Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis

UNIVERSITAS GADJAH MADA

SEKOLAH VOKASI
DIPLOMA REKAM MEDIS

Buku 3: Bahan Ajar

Pertemuan Ke - 2

DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS

Ganjil/III/VMR 2103

oleh
Savitri Citra Budi, SKM.M.P.H

Didanai dengan dana BOPTN P3-UGM

Tahun Anggaran 2013

Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis

BAB I
STRUKTUR DATA REKAM MEDIS

PENDAHULUAN
Deskripsi Singkat
Materi ajar Struktur data rekam medis ini merupakan materi wajib
yang diterima mahasiswa D3 rekam medis. Dalam perkulihan ini
mahasiswa akan mempelajari tentang Struktur isi data rekam medis
meliputi isi rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap.
Materi ini disampaikan dalam 3x100 (3 kali pertemuan dengan
waktu 100 setiap kali pertemuan). Pertemuan pertama dalam materi ini
membahas tentang dasar hukum pengisian rekam medis, Struktur isi data
rekam medis rawat jalan. Pertemuan kedua untuk materi ini membahas
tentang Struktur isi rekam medis gawat darurat. Pertemuan ketiga
membahas materi tentang Struktur isi rekam medis rawat inap.

Manfaat
Pemahaman materi yang baik pada subbahasan ini, dapat
meningkatkan kemampuan mendesain formulir yang dimiliki mahasiswa,
sehingga dapat meningkatkan profesionalisme dalam mendesain formulir
untuk memasuki dunia kerja, khususnya pengetahuan tentang isi data
rekam medis pada pelayanan rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap di
fasilitas pelayanan kesehatan.

Relevansi
Materi Struktur data rekam medis merupakan materi pokok yang
harus dipahami oleh mahasiswa D3 Rekam Medis, karena materi ini
merupakan salah satu kompetensi lulusan yaitu kompetensi ke 5 (statistik
kesehatan) dengan judul unit kompetensi mengidentifikasi informasi yang
dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan. Mengidentifikasi
kebutuhan data di masing-masing pelayanan rawat jalan, gawat darurat,

Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis

dan rawat inap untuk membuat desain formulir yang sesuai dengan
kebutuhan data. Kompetensi tersebut mengacu pada Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 377 tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan.
Learning Outcomes
Outcome pembelajaran materi ini adalah mahasiswa mampu
menjelaskan standar isi rekam medis rawat jalan, gawat darurat, dan rawat
inap. Keluaran pembelajaran ini sebagai LO-1 dari matakuliah Desain
Formulir Rekam Medis.

PENYAJIAN
PENDAHULUAN STRUKTUR DATA REKAM MEDIS
Tatanan data kesehatan pasien perlu adanya Struktur oleh badan
yang berwenang. Hal ini dikarenakan untuk memaksimalkan keefektifan
promosi kesehatan dan meminimalkan beban penyelenggaraan dalam
pengumpulan data pasien. National Committe on Vital and Health
Statistics (NCVHS) merupakan badan penasehat kesehatan di Amerika,
badan ini melakukan telaah terhadap kebutuhan standar data yang dapat
dibandingkan di beberapa tipe geografi, populasi, sistem, institusi dan
fasilitas pelayanan kesehatan lain. Dibawah ini merupakan minimum data
set dan tujuannya, yaitu:
1. Uniform Hospital Disharge Data Set (UHDDS) merupakan minimum data
set ini bertujuan untuk mengumpulkan data seragam pada pasien rawat
inap.
2. Uniform Ambulatory Data Set (UACDS) merupakan minimum data set
yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan untuk membandingkan
data di berbagai fasilitas pelayanan rawat jalan.
3. Minimum Data Set for Long Term Care (MDS) merupakan minimum data
set yang bertujuan untuk penilaian fungsional komprehensif pada pasien
pelayanan asuhan jangka panjang.

Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis

Outcome and Assessment Information Set (OASIS) merupakan minimum

data ser yang bertujuan untuk standar item-item dasar pada penilaian
komprehensif pasien asuhan rumah dewasa dan membentuk basis
pengukuran hasil asuhan pasien.
Sebelum membahas lebih rinci tentang item data pada masingmasing fasilitas pelayanan terlebih dahulu disampaikan tentang data
identitas pasien yang sebaiknya ada disetiap pelayanan. Menurut Hatta
(2008) informasi demografi diperlukan dalam mengisi informasi dasar
identitas diri pasien dalam pelayanan kesehatan. Informasi ini dicatat
dalam lembaran pertama rekam kesehatan rawat inap yang disebut
ringkasan masuk dan keluar maupun pada lembar pertama rawat jalan
yang dikenal dengan nama ringkasan riwayat klinik. Isi data demografi
bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi sebagai
berikut:
Tabel Data Demografi (Hatta, 2008)
No
1.
2.
3.

Item
Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga/she).
Nomor rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi)
Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota
yang dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui)

4.

Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran

5.

Jenis kelamin (perempun atau laki-laki)

6.

Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai)

7.

8.

9.

Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat

dihubungi
Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat
inap/rawat jalan/rawat gawat darurat
Nama rumah sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon,
kota)

Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis

STRUKTUR DATA REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Menurut Syafrudin dan Hamidah (2009) rawat jalan merupakan
salah satu unit kerja di rumah sakit yang melayani pasien yang berobat
jalan dan tidak lebih dari 24 jam pelayanan, termasuk seluruh prosedur
diagnostik dan terapeutik. Tujuan pelayanan rawat jalan diantaranya
adalah untuk memberikan konsultasi kepada pasien yang memerlukan
pendapat dari seorang dokter spesialis, dengan tindakan pengobatan atau
tidak. Selain itu juga untuk menyediakan pelayanan tindak lanjut bagi
pasien rawat inap yang sudah diijinkan pulang tetapi masih harus dikontrol
kondisi kesehatannya.
Beberapa pendapat tentang isi item data pada rawat jalan cukup
beragam. Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai pengguna data item
tersebut dapat mengkombinasikan item data yang ada sesuai kebutuhan
data dimasing-masing fasilitas pelayanan kesehatan. Di bawah ini item
data menurut UACDS, yaitu:

Tabel Item Data Rawat Jalan (UACDS)

No

Item

1.

Identitas, alamat, dan jenis praktek penyedia layanan kesehatan

2.

Tempat pelayanan kesehatan

3.

Alasan kontak dengan layanan kesehatan, mencakup keluhan & gejalan

penyakit

4.

Pelayanan diagnostic

5.

Masalah, diagnosis, dan penilaian

6.

Layanan terapi

7.

Layanan pencegahan

8.

Disposisi kepada pasien termasuk perintah dokter

Selain dari UACDS, Menurut Hanafiah dan Amir (1999) item data
pelayanan rawat jalan membutuhkan informasi pasien antara lain:

Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis

Tabel Item Data Rawat Jalan (Hanafiah dan Amir, 1999)

No
1.

Item
Identitas dan formulir perijinan (lembar hak kuasa)
Riwayat penyakit (anamnesa) tentang keluhan utama, riwayat sekarang,

2.

riwayat penyakit yang diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang

mungkin yang diturunkan.

3.
4.
5.

Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto

rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain
Diagnosis
Instruksi diagnostik dan teraupatik dengan tanda tangan pejabat
kesehatan yang berwenang

ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Berdasarkan Permenkes 269 tahun 2008, isi data rekam medis
rawat jalan sekurang-kurangnya berisi data tentang:

Tabel Item Data Rawat Jalan (Permenkes 269 tahun 2008)

No

Item

1.

Identitas pasien

2.

Tanggal dan waktu

3.

Hasil anamnese, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

pasien

4.

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5.

Diagnosis

6.

Rencana penatalaksanaan

7.

Pengobatan dan/atau tindakan

8.

Pelayanan lain yang telah diberikan untuk pasien

9.

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

10. Persetujuan tindakan (bila diperlukan)

Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis

ISI REKAM MEDIS PASIEN JIWA

Berdasarkan APA (American Psychiatric Association), catatan
kesehatan jiwa harus mendokumentasikan evaluasi, pengobatan dan
perjalanan penyakit pasien. Catatan kesehatan jiwa juga merupakan
sumber dasar informasi untuk belajar dan evaluasi perawatan yang
diberikan.

Tabel Item Data Rekam Medis Pasien Jiwa

No

Item

1.

Data identifikasi

2.

Sumber rujukan

3.

Alasan rujukan

4.

Status kelegalan pasien

5.

Persetujuan untuk masuk, pengobatan, evaluasi dan rehabilitasi

6.

Riwayat psikiatrik

DISKUSI
ANALISIS ISI LEMBAR RAWAT JALAN DI BEBERAPA RUMAH
SAKIT
Lakukan analisis isi dari item rekam medis rawat jalan di bawah ini
dengan standar data rekam medis rawat jalan atau dengan dasar hukum
yang telah ditetapkan:
Contoh formulir rawat jalan 1:

Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis

Contoh formulir rawat jalan 2:

Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis

**vi**