Surat Persetujuan Rawat Gabung

Surabaya, tgl . pk:

Kebijakan Rawat Gabung Ibu dan Bayi

1. Setelah melahirkan, bayi akan diberi perawatan awal, kemudian akan
diantarkan oleh perawat yang bertugas ke kamar inap ibu.
2. Bayi yang dirawat gabung, mempunyai resiko untuk tertular penyakit yang
berasal dari luar baik dari keluarga pasien maupun orang lain yg berada
disekitar tempat inap pasien.
3. Perawat tidak bertugas mengambil bayi dari kamar inap pasien. Jika ada
keperluan untuk memindahkan bayi ke ruang perawatan,maka ibu atau
keluarga pasien yang bersangkutan yang membawa bayi ke ruang perawatan
bayi, hal ini kami tujukan untuk menghindari resiko kehilangan bayi yang
berada diluar pengawasan pihak RSIA NUN.
4. Bayi yang dipindahkan ke ruang perawatan dengan alasan apapun,akan kami
rawat di ruang perawatan bayi sakit, dan tidak bercampur dengan bayi sehat
yang baru lahir.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:

Alamat
:

No.KTP
:
.
Menyatakan setuju untuk bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala
kemungkinan dan resiko yang terjadi sebagai akibat melakukan perawatan gabung
ibu dan bayi.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

Yang membuat pernyataan

Mengetahui,dokter

_____________________

Yang bersangkutan/saksi

_____________________

paramedis

__________________

_________________