3.2
27
272 Melphalan
27.3
73
313 Nutrisi Lipid MCT/LCT
18.2
42
273 Meropenem
6.2.1
24.4
57
274 Mesalazine
275 Mesna
6.2.10
4.2
14
6
314 Obat Batuk Hitam

(O.B.H.)
315 Ofloksasin
6.2.7
13
276 Metampiron
1.1
20.3
46
13.1.2
25 - 26
6.2.2, 19.2.2
10, 43
278 Methylphenidate HCl
22.5
49
318 Oksitosin
21.1
46
279 Metil Prednisolon
13.5
28
319 Olanzapine
22.4
49
14.3.5
33
320 Omeprazole
23.1
51
277 Metformin
280 Metildopa
281 Metilergometrin
316 Oksimetazolin
Hidroklorid
317 Oksitetrasiklin HCl
21.1
46
321 Ondansetron
23.2
52
19.2.6
45
322 Oxaliplatine
27.3
70
23.2
51
323 Paclitaxel
27.3
69
284 Metotreksat
27.1, 27.3
60, 67
324 Pankuronium
30
63
285 Metronidazol
282 Metilselulosa
283 Metoklopramid
6.5.1
17
325 Parasetamol
1.1
286 Micafungin Sodium
6.4
17
6.6.2
18
287 Midazolam
2.1
326 Pegylated Interferon a2a

327 Perak
Sulfadiazin
17.2
37
288 Mikonazol
17.3
38
328 Perindopril Arginine
14.3.1
31
289 Mitomicin C
27.3
69
329 Permethrin
17.5
38
290 Modified Fluid

Gelatine BM 30.000
291 Moksifloksasin
29.2
63
330 Petidin
28
60
19.2.2
43
331 Pilokarpin
332 Pioglitazone
19.2.5
13.1.4
44
26
28
60
333 Pirantel
6.1.1
293 Mycophenolate
294 Morfetil
N-acetylcysteine
27.1
60
334 Pirazinamid
6.3.2
15
24.6
57
57
10.2
22
335 Piridoksin HCl (Vitamin

B6)
25
295 Nadroparine Calcium

296 Nalokson HCl
4.2
336 Piroksikam
1.3
19.2.2
43
29.2
63
298 Natrium Bikarbonat
18.2
41
337 Plasma Proten Fraction

(Human)
299 Natrium Fusidat
17.2
37
6.4, 17.7
17, 38
300 Natrium Klorida
18.2
40
301 Natrium Phospat
26
59
338 Polikresulen
(Kondensasi metakresol
sulfonat & metanal)
302 Natrium Tiosulfat
4.1
339 Povidon Iodida
11.1
23
303 Natrium Tiroksin
13.4
28
340 Pramipexole HCl
20
292 Morfin
297 Natamicin
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
341 Pravastatin Sodium
16
37
342 Prednisolon Asetat
19.2.3
343 Prednison
344 Primakuin
345 Probenesid
346 Prokain Benzil
Penisilin
347 Propiltiourasil
348 Propranolol HCl
349 Pyridostigmine
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
381 Teicoplanin
6.2.9
14
44
382 Telbivudin
6.6.2
19
13.5
29
383 Telmisartan
14.3.4
33
6.5.2
18
384 Teofilin
24.1
54
1.3
385 Terazosin HCl
12.2, 14.3.5
24, 33
6.2.1
13.4
28
386 Terbutalin Sulfat

387 Tetrahidrozolin HCl
388 Tetrakain HCl
24.1
19.2.6
19.2.1
54
45
43
14.2, 14.3.2
29, 31
389 Tetrasiklin HCL
6.2.2
10
13.4
28
25
57
23.4
53
19.2.5
45
24.2
56
20
390 Thiamazol
22.4
49
391 Tiamin HCl (Vitamin B1)
14.3.1, 14.4
30, 34
352 Ranitidine
23.1
50
393 Timolol
353 Ribavirin
6.6.2
18
394 Tiotropium
350 Quetiapine
351 Ramipril
354 Rifampisin
392 Timepidium Bromid
6.3.1, 6.3.2
14, 15
395 Tramadol
1.1
355 Ringer Laktat
18.2
40
396 Trastuzumab
27.3
71
356 Risperidone
22.4
48
397 Travoprost
19.2.5
45
357 Rituximab
27.3
71
20.2
45
358 Rivaroxaban
10.2
22
398 Triamcinolone
399 Acetonide
Trifluoperazin
22.4
48
20
400 Triheksifenidil HCl.
19
360 Roxithromycin
6.2.5
12
401 Tropikamid
19.2.4
44
361 Salbutamol
24.1
53 - 54
402 Urea
17.6
38
362 Salep 2 - 4
17.5
38
403 Vaksin Rabies
31.2
64
363 Sefadroksil
6.2.8
13
404 Valsartan
14.3.4
32
364 Sefotaxim
365 Seftriakson
6.2.8
6.2.8
14
14
405 Vankomisin
Hidrokhlorida
6.2.9
14
366 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
10.1
21
406 Vekuronium
30
64
407 Verapamil
14.3.3
32
367 Siklofosfamid
27.3
67
408 Vinblastin
27.3
68
368 Siklosporin
27.1
59
409 Vinkristin
27.3
68
369 Simvastatin
16
36
410 Vinorelbine
27.3
70
370 Siprofloksasin
6.2.7
12 - 13
25
58
371 Spiramisin
6.2.5
11
412 Warfarin
10.2
21
372 Spironolakton
12.1
23 - 24
413 Zink
18.1
39
373 Streptokinase
14.6
35
374 Streptomisin
6.2.6
12
375 Sufentanil
28
61
376 Sukralfat
23.1
50
377 Sulfasalazin
6.2.10
14
378 Tacrolimus
27.1
60
379 Tamoksifen
27.2
65
380 Tamsulosine
12.2
24
359 Ropinirole
7. INDEKS NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
KLS TERAPI
HAL
1 2,5% Glukosa + 0,45%

NaCl
18.2
41
41 Aminovel 600
18.2
41
2 4-Epeedo
27.3
69
42 Amitriptyline
43 Amlodipin
22.2
14.3.3
47
31 - 32
3 A.B.U Polivalen
31.2
64
44 Amlodipin Besylat
14.3.3
31 - 32
4 Abingem
5 Acifar
27.3
70
45 Amoksisilin
6.2.1
6.6.1
18
46 Ampicillin
6.2.1
6 Acrios
13.1.3
26
47 Anafranil
22.3
47
27.3
71
48 Anemolat
10.1
20
8 Actapin
14.3.3
31, 32
49 Anesfar
2.1
9 Actaryl
13.1.1
25
50 Antalgin
1.1
10 Actazolam
22.1
46, 47
51 Antasida DOEN
23.1
49
11 Actilyse
14.6
35
17.3
37
12 Actoplatin
27.3
68, 69
52 Antifungi Salep
53 Kombinasi
Antihemoroid Supositoria
23.3
52
13.1.4
26
54 Antiprestin
22.2
47
14 Actrapid HM
13.2
26
55 Antrain
1.1
15 Actrapid HM Penfill
13.2
27
56 Anxibloc
22.1
46
16 Acyclovir
6.6.1
18
57 Anzatax
27.3
69
17 Adalat Oros
14.3.3
31
58 Apazol
22.1
46 - 47
29.2
62
59 Apidra Solostar Pen
13.2
27
6.1.1
6.4, 17.7
29.2
29.2
25
27.3
11.2
19.2.3
8
17, 38
62
62
58
73
23
44
60
61
62
63
64
65
66
67
14.5
27.2
10.2
27.2
6.5.2
22.1
25
1.1
34
65
22
65
18
46
57
1-2
27 Allopurinol
1.3
68 Asam Traneksamat
10.2
21
28 Alpentin
5.2
69 Asering
18.2
43
29 Alprazolam
22.1
46 - 47
70 Asetosal
14.7
35
30 Ambiopi
6.2.1
71 Asimat
1.1
31 Amdixal
14.3.3
32
72 Aspar K
18.1
39
32 Amikacin
6.2.6
12
73 Aspilets
14.5
34
33 Aminofluid
18.2
43
74 Astika
14.5
34
34 Aminofusin Hepar
18.2
42
75 Atarax 0,5
22.1
46
35 Aminofusin L 600
18.2
41
76 Atmacid
23.1
49 - 50
36 Aminoleban
18.2
41
77 Atracurium Hameln
30
64
37 Aminoplasmal 10% E
18.2
42
78 Atranac
1.2
38 Aminoplasmal 5% E
18.2
41
79 Atropin
23.4
52
39 Aminopyline
24.1
53
80 Atrovent
24.1
56
40 Aminosteril N-Hepa
18.2
41
81 ATS 1500
31.2
64
7 Actabone
13 Actos / Pioglitazone TI
18 Albapure
19
20
21
22
23
24
25
26
Albendazol
Albothyl
Albuman
Albumin Biotest
Alinamin F
Alkeran
Alkohol
Alletrol Compositum
NO
NAMA DAGANG
Aptor
Arimidex
Arixtra
Aromasin
Artemether injeksi
Asabium
Asam Askorbat
Asam Mefenamat
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
82 ATS 20000
31.2
64
83 Avamys
20.2
84 Avastin
KLS TERAPI
HAL
125 Carboplatine DBL
27.3
69
45
126 Carbosin RTUS
27.3
68
27.3
72
127 Cardace
14.3.1
30 - 31
85 Avodart
12.2
24
128 Cardura
12.2
24
86 Azitromycin
6.2.5
12
129 Carpiaton 100
12.1
24
87 Azomax DS
6.2.5
12
130 Cartylo
14.5
34
19.2.5
45
131 Casodex
27.3
72
5.2
132 Catapres
14.3.5
33
90 Benzatin Penisilin
6.2.1
133 Cazetin
6.4
16
91 Berotec MDI
24.1
55
134 Cedocard
14.1
29
92 Betametason
17.4
38
135 Cefadroxil
6.2.8
13
93 Beta-One
14.3.2, 14.4
31 - 34
136 Cefazolin
6.2.1
94 Betaserc
19
137 Cefotaxime
6.2.8
14
88 Azopt
89 Bamgetol
95 Binozyt
NO
NAMA DAGANG
6.2.5
12
138 Ceftazidime
6.2.8
14
96 Bioprexum
14.3.1
31
139 Ceftriaxone
6.2.8
14
97 Bipro
14.3.2
31
140 Cellcept
27.1
60
98 Biscor
14.3.2
31
141 Cendo Fradex
19.2.3
44
99 Bisoprolol
14.3.2
31
142 Cendo Lyteers
19.2.6
45
100 Bisovell
14.3.2
31
143 Cendo Mycos
19.2.3
44
101 Bleocin
27.3
66
144 Cendo Tropin 0,5%
19.2.4
44
102 Bondronat
27.3
71
145 Cepezet
22.4
48
103 Bonefos
27.3
71
146 Ceremax IV
14.3.3
32
104 Brexel
27.3
70
147 Certican
27.1
60
105 Bricasma Respules
24.1
54
148 Cetadop
15.2
36
106 Bricasma Turbuhaler
24.1
54
149 Ceteron
23.2
52
13.3.1
27
150 Cetirizine HCl
17.2
37
151 Chloracol
6.2.3
10
107 Bromocriptine
108 Burnazin
109 Buscotica
23.4
53
152 Chloramex
6.2.3
10
19.2.6
45
153 Chloramphenicol
20.1
45
111 Calcii Gluconas
4.1
154 Chlorbiotic
6.2.3
10
112 Calcium Folinat Ebewe
27.3
67
155 Chlorpheniramine
113 Calcium lactate
25
57
156 Cholespar
16
37
114 Calos
26
59
157 Cilostazol
14.5
35
115 Cameloc
1.2
158 Ciprofloksasin
6.2.7
12 - 13
116 Camicetine
6.2.3
10
159 Cisplatin
27.3
68
117 Campto
27.3
70 - 71
160 Cisteen
27.3
68
118 Canderin
14.3.4
33
161 Clindamycin
6.2.5
11
119 Candesartan TI
14.3.4
33
162 Clinimix
18.2
42
120 Captopril
14.3.1
30
163 Clinoma 300
6.2.5
11
121 Carbamazepine
5.2
164 Clofritis
22.1
46
122 Carbloxal
14.4
34
165 Clonex
123 Carboplatin
27.3
68 - 69
124 Carboplatin Kalbe
27.3
69
110 C.M.C.
166 Clonidine
167 Clopidogrel
10.2
21
14.3.5
33
14.5
35
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
168 Clopine
22.4
49
169 Clopisan
14.5
170 Clopramel
171 Clorilex 100
KLS TERAPI
HAL
211 Depakene
5.1
35
212 Depakote
5.1
23.2
51
213 Depakote ER
5.1
22.4
49
214 Deprezac
22.2
47
172 Clozer 100
22.4
49
215 Desferal
4.2
173 Coartem
6.5.2
18
216 Dexacap
14.3.1
30
174 Codein
24.3
56
217 Dexamethasone
3, 13.5
4 - 28
175 Coditam
28
61
218 Dexanta
23.1
49 - 50
176 Comafusin Hepar
18.2
41
219 Dexazol
6.4
16
177 Combiflex Peri
18.2
42
220 Dexocort
17.4
38
178 Combivent-UDV
24.1
55
221 Dextrometorphan HBr
24.3
56
179 Concor
14.4
34
222 Diabemin
13.1.2
25
180 Convers
19.2.3
44
223 Diamicron MR
13.1.1
25
181 Copegus
6.6.2
18
224 Diaversa
13.1.1
25
182 Cordarone
14.2
30
225 Diazepam
5.1
183 Cosmofer
10.1
21
226 Diazink
18.1
39
184 Courage
22.2
47
227 Diazole
6.5.1
17
185 CPG
14.5
35
228 Dietilkarbamazin
6.1.2
186 Cryptal
6.4
17
229 Difenhidramin
230 Digoksin
14.4
34
188 Curacil
27.3
67
231 Dilantin
5.1
189 Cyclophosphamide
27.3
67
232 Diltiazem
14.1
29
190 Cyclovid
27.3
67
233 Doburan
15.2
36
191 Cytodrox
27.3
69
234 Dobutel
15.2
36
192 Cytogem 1000
27.3
70
235 Docetaxel
27.3
70
193 Cytogem 200
27.3
70
236 Docetere 80
27.3
70
194 Dacarbazin DBL
27.3
66
237 Dohixat
6.2.2
10
195 Dacarbazin Medac
27.3
66
238 Dolgesik
1.1
196 Dacin
6.2.5
11
239 Dominal
23.2
52
197 Danasone
13.5
28
240 Dominic
15.2
36
198 Daryant-Tulle
17.2
37
241 Domperidone
23.2
52
199 Daunocin
27.3
73
242 Dopamet
14.3.5
33
200 DBL Carboplatin
27.3
68
243 Dormicum
2.1
201 DBL Cytarabin
27.3
68
244 Dorner
14.3.5
33
202 DBL Fluourouracil
27.3
67
245 Doxorubicin HCl
27.3
66
203 DBL Leucovorine
27.3
67
246 Doxorubicin Actavis
27.3
66
204 DBL Vinblastin
27.3
68
247 Doxorubicine Kalbe
27.3
66
205 Decetere 20
27.3
70
248 Doxorubisin RTUS
27.3
66
13.1.4
26
249 Doxotil
27.3
66
207 Deksametason
13.5
28
250 Doxycycline
6.2.2
10
208 Dekstrometorfan
24.3
56
251 Dulcolax
23.6
53
209 Denicam
1.3
252 Durogesic
28
61
210 Denomix
17.4
38
253 Eas Pfimmer
18.2
41
254 Ebetaxel
27.3
69
187 CTM
206 Deculin
NO
NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
KLS TERAPI
HAL
13.1.3
26
298 Farnormin
14.3.2
31
256 Ecosol Glukosa 10%
18.2
40
299 Farsifen
1.1
257 Ecosol Glukosa 5%
18.2
39
300 Farsix
12.1
23
258 Ecosol Natrium Chlorida
18.2
40
301 Farsorbid
14.1
29
259 Ecosol Ringer Laktat
18.2
40
302 Fasidol
1.1
260 Edemin
12.1
23
303 Fasiprim Forte
6.2.4
11
261 EDTA
19.2.6
45
304 FDC 4
6.3.2
15
262 Elizac
22.2
47
305 Femara
27.2
65
263 Eloxatin
27.3
70
306 Fenaren
1.2
255 Eclid
NO
NAMA DAGANG
264 Emeran
23.2
51
307 Fenobarbital
5.1
265 Emthexate RTUS
27.3
67
308 Fenocin
6.2.1
266 Endoxan
27.3
67
309 Fenoksimetil Penisilin
6.2.1
267 Endrolin
27.2
65
310 Fentanil
28
61
268 Enystin
6.4
16
311 Feprax
22.1
46 - 47
269 Ephedrine
24.1
53
312 Ferokid
10.1
20
270 Epinefrine
313 Ferriprox
4.2
271 Epirubicin HCl
27.3
69
314 Ferriprox FCT
4.2
272 Epirubicin Kalbe
27.3
69
315 Fimahes
29.2
63
273 Episindan
27.3
69
316 Flamed
1.2
274 Epotrex-NP
27.3
72
317 Fleet Enema
26
59
275 Eprex
27.3
72
318 Flixotide nebules
24.1
55
276 Erbitux
27.3
72
319 Flotavid 200
6.2.7
13
277 Ericaf
19
320 Fluconazole
6.4
17
278 Eryra Forte
6.2.5
11
321 Fludis
6.4
17
279 Erythromycin
6.2.5
11
322 Flufenazine
22.4
49
16
36
323 Fluracedyl RTUS
27.3
67
6.3.2
15
Focyn
14.3.3
32
282 Ethiferan
23.2
51
324 Fortanest
2.1
283 Ethigent
6.2.6
12
325 Fosen
26
59
284 Ethrimax
6.2.5
12
326 Fraxiparine
10.2
22
285 Etopul
27.3
66
327 Fredam
13.1.1
25
286 Euthyrox
13.4
28
328 Frisium
22.1
46
287 Exjade
4.2
329 Fucilex
17.2
37
288 Expafusin
29.2
63
330 Fudanton 4
23.2
52
289 Farbivent
24.1
55
331 Fungicid 1 %
19.2.2
43
30
64
332 Furosemide
12.1
23
291 Fargoxin
14.4
34
333 Furosix
12.1
23
292 Farizol
6.5.1
17
334 Fuson
17.2
37
293 Farmabes
14.1, 14.3.3
29, 32
335 Fusycom
17.2
37
294 Farmadral
14.3.2
31
336 Futrolit
18.2
42
295 Farmalat
14.3.3
31
337 Fytogin
1.1
27.3
69
338 Gabexal
5.2
14.3.1
30
339 Ganin
5.2
280 Esvat
281 Etambutol
290 Farelax
296 Farmorubicin
297 Farmoten
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
340 Gastrofer
23.1
51
341 Gelafusal
29.2
342 Gelofusine
343 Gemcitabine HCl
344 Gemfibrozil
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
384 Grason 8
13.5
28
63
385 Gratheos 50
1.2
29.2
63
386 Griseofulvin
6.4
16
27.3
70
387 Haemoctin
29.1
61
16
37
388 Haemostop
10.2
21
345 Gemtavis
27.3
70
389 Haes steril
29.2
63
346 Gemzar
27.3
70
390 Haldol Decanoas
22.4
48
347 Genoint
19.2.2
43
391 Haloperidol
22.4
48
348 Genta
19.2.2
43
392 Harnal D
12.2
24
349 Gentamycin
6.2.6, 19.2.2
12, 43
393 Harnal OCAS
12.2
24
350 Glaopen
19.2.5
45
394 Hemafort
10.1
20
351 Glaucon
19.1
43
395 Hemapo 3000
27.3
72
352 Glibenclamide
13.1.1
24
396 Hemohes
29.2
63
353 Glicab
13.1.1
25
397 Heplav
6.6.2
19
354 Glidanil 5
13.1.1
24
398 Hepsera
6.6.2
19
355 Glidiab
13.1.1
25
399 Herbesser
14.3.3
32
356 Gliformin
13.1.2
26
400 Herbesser CD
14.3.3
32
357 Glikamel
13.1.1
25
401 Herceptin
27.3
71
358 Glikos
13.1.2
26
402 Hervis
19.2.6
45
359 Glimepiride
13.1.1
25
403 Hestar-200
29.2
63
360 Glipizide
13.1.1
25
404 Hexymer-2
19
24.4
56
11.1
23
362 Glivec
27.3
73
406 Hidroklorotiazid
12.1
23
363 Glojaya
6.2.7
13
407 Hidrokortison
17.4
38
364 Glomasin 300
6.2.5
11
408 Hiopar
23.4
53
365 Glomeson
13.5
28
409 Hipnoz
2.1
366 Glomin
15.2
35
410 Holoxan
27.3
70
367 Glosix
12.1
23
411 Homatro 2 %
19.2.4
44
368 Glucobay
13.1.3
26
412 Humalog
13.2
27
369 Glucodex
13.1.1
25
413 Humalog Mix 25
13.2
27
370 Glucotika
13.1.2
26
414 Human Albumin
29.2
62
371 Gludepatic
13.1.2
26
415 Humulin 30/70
13.2
26
372 Glukosa 10%
18.2
40
416 Humulin 30/70 Cartridge
13.2
26
373 Glukosa 5%
18.2
39
417 Humulin N
13.2
26
374 Glurenorm
13.1.1
25
418 Humulin N. Cartridge
13.2
26
375 Gored
13.1.1
25
419 Humulin R
13.2
26
376 Govotil
22.4
48
420 Humulin R. Cartridge
13.2
26
421 Hydrocortisone
17.4
38
378 Grafazol
6.5.1
17
422 Hydroxyurea Medac
27.3
69
379 Grafloxin 400
6.2.7
13
423 Hyorex
23.4
52
380 Grahabion
25
58
424 Hyoscine inj
23.4
53
381 Gramasal
14.5
34
425 HyperHep B
31.1
64
382 Granocyte
27.4
73
426 Hystolan
21.2
46
383 Graprima Forte
6.2.4
11
377 Gradine 10
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
427 Hytrin
12.2
24
428 Hytroz
12.2
429 I.N.H
KLS TERAPI
HAL
470 Ivelip
18.2
42
24
471 Ixor
6.2.5
12
6.3.2
15
472 KA EN 3 A
18.2
40
430 Ibufenz
1.1
473 KA EN 3 B
18.2
40
431 Ibuprofen
1.1
474 Kalbamin
18.2
42
432 Ikalep
5.1
475 Kalipar
18.1
39
433 Iliadin Kinder
20.3
46
476 Kalitake
18.1
39
434 Iliadin Spray
20.3
46
477 Kalium Permanganat
11.1
23
435 Impugan
12.1
23
478 Kalnex
10.2
21
436 Inadryl
24.4
57
479 Kalsium Laktat
25
57
437 Indop 200
15.2
35
480 Kaltrofen
1.2
438 Induxin
21.1
46
481 Kalxetin
22.2
47
439 Inerson
17.4
38
482 Kamadol
1.1
440 Infusan D5 + 1/2 NS
18.2
41
483 Kandistatin
6.4
16
441 Infusan D5 + 1/4 NS
18.2
41
484 Kaolin + Pektin
23.5
53
442 Infusan M20
12.1
23
485 Karbo Adsorben
4.1
443 Infusan Ring AS
18.2
43
486 Karbolgliserin
20.3
46
19.2.3
44
487 Kemoren 50
1.2
445 Inodex
15.2
36
488 Kemothrocin
6.2.5
11
446 Inotrop
15.2
36
489 Kendarone
14.2
29 - 30
447 Insulatard HM
13.2
26
490 Ketokonazol
6.4
16
448 Insulatard HM Penfill
13.2
27
491 Ketoprofen
1.2
449 Interpril
14.3.1
30
492 Ketorolac Tromethamine
450 Intervask
14.3.3
32
493 Khlorpromazine
451 Interzink
18.1
39
494 Kifluzol
452 Intralipid
18.2
42
453 Inviclot
10.2
454 Irbedox
455 Irbesartan
444 Inmatrol
NO
NAMA DAGANG
1.1
22.4, 23.3
48, 51
6.4
17
495 Kloramfenikol
6.2.3
10
21
496 Koate DVI
29.1
61
14.3.4
33
497 Kogenate FS
29.1
61
14.3.4
33
498 Kompolax
23.6
53
27.3
73
499 Kotrimoksazol
6.2.4
11
457 Irtan
14.3.4
33
500 Kotrimoksazol (Pediatrik)
6.2.4
10
458 Irvebal
14.3.4
33
10
6.2.5
11
501 Kotrimoksazol DOEN II

(Pediatrik)
6.2.4
459 Ismacrol
460 Isoket
14.1
29
502 KSR
18.1
39
461 Isonat
14.1
29
503 Kuinin
6.5.2
17
462 Isoniazid
6.3.2
15
504 Kutoin
5.1
463 Isorbid
14.1
29
505 Lakalsik
25
57
464 Isosorbid Dinitrat
14.1
29
506 Lambucid
23.1
50
465 Isotic Adretor 0,25%
19.2.5
45
507 Lanacetine
6.2.3
10
466 Isotic Adretor 0,5%
19.2.5
45
508 Lanadexon
13.5
28
467 Isotic Clearin
19.2.6
45
509 Lansoprazol
23.1
50
468 Isotic Neolyson
19.2.3
44
510 Lantus Solostar Pen
13.2
27
469 Isotic Tearin
19.2.6
45
511 Lanvell
23.1
50
456 Iressa
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
512 Larutan Lugol
13.4
28
513 Latorec
1.1
514 Laxacod
515 Laxadine
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
554 Mavelline
22.2
47
555 Mebendazol
6.1.1
23.6
53
27.2
65
23.6
53
556 Medroksi Progesteron

Asetat
516 Laxana
23.6
53
13.3.2
28
517 Lazafin
6.2.10
14
558 Meloksikam Supp
1.2
518 Lenal Ace
26
59
559 Meloxicam
1.2
519 Leparson
20
560 Mepirilid
13.1.1
25
520 Lerzin
561 Merimac
6.3.2
15
521 Leucogen
27.4
73
562 Merlopam
22.1
47
522 Leucovorin Kalbe
27.3
67
563 Merofen
6.2.1
523 Leukokine
27.4
73
564 Meronem
6.2.1
524 Leunase
27.3
66
565 Meropenem
6.2.1
525 Levazide
20
566 Mersikol 300
16
37
13.2
27
567 Merzaluric
1.3
20
568 Merzasol
16
37
528 Levofloxasin
6.2.7
13
569 Mestinon
20
529 Levosol
15.2
36
570 Metampiron
1.1
530 Levoxal
6.2.7
13
571 Metformin
13.1.2
25
1.1
572 Metherinal
21.1
46
10.2
21
573 Methotrexate Kalbe
27.3
67
532 Lexigo
19
574 Methylprednisolone
13.5
28
533 Lindan
6.2.5
11
575 Metoklopramid
23.2
51
16
37
576 Metolon
23.2
51
18.2
42
577 Metotreksat
27.1
60
13.1.1
25
578 Metrix
13.1.1
25
22.4
48
579 Metronidazole
6.5.1
17
526 Levemir FlexPen

527 Levoben
Lexagin
531 Lexatrans
534 Lipanthyl 100

535 Lipofundin MCT/LCT
536 Lodem
537 Lodomer
538 Loratadine
580 Mexpharm
1.2
539 Lorinid Mite
12.1
23
581 Meylon
18.2
41
540 Lostacef
6.2.8
13
582 Micardis
14.3.4
33
541 Lovenox
10.2
22
583 Miconazol
17.3
38
542 Lovequin
6.2.7
13
584 Mikasin
6.2.6
12
543 Ludiomil
22.2
47
585 Miloz
2.1
544 Ludios
545 Lupin
22.2
14.3.3
47
32
586 Miniaspi
587 Minyak Ikan
14.5
17.8
34
39
546 Lynoral
13.3.1
27
588 Mitomycin C
27.3
69
547 Mabthera
27.3
71
589 Mixtard 30 HM
13.2
26
548 Madopar
20
590 Mixtard HM Penfill
13.2
27
23.1
49
591 Moisderm
17.6
38
549 Mag Cum Alumina

550 Magnesium Sulfat
4.1
592 Mokbios 500
6.2.1
551 Maintate
14.4
34
593 Molasma
24.1
54
552 Mannitol
12.1
23
594 Morfin
28
60
553 Matosin
21.1
46
595 Movi-cox
1.2
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
28
60
597 Mucogard
23.1
598 Mycamine
599 Mycazol
596 MST Continus
600 Mydriatyl 1 %
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
638 Norestil
13.3.2
27
50
639 Norizec
13.1.1
25
6.4
17
640 Notrixum
30
64
6.4
16
641 Novaldo
1.1
19.2.4
44
642 Novalgin
1.1
601 N-Ace
24.6
57
643 Noverty
19
602 Nalgesik
1.1
644 Novestrol
13.5
28
603 Naprodox
27.3
66
645 Novo Mix FlexPen
13.2
27
604 Nasacort AQ
20.2
45
646 NovoRapid FlexPen
13.2
27
605 Nasaflam
1.2
647 NovoRapid Vial
13.2
27
606 Nasflam 100
1.2
648 Noxetin
22.2
47
19.2.2
43
649 Nufapredson
13.5
29
608 Natrium Diklofenak
1.2
650 Nutrifar
25
58
609 Natrium phenytoin
5.1
651 Nyndia
6.4
16
610 Natrium Tiosulfat
4.1
652 O.B.H
24.4
57
611 Navelbine
27.3
70
653 Obucort Swinghaler
24.1
55
612 Nazovel
1.2
654 Octalbin
29.2
62
613 Nefrofer
10.1
21
655 Odace 10
14.3.1
30
614 Neo-Mercazole
13.4
28
656 Ofloxacin
6.2.7
13
615 Neostigmin Hameln
4.2
657 Olandoz
22.4
49
616 Nepatic
5.2
658 Omedrinat
23.2
51
617 Nephrosteril
18.2
43
659 Omefulvin
6.4
16
618 Nerilon
17.4
38
660 Omeglucophage
13.1.2
25
619 Neripros
22.4
48
661 Omegtrim
6.2.4
10
620 Nestacort
17.4
38
662 Omemox
6.2.1
621 Neupogen
27.4
73
663 Omeneuron
25
58
25
58
664 Omenizol
6.5.1
17
607 Natacen
622 Neurodex FC
623 Nexitra
10.2
21
665 Omeprazole
23.1
51
14.3.3
31
666 Omeretik
1.3
1.3
667 Omestan
1.1
625 Nimotop I.V
14.3.3
32
668 Omevomid
23.2
51
626 Nimotop tab
14.3.3
32
669 OMZ
23.1
51
627 Nistatin tsg
6.4
16
670 Ondansetron
23.2
52
628 Nistatin Vaginal
6.4
16
671 Onetic 8
23.2
52
629 Nitrokaf Retard
14.1
29
672 Onzapin
22.4
49
630 Nitrokaf Retard Forte
14.1
29
673 Orsaderm
17.4
38
631 Nodiril
22.4
48
674 Oscal
25
58
632 Nokoba
4.2
675 Osteocal
26
59
633 Nopantin
5.2
676 Ostriol
25
58
634 Noperten
14.3.1
30
677 Otsu - D5
18.2
39
635 Noprenia
22.4
48
678 Otsu - KCl. 7,46%
18.2
40
636 Norcuron
30
64
679 Otsu Manitol 20
12.1
23
13.3.2
27
680 Otsu NS
18.2
40
624 Nifedipin
Nilapur 300
637 Norelut
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
18.2
40
26
683 Otsu-D2,5, 1/2 NS

684 Otsu-D40
681 Otsu RL
682 Otsu Water Inj
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
724 Posyd RTUS
27.3
66
59
725 Povidon Iodine
11.1
23
18.2
41
726 Pradaxa
10.2
22
18.2
40
727 Pravinat
16
37
685 Otsu-D5 NS
18.2
40
728 Prestin
22.2
47
686 Otsu-MgSO4 20
21.2
46
729 Primakuin
6.5.2
18
687 Otsu-MgSO4 40
21.2
46
730 Primolut N
13.3.2
27
688 Oxaliplatin Actavis
27.3
70
731 Pritasma
24.1
54
689 Oxaliplatin Medac
27.3
70
732 Probenid
1.3
6.2.1
690 Oxybiotic
6.2.2
10
691 Oxytetracyclin
19.2.2
43
733 Procaine Penisillin-G

Meiji
692 Ozid iv
23.1
51
734 Profecom
1.2
693 P Pred
19.2.3
44
735 Profenid
1.2
694 Paclitaxel
27.3
69
736 Profika-E 100
1.2
695 Pan Amin G
18.2
42
737 Prograf
27.1
60
696 Pankuronium
30
63
738 Prohiper
22.5
49
19.2.1
43
739 Prohytens
14.3.1
30 - 31
698 Paracetamol
1.1
740 Pro Infark injeksi
15.2
36
699 Paxus
27.3
69
741 Pronalges
1.2
700 Paxus TM
27.3
69
742 Propiltiourasil
13.4
28
701 Pegasys
6.6.2
18
743 Propranolol
14.3.2
31
702 Pehacort
13.5
29
744 Prosogan
23.1
50
703 Pehamoxil
6.2.1
745 Prostigmin
4.2
704 Penbiotic 1000
6.2.1
746 Protofen supp
1.2
705 Penemac
6.2.1
747 Pulmicort Respules
24.1
55
706 Perdipine
14.3.3
32
748 Pulmicort Turbuhaler
24.1
55
22.4
48
749 Pyderma
17.4
38
697 Pantocain 0,5%
707 Persidal
708 Pethidin
28
60
750 Pyrantel
6.1.1
709 Phaminov
24.1
53
751 Pyrazinamide
6.3.2
15
710 Phenytoin
5.1
752 Raclonid
23.2
51
753 Raivas
15.2
36
711 Phinev
712 Phytomenadione
10.2
21
754 Ramadryl expectoran
24.4
57
713 Pionix
13.1.4
26
755 Ramanif 10
14.3.3
31
714 Pirantel
6.1.1
756 Ramatetra 500
6.2.2
10
715 Piroxicam
1.3
757 Ramixal
14.3.1
31
716 Placta
14.5
35
758 Ramolit
18.1
39
717 Plasbumin
29.2
62
759 Ranacid Forte
23.1
50
718 Plasmanate
29.2
63
760 Rancus 150
23.1
50
719 Plasmodin
6.5.2
17
761 Ranitidin
23.1
50
720 Platosin RTUS
27.3
68
762 Ratrim Forte
6.2.4
11
721 Plavix
14.5
35
763 Recormon
27.3
72
722 Pondex
1.1
764 Relide
13.1.1
25
723 Pospargin
21.1
46
765 Relivan
24.1
54
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
766 Relox
1.2
767 Remapro 50
1.2
768 Rematof 100

769 Renadinac
770 Requip
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
809 Seroquel
22.4
49
810 Sesden
23.4
53
1.2
811 Sianokobalamin
10.1
21
1.2
2-3
812 Sibital
5.1
20
813 Sifrol ER
20
771 Rescovulin RTUS
27.3
67
814 Simacron
6.2.5
12
772 Retaphyl SR
24.1
54
815 Simarc 2
10.2
21
773 Rexavin
6.4
16
816 Simvastatin
16
36
774 Rexta
27.3
70
817 Sindaxel
27.3
69
775 Rhemacox
1.2
818 Sinoric 300
1.3
776 Rifampisin
6.3.2
15
819 Sipentin 300
5.2
777 Rifastar
6.3.2
15
820 Siprofloksasin
6.2.7
12
778 Rimactazid 450/300
6.3.2
15
821 Siramid
6.3.2
15
779 Rimactazid Paed
6.3.2
16
822 Sisoprim
6.2.4
11
780 Rimcure Paed
6.3.2
16
823 Sisoprim Forte
6.2.4
11
781 Rimstar 4 FDC
6.3.2
15
824 Sitro 150
6.2.5
12
782 Ringer Laktat
18.2
40
825 Sitro 300
6.2.5
12
783 Rinofer
10.1
21
18.2
40
784 Risperdal
22.4
48
826 Sod.Chlorida (NaCl)

827 0,9%
Sofradex
19.2.3
44
785 Rivanol
11.2
23
828 Sofra-Tulle
786 Rofacin
6.2.5
11
829 Sohobion
787 Ronem
6.2.1
830 Solosa
788 Rosadryl
24.4
57
789 Rulid
6.2.5
12
790 Salbutamol
24.1
791 Salep 2 - 4
17.5
17.2
37
25
58
13.1.1
25
831 Solumedrol
13.5
28
832 Sopralan
23.1
50
53 - 54
833 Sorov
6.2.5
11
38
834 Sotatic
23.2
51
6.2.10
14
835 Spiramisin
6.2.5
11
793 Sandepril
22.2
47
836 Spiriva Combo
24.2
56
794 Sandimun Neoral
27.1
59
837 Spiriva Refill
24.2
56
795 Sansulin N
13.2
26
838 Spirola
12.1
24
796 Sansulin R
13.2
26
839 Spironolakton
12.1
23 - 24
797 Scabimite
17.5
38
12.1
24
798 Scanderma
17.4
38
840 Spironolakton 25 mg +
Thiabutazide 2,5 mg
799 Scanovir
6.6.1
18
841 Sporrex
6.4
16
800 Scantipid
16
37
842 Stalevo
20
801 Scobutrin
23.4
53
843 Starfolat
10.1
20
802 Scopma
23.4
52
844 Starquin
6.2.7
13
803 Sebivo
6.6.2
19
845 Stelazine
22.4
48
792 Salofalk
804 Sedacum
2.1
846 Stelosi
22.4
48
805 Selvim
16
36
847 Stesolid
5.1
806 Septika
11.1
23
848 Stesolid Rectal
5.1
807 Seretide 50
24.1
55
849 Stomacer
23.1
51
808 Seretide Diskus
24.1
55
850 Stomach
23.1
50
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
KLS TERAPI
HAL
851 Streptase
14.6
35
894 Trazep
5.1
852 Streptomycin Meiji
6.2.6
12
895 Triacarpin 2%
19.2.5
44
853 Sufenta
28
61
896 Trianta
23.1
50
854 Sulfitis
6.2.10
14
897 Triatimol 0,5%
19.2.5
45
855 Sultrimmix
6.2.4
856 Sultrimmix DS
6.2.4
11
898 Triaxitrol
19.2.3
44
11
899 Tridex 27 B
18.2
40
857 Survanta
24.5
57
900 Tridex 27A
18.2
40
858 Symbicort
24.1
56
901 Trifluoperazin
22.4
48
859 Taceedo
27.3
70
902 Triheksifenidil HCl
19
860 Talk Salicyl
17.8
39
903 Trimaclo 50
1.2
861 Tamofen
27.2
65
904 Triofusin 500
18.2
42
14.3.1
31
905 Trolip
16
37
863 Tapros 1,88
27.2
65
906 Trovilon
6.2.5
11
864 Tapros 3,75
27.2
65
907 Trunal
1.1
865 Tapros 3M
27.2
65
908 Tupepe cream
17.6
38
866 Targocid
6.2.9
14
909 Tutofusin Ops
18.2
42
867 Tasigna
27.3
73
910 Tykerb
27.3
71
868 Taxotere
27.3
70
911 Udopa
15.2
36
869 Tenapril
14.3.1
30
912 Ulfaprim
6.2.4
11
870 Tensilo
14.3.3
32
913 Ulsafate
23.1
50
871 Tensinorm
14.3.2
31
914 Ulsicral
23.1
50
872 Tensiphar
14.3.1
30
915 Ulsidex
23.1
50
873 Teofilin
24.1
54
916 Unthecol
23.4
52
874 Terasma
875 Terramycin
24.1
6.2.2
54
10
917 Urinter
918 Urixin
12.3
12.3
24
24
876 Tetagam
31.1
64
919 Uromitexan
4.2
877 Tetrasiklin HCL
6.2.2
10
920 Utergin
21.1
46
878 Tetraspan
29.2
63
921 Vaclo
14.5
35
879 Tevox
6.2.7
13
922 Vagistin
6.5.1
17
880 Thiamin (Vit B1)
25
57
923 Vagizol
6.5.1
17
881 Thramed
1.1
924 Valdimex
5.1
882 Thyrozol
13.4
28
925 Valsartan NI
14.3.4
32
883 Tiaryt
14.2
30
926 Vancep
6.2.9
14
884 Tibigon
6.3.2
15
927 Vascardin
14.1
29
885 Tibitol
6.3.2
15
928 Vascon
15.2
36
886 Tilsan
22.2
47
929 Vastigo
19
887 Tofranil
22.2
47
930 Vbloc
14.4
34
888 Tokasid
6.4
16
931 Velcox
1.2
889 Tracrium
30
64
932 Vemil
14.3.3
32
890 Tramadol
1.1
933 Venofundin
29.2
63
891 Tranexid
10.2
21
934 Ventolin
24.1
54
10.2
21
935 Verapamil
14.3.3
32
19.2.5
45
936 Vercure
19
862 Tanapress
892 Transamin
893 Travatan
NO
NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
KLS TERAPI
HAL
31.2
64
980 Zinnat
6.2.8
14
938 Versilon 6
19
981 Zofredal
22.4
48
939 Vertikaf
19
982 Zoladex
27.2
66
940 Viccillin
6.2.1
983 Zoloral
6.4
16
941 Vigamox
937 Verorab
NO
NAMA DAGANG
19.2.2
43
984 Zometa
27.3
71
942 Vinblastine RTUS
27.3
68
985 Zophrena
22.4
48
943 Vincristine DBL
27.3
68
986 Zorel
6.6.1
18
944 Vincristine Kalbe
27.3
68
987 Zycin
6.2.5
12
945 Vincristine RTUS
27.3
68
988 Zyfort
25
58
946 Visto
19.2.6
45
989 Zypraz
22.1
47
25
58
990 Zyprexa RAIM
22.4
49
948 Vitamin B1
25
57
949 Vitamin B12
10.1
21
950 Vitamin B6
25
57
951 Vitamin C
25
57
14.3.1
30 - 31
953 Voluven
29.2
63
954 Vometraz
23.2
52
952 Vivace
955 Vomipram
23.2
51
956 Vorbet
13.1.1
24
957 Vosama
19.2.3
44
958 Wida D5-1/2 NS
18.2
41
959 Wida D5-1/4 NS
18.2
41
960 WIDA D5-NS
18.2
40
961 Wida HSD
18.2
40
962 WIDA RL
18.2
40
26
59
963 WIDA WI (Twist off)

964 WIDA WI (Unicap)
26
59
965 Widahes
29.2
63
966 Winatin
967 Xalatan
19.2.5
45
968 Xarelto
10.2
22
969 Xeloda
27.3
69
970 Xitrol
19.2.3
44
971 YAL
26
59
972 Zac
22.2
47
973 Zenalb
29.2
62
974 Zentropil
5.1
975 Zicho 250
6.2.5
12
976 Zidiar
18.1
39
977 Zincare
18.1
39
978 Zink
18.1
39
979 Zinkid
18.1
39
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
8. TIM AHLI PENYUSUN

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO)
PT ASKES (PERSERO)
EDISI XXXII TAHUN 2013
1
Prof. dr. Iwan Darmansjah, Sp.FK
Penasehat Tim Evaluasi
Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc.,Ph.D
Ketua Tim Evaluasi/ (FK UGM)
Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, DAF, DCP, Sp.FK (K)
Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)
Prof. dr. Abdulmuthalib, Sp.PD, KHOM
Prof. Dr. Hanafi B.Trisnohadi, Sp.PD,K-KV,FINASIM
Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K)
Anggota Tim Evaluasi/(IDAI/RSCM)
Prof. Eddy Rahardjo, Sp.An KIC
Anggota Tim Evaluasi/(RSUD Dr Soetomo)
dr. Els Anggraeni Widyaputri, Sp.PD, KHOM
Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)
dr. Dede Gunawan,Sp.S
Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)
10
dr. Suharti K. Suherman, Sp.FK
(FKUI/RSCM)
11
dr. Dono Antono, Sp.PD, KKV, FINASIM, FICA
(FKUI/RSCM)
12
Prof. dr. Ganesja M. Harimurti, Sp.JP (K)
(FKUI/RSCM)
13
Dr.dr. Nurmiati Amir, SpKJ (K)
(FKUI/RSCM)
14
Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P
(FKUI/RSCM)
15
Prof. dr. Darto Satoto, Sp.An
(FKUI/RSCM)
16
dr. Sjaiful Ichwan, Sp.BS (K)
(FKUI/RSCM)
17
Dr.dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K)
(FKUI/RSCM)
18
dr. Ceva W. Pitoyo, Sp.PD-KP
(FKUI/RSCM)
19
dr. Al-Rasyid, Sp.S(K)
(FKUI/RSCM)
20
Prof. dr. Soepardi Soedibyo, Sp.A (K)
(FKUI/RSCM)
21
dr. Syahrial M. Hutauruk, SpTHT-KL (K)
(FKUI/RSCM)
22
Prof.Dr.dr. Andrijono, SpOG (K)
(FKUI/RSCM)
23
dr. Andi Dharma Putra, Sp.OG (K)
(FKUI/RSCM)
24
DR. Erna Kristin, M.Si, Apt
(FK UGM)
25
dr. Rahmatini, M. Kes
(FK UNAND)
26
Prof. Dr. Aznan Lelo, Ph.D, Sp.FK
(FK USU)
27
Prof. DR.Dr.H. MT. Kamaluddin, M.Sc
(FK UNSRI)
28
Prof.Dr. A. Fachruddin B., Sp.PD, KHOM
(FK UNHAS)
29
dr. Andriana Purnama, SPB-KBD
(RS Hasan Sadikin)
30
dr. Suyono HS, Sp.PD
(RS Kariadi)
31
Dr. dr. Endang Isbandiati, MS., SpFK
(RSUD Dr Soetomo)
32
Dr. dr.Usman Hadi, SpPD-KPTI
(RSUD Dr Soetomo)
33
Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD
(RS Sanglah)
34
Dr. dr. Fatmawaty Badarudin, M.Kes
(RSUP Dr. Wahidin)
35
dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K)
(POGI)
36
dr. Yulherina, PKK
(PDKI)
37
dr. Em Yunir, Sp.PD, KEMD
(PERKENI)
38
Dr. Prasetyo Widhi Buwono, Sp.PD
(PAPDI)
39
Dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A(K), Mtrop., Paed
(IDAI)
40
Dr. dr. Ika Prasetya Wijaya, Sp.PD, FINASIM, K-KV
(IKKI)
41
Dr.dr. Djumhana Atmakusuma, Sp.PD, KHOM
(HOMPEDIN)
42
Prof.Dr.H.Muchlis Ramli, SpB.K.Onk.
(IKABI)
43
Dr. Muhammad Kurniawan, Sp.S, FICA
(PERDOSSI)
44
Dr. Ginova Nainggolan, Sp.PD-KGH
(PERNEFRI)
45
Dr. Yudisianil E. Kamal, Sp.M
(PERDAMI)
46
Dr. Eddy Jerman Tanggo, Sp.B(K), Onk.
(PERABOI)
47
Dr. Tjahjadi Robert Tedjosaputra, Sp.PD-KEH, FINASIM
(PGI)
48
Dra. Sadiah, Apt, M.Kes
(Ditjen Binfar Alkes)
49
Dra. Nurma Hidayati, M. Epid.
(Badan POM)
9. TIM SELEKSI DAN NEGOSIASI HARGA OBAT

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO)
PT ASKES (PERSERO)
Ketua
dr. Maya A. Rusady, Mkes
Sekretaris
Dra. Rabiatul Khairiah, Apt
Anggota Teknis Negosiasi
1. dr. Taufik Hidayat, MM
2. Andayani Budi Lestari, SE,MM
3. Drg. Fajriadinur, MM
4. dr. Ni MAS Ratna Sudewi, MM
5. dr.Tolopan Tobing
6. Lisa Nurena, SE
7. dr. Tono Rustiano, MM
8. Siswandi Suroto, SE
9. dr. Mulyo Wibowo
10. Chandra Nurcahyo, SKM
11. Arief Syaefudin, SKM
12. Drg. Bona Evita
13. dr. Desi Sri Zulaedah, MM
Anggota Teknis Administrasi
1. Feryanita, SH
2. Tri Budiastuti Lestari, S.Si. Apt
3. Anggraeny Kumalasari, S.Si. Apt
4. Vernanda Dosiema S, S.Farm, Apt
5. Tedo Arya Trisnanto, S.Farm, Apt
6. Wahyu Santoso, BSc. AAAK
7. Ni Ketut Sri Budiani, SKM
8. dr. Triwidhi Hastuti Puspitasari
9. Rahma Anindita, S.Farm. Apt
10. Tikak Sukmajaya, SKM
11. dr. Rena Oktora
12. Lia Lucyana Maliki, SH
10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN

TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
NO
NAMA GENERIK
BENTUK
SEDIAAN
KELAS
TERAPI
ALASAN
1 Fenilbutason
tablet
1.1
2 Mebhidrolin Napadisilat
tablet
3 Topiramate
4 Kanamisin
tablet
kapsul dan injeksi
5 Boraks Gliserin
cairan
6.4
6 Gentian Violet
larutan
6.4
7 Acyclovir
8 Sianokobalamin (Vitamin B12)
krim
injeksi
6.6.1
10.1
9 Reserpin
10 Lotio Kummerfeldi
tablet
cairan
14.3.5
17.1
11 Maltosa
12 Sulfasetamid
larutan infus
tetes mata
18.2
19.2.2
13 Kombinasi :
a. Polimiksina BSO4 10.000 IU
b. Neomisina SO4 5 mg
c. Lidokain HCl 40 mg
d. Fludrokortison Asetat 1 mg
14 Kombinasi :
a. Kloramfenikol 5%
b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU
c. Benzokain 1%
d. Nipagin 1%
15 Misoprostol
tetes telinga
20.1
tetes telinga
20.1
Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada

topikal, bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak
diperoleh dan penggunaan Nipagin sudah jarang.
tablet
21.1
Register BPOM untuk indikasi oksitoksik dan post

partum haemorhagic belum diperoleh.
Kombinasi antara Acetaminofen dengan Gliseril
Guaiakolat mempunyai efek yang berlawanan.
Acetaminofen tidak diberikan dalam bentuk kombinasi
karena merupakan terapheutic dose . Penggunaan
acetaminofen jangka panjang dapat menimbulkan efek
samping yang berbahaya, misalnya: sirossis hepatic .
Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan
mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien
berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer.
Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan
adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
5
6.2.6
kaplet dan sirup

16 Kombinasi tiap :
a. Acetaminophen 500 mg
b. Dextromethorphan HBr 10 mg
c. CTM 1 mg
d. Gliseril Guaiacolat 100 mg
e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg
17 Multi Vitamin: a. Vit B1 mononitrate 3 mg tablet
b.VitB2 2mg
c.VitB6 HCl1mg
d. Vit B12 2 mcg
e. Vit C 25 mg
f. Folic Acid 0,2 mg
g. Ca Pantotenate 3 mg
h. Niacinamide 20 mg
i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg
k. Tembaga 0,3 mg
l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg
tablet
18 a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU
c. Vit B1 10 mg
d. Vit B2 15 mg
e.VitB6 5mg
f. Vit B12 5 mcg
g. Nikotinamide 50 mg
h. Ca-pantotenat 20 mg
i. VitC200mg
j. Ca-laktat 250 mg
k. Besi(II) Fumarat 12 mg
l. Asam folat 600 mcg
m. Vit E 15 IU
n. Lisine-HCl 50 mg
o. Kupri Sulfat 0,3 mg
p. Mangan Sulfat 1 mg
q. Seng Sulfat 1,5 mg.
r. Kalium Iodida 12 mg
s. MgCO2 15 mg
24.4
25
25
104
Merupakan obat lama yang mempunyai efek samping

yaitu gastrointestinal bleeding dan transition aplasia
syndrome serta efek toksik.
Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan
agranulositosis.
Banyak berinteraksi dengan obat lain.
Bersifat toksik serta sudah tidak termasuk dalam
program DOTs.
Efek toksik acidoborikum pada boraks mudah diserap
oleh kulit.
Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan serta
mempunyai efek samping toksik pada anak (terutama
dalam bentuk yang pekat).
Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan.
Kasus defisiensi Vitamin B12 sudah jarang terjadi di
Indonesia.
Studi klinis reserpin sangat sedikit.
Tidak mempunyai bukti ilmiah yang mendukung atas
pemakaian lotio kummerfeldi.
Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan.
Pemakaian sulfasetamid sudah jarang ditemui, bukti
ilmiah terbaru tidak diperoleh dan referensi yang ada
sudah sangat lama.
Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada
topikal. Bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak
diperoleh.

10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN

TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
NO
NAMA GENERIK
19 Kombinasi :
a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg
c. Vit B2 3mg
d. Vit B6 2,5 mg
e. Vit B12 6 mcg
f. VitC75 mg g. Vit D3 400 IU
h. Vit A 5000 IU
i. VitE30mg
j. Copper 1 mg
k. Nicotinamide 20 mg
l. C Phospat 200 mg
m. C Jodida 0,2 mg
n. C Panthotenate 5 mg
o. Mangan 0,5 mg
p. Zinc 1,5 mg
q. Asam Folat 0,8 mg
1. tab.
20 Kombinasi :
a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b.
Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper
Sulphate 0,4 mg
d. Vit C 100 mg
e. Folic Acid 2 mg
f. VitB1215mg
g. Intrinsic factor 25 mg
21 Kombinasi :
a. Metionin 100 mg
b. Kolin Tartrat 100 mg
c. Vit. B1 2 mg
d.VitB2 2mg
e. Nikotinamida 6 mg
f. Vit. B6 2 mg
g. Pantotenat 3 mg
h. Biotin 0,1 mg
i. Asam Folat 0,4 mg
j. Vit B12, 0,67 mg
k. VitE, 3mg
22 Glucosamin
BENTUK
SEDIAAN
tablet
KELAS
ALASAN
TERAPI
25
tablet
25

tablet
26

tablet/kaplet
26
Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa glukosamin

tidak terbukti mengurangi nyeri dan memperbaiki
kualitas hidup pada pasien osteoarthritis (Cochrane
Review)
105
11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU

DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
NO
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
KELAS
TERAPI
1
2
Cetirizine HCl
Asam valproat
tablet 10mg dan sirup

5mg/5ml
tablet 300mg
Cefuroxime axetil
tablet 250mg dan 500mg
6.2.8
tablet kunyah 275mg
6.3.2
tablet kunyah
6.3.2
kaplet
6.3.2
a. Kombinasi : Rifampisin 75mg,

Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 150mg
b. Kombinasi : Rifampisin 75mg,
Isoniazid 50mg
c. Kombinasi : Rifampisin 450mg,
Isoniazid 300mg
Micafungin Sodium
Adefovir dipivoxil
tablet 10mg
Ropinirole
Low Molecular Weight
tablet prolonged release 2mg,

4mg dan 8mg
injeksi 100mg/2ml
10.1
Cilostazol
tablet 100mg
14.5
10
Fenofibrate
kapsul 100mg
11
Asam Amino Esensial & Non Esensial
infus 7%
12
tetes mata 15mg/ml dan salep

mata 3,7%
tetes mata 0,004%
19.2.3
13
Kombinasi Hidrokortison dan

Kloramfenikol
Travoprost
14
Brinzolamide
tetes mata 1%
19.2.5
15
Domperidon
sirup 5mg/ml
23.2
16
Ipratropium Bromida
inh. 20mgc/puff, tbg 200 dosis
24.1
17
N-asetilsistein
inj. nebulizer 300mg/3ml
24.6
18
Calcitriol
kapsul lunak 0,25mcg
19
Kalsium Asetat
tablet 667mg
26
20
Nilotinib
tablet 200mg
27.3
21
Gefitinib
tablet 250mg
27.3
serbuk injeksi 50mg
106
3
5.1
6.4
6.6.2
8
16
18.2
19.2.5
25
12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO
NO
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
KELAS
TERAPI
Azitromisin
sirup kering 200mg/5ml
6.2.5
Asiklovir
salep mata 3%
19.2.6
sirup 15mg/5ml dan drop 15mg/ml
Betametason
tetes mata 1mg/ml
19.2.3
Budesonide
respules 0,25mg/ml
24.1
Terbutaline Sulfat
respules 2,5mg/ml
24.1
Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
larutan infus 6%
29.2
107
10.1
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KELAS
TERAPI
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
1.1
Fenilbutason
1. tablet salut 200 mg
1.1
Ibuprofen
1. tab./tab. salut selaput 400mg
1.1
Metampiron
2. sirup 100 mg/5 ml, btl @ 100 ml

1. tab. 500mg
2. injeksi 250 mg/ml
1.1
Parasetamol
1. tablet 500 mg
1.1
Asam Mefenamat
2. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

1. kaps. 500mg
1.1
Tramadol
1. kaps. 50mg
2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml

1.1
Ketorolac Tromethamine
1. tab. 10mg
3. inj. 30mg/ml , amp @ 1ml
1.2
Diklofenak Natrium
1. tab. 50mg
1.2
Ketoprofen
1. tab./tab. salut 50 mg
108
NAMA DAGANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Phenylbutazon
Fenilbutazon
Dolofen F
Ifen
Ibufenz
Antalgin
Antalgin
Novalgin
Paracetamol
Lanamol
Paracetamol
Omegrip
Nufadol
Turpan drop
Asam Mefenamat
Grafamic
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Corstanal
Camistan
Omestan
Tramadol
Tramadol
Corsadol
Dolgesik 50
Simatral
Camigesic
Tidol
Tragesik
Tramadol
Farpain
Ketorolac
Farpain 10
Ketorolac
Ketrobat 10
Scelto
Torasic 10
Ketorolac
Ketorolac 30
K-Pain
Ketorolac 30 (OGB)
Latrol
Painrel
Torasic
Na diklofenak
Atranac
Ketoprofen
Ketoprofen
Ketoprofen
Ketoprofen
KODE
PABRIK
Erla
Phap
Temp
Kalb
Kalb
Infa
Luca
Aven
Mari
Land
Luca
Muti
Nufa
Cors
Phyt
Graf
Infa
Phap
Cors
Luca
Muti
Kifa
Yari
Cors
Mers
Ethi
Luca
Clar
Dank
Bern
Prat
Nove
Prat
Otto
Intr
Phar
Dank
Infa
Soho
Dava
Otto
Dexa
Finu
Kalb
Phap
Cors
Bern
Hexp
Bern
Dexa
NOMOR
KELAS
TERAPI
1.2
NAMA GENERIK
Ketoprofen
SEDIAAN/KEKUATAN
3. inj. 50mg/ml , amp @ 2ml

1.2
Meloksikam
1. tab. 7,5mg
2. tab. 15mg
1.3
Allopurinol
4. suppositoria 15 mg
1. tab. 100mg
2. tab. 300mg
1.3
2.1
Piroksikam
Midazolam
1. kaps./tab. 20mg
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml
Deksametason
1. injeksi 4 mg/ml (sbg. Na Fosfat),

amp @1ml
2. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat),
amp @ 1 ml
Mebhidrolin Napadisilat
1. tablet 50 mg
Loratadine
1. tab./kap. 10mg
5.1
5.1
Diazepam
Fenobarbital
1.
1.
2.
1.
1.
1.
2.
5.1 Topiramate
5.2 Gabapentin
6.1.1 Pirantel
inj. 10mg/2ml
tab. 30 mg
inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml
tab 25 mg
kaps. 100mg
tab. 125mg (sebagai Pamoat)
tab. 250mg (sebagai Pamoat)
109
NAMA DAGANG
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
Ketoprofen
Ketoprofen OGB
Hextrofen
Kaltrofen
Ketoprofen
Ketoprofen
Hextrofen
Profika
Ketros
Artrilox
Mexpharm
Meloxicam
Meloxicam
Meloxicam
Meloxicam
Flasicox
Meloxicam
Meloxicam
Meloxicam
Mexpharm
Allopurinol
Linogra
Omeric
Allopurinol
Allopurinol
Omeric
Piroksikam
Sedacum
Midazolam Hameln
Hipnoz
Kalmethasone
82 Deksametason
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Kalmethasone
Gabiten
Omecidal
Interhistin
Allohex
Cronitin
Loratadine
Loratadine
Diazepam
Fenobarbital
Phental 200
Topamax
Gabexal
Pyrantel
Pirantel Pamoat
KODE
PABRIK
Nove
Otto
Finu
Kalb
Hexp
Bern
Finu
Ikap
Phar
Comb
Dank
Kifa
Otto
Bern
Erli
Ifar
Kifa
Mdkn
Otto
Dank
Bern
Graf
Muti
Bern
Hexp
Muti
Kifa
Dexa
Comb
Phar
Kalb
Luca
Kalb
Ifar
Muti
Intr
Dank
Glob
Hexp
Land
Infa
Kifa
Comb
John
Sand
Kifa
Aptk
NOMOR
KELAS
TERAPI
NAMA GENERIK
6.2.1 Amoksisilin Anhidrat
SEDIAAN/KEKUATAN
1. kaps. 250 mg
2. tab. scored/kaplet 500 mg
3.
6.2.1 Ampisilin
4.
1.
6.2.1 Meropenem
2.
1.
2.
6.2.1 Cefazolin
6.2.2 Tetrasiklin HCl
1.
1.
6.2.2 Doksisiklin
6.2.3 Kloramfenikol
1.
1.
2.
6.2.4 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 1.

6.2.4 Kotrimoksazol (Pediatrik)
1.
6.2.4 Kotrimoksazol DOEN I

(Dewasa)
1.
6.2.4 Kotrimoksazol Forte
1.
6.2.5 Eritromisin
6.2.5 Spiramisin
6.2.5 Klindamisin
1.
1.
1.
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
sir. kering 125mg/5ml, btl @
109
60ml
110
serb inj.1.000mg, vial
111
kaps./kap. 500mg
112
113
114
115
serb. inj.1.000mg, vial
116
inj. 500mg, vial
117
118
inj. 1.000mg, vial
119
120
121
122
inj. 1 gram, vial @ 50ml
123
kaps 500mg
124
125
kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)
126
kaps. 250mg
127
128
susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), 129
btl @ 60ml
sir, btl 60 ml
130
sir., btl @ 60ml
131
132
133
tab.
134
135
136
137
138
139
tab./kap.
140
141
142
tab. 500mg
143
tab. 500mg
144
kaps. 150mg
145
146
110
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
Amoxycillin
Corsamox
Dexymox
Amoxcillin
Wiamox
Camoksil
Medimox
Omemox
Kemocillin 500
Amoxicillin
PharmaMox
Amoxicillin Dry Sirup
Amoksisilin Dry Syrup
Amoksisilin
Ampicillin
Ampicillin
Kemocil 500
Ampicillin
Kalpicilin
Tripenem
Merobat
Merofen
Tripenem
Merobat
Rindonem
Evalin
Camicycline
Farsyclin Forte
Doxacin
Chloramphenicol
Chloramphenicol
Camicetine
Kifa
Cors
Dexa
Ifar
Land
Luca
Mdkn
Muti
Phyt
Plab
Plab
Hexp
Luca
Phap
Kifa
Muti
Phyt
Plab
Kalb
Dexa
Intr
Dank
Dexa
Intr
Yari
Ethi
Luca
Ifar
Otto
Kifa
Phap
Luca
Cotrimoxazole
Fasiprim
Cotrimosazole
Kemocid
Graprima
Wiatrim
Omegtrim
Ottoprim
Kemotrim
Pehatrim
Cotrimoxazole
Ottoprim Forte
Pehatrim Forte
Erythromycin
Spiramisin
Clindamycin
Clindamycin
Bern
Ifar
Phap
Phyt
Graf
Land
Muti
Otto
Phyt
Phap
Bern
Otto
Phap
Yari
Nove
Bern
Nove
NOMOR
KELAS
TERAPI
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
6.2.5 Klindamisin
2. kaps. 300mg
6.2.5 Azithromycin
6.2.6 Gentamisin
1. tab. 250mg
1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp
@ 2ml
1. kaps 250 mg
2. inj 1000 mg/vial
1. tablet 250mg
Kanamisin
6.2.7 Siprofloksasin
2.
3.
6.2.7 Levofloxacin
1.
2.
6.2.8 Sefadroksil
1.
2.
6.2.8 Sefotaxim
6.2.8 Seftriakson
1.
2.
1.
6.2.10 Sulfasalazin
6.3.2 Etambutol Hidroklorid
1.
1.
6.3.2 Pirazinamide
6.3.2 Rifampisin
1.
1.
2.
6.4
6.4
Griseofulvin : Micronized
Ketokonazol
1.
1.
6.4
6.4
6.4
Boraks Gliserin
Gentian Violet
Fluconazol
1.
1.
1.
2.
NAMA DAGANG
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
tab. 500mg
157
158
159
160
161
inf. 2mg/ml, btl @ 100ml
162
163
164
165
166
167
168
tab. 500mg
169
inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml 170
171
kap./kaps. 500mg
172
sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 173
174
serb.inj. 500 mg /vial
175
serb. inj. 1000mg, vial
176
serb. inj. 1000mg, vial
177
178
tab. 500mg
179
tablet 500mg
180
181
tab. 500 mg
182
tab. 450 mg
183
184
tablet 600 mg
185
186
tab. 125mg
187
tab. 200mg
188
189
190
cairan 5%, btl. 10 ml.
191
larutan 1 % botol 10 ml
192
kaps. 150mg
193
inj. 200mg/100ml, vial @100ml
194
195
196
197
111
KODE
PABRIK
Lindan
Milorin
Clindamycin
Daclin
Trozin
Timact
Cors
Ifar
Nove
Temp
Temp
Prat
Kanamycin Meiji
Kanabiotic
Ciprofloksasin
Ciprofloksasin
Floxigra 500
Floxifar 500
Siflox 500
Omeproksil
Fimoflox
Ciprox
Jayacin
Hexiquin
Floxigra
Glojaya
Civell
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Zoquin
Levofloxacin
Cefadroxil
Cefadroxil
Bidicef
Cefotaxime
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftriaxone
Sulfasalazine
Ethambutol
Corsabutol
Corsazinamide
Rifabiotic
Rifampicin
Rifabiotic
Rifampicin
Omefulvin
Mycazol
Solinfec
Omegzole
Boraks Gliserin
Gentian Violet
Fluconazole
Fluconazole
Fluxar
Diflucan
Zemyc
Meij
Bern
Hexp
Infa
Graf
Ifar
Mers
Muti
Phyt
Clar
Danp
Finu
Graf
Luca
Nove
Soho
Kifa
Clar
Soho
Plab
Land
Mdkn
Hexp
Infa
Dexa
Infa
Bern
Infa
Cors
Cors
Bern
Hexp
Bern
Hexp
Muti
Erli
Ifar
Muti
Aptk
Aptk
Kifa
Land
Nove
Pfiz
Phar
NOMOR
KELAS
TERAPI
NAMA GENERIK
6.5.1 Metronidazol
SEDIAAN/KEKUATAN
1. tab. 250mg
2. tab. 500mg
6.5.2 Antimalaria DOEN
3. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml

1. tab.
6.5.2 Artemether
6.6.1 Asiklovir
1. inj. 80 mg
10.1
Kombinasi : Levodopa 100mg,

Benzerasid 25mg
10.1
Sianokobalamin (Vitamin B12)
Metronidazole
Omenizol
Metronidazol
Novamet
Komb : Sulfadoxine +
Pyrimethamine
Artem
Danovir
Acyclovir
Acyclovir
Acyclovir
Lovires 400
Acifar 400
Poviral
Acyclovir
Acyclovir
Acyclovir
Acyclovir
Scanovir
3 TC HBV
Histigo
Betahistin
Pardoz
1. kaps
1. tab salut 300 mg
1. tab. 50 mcg
220 Ferrosus Sulphate

221 Glocyan
2. inj.500 mcg/ml, amp @1ml
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
3. krim 5%, tube 5 gram
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
6.6.2 Lamivudin
7
Betahistine mesilat
NAMA DAGANG
4. krim 5%, tube 10 gram

1. tab. 100mg
1. tab. 6mg
10.1
10.2
Low Molecule Iron (III) Sucrose

Fitomenadion (vitamin K)
1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml

1. tab. salut 10mg
2. inj. 10 mg/ml, amp @1ml
10.2
10.2
Warfarin
Asam Traneksamat
1.
1.
2.
3.
tab. scored 2mg (garam Na/K)

kaps./tab. 500 mg
inj.100mg/5ml, amp @5ml
inj. 250mg/5ml, amp @5ml
11.1
Povidon Iodida
12.1
12.1
Furosemid
Spironolakton

1. tab. 40mg
1. tab. 25mg
2. tab. 100mg
112
Vitamin B12
Vitamin B12
Venofer
Vitamin K
Vitamin K
Phytomenadione
Warfarin
Nexa 500
Asam Traneksamat
Asam Traneksamat
Clonex
Nexa 50
Transamin
Asam Traneksamat
Clonex
Nexa 100
Transamin
Iodine Povidon
Iodine Povidon
Iodine Povidon
Gralixa
Carpiaton
Spirola
Spironolacton
Spirolactone
KODE
PABRIK
Kifa
Muti
Kifa
Clar
Kifa
Mmbi
Dank
Hexp
Kifa
Nove
Graf
Ifar
Kalb
Kifa
Nove
Infa
Kifa
Temp
Glax
Ifar
Nove
Kalb
Kifa
Glob
Bern
Luca
Comb
Kifa
Kifa
Phap
Eisa
Dank
Nove
Bern
Cors
Dank
Ppin
Bern
Cors
Dank
Ppin
Kifa
Luca
Kifa
Graf
Prat
Dank
Land
Phap
NOMOR
KELAS
TERAPI
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
13.1.1 Glibenklamid
1. tab. 5mg
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
1.
1.
1.
1.
Gliclazide
Glipizide
Glikuidon
Glimepiride
tab. 80mg
tab. 5mg
tab. 30mg
tab. 1mg
2. tab. 2mg
13.1.2 Metformin
3. tab. 3mg
4. tab. 4mg
1. tab. 500mg
13.3.2 Noretisteron
Medroxyprogesterone
13.5 Deksametason
1. tab 5 mg
1. tab 5 mg
1. tab. 0.5mg
13.5
Metil Prednisolon
1. tab. 4mg
2. tab. 16mg
13.5
Prednison
14.1 Diltiazem HCl.

14.3.1 Kaptopril
1. tab. 5mg
1. tab. 30mg
1. tab. scored 12.5mg
2. tab. scored 25mg
14.3.1 Lisinopril
1. tab.10mg
14.3.2 Atenolol
1. tab. 50mg
2. tab. 100mg
1. tab 5mg
14.3.2 Bisoprolol
14.3.3 Nifedipin
1. tab. 10mg
2. tab. slow release 20mg
113
NAMA DAGANG
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
Prodiabet
Padonil
Renabetic
Glidabet
Glyzid
Fordiab
Actaryl
Diaversa
Mapryl
Glimepiride
Mepirilid
Mapryl
Actaryl
Actaryl
Metformin
Glucotika
Gliformin
Nosthyra
Prothyra
Dexamethasone
Etason
Deksametason
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Rhemafar
Tison
Lexcomet
Ometilson
Metilprednisolon
Toras
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Nichomedson
Prednison
Prednison
Diltiazem
Farmoten
Vapril
Captopril
Otoryl
Vapril
Interpril
Nopril
Linoxal
Betablok
Betablok
Bisoprolol
Hapsen FC
Ficor
Calcigard Retard
KODE
PABRIK
Bern
Phap
Prat
Kalb
Sunt
Dank
Acta
Dexa
Ikap
Bern
Comb
Ikap
Acta
Acta
Dexa
Ikap
Temp
Sunt
Sunt
Bern
Otto
Phap
Bern
Dexa
Erla
Hexp
Ifar
Land
Mola
Muti
Otto
Phar
Soho
Hexp
Nich
Kifa
Muti
Kifa
Prat
Phap
Land
Otto
Phap
Intr
Kifa
Sand
Kalb
Kalb
Nove
Phar
Otto
Dexa
NOMOR
KELAS
TERAPI
NAMA GENERIK
14.3.3 Amlodipin Besylat
SEDIAAN/KEKUATAN
1. tab. 5mg
2.
14.3.5 Reserpin
14.5 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
14.5 Clopidogrel
1.
1.
1.
15.2
Dobutamin HCl
1.
16
Simvastatin
1.
16
Pravastatin Sodium
1.
16
17.1
17.4
17.4
Gemfibrosil
Lotio Kummerfeldi
Betametason
Hidrokortison Asetat
1.
1.
1.
1.
18.1
Garam Oralit II
1.
18.1
18.2
Zink
Kombinasi : Dextrosa 5%,
Natrium Klorida 0,9%
Maltosa
1.
1.
18.2
NAMA DAGANG
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
tab. 10mg
310
311
312
313
314
315
316
317
tab 0,25 mg
318
tab./tab. salut enterik 100mg
319
tab. 75mg
320
321
322
323
324
325
inj. 250 mg, vial @5ml
326
327
tab. scored 10mg
328
329
330
331
332
333
334
tab. 20mg
335
336
tab. 300mg
337
cairan, btl @100 ml
338
krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g339
krim 2,5%, tube @5g
340
341
serb. 100g untuk 200ml air,
342
sachet @100g
343
344
tab. 20mg
345
lar. infus, btl @500ml
346
1. lar. infus 10% btl @500ml
114
Amlodipine
Amlogrix
Amlodipin
Comdipin
Amlodipine
Hexavask
Gravask
Provask
Divask
Amlodipin
Gensia
Amlogrix
Amlodipin
Comdipin
Hexavask
Divask
Amlodipine
Amcor
Amlodipine
Reserpin
Asetosal
Insigrel
Clogin
Copidrel
Pladel
Clopidogrel
Clopidogrel
Dobutamine Hameln
Cardiject
Esvat
Simvastatin
Simvastatin
Mersivas 10
Pontizoc 10
Stimpid 10
Normofat
Gravastin
Pravastatin
Gemfibrozil
Lotio Kummerfeldi
Betametason
Hidrokortison
Hydrocortison
Oralit
Garam Oralit
Corsalit
Zinkid
Infusan RD
347 Infumal
348 Martos 10
KODE
PABRIK
Yari
Aven
Bern
Comb
Dexa
Finu
Graf
Ikap
Kalb
Kifa
Phar
Aven
Bern
Comb
Finu
Kalb
Kifa
Merc
Prat
Infa
Phap
Finu
Intr
Land
Phap
Prat
Soho
Comb
Danp
Dexa
Kifa
Land
Mers
Nufa
Otto
Soho
Graf
Nove
Infa
Aptk
Mari
Kifa
Mari
Phap
Infa
Cors
Infa
Sanb
Sanb
Otsu
NOMOR
KELAS
TERAPI
NAMA GENERIK
19.2.2 Sulfasetamid
19.2.5 Timolol
SEDIAAN/KEKUATAN
1.
2.
1.
2.
1.
1. tts.mata 15% (Natrium),

btl 5 ml
tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml
tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml
btl 10 ml
20.1
Kombinasi tiap ml : Polimiksina

BSO4 10.000 IU, Neomisina
SO4 5 mg, Lidokain HCl 40 mg,
Fludrokortison Asetat 1 mg
20.1
1. btl 10 ml
21.1
Kombinasi tiap ml :
Kloramfenikol 5%, Polimiksina
BSO4 10.000 IU, Benzokain
1%, Nipagin 1%
Metilergometrin
21.1
21.1
Oksitosin
Misoprostol
1. inj.10 IU/ml, amp @1ml

1. tab 200 mcg
21.2
22.1
Isoksuprin HCl
Alprazolam
1. tab. 20mg
1. tab. 0,5mg
1. inj 0,200mg/ml, amp @1ml
22.2
Fluoxetine HCl
1. kaps. 20mg
22.4
Clozapine
1. tab. 25 mg
22.4
22.4
Klorpromazin
Risperidone
2. tab. salut 100mg (HCl)

1. tab. 1mg
2. tab. 2mg
23.1
23.1
Antasida DOEN I
Antasida DOEN II
1. tab. kunyah (+ Simeticone)

1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)
23.1
Ranitidine
1. tab. 150mg
Lansoprazol
349
350
351
352
353
Sulfacetamid
Triacetamid
Opthil 0,25%
Opthil 0,5%
Nelicort
354 Otopraf
355 Otollin
2. tab. 1 mg
23.1
NAMA DAGANG
1. kap. 30mg
115
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
Myomergin
Metilergometrin
Pitogin
Cytostol
Citrosol
Invitec
Duvadilan
Grazolam
Alviz
Calmlet
Grazolam
Alviz
Nopres
Andep
Antiprestin
Clopine
Clorilex 25
Luften
Clozaril
Clozer
Chlorpromazine
Nodiril
Risperidone
Neripros
Magtral tab mint
Antasida DOEN
Gastrucid
Ranitidin
Gasela
Zantifar
Omeranin
Ulceranin
Ranitidin
Hexer
Ratan
Ranitidine
Lansoprazole
Loprezol
KODE
PABRIK
Erla
Cend
Glob
Glob
Glob
Dava
Kalb
Ethi
Luca
Ethi
Comb
Otto
Dank
Kifa
Graf
Phar
Sunt
Graf
Phar
Dexa
Mdkn
Phar
Ikap
Mers
Phar
Nova
Dexa
Kifa
Acta
Dexa
Phar
Otto
Luca
Nufa
Bern
Erla
Ifar
Muti
Otto
Bern
Dank
Ethi
Infa
Bern
Kifa
NOMOR
KELAS
TERAPI
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
23.1
Lansoprazol
1. kap. 30mg
23.1
Omeprazole
1. kaps. 20mg
23.2
23.2
Dimenhidrinat
Metoklopramid
23.2
Ondansetron
23.2
23.2
23.2
23.2
23.2
Antihemoroid DOEN
Hiosin -N Butil Bromid
Kombinasi : Kaolin, Pektin
Kombinasi: PP, Liq Parafin,
Gliserin
Aminofilin
23.2
23.2
23.2
24.3
Salbutamol
Terbutalin Sulfat
Teofilin
Dekstrometorfan HBr
24.4
24.4
Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

Kombinasi : Difenhidramin HCl
13,5mg, Amonium klorida
131,5mg, Na-sitrat 55mg,
Mentol 1mg,Alkohol 5%
24.4
24.4
NAMA DAGANG
394 Lanpracid
395 Laproton
396 Tamezole
397 Omeprazole
398 Dudencer
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml 399

1. tab. 50mg
400
1. tab. 10mg (sebagai HCl)
401
402
2. drop, btl @10ml
403
3. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp
404
@2ml
405
406
1. tab. 4mg
407
408
2. tab. 8mg
409
410
411
412
413
414
415
416
417
1. supp. @ 2g
418
1. inj. 20mg/ml, apm @1ml
419
1. tab.
420
1. sir., btl @60ml
421
1.
2.
1.
1.
1.
1.
2.
tab. scored 200 mg

inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml
tab. 4mg (sbg. Sulfat)
inj. 1ml/ampul
tab. 150mg
tab. salut 15mg
sir. 10mg/5 ml, btl @60ml
1. sir., btl @100ml

1. sir., btl @60ml
2.
Kombinasi : Acetaminophen 500 1.
mg, Dextromethorphan HBr 10
mg, CTM 1 mg, Gliseril
Guaiacolat 100 mg,
Phenylpropanolamin HCl 15 mg
2.
Asam Askorbat (Vitamin C)
1.
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
KODE
PABRIK
Phar
Temp
Dank
Soho
Temp
Losec
Dimenhidrinat
Metolon
Omevomid
Metolon
Remetin
Asca
Kifa
Bern
Muti
Bern
Clar
Vertivom
Omevomid
Ondansetron
Mitno
Onetic
Dantroxal
Ondansetron
Vomceran
Glotron
Narfoz
Onetic
Ondansetron
Ceteron
Antihemoroid Supositoria
Spashi
Neo Diaform
Dulcolactol
Glob
Muti
Bern
Temp
Prat
Sand
Bern
Kalb
Luca
Phar
Prat
Bern
Comb
Kifa
Glob
Cors
Boeh
Erphafilin
Aminophylin
Salbutamol
Bricasma Injeksi
Bronsolvan
Dekstrometorfan
Dekstrometorfan
Dextromethorphan
O.B.H
Nichodryl
Erli
Luca
Kifa
Asca
Kalb
Kifa
Muti
Phap
Luca
Nich
sir., btl @100 ml

kaplet
432 Sidiadryl
433 Colfin
Bern
Nufa
sir. 60 ml
tab. 250mg
434 Colfin
435 Vitamin C
Nufa
Phap
116
NOMOR
KELAS
TERAPI
NAMA GENERIK
24.4
24.4
Kalsium Laktat
Tiamin HCl (Vitamin B1)
24.4
24.4
Vitamin - B Complex
Kombinasi : Vit B, Vit C, As
Folat, Ca Pantotenat,
Niasinamid, Liver ekstrak
powder, Fe, Cu, Na
Diokilsulfosuksinat
Kombinasi : Vit A, Vit D, Vit B,
Nikotinamid, Ca Pantotenat, Vit
C, Ca Laktat, Fe Fumarat, Vit E,
As Folat, Lisin HCl, Mn Sulfat,
Zn Sulfat, KI, MgCO2
24.4
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
1. tab. 500mg
1. tab. 50mg (HCl Nitrat)
1. tab.
1. tab.
436 Calcium lactate

437 Thiamin
439 Viliron
Kifa
Kifa
Kifa
Otto
1. tab.
440 Viferron
Kalb
441 Recovit plus

442 Prenatin Plus
Glob
Soho
24.4
Kombinasi : Fe Fumarat, Vit B,

1. tab.
Vit C, Vit D, Vit A, Vit E, Copper,
Nikotinamid, C Fosfat, C Iodida,
C Pantotenat,Mn, Zn, As Folat
24.4
Kombinasi : Fe Fumarat, Mn
Sulfat, Cu Sulfat, Vit C, As
Folat, Vit B, Faktor Intrinsik
1. tab.
443 Hemafort
Phap
24.4
Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12

250 mcg
Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12
5000 mcg
Kombinasi : Metionin, Kolin
Tartrat, Vit B, Nikotinamid,
Pantotenat, Biotin, As Sulfat, Vit
E
Glucosamin
1. tab.
444 Nichobion
445 Corsaneuron
Nich
Cors
1. tab.
446 Nutrifar
1. tab.
447 Methioson
24.4
24.4
24.4
1. tab/kap 250 mg
2.
26
27.2
Kalsium Karbonat
Tamoksifen
1.
1.
27.2
27.3
27.3
Medroksi Progesteron Asetat

Bleomisin
Doksorubisin
1.
1.
1.
2.
27.3
Etoposid
Kalsium Levofolinat
1.
1.
448
449
450
tab/kap 500 mg
451
452
453
454
tab./tab. kunyah 500mg
455
tab. 20mg (sbg. Sitrat)
456
457
tab. 500mg
458
serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 459
serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial
460
@5ml
461
serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial
462
@25 ml
463
inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml
464
inj. 100 mg
465
117
Glucosamin
Osmin
Glucosamine
Fitbon
Flexa
Glucosamine
Osmin 500
Calcium D
Tamoplex
Tamoxifen Ebewe 20
Veraplex
Blenamax
Doksorubisin Ebewe
Adricin
Doksorubisin Ebewe
Adricin
Etoposide Ebewe
Calcium Levofolinate
Ebewe
Ifar
Soho
Hexp
Finu
Mdkn
Soho
Meli
Mdkn
Finu
Meli
Comb
Ferr
Comb
Comb
Ferr
Nove
Ferr
Nove
Ferr
Ferr
NOMOR
KELAS
TERAPI
27.3
NAMA GENERIK
Metotreksat
27.3
Cisplatin
27.3
Citarabin
27.3
Carboplatin
27.3
Epirubicin
27.3
Paclitaxel
27.3
Oxaliplatine
30
Pankuronium
SEDIAAN/KEKUATAN
1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na)

2. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam
Na), vial @ 2ml
1. serb. inj.100 mg/vial
2. serb. inj. 500mg/10ml
1. inj. 50mg/5ml
3. inj. 300mg/vial, vial @ 50 ml
1. inj. 50mg, vial
2. inj. 100mg, vial
1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp
@2ml
118
NAMA DAGANG
466 Emthexate RTUS

467 Methotreksat Ebewe
468 Methotreksat Ebewe
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
Cisplatin Ferr
Cisplatin Ebewe
Alexan
Alexan
Carboplatin Ebewe
Carboplatin Ebewe
Carboplatin Ebewe
Epirubicin Ebewe
Epirubicin Ebewe
Ebetaxel
Ebetaxel
Ebetaxel
Oxaliplatin Ebewe
Oxaliplatin Ebewe
Pavulon
KODE
PABRIK
Comb
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Ferr
Sche
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140

BUKU DPHO 2013 - Lampiran II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU DPHO 2013 - Lampiran II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

2. tab./tab. salut selaput 400mg

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml

ANTIINFLAMASI NON STEROID

Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

2. tab./tab. salut enterik 100mg

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml

2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,

2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.

Dosis anak usia

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,

10-30 mg/Kg BB/hari

50-75 mg/kg BB/hari

2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml

50-75 mg/kg BB/hari,

Sesuai dengan dosis

1. inj. 400mg, amp @ 4ml

1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

3. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

4. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml

Dosis awal maks

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,

Untuk status konvulsivus

1. tab. salut enterik 250mg

3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml

ANTI NYERI PADA SARAF

Dosis maks 2501.000 mg/hari

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

2. tab. scored/kaplet 500 mg

3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

4. serb inj.1.000mg, vial

2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,

1. tab. 125mg (sbg.garam K)

2. tab. 250mg (sbg.garam K)

3. tab. 500mg (sbg.garam K)

1. inj. 500mg, vial

2. inj. 1.000mg, vial

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

4 Prokain Benzil Penisilin

2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml

Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: