PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PERENCANA :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 01 / POLINEMA / PM - KPA / III / 08

TANGGAL

26 Maret 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Pasir Pasang

02. Hasil Produksi / Merk

Lokal Malang

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD Cahaya Alam,UD Sumber Rejeki,UD Mitra Sejati,UD Lestari Jaya

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PERENCANA :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 02 / POLINEMA / PM - KPA / III / 08

TANGGAL

26 Maret 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Pasir Cor

02. Hasil Produksi / Merk

Lokal Malang

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD Cahaya Alam,UD Sumber Rejeki,UD Mitra Sejati,UD Lestari Jaya

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PERENCANA :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 03 / POLINEMA / PM - KPA / III / 08

TANGGAL

26 Maret 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Batu bata Merah

02. Hasil Produksi / Merk

Lokal Malang

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD Cahaya Alam,UD Sumber Rejeki,UD Mitra Sejati,UD Lestari Jaya

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PERENCANA :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 04 / POLINEMA / PM - KPA / III / 08

TANGGAL

26 Maret 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Splite

02. Hasil Produksi / Merk

Lokal Malang

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD Cahaya Alam,UD Sumber Rejeki,UD Mitra Sejati,UD Lestari Jaya

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PE :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 05 / POLINEMA / PM - KPA / III / 08

TANGGAL

26 Maret 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Portland Cement

02. Hasil Produksi / Merk

EX "TIGA RODA" / " GRESIK"

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " Mitra Sejati "

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 06 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

02 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

SPANDEK

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " Lion Mesh " Jakarta

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

" LION MESH " Jakarta

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 07 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

02 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Besi Wire Mesh M7,5 mm

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " Lion Mesh " Jakarta

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

" LION MESH " Jakarta

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 8 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

03 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

PVC diameter 1/2 ", 3/4",1",3 "4"

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " Maspion"

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " MITRA SEJATI"

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 09 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

10 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

ALLUMUNIUM COMPOSIT PANEL ( Biru Muda )

02. Hasil Produksi / Merk

ALUCLAD

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

ALUCLAD

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 10 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

10 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

ALLUMUNIUM COMPOSIT PANEL ( Biru Tua )

02. Hasil Produksi / Merk

ALUCOBEST

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

ALUCOBEST JAKARTA

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

10

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 11 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

10 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

ALLUMUNIUM COMPOSIT PANEL ( SILVER )

02. Hasil Produksi / Merk

ALUCOBEST

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

ALUCOBEST JAKARTA

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

11

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 12 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

12 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

KACA Tebal 6 mm

02. Hasil Produksi / Merk

ASAHIMAS TYPE STOPSOL BLUE

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

ALUCOBEST JAKARTA

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

12

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 13 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

12 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

KUSEN ALL DAN RANGKA CURTAIN WALL

02. Hasil Produksi / Merk

YKK, 4 ",2 " 1 "

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

YKK - JAKARTA

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

13

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 14 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

13 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Pipa Conduit, Tie Dus

02. Hasil Produksi / Merk

Nasional

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " SABAR " Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

14

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 15 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

14 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Kabel Instalasi Listrik Uk.3 x 2.5 mm,2 x 2,5 mm

02. Hasil Produksi / Merk

Ex Fokus

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " SABAR "

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

15

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 16 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

14 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Kabel BC 60, untuk Instalasi Penangkal Petir

02. Hasil Produksi / Merk

Ex Fokus

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " SABAR " Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

16

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 17 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

25 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Lampu Baret Kotak + Exhause Fan ( Kotak )

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " NATIONAL " 25 x 25 cm

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

" TOKO SABAR " Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

17

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 19 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

25 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Bola Lampu Downlight ( Spiral ) 25 Watt

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " PHILIP "

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

" TOKO SABAR " Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

19

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 20 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

28 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Lampu Down light

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " ZETALUX " 3 "

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

" TOKO SABAR " Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

20

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 21 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

30 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Panel Power dan Panel Penerangan

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " JAPA MELINDO "

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

" JAPA MELINDO " Jakarta

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

21

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 22 / POLINEMA / PM - KPA / IV / 08

TANGGAL

30 April 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Penangkal Petir

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " CURN " Radius 150 m

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

" JAPA MELINDO " Jakarta

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

22

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 23 / POLINEMA / PM - KPA / V / 08

TANGGAL

05 Mei 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Kitchenzink

02. Hasil Produksi / Merk

ex " ROYAL" 1 Basin

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " MITRA SEJATI"

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

23

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 24 / POLINEMA / PM - KPA / V / 08

TANGGAL

05 Mei 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Keramik dinding Km

02. Hasil Produksi / Merk

Ex IKAD

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " PEMBANGUNAN " Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

24

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II

Tahap II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 25 / POLINEMA / PM - KPA / V / 08

TANGGAL

08 Mei 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Keramik lantai uk. 40 x 40 dan Plint Lantai 10 x 40

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " HERCULES" Type Liht Brown

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " PEMBANGUNAN " Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

25

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 26 / POLINEMA / PM - KPA / V / 08

TANGGAL

09 Mei 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Keramik Meja dan Dinding Pantry uk. 20 x 20

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " ROMAN " Type 20744

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " PEMBANGUNAN " Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

26

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 27 / POLINEMA / PM - KPA / V / 08

TANGGAL

09 Mei 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Keramik Lantai KM 20 x 20

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " ASIA TILE " Type Roxy Black 01E8C28

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " PEMBANGUNAN " Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

27

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 28 / POLINEMA / PM - KPA / V / 08

TANGGAL

15 Mei 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Kusen Pintu

02. Hasil Produksi / Merk

Kayu Kamper Samarinda OVEN

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD ASIH JAYA - Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

28

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 29 / POLINEMA / PM - KPA / V / 08

TANGGAL

25 Mei 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Daun Pintu

02. Hasil Produksi / Merk

Rangka kayu kamper, Penutup Teakwood Jati

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD ASIH JAYA - Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

29

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 30 / POLINEMA / PM - KPA / VI / 08

TANGGAL

28 Juni 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Cat dinding dalam dan luar

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " PARAGON " Warna Putih

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " DINOYO JAYA "

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

30

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 31 / POLINEMA / PM - KPA / VI / 08

TANGGAL

28 Juni 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Cat Plafond

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " Catylac " Warna Super white

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Toko " DINOYO JAYA "

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

31

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 32 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

04 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Kunci Pintu KM

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " DEKSON" Type KCL BL DKS 8731 ET SS + SP

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Galery Kunci Adi Perkasa

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

32

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 33 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

04 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Kunci Pintu Ruangan

02. Hasil Produksi / Merk

Ex " SES" Spain

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Galery Kunci Adi Perkasa

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

33

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 34 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

04 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Engsel Pintu

02. Hasil Produksi / Merk

Ex "DEKSON" 4 "

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Galery Kunci Adi Perkasa

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

P0LITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

34

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 35 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

04 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Handle Pintu Ruangan

02. Hasil Produksi / Merk

Ex "DEKSON LHSR DKS 051 SSS "

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

Galery Kunci Adi Perkasa

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

35

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 36 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

08 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Kloset duduk

02. Hasil Produksi / Merk

Kloset duduk ex TOTO CW 660 /IVORY

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD. DWIJAYA MAKMUR SENTOSA, Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

36

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 37 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

08 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Washtafel

02. Hasil Produksi / Merk

Wastafel ex TOTO L 521 V1A + Kran + T.Sabun

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD. DWIJAYA MAKMUR SENTOSA, Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

37

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 38 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

08 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Jet shower

02. Hasil Produksi / Merk

Jet shower ex TOTO THX 20 PIV

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD. DWIJAYA MAKMUR SENTOSA, Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

38

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 39 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

08 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Kran dinding

02. Hasil Produksi / Merk

Kran dinding ex TOTO T 23 B13 V 7 N

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD. DWIJAYA MAKMUR SENTOSA, Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

39

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 40 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

08 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Tempat sabun

02. Hasil Produksi / Merk

Tempat sabun ex TOTO S 6 N

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD. DWIJAYA MAKMUR SENTOSA, Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

40

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 41 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

08 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Tempat tisue

02. Hasil Produksi / Merk

Tempat tisue ex TOTO S 20

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD. DWIJAYA MAKMUR SENTOSA, Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

41

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 42 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

08 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

Kran bebek

02. Hasil Produksi / Merk

Kran bebek ex TOTO T30 AR 13 V7 N

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

UD. DWIJAYA MAKMUR SENTOSA, Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

42

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 43 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

15 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

SAKLAR DOUBLE DAN SINGLE

02. Hasil Produksi / Merk

EX CLIPSAL

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

TOKO "SABAR" Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

43

PEMILIK PROYEK :

PERSETUJUAN MATERIAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KONSULTAN PENGAWAS :

KONTRAKTOR :

Proyek Pembangunan Gedung Informasi Kampus II Tahap

II
PT. KARYAPUTRA ADITAMA
Kontraktor Pelaksana

NOMOR

: 44 / POLINEMA / PM - KPA / VII / 08

TANGGAL

15 Juli 2008

PAKET

: Struktur, Arsitektur, M/E

KONTRAKTOR

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

SUB PAKET : Struktur, Arsitektur

01. Nama Contoh Bahan

STOP KONTAK

02. Hasil Produksi / Merk

EX CLIPSAL

03. Nama Sub Kontraktor

04. Nama Suplier

TOKO "SABAR" Malang

05. Sesuai dengan

a. Gambar Kerja No.
b. UST Ps / Berita Acara No.
06. Di Peruntukkan Pekerjaan :

STRUKTUR

MEKANIKAL

ARSITEKTUR

ELEKTRIKAL

CATATAN :

PERSETUJUAN MATERIAL
NOMOR

TANGGAL

01. Dasar Persetujuan

Penilaian Sub Kont / Suplier, sudah / belum

Sesuai / tidak sesuai Gbr. Kerja
Sesuai / tidak sesuai UST / Brosur
Mutu, baik / jelek

02. Berdasarkan Penelitian Contoh

tersebut

Diterima
Ditolak

03. Menyatakan bahan tersebut

Diizinkan dimasukkan ke lapangan

Belum / tidak diizinkan dimasukkan ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu / perbandingan prodek lain

Disetujui oleh :

Diperiksa

Diajukan oleh :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ADHIKA KARSA PRATAMA PT.

PT. KARYAPUTRA ADITAMA

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

Drs. Bambang Mulyanto, SST.

SYAHRIAR B.SYARIF

SURATNO

Team Teknis

Pengawas

Site Manager
NO. LEMBAR
JML. LEMBAR

44