Kepada Yth.

:
Rencana baca: Kamis,21 Agustus 2014,Pukul 09.00
Tempat
:Gedung A, RSP lantai 7

Laporan Kasus PIT

HIPERTRIGLISERIDEMIA SANGAT BERAT PADA BAYI SUSPEK

KAUSA FAMILIAL CHYLOMICRONEMIA
Fitry Hamka1, Liong Boy Kurniawan2, Suci Aprianti3
Departemen Ilmu Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin /
RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

ABSTRAK
Seorang bayi perempuan berusia 6 bulan, masuk rumah sakit dengan keluhan
utama muntah dialami sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit dengan
frekuensi lebih dari sepuluh kali dalam sehari dan demam dialami sejak 6 jam
sebelum masuk rumah sakit. Pasien ini lahir prematur secara sectio secarea
dengan berat badan lahir 1,5 kg. Serum pasien memiliki viskositas yang tinggi dan
lipemik seperti susu. Kadar kolesterol total serum pasien 477 mg/dl, LDL direk
135 mg/dl, HDL 5 mg/dl, trigliserida 4370 mg/dl (hipertrigliseridemia sangat
berat) dan kadar hemoglobinnya 8,0 gr/dl. Pasien ini mendapatkan obat penurun
lipid (colestyramine), cairan intravena, antibiotik dan transfusi darah akibat
anemia yang diderita pasien. Pada kasus ini, hipertrigliseridemia sangat berat
diduga terkait dengan kilomikronemia familial. Skrining profil lipid dari orang tua
bayi dan keluarga lainnya sangat penting dilakukan untuk menegakkan diagnosis.
Kata kunci: Hipertrigliseridemia, bayi, kilomikronemia familial

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 1

VERY SEVERE HYPERTRIGLYCERIDEMIA IN SUSPECTED

FAMILIAL CHYLOMICRONEMIA INFANT : A CASE REPORT
Fitry Hamka1, Liong Boy Kurniawan2, Suci Aprianti3
Department of Clinical Pathology, Medical Faculty of Hasanuddin University
dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar

ABSTRACT
A 6 months old female infant was admitted to hospital with chief complaint of
vomiting since one day before admission with frequency more than ten times a
day and had fever since 6 hours before admitted to hospital. The patient was born
preterm by sectio secarea with 1.5 kg birth weight. The patients serum was
highly viscous and milky. Serum total cholesterol was 477 mg/dl , direct Low
Density Lipoprotein (LDL) 135 mg/dl, High Density Lipoprotein (HDL) 5 mg/dl,
triglycerides level was 4370 mg/dl (very severe hypertrigyliceridemia) and
hemoglobin level was 8.0 gr/dl. The patient got lipid lowering agents
(colestyramine), intravenous fluid, antibiotic, and blood transfusion due to
anemia. In this case, very severe hypertrygliceridemia is suspected to be related
with familial chylomicronemia. Lipid profile screening of babys parent and other
families are important to establish the diagnosis.
Key words : Hypertriglyceridemia, infant, familial chylomicronemia.
PENDAHULUAN
Lemak di dalam tubuh terdiri dari trigliserida, kolesterol, dan fosfolipid.
Fungsi lemak yang utama adalah sebagai sumber kalori dan sumber asam lemak
esensial. Lipoprotein adalah lemak dalam darah, merupakan lemak yang berikatan
dengan apoprotein. Lipoprotein berperan mengangkut lemak. 1,2
Metabolisme lemak dibagi menjadi dua jalur yaitu jalur eksogen dan
endogen. Pada jalur eksogen trigliserida yang berasal dari makanan akan
membentuk inti kilomikron nascent. Kilomikron memiliki berat jenis <0,95,
diameter 100-500 nm, mengandung apoB-48, apoA-I, apoA-II, apoC-II/C-III,
apoE. Pada jalur endogen, lemak akan dibawa dari hati ke jaringan perifer dan dari
jaringan perifer kembali ke hati. Jalur ini melibatkan dua sistem yaitu sistem apo
B-100 dan apoA-1.1-3
Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 2

Hipertrigliseridemia didefinisikan sebagai peningkatan kadar trigliserida

plasma puasa 150 mg/dl yang dapat disertai gangguan kadar lipoprotein ataupun
tidak. Hipertrigliseridemia dapat disebabkan kausa primer dan sekunder.
Hipertrigliseridemia primer disebabkan defek genetik sehingga metabolisme
trigliserida terganggu sedangkan hipertrigliseridemia sekunder disebabkan pola
makan yang buruk, penggunaan alkohol, obesitas, sindrom metabolik, diabetes
melitus tipe 2, dan hipotiroid.4,5
Berdasarkan The National Cholesterol Education Program, Adult
Treatment Panel III ( NCEP,ATP III) konsentrasi trigliserida dibagi menjadi 4
kategori yaitu : normal <150 mg/dL (<1.7 mmol/L), borderline high 150199
mg/dL (1.72.3 mmol/L), high 200499 mg/dL (2.35.6 mmol/L) dan very high
>500 mg/dL (>5.6 mmol/L), sedangkan The Endocrine Society tahun 2010
menggolongkan hipertrigliserida ke dalam lima tingkatan, yaitu normal (<150
mg/dl),

mild

hypertriglyceridemia

(150-199

mg/dl),

moderate

hypertriglyceridemia (200-999 mg/dl), severe hypertriglyceridemia (1000-1999

mg/dl), very severe hypertriglyceridemia ( 2000 mg/dl).5,6
Sistem klasifikasi Fredrickson membagi 5 fenotipe hiperlipoproteinemia
primer berdasarkan pola fraksi lipoprotein yaitu hiperlipoproteinemia tipe I
(Familial Chylomicronemia), hiperlipoproteinemia tipe IIB (Familial Combined
Hyperlipidemia),

hiperlipoproteinemia

hiperlipoproteinemia

Tipe

IV

tipe

(Primary

III

(Dysbetalipoproteinemia),

Hypertrigliceridemia)

dan

hiperlipoproteinemia Tipe V (Primary mixed hyperlipidemia).5,6

Familial Chylomicronemia ( Hiperlipoproteinemia tipe I) adalah suatu
kelainan yang sangat jarang dijumpai, bersifat autosomal resesif. Penyebab
kelainan ini adalah defisiensi enzim lipoprotein lipase dan apo C-II. Defisiensi
lipoprotein lipase (LPL) akibat mutasi gen lipoprotein lipase adalah yang paling
umum terjadi, dengan prevalensi 1 diantara 106 orang dalam suatu populasi.
Diagnosis Familial Chylomicronemia secara biologi molekuler dapat dilakukan
dengan analisis tes DNA yang menunjukkan adanya mutasi pada kedua alel
LPL.4,7

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 3

Pada pasien dengan Familial Chylomicronemia, dapat terjadi milky

appearance dan lipemia retinalis yang ditunjukkan pada gambar sdibawah ini :

Gambar 1. A. Milky blood pada seorang bayi berusia 2 bulan di India

B. Lipemia retinalis
(Sumber : Case Report An Infant with Milky Blood : An usual but
Treatable Case of Familial Hyperlipidemia in Indian Journal
Clinical Biochemists)8
Mixed hyperlipidemia (Hiperlipoproteinemia Tipe 5) mirip dengan
Familial Chylomicronemia, dengan kadar kilomikron serum puasa yang tinggi,
kadar trigliserida biasanya meningkat >1000 mg / dL (> 11,2 mmol / L), bersamasama dengan peningkatan kadar partikel VLDL. Pasien dengan Familial
Chylomicronemia biasanya terjadi pada masa kanak-kanak atau remaja sedangkan
pasien dengan mixed hyperlipidemia terjadi pada usia dewasa. Pasien dengan
mixed hyperlipidemia juga dikaitkan dengan peningkatan total kolesterol, dan
jenis lipoprotein lainnya, terutama VLDL, yang tidak terdapat dalam Familial
Chylomicronemia.4,9
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Seorang bayi berusia 6 bulan masuk Rumah Sakit dengan keluhan utama
muntah dialami sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi
lebih dari sepuluh kali dan berisi sisa cairan. Demam dialami sejak 6 jam sebelum
masuk rumah sakit secara terus menerus, tidak terjadi kejang, ditemukan batuk
dan pasien mengalami sesak. Riwayat buang air besar biasa dan berwarna kuning,
buang air kecil lancar dan berwarna kuning.

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 4

Riwayat alergi pada pasien ini tidak ada. Pasien diberikan Air Susu Ibu
(ASI ) dan susu formula sampai sekarang. Riwayat imunisasi Bacille Calmette
Guerin (BCG ), Polio, Hepatitis B dan Diphteria Pertussis Tetanus (DPT).
Penyakit yang pernah diderita yaitu diare.
Riwayat orang tua, ayah berusia 30 tahun dan ibu berusia 25 tahun.
Riwayat kehamilan, ibu pasien kontrol teratur di bidan, mendapat vitamin dan
suplemen zat besi, mendapat injeksi Tetanus Toxoid (TT) dua kali, tidak pernah
minum jamu-jamuan, tetapi minum obat penurun tekanan darah dan obat
parasetamol dari dokter kandungan.
Riwayat persalinan, ibu melahirkan secara sectio cesarea (SC) atas
indikasi preeklampsia pada usia kehamilan 7 bulan. Bayi lahir dengan berat badan
1,5 kg.
Deskripsi Umum
Kesan tampak sakit sedang, gizi kurang, kesadaran composmentis
Glasgow Coma Scale (GCS) 15, dengan berat badan 4,975 kg, tinggi badan 61
cm, lingkar lengan atas 11 cm, lingkar kepala 41 cm, lingkar dada 42 cm, dan
lingkar perut 40 cm. Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 130 x/menit, pernafasan
32x/ menit dan suhu 38,7C.
Pemeriksaan

fisis

kesan

anemis,

paru-paru

kesan

pernafasan

bronchovesikuler, rhonki dan wheezing tidak ditemukan. Pada pemeriksaan

auskultasi bunyi jantung I/II murni regular. Pemeriksaan abdomen peristaltik
kesan normal, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costa, konsistensi kenyal,
permukaan rata, nyeri tekan tidak ada, tepi tajam. Lien tidak teraba. Skor
dehidrasi 10 (dehidrasi ringan sedang ) yang digunakan di Bagian Ilmu Kesehatan
Anak, Universitas Hasanuddin. Pemeriksaan fisis lainnya dalam batas normal.
Pemeriksaan laboratorium :
Darah rutin ( 28 April 2014) : Hemoglobin (Hb) 8,0 g/dl, eritrosit 2,05
juta/mm3, leukosit 17.200/mm3, hematokrit 12%, MCV 57 fl, MCH 39 pg,
MCHC 69 g/dl, trombosit 229.000/mm3, RDW CV 26,6 %, RDW-SD 49,8 fl,

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 5

retikulosit 2,75%. Hitung jenis leukosit : limfosit 31,7%, monosit 20,2%,

neutrofil 47,7%, eosinofil 0,2 %, basofil 0,2%
Darah rutin setelah transfusi ( 5 Mei 2014) : Hb 10,2 g/dl, eritrosit 3,37
juta/mm3, leukosit 8.400/mm3, hematokrit 24%, MCV 72 fl, MCH 30 pg, MCHC
42 g/dl, trombosit 389.000/mm3. Hitung jenis leukosit: limfosit 20,6 %, monosit
23,2 %, neutrofil 50,3 %, eosinofil 5,7 %, basofil 0,2% .
Hasil pemeriksaan kimia darah ( 28 April 2014 ) menunjukkan kadar
glukosa darah sewaktu 93 mg/dl, ureum dan kreatinin tidak terbaca, kolesterol
total 477 mg/dl, LDL 135 mg/dl, HDL 5 mg/dl, trigliserida 4370 mg/dl. Hasil
pemeriksaan elektrolit menunjukkan kadar natrium 134 mmol/L, kalium 2,9
mmol/L, dan klorida 108 mmol/L. Pemeriksaan feritin 45, 35 ng/ml.
Pada pemeriksaan apusan darah tepi kesan Anemia Mikrositik Hipokrom
suspek kausa Defisiensi Fe. Pada pemeriksaan feses rutin secara makroskopis,
konsistensi lunak, warna kuning, lendir tidak ada, darah tidak ada. Secara
mikroskopis, tidak ditemukan telur cacing, parasit, dan bakteri. Pemeriksaan
Echocardiografi menunjukkan intracardiac normal, kontraksi miokard normal,
saran dilakukan Multi Slice Computerized Tomography (MSCT) scan untuk
evaluasi pembuluh darah koroner.
Pemeriksaan Ultrasonography (USG) abdomen, hepar, kandung empedu,
pankreas, lien, ginjal kanan dan kiri, vesika urinaria dalam batas normal.
Pemeriksaan Computerized Tomography (CT) scan thoraks tanpa kontras kesan
bronchopneumonia sinistra dengan lymphadenopati peribronchial bilateral
suspek spesifik.
Diagnosis masuk : Dehidrasi ringan sedang disertai gizi buruk, Anemia
Defisiensi Fe DD/Anemia Penyakit Kronik.
Diagnosis Utama/ akhir : Hiperlipidemia.
Diagnosis sekunder : Gizi kurang, hipokalemia, dehidrasi ringan sedang,
campuran anemia defisiensi Fe dan anemia penyakit kronik

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 6

Terapi awal pada saat Masuk Rumah Sakit ( 26 April 2014) : R/IVFD
Asering 14 tetes/menit, parasetamol sirup 50mg /8jam /oral dan domperidone
sirup 3x1/2 cth. Terapi pada hari kedua ( 27 April 2014 ) : R/IVFD Asering 14
tetes/menit, ampisilin 125mg/6jam/IV. Terapi pada hari ketiga ( 28 April 2014):
R/IVFD Asering 14 tetes/menit, ampisilin 125mg/ 6jam /IV, transfusi Pack Red
Cell (PRC) 50 cc. Terapi pada hari keempat (29 April 2014): Koreksi
hipokalemia terpenuhi dengan pemberian infus Kaen 3B 10 tetes/menit. Terapi
pada hari kelima ( 30 April 2014) : R/ IVFD Kaen 3B 10 tetes/menit, ampisilin
125 mg / 6jam / IV, colestyramine 2 gram/hari.
Serum pasien suspek kausa familial chylomicronemia yang kami laporkan
menunjukkan milky appearance ditunjukkan pada gambar di bawah ini:

Gambar 2.

A. Foto pasien dengan hipertrgliseridemia sangat berat suspek kausa

familial chylomicronemia
B. Sampel pasien menunjukkan serum sangat lipemik seperti susu
setelah terpisah dengan komponen darah paska sentrifugasi
(Sumber : Dokumentasi pribadi)

PEMBAHASAN
Dilaporkan kasus seorang bayi masuk rumah sakit dengan keluhan muntah
sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, demam sejak 6 jam sebelum masuk
rumah sakit, hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan pasien mengalami
anemia ( Hb 8,0 gr/dl ) hiperkolesterolemia ( 447 mg/dl ) dan hipertrigliseridemia
sangat berat ( 4370 mg/dl ), kolesterol LDL 130 mg/dl, dan kolesterol HDL 5

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 7

mg/dl. Riwayat bayi lahir prematur secara SC atas indikasi preeklampsia pada
ibunya. Bayi lahir dengan berat badan 1,5 kg.
Pemeriksaan fisis kesan anemia. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan
Hb rendah yaitu 8,0 gr/dl ( normal 10,4-15,6 gr/dl), terdapat peningkatan
trigliserida ( 4370 mg/dl ) dan kolesterol serum ( 447 mg/dl ). Pada pemeriksaan
fisis tidak terdapat hepatosplenomegali. Tidak dilakukan funduskopi untuk
melihat adanya lipemia retinalis.
Pasien diberi terapi cairan untuk mengatasi dehidrasinya, antibiotik
ampisilin 125 mg/6 jam/iv untuk mengatasi infeksi, transfusi Pack Red Cell
(PRC) 50 cc untuk mengatasi anemianya, dan pemberian colestyramine 2
gram/hari. Indikasi pemberian colestyramine adalah untuk menurunkan kadar
kolesterol dalam darah. Colestyramine termasuk golongan Sequestran asam
empedu, kelompok obat ini digunakan untuk menurunkan kolesterol, selain itu
obat ini juga dapat digunakan dalam mengobati diare kronik ( malabsorbsi asam
empedu ).
Pasien pulang atas permintaan sendiri sehingga belum dapat di follow up
penurunan trigliserida dan kolesterol serumnya. Orangtua pasien menolak untuk
diperiksakan darahnya sehingga diagnosis pasti penyebab hipertrigliseridemia
belum

diketahui

tapi

diduga

kuat

disebabkan

oleh

kausa

primer.

Hipertrigliseridemia pada bayi ini dikategorikan sangat berat menurut NCEP,

ATP III dan Endocrine Society.
Hipertrigliseridemia sangat berat biasanya disebabkan oleh kelainan
genetik, tetapi juga dapat disebabkan kausa sekunder seperti pola makan yang
buruk, penggunaan alkohol, obesitas, sindrom metabolik, diabetes melitus tipe 2,
dan hipotiroid. Kurniawan, dkk10 melaporkan kasus hipertrigliseridemia sangat
berat pada penderita Diabetes Melitus Tipe 2 ( trigliserida 2.581 mg/dl ). Pada
pasien yang kami laporkan, hipertrigliseridemia dicurigai disebabkan kausa
primer.
Pada pasien dengan Familial Chlylomicronemia, kadar trigliserida sangat
tinggi > 1000 mg / dL (> 11,2 mmol / L) dan hampir selalu disebabkan oleh kadar
kilomikron darah yang tinggi. Serum dari pasien ini sangat lipemik, keruh seperti

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 8

susu. Jika dibiarkan pada suhu 4C (39,2 F) selama beberapa jam, kilomikron
mengendap pada bagian atas serum dan membentuk creamy supernatant.
Konsentrasi trigliserida serum umumnya >1000 mg/dL (> 11,2 mmol/L), dan
kadang-kadang bisa melebihi 10.000 mg / dL (112 mmol / L). Kelainan lipid
lainnya mencakup peningkatan kolesterol total serum, sedangkan kadar kolesterol
LDL serta HDL biasanya rendah.
Familial Chylomicronemia sering muncul saat bayi atau kanak-kanak, dan
bermanifestasi pada waktu remaja. Gambaran klinis termasuk gagal tumbuh,
xanthomas eruptive pada permukaan ekstensor dan bokong, lipemia retinalis,
hepatosplenomegali, nyeri perut berulang, mual dan muntah, serta

resiko

pankreatitis akut. Gambaran klinis yang kurang umum termasuk perdarahan usus,
pucat, anemia, lekas marah, diare, kejang dan ensefalopati.
Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan kemungkinan bayi ini menderita
Familial Chylomicronemia, dan ditemukan beberapa gambaran klinis sesuai
paparan diatas seperti anemia, muntah dan riwayat diare. Oleh karena itu perlu
dilakukan pemeriksaan elektroforesis kilomikron dan penanda lipid lainnya
seperti apoC-II dan VLDL bayi dan anggota keluarga lainnya untuk lebih
menguatkan diagnosis.
Familial chylomicronemia adalah penyakit yang ditemukan pada akhir
masa kanak-kanak dan remaja, tetapi telah dilaporkan juga pada bayi dan
neonatus. Diagnosis dini sangat penting ditegakkan untuk mencegah komplikasi
seperti pankreatitis akut, pankreatitis kronik, nekrosis pankreas dan penyakit
cardiovascular. Diagnosis dini, pemberian obat-obatan dan modifikasi diet
(pembatasan asupan lemak 15 gram per hari, pemberian minyak ikan, suplemen
vitamin larut dalam lemak dan obat penurun lipid ) dapat memperbaiki prognosis
dan mencegah komplikasi pada anak-anak yang menderita penyakit ini.
Diagnosis banding yang paling mendekati Familial Chylomicronemia
(Hiperlipoproteinemia tipe I ) adalah mixed hyperlipidemia (Hiperlipoproteinemia
tipe V). Pemeriksaan profil lipid kedua tipe ini akan didapatkan serum seperti
susu, kadar trigliserida sangat tinggi > 1000 mg/dl, gejala klinis juga hampir
sama, tetapi yang membedakannya adalah Familial Chylomicronemia lebih sering

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 9

dijumpai pada masa kanak-kanak atau remaja sedangkan Mixed Hyperlipidemia

lebih sering dijumpai pada usia dewasa.

RINGKASAN
Telah dilaporkan kasus seorang bayi perempuan berusia 6 bulan dengan diagnosis
hipertrigliseridemia sangat berat ( trigliserida 4370 mg/dl ) suspek kausa familial
chylomicronemia. Pada pasien ini ditemukan gejala muntah, riwayat diare,
anemia, dengan kadar kolesterol total 477 mg/dl, LDL direk 135 mg/dl, dan HDL
5 mg/dl. Sebaiknya pada kasus ini dilakukan skrining terhadap orang tua dan
anggota keluarga lainnya untuk menilai pola pewarisan genetik dalam
menegakkan diagnosis pasti penyebab hipertrigliseridemia sangat berat pada bayi
ini. Hipertrigliseridemia sangat berat dapat disebabkan oleh karena kelainan
genetik dan bersifat familial, dan dapat diderita oleh beberapa orang dalam satu
garis keturunan keluarga.

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 10

DAFTAR PUSTAKA
1. Halim SL, Iskandar I, Edward H. Metabolisme lemak dalam Kimia Klinik.
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UKRIDA. Jakarta. 2011;1021.
2. Rader DJ, Hobbs HH. Disorders of Lipoprotein Metabolism. Harrisons
Endocrinology. 2nd ed. New York: McGraw Hill ; 2010. p.323-58.
3. Mayes PA, Botham KM. Lipid transport & Storage. Harper Illustrated
Biochemistry. New York : McGraw Hill; 2010. p.205- 10.
4. Brahm A, Hegele RA.

Hypertriglyceridemia. Journal Nutrients.

Department of Medicine, Schulish School of Medicine and Dentistry.

London. 2013,5; p.981-1001.
5. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC. Evaluation and Treatment of
pHypertriglyceridemia : An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. California.
2012; p.5-22.
6. Harikumar K, Althaf SA, Kumar K, et all. A review on Hyperlipidemic.
International Journal of Novel Trends in Pharmaceutical Sciences. 2013.
3(4); p.59-71.
7. Lone SW, Imdad A, Billoo AG. Familial Chylomicronemia in a Nine
Months Old Infant : A case report. Journal of the Colege of Physicians and
surgeons Pakistan. 2008. 18 ; p.987-99.
8. Chaurasiya OS, Kumar L, Sethi RS. An Infant with Milky Blood : An
usual but Treatable Case of Familial Hyperlipidemia. Indian Journal
Clinical Biochemists. 2012; p.206-209.
9. Yuan G, Al-shali KZ, Hegele RA. Hypertriglyceridemia: its etiology,
effects and treatment. Canadian Medical Association Journal. 2007; 176
:1113-20.
Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 11

10. Kurniawan LB, Aprianti S, Bahrun U, Pakasi RDN. Laporan Kasus

Hipertrigliseridemia Sangat Berat pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2.
Cermin Dunia Kedokteran. 2013, 40 (8) : 600-2.

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 12

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 13