TUGAS FARMAKOTERAPI I

STUDI KASUS GOUT DAN HYPERURISEMIA

Oleh
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rosyida F. Zahra
Huda Almuttaqin
Mellda Kusuma Candra D
Tya Uswatun Hasanah
Eva Wulandari
Adinda Nadia Naufalia
Fitri Fauziah

(122210101069)
(142210101008)
(142210101028)
(142210101046)
(142210101063)
(142210101079)
(142210101102)

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS JEMBER
2016

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit asam urat (gout) sudah dikenal sejak 2000 tahun yang lalu dan menjadi
salah satu penyakit tertua yang dikenal manusia. Diperkirakan bahwa penyakit asam
urat terjadi pada 840 orang setiap 100.000 orang. Penyakit asam urat sangat
berhubungan dengan hiperurisemia akibat kelebihan produksi dari asam urat dan
dipengaruhi oleh tingginya masukan makanan yang kaya akan asam nukleat, seperti
jeroan, kacang-kacangan, makanan hasil laut, dan makanan hasil fermentasi.
Asam urat merupakan hasil akhir dari metabolisme purin, suatu produk sisa
yang tidak mempunyai peran fisiologi.Manusia tidak memiliki urikase yang dimiliki
hewan, suatu enzim yang menguraikan asam urat menjadi alantoin yang larut dalam
air.Asam urat yang terbentuk setiap hari di buang melalui saluran pencernaan atau
ginjal.
Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat darah
diatas normal. Secara biokomiawi akan terjadi hipersaturasi yaitu kelarutan asam
urat di serum yang melewati ambang batasnya. Batasan hiperurisemia secara ideal
yaitu kadar asam urat diatas 2 standar deviasi hasil laboratorium pada populasi
normal.Namun secara pragmatis dapat digunakan patokan kadar asam urat >7 mg%
pada laki-laki, dan >6 mg% pada perempuan, berdasarkan berbagai studi
epidemologi selama ini. Keadaan hiperurisemia akan beresiko timbulnya arthritis
gout, nefropati gout, atau batu ginjal.
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Apa yang dimaksud dengan gout dan hyperuricemia?
1.2.2 Apa saja keluhan/gejala yang muncul akibat penyakit gout dan hyperuricemia?
1.2.3 Bagaimana manifestasi klinik penyakit gout dan hyperuricemia?
1.2.4 Bagaimana diagnosis penyakit gout dan hyperuricemia?
1.2.5 Apa saja terapi yang cocok untuk penyakit gout dan hyperuricemia?
1.3 Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui pengertian gout dan hyperuricemia.
1.3.2 Untuk mengetahui keluhan/gejala yang muncul dari penyakit gout dan
1.3.3
1.3.4
1.3.5

hyperuricemia.
Untuk mengetahui manifestasi klinik dari penyakit gout dan hyperuricemia.
Untuk mengetahui diagnosis penyakit gout dan hyperuricemia.
Untuk mengetahui terapi yang cocok untuk penyakit gout dan hyperuricemia.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Manifestasi Klinis
Gejala awal dari artritis gout adalah panas, kemerahan dan pembengkakan pada
sendi yang tipikal dan tiba-tiba. Persendian yang sering terkena adalah persendian
kecil pada basis dari ibu jari kaki. Beberapa sendi lain yang dapat terkena ialah
pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, jari tangan, dan siku. Pada serangan
akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan nyeri hebat yang
biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau tanpa pengobatan.
Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan lebih
lama.
Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal.
Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri
disekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, di
ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga pada daun
telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara (sangat
jarang terjadi).
Secara klinis ditandai dengan adanya artritis, tofi dan batu ginjal. Yang penting
diketahui bahwa asm urat sendiri tidak akan mengakibatkan apa-apa. Yang
menimbulkan rasa sakit adalah terbentuk dan mengendapnya kristal monosodium
urat. Pengendapannya dipengaruhi oleh suhu dan tekanan. Oleh sebab itu, sering
terbentuk tofi pada daerah-daerah telinga,siku,lutut,dorsum pedis,dekat tendo
Achilles pada metatarsofalangeal digiti 1 dan sebagainya. Pada telinga misalnya
karena permukaannya yang lebar dan tipis serta mudah tertiup angin,kristal-kristal
tersebut mudah mengendap dan menjadi tofi. Demikian pula di dorsum
pedis,kalkaneus karena sering tertekan oleh sepatu. Tofi itu sendiri terdiri dari
kristal-kristal urat yang dikelilingi oleh benda-benda asing yang meradang termasuk
sel-sel raksasa. Serangan sering kali terjadi pada malam hari. Biasanya sehari
sebelumnya pasien tampak segar bugar tanpa keluhan. Tiba-tiba tengah malam
terbangun oleh rasa sakit yang hebat sekali. Daerah khas yang sering mendapat
serangan adalah pangkal ibu jari sebelah dalam,disebut podagra. Bagian ini tampak
membengkak, kemerahan dan nyeri ,nyeri sekali bila sentuh. Rasa nyeri berlangsung

beberapa hari sampai satu minggu,lalu menghilang. Sedangkan tofi itu sendiri tidak
sakit,tapi dapat merusak tulang. Sendi lutut juga merupakan tempat predileksi kedua
untuk serangan ini. Tofi merupakan penimbunan asm urat yang dikelilingi reaksi
radang pada sinovia,tulang rawan,bursa dan jaringan lunak. Sering timbul ditulang
rawan telinga sebagai benjolan keras. Tofi ini merupakan manifestasi lanjut dari
gout yang timbul 5-10 tahun setelah serangan artritis akut pertama.
1.
2.
3.
4.

Pada ginjal akan timbul sebagai berikut:

Mikrotrofi dapat terjadi di tubuli ginjal dan menimbulkan nefrosis
Nefrolitiasis karena endapan asam urat
Pielonefritis kronis
Tanda-tanda aterosklerosis dan hipertensi
Tidak jarang ditemukan pasien dengan kadar asam urat tinggi dalam darah

tanpa adanya riwayat gout yang disebut hiperurisemia asimtomatik. Pasien demikian
sebaiknya dianjurkan mengurangi kadar asam uratnya karena menjadi faktor resiko
dikemudian hari dan kemungkinan terbentuknya batu urat diginjal.
2.2 Etiologi
Gout disebabkan oleh adanya kelainan metabolik dalam pembentukan purin atau
ekresi asam urat yang kurang dari ginjal yang menyebakan hyperuricemia.
Hyperuricemia pada penyakit ini disebabakan oleh :
1. Pembentukan asam urat yang berlebih.
a. Gout primer metabolik disebabkan sistensi langsung yang bertambah.
b. Gout sekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat berlebih
karana penyakit lain, seperti leukemia.
2. Kurang asam urat melalui ginjal.
a. Gout primer renal terjadi karena ekresi asam urat di tubulus distal ginjal
yang sehat. Penyabab tidak diketahui
b. Gout sekunder renal disebabkan oleh karena kerusakan ginjal, misalnya
glumeronefritis kronik atau gagal ginjal kronik.
3. Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun secara klinis hal ini tidak
penting.
Tetapi beberapa kasus menunjukkan adanya hubungan dengan defek genetik
dalam metabolisme purin. Inkompletnya metabolisme purin menyebabkan
pembentukan kristal asam urat di dalam tubuh atau menimbulkan over produksi

asam urat. Over produksi asam urat ini dapat juga terjadi secara sekunder akibat
beberapa penyakit antara lain: Sickle cell anemia, kanker maligna, penyakit ginjal.
Penurunan fungsi renal akibat penggunaan obat dalam waktu yang lama
(diuretik) dapat menyebabkan penurunan ekskresi asam urat dari ginjal.Penyebab
Gout dapat terjadi akibat hiperusemia yang di sebabkan oleh diet yang ketat atau
starpasi, asupan makanan kaya purin (terang-terangan/jeron) yang berlebihan atau
kelainan Herediter.
2.3 Patofisiologi
Perjalanan penyakit gout sangat khas dan mempunyai 3 tahapan. Tahap pertama
disebut tahap artritis gout akut. Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan
artritis yang khas dan serangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam
waktu 5 7 hari. Karena cepat menghilang, maka sering penderita menduga kakinya
keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout dan tidak
melakukan pemeriksaan lanjutan.
Bahkan, dokter yang mengobati kadang-kadang tidak menduga penderita
terserang penyakit gout. Karena serangan pertama kali ini singkat waktunya dan
sembuh sendiri, sering penderita berobat ke tukang urut dan waktu sembuh
menyangka hal itu disebabkan hasil urutan/pijatan. Padahal, tanpa diobati atau
diurut pun serangan pertama kali ini akan hilang sendiri.
Setelah serangan pertama, penderita akan masuk pada gout interkritikal. Pada
keadaan ini penderita dalam keadaan sehat selama jangka waktu tertentu. Jangka
waktu antara seseorang dan orang lainnya berbeda. Ada yang hanya satu tahun, ada
pula yang sampai 10 tahun, tetapi rata-rata berkisar 1 2 tahun. Panjangnya jangka
waktu tahap ini menyebabkan seseorang lupa bahwa ia pernah menderita serangan
artritis gout atau menyangka serangan pertama kali dahulu tak ada hubungannya
dengan penyakit gout.
Tahap kedua disebut sebagai tahap artritis gout akut intermiten. Setelah
melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun tanpa gejala, penderita akan
memasuki tahap ini, ditandai dengan serangan artritis yang khas. Selanjutnya
penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak antara serangan yang
satu dan serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama, serangan makin
lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin banyak.

Tahap ketiga disebut sebagai tahap artritis gout kronik bertofus. Tahap ini terjadi
bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau lebih. Pada tahap ini akan
terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering meradang yang disebut
sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang
merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan mengakibatkan
kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar
dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.
Banyak faktor yang berperan dalam mekanisme serangan gout. Salah satunya
yang telah diketahui peranannya adalah kosentrasi asam urat dalam darah.
Mekanisme serangan gout akut berlangsung melalui beberapa fase secara berurutan.
1. Presipitasi kristal monosodium urat.
Presipitasi monosodium urat dapat terjadi di jaringan bila kosentrasi dalam
plasma lebih dari 9 mg/dl. Presipitasi ini terjadi di rawan, sonovium,
jaringan para- artikuler misalnya bursa, tendon, dan selaputnya. Kristal urat
yang bermuatan negatif akan dibungkus (coate) oleh berbagai macamprotein.
Pembungkusan dengan IgG akan merangsang netrofil untuk berespon
terhadap pembentukan kristal.
2. Respon leukosit polimorfonukuler (PMN)
Pembentukan kristal menghasilkan faktor kemotaksis yang menimbulkan
respon leukosit PMN dan selanjutnya akan terjadi fagositosis kristal oleh
leukosit.
3. Fagositosis
Kristal difagositosis olah leukosit membentuk fagolisosom dan akhirnya
membram vakuala disekeliling kristal bersatu dan membram leukositik
lisosom.
4. Kerusakan lisosom
Terjadi kerusakn lisosom, sesudah selaput protein dirusak, terjadi ikatan
hidrogen antara permukan kristal membram lisosom, peristiwa ini
menyebabkan robekan membram dan pelepasan enzim-enzim dan oksidase
radikal kedalam sitoplasma.
5. Kerusakan sel
Setelah terjadi kerusakan sel, enzim-enzim lisosom dilepaskan kedalam
cairan sinovial, yang menyebabkan kenaikan intensitas inflamasi dan
kerusakan jaringan.
2.4 Diagnosis
1. Dilihat dari tanda dan gejala

2. Tes laboratorium
3. Radiograf
2.5 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik berdasarkan pengkajin fungsi muskuluskletal dapat menunjukan :
1. Ukuran sendi normal dengan mobilitas penuh bila pada remisi.
2. Tofi dengan gout kronis. Ini temuan paling bermakna.
3. Laporan episode serangan gout
2.6 Pemeriksaan Penunjang
1. Serum asam urat
Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan
hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan
ekskresi.
2. Angka leukosit
Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama
serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam
batas normal yaitu 5000 10.000/mm3.
3. Eusinofil Sedimen rate (ESR)
Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate
mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di
persendian.
4. Urin spesimen 24 jam
Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi
dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24
jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka
level asam urat urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam
mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum
asam urat.Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses
atau tisu toilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal
direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada
waktu itu diindikasikan.
5. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau
material aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang
tajam, memberikan diagnosis definitif gout.
6. Pemeriksaan radiografi
Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan
tidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit

berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang

yang berada di bawah sinavial sendi.

2.7 Komplikasi
1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)
Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout).
Telah dijelaskan sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul
di cairan sendi ataupun jaringan ikat longgar. Meskipun hiperurisemia
merupakan faktor resiko timbulnya gout, namun, hubungan secara ilmiah antara
hiperurisemia dengan serangan gout akut masih belum jelas. Atritis gout akut
dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum yang normal. Akan
tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak mendapat serangan atritis gout.
2. Komplikasi Hiperurisemia pada Ginjal
Tiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan
ginjal akut dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien
dengan gout primer. Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin
yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan
mengendap dan terbentuk batu. Gout dapat merusak ginjal, sehingga
pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan ginjal akut gout
biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat
kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan
asam urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal
akut. Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan
gangguan ginjal kronik.

2.7 Penatalaksanaan Terapi

2.7.1 Tujuan Terapi
Tujuan dari terapi gout dan hiperurisemia adalah sebagai berikut:
1. Menghentikan serangan akut.
2. Mencegah serangan kembali dari arthritis gout.
3. Mencegah komplikasi yang berkaitan dengan deposit kristal asam urat kronis
di jaringan.

Sangat penting bagi pasien untuk memahami diagnosis gout dan pentingnya
pengobatan. Terapi jangka panjang biasanya dianjurkan untuk menindaklanjuti
serangan akut yang parah. Untuk serangan akut dan pencegahan berulangnya
serangan dibutuhkan terapi obat. Banyak brosur dan tulisan-tulisan tentang gout
yang dapat dibaca pasien. Perubahan gaya hidup, dapat digunakan sebagai
pilihan-pilihan dalam pengobatan. (Depkes RI, 2006)
2.7.2

Terapi Non-farmakologi
Berikut ini contoh-contoh tindakan yang dapat berkontribusi dalam
menurunkan kadar asam urat :
1. Penurunan berat badan (bagi yang obes).
2. Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan
minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout.
3. Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol).
4. Meningkatkan asupan cairan.
5. Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout (misal diuretik tiazid).
6. Terapi es pada tempat yang sakit.
Intervensi dengan diet dengan mengurangi karbohidrat menurunkan kadar
urat sampai 18% dan frekuensi serangan gout sampai 67%. Sudah lama buah
cherry dilaporkan membantu menurunkan serangan gout. Dugaan karena
kandungan antosianin dalam cherry mempunyai sifat inhibitor COX 2. Studi
mutakhir membuktikan juga cherry menurunkan kadar asam urat. Diet rendah
purin pada masa lalu dianggap menurunkan kadar asam urat, ternyata
keberhasilannya mempunyai batas. Walau terapi non obat ini sederhana, tetapi
dapat mengurangi simtom gout apabila digunakan bersama dengan terapi obat.
Banyak pasien gout mempunyai berat badan berlebih. Hiperurisemia dan
gout adalah komponen dari sindrom resisten insulin. Diet dan cara lain untuk
menurunkan insulin dalam serum dapat menurunkan kadar urat dalam serum,
sebab insulin tinggi akan mengurangi ekskresi asam urat. Alkohol meningkatkan
produksi urat dan menurunkan ekskresi urat dan dapat mengganggu ketaatan
pasien. Sebab iti secara rutin membahas diet dengan pasien dengan gout, dan
mengajak pasien merubah gaya hidup yang praktis yang dapat mengurangi
risiko gout, akan sangat berarti.

Biasanya diet sebaiknya diawali hanya pada saat inflamasi telah terkendali
secara total, karena diet ketat akan memperparah hiperurisemia dan
menyebabkan serangan akut gout. Separuh dari asam urat dalam tubuh di dapat
dari asupan makanan yang mengandung purin. Diet ketat purin sulit diikuti. Lagi
pula walau diet ketat diikuti, urat dalam serum hanya turun 1mg/dL dan ekskresi
urat lewat urin hanya turun 200mg/hari. Tetapi sayangnya kalau asupan makanan
purin dan alkohol diumbar maka kadar urat dalam serum dapat melonjak, tidak
jarang sampai 12-14mg/dL. (Depkes RI, 2006)
Tabel 1. Panduan Diet Pasien Penyakit Gout Athritis (GA)

2.7.3

Terapi Farmakologi
1. Athritis Gout Akut
Tujuan terapi serangan arthritis gout akut adalah menghilangkan
simptom. Penting untuk menghindarkan fluktuasi konsentrasi urat dalam
serum karena dapat memperpanjang serangan atau memicu episoda lebih
lanjut. Sebab itu hipourisemik seperti alopurinol tidak diberikan sampai
paling sedikit tiga minggu setelah serangan akut berhenti dan diteruskan
pada pasien yang mengalami serangan. Sendi yang sakit harus diistirahatkan
dan terapi obat dilaksanakan secepat mungkin untuk menjamin respons yang
cepat dan sempurna.
Ada tiga pilihan obat untuk arthritis gout akut: NSAID, kolkhisin,
kortikosteroid. Setiap obat ini memiliki keuntungan dan kerugian. Pemilihan
untuk pasien tetentu tergantung pada beberapa faktor, termasuk waktu onset
dari serangan yang berhubungan dengan terapi awal, kontraindikasi terhadap

obat karena adanya penyakit lain, efikasi versus resiko potensial. Adapun
algoritme terapi gout akut sebagai berikut:

Gambar 2. Algoritma terapi arthritis gout akut (Depkes RI, 2006)

Adapun obat-obat untuk penanganan arthritis gout akut adalah sebagai
berikut:
a. NSAID
NSAID biasanya lebih dapat ditolerir dibanding kolkhisin dan
lebih

mempunyai

efek

yang

dapat

diprediksi.

NSAID

tidak

mempengaruhi kadar urat dalam serum. Ada beberapa NSAID yang

sering diperuntukan untuk arthritis gout. Diklofenak, indometasin,
ketoprofen, naproksen, piroxikam, sulindak. Indometasin cenderung
paling sering digunakan, walau tidak ada perbedaan yang signifikan
antara obat ini dengan obat NSAID lain. Pemakaian aspirin harus
dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat, kecuali kalau
digunakan dalam dosis tinggi.
Tergantung pada keparahan serangan dan waktu antara onset dan
permulaan

terapi,

dosis

50-100

mg

indometasin

oral

akan

menghilangkan nyeri dalam dua-empat jam. Dapat diikuti menjadi 150-

200 mg sehari, dengan dosis dikurangi bertahap menjadi 25 mg tiga kali

sehari untuk 5 sampai 7 hari, hingga nyeri hilang. Cara ini dapat
mengurangi toksisitas gastrointestinal. NSAID biasanya dibutuhkan
antara 7 sampai 14 hari tergantung respons pasien, walau pasien dengan
kronik atau gout tofi membutuhkan terapi NSAID lebih lama untuk
mengendalikan gejala.
Pemanfaatan NSAID menjadi terbatas karena efek sampingnya,
yang menimbulkan masalah terutama pada manula dan pasien dengan
gangguan fungsi ginjal. Pada manula, atau mereka dengan riwayat PUD
(Peptic Ulcer Disease), harus diikuti dengan H2 antagonis, misoprostol
atau PPI (Proton Pump Inhibitor) 21. Untuk Misoprostol, perlu kehatihatian dalam pemakaiannya, kontraindikasi untuk wanita hamil, dan
penggunaannya masih sangat terbatas di Indonesia. Untuk pasien dengan
gangguan ginjal, NSAID harus dihindarkan sedapat mungkin, atau
diberikan dengan dosis sangat rendah, apabila keuntungan masih lebih
tinggi dibanding kerugian. Apabila demikian maka harus dilakukan
pemantauan creatinin clearance, urea, elektrolit secara reguler.
b. Kolkisin
Kolkhisin digunakan untuk Arthritis gout akut, sebagian
rematologis menganggap tidak efektif, karena cenderung menyebabkan
diare berat terutama bagi pasien dengan mobilitas terbatas. Sebaiknya
digunakan untuk pencegahan saja atau sebagai pilihan terakhir.
Kolkhisin telah digunakan sejak tahun 1920. Kolkhisin adalah
antimitotik, menghambat pembelahan sel, dan diekskresi melalui urin.
Tidak menurunkan kadar urat dalam serum, dan kalau menjadi pilihan
maka harus diberikan secepat mungkin saat serangan terjadi agar efektif.
Kolkhisin dapat juga digunakan untuk mencegah serangan, dan
direkomendasikan untuk diberikan dalam dosis rendah sebelum memulai
obat penurun urat, kemudian dilanjutkan sampai 1 tahun setelah urat
dalam serum menjadi normal.
Bila diberikan secara oral maka diberikan dosis awal 1 mg,
diikuti dengan dosis 0,5 mg. Walau BNF menganjurkan diberikan setiap

2 jam sampai timbul diare atau total pemberian 8 mg, kenyataan jarang
diikuti. Kebanyakan pasien merespons dalam waktu 18 jam dan
inflamasi menghilang pada 75-80% pasien dalam 48 jam. Reaksi yang
tidak dikehendaki dari kolkhisin adalah gangguan gastrointestinal,
disfungsi sumsum tulang belakang, dan disfungsi neuromuskular. Hal ini
lebih sering terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati dan
manula. Kolkhisin sebagai vasokonstriktor dan mempunyai efek
stimulasi pada pusat vasomotor, sebab itu hati-hati bagi pasien dengan
gagal jantung kronis.
c. Kortikosteroid
Injeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna bila NSAID
atau kolkhisin bermasalah, misalnya pada pasien dengan gagal jantung
kronis atau gangguan ginjal atau hati. Ini juga sangat berguna untuk
arthritis gout akut yang terbatas hanya sendi tunggal. Bagaimanapun
harus dipastikan bahwa penyakit ini bukan arthritis septik, sebelum
menyuntikkan steroid.
Kortikosteroid dapat diberikan secara oral dalam dosis tinggi (3040 mg) atau intramuskular, berangsur-angsur diturunkan selama 7-10
hari, terapi ini baik untuk pasien yang tidak dapat mentolerir NSAID,
kolkhisin ataupun gagal dengan terapi ini, juga bagi mereka dengan
serangan poliartikular. Hati-hati bagi pasien dengan gagal jantung.
(Depkes RI, 2006)
2. Gout Kronis
Pengobatan gout kronis membutuhkan waktu jangka panjang untuk
mereduksi serum urat sampai di bawah normal. Harus dijaga agar tidak
terjadi serangan gout akut, mengurangi volume tofi, mencegah perusakan
selanjutnya. Terapi penurunan urat hendaknya tidak direkomendasikan saat
terjadi serangan akut. Sebelum memberi pasien alopurinol, beberapa hal
harus dipertimbangkan apakah pasien adalah kandidat yang tepat untuk
urikosurik.
Obat penurun urat diindikasikan untuk:
Pasien dengan serangan lebih dari 2 kali setahun

 Gout tofi yang kronis

Produksi berlebih asam urat (primary dan purin enzyme defect)
Gout kronis yang berkaitan dengan kerusakan ginjal atau batu ginjal
urat
Tambahan terapi sitotoksik untuk hematological malignancy
Obat ini dibagi menjadi 3 kategori, antara lain:
Urikostatik (xantin oksidase inhibitor) misalnya alopurinol
Urikosurik misalnya benzbromaron, sulfinperazon, probenesid
Urikolitik misalnya urat oksidase
Adapun obat-obat yang digunakan dalam penanganan gout kronis
adalah sebagai berikut:
a. Urikostatik (Xantin oxidase inhibitor)
Alopurinol adalah drug of choice untuk menurunkan urat dalam
serum. Alopurinol menghambat pembentukan asam urat. Risiko untuk
menimbulkan serangan goutakut pada awal pengobatan dapat
dihindarkan dengan memakai dosis awal yang rendah (50-100 mg), dan
ditingkatkan bila perlu. Kolkhisin atau NSAID ditambahkan sebagai
pencegahan terjadinya episode akut. Dosis 50-600 mg sehari untuk
mengurangi kadar urat. Normalisasi kadar urat dalam serum biasanya
terlihat dalam 4 minggu dan serangan gout akut berhenti dalam 6 bulan
dengan terapi yang kontinyu. Reduksi tofi memakan waktu tahunan.
Kadang-kadang

dosis

dibutuhkan

sampai

900

mg.

Dalam

penggunaannya perlu diwaspadai, antara lain, banyak interaksi,

terutama dengan antikoagulan oral, teofilin, azatioprin; efek samping
utama : ruam (2%) reaksi hipersensitif: (0.4%), meningkat bila
digunakan bersama ampisilin (20%), tiazid; reaksi hipersensitif dapat
mengakibatkan mortalitas; dan karena ekskresi hanya lewat ginjal, hatihati bagi yang mengalami kerusakan ginjal, sebab itu dosis harus
disesuaikan dengan creatinin clearance.
b. Urikosurik
Obat urikosurik meningkatkan ekskresi urat di ginjal dengan
menghambat reabsorpsi pada proksimal tubule. Karena mekanisme ini

ada kemungkinan terjadi batu ginjal atau batu di saluran kemih. Untuk
mencegah risiko ini dosis awal harus rendah ditingkatkan perlahanlahan, dan hidrasi yang cukup. Tidak boleh digunakan pada
kondisi overproduction atau nefrolitiasis ginjal. Obat ini ternyata
dapat digunakan untuk hiperurisemia yang disebabkan diuretik.
Probenesid dan sulfinpirazon sebaiknya tidak digunakan untuk
pasien dengan kerusakan ginjal. Benzbromaro suatu alternatif dari
alopurinol, untuk pasien normal danpasien dengan fungsi ginjal yang
terganggu, hasilnya bagus. Telah digunakan pula untuk pasien yang
tidak mengalami kemajuan dengan pengobatan alopurinol, dan pada
pasien transplan ginjal dalam terapi siklosporin. Ada kekhawatiran
tentang hepatoksisitas, dan pemakaiannya pada pasien yang alergi
alopurinol dengan gangguan ginjal belum diteliti lebih lanjut.
Losartan dengan dosis 25- 15 mg, suatu angiotensin II converting
enzyme inhibitor (ACE inhibitor) yang digunakan untuk terapi
hipertensi, menghambat reabsorpsi tubular ginjal sebab itu bekerja
sebagai urikosurik. Losartan juga menunjukkan penurunan urat dalam
serum yang meningkat akibat diuretik. Obat ini berguna sebagai terapi
tambahan

pada

pasien

dengan

hipertensi

dan

gout

atau

hiperurisemia. sulfinpirazon, benzbromaron, belum ada di Indonesia

saat ini.
Fenofibrat, obat penurun lipid, ternyata mempunyai efek
urikosurik juga. Penurunan sebesar 20-35% terjadi. Akan berguna bagi
pasien

dengan

kombinasi

dari

hiperlipidemia
fenofibrat

dan

atau

gout/hiperurisemia.

losartan

dengan

obat

Terapi
anti-

hiperurisemik, termasuk benzbromaron (50mg sekali sehari) atau

alopurinol (200 mg dua kali sehari), secara signifikan mengurangi urat
dalam serum sesuai dengan peningkatan ekskresi asam urat.
Kombinasi ini adalah pilihan yang baik untuk terapi pasien gout
dengan hipertrigliseridamia dan/atau hipertensi, walau efek tambahan
hipourisemik sifatnya sedang.
c. Urikolitik

Sebagai katalisator, urat oxidase merubah asam urat menjadi

alantoin pada binatang tingkat rendah. Manusia tidak memiliki enzim
ini. Bila digunakan secara parentral urikase adalah penurun urat yang
lebih cepat dibanding alopurinol. Urat oxidase mencegah terbentuknya
urat dan juga menguraikan asam urat yang telah ada, tidak seperti
alopurinol. (Depkes RI, 2006)
3. Athritis Gout Interkitikal
Pasien dengan arthritis gout, pada saat ada periode bebas simptom di
antara serangan-serangan disebut interkritikal gout. Hiperurisemia mungkin
masih menetap dan kristal mungkin ada dalam cairan sinovial. Interkritikal
gout adalah saat dimana pasien harus proaktif mengendalikan kadar asam
urat dan mengambil langkah lain untuk menurunkan risiko serangan gout
lain. Evaluasi kondisi pasien yang berkaitan dengan dasar penyebab disorder
(misalnya: peminum alkohol dengan gout, dll) identifikasi dan obati
penyakit yang berkaitan dengan gout bila ada: hipertensi, obesitas, peminum
alkohol, pemakaian diuretik, hipotiroid, hiperkoleterolemia, dan intoksikasi
timbal. (Depkes RI, 2006)

BAB III
PEMBAHASAN
1. Sebut dan jelaskan keluhan atau gejala (subyektif) pasien yang mendukung
diagnosa dokter?
Pasien mengeluh adanya demam, buang air kecil tidak lancar (oligouri),
nyeri pinggang, pegal-pegal pada persendian dan seluruh badan. Slain itu, nyeri
sering dirasakan pada malam hari.
2. bagaimana interpretasi data klinis (objektif) pada pasien diatas?
Kadar asam urat 14,7 mg/dL

Kadar asam urat pasien sangat tinggi karena kadar asam urat normal
untuk wanita adalah 2,3 6,1 mg/dL. Kadar asam urat yang tinggi biasanya
disebabkan oleh zat purin yang berlebihan, gagal dicerna, dan dikeluarkan
oleh ginjal. Zat tersebut akan mengkristal dan menempel serta menumpuk
bagian-bagian persendian, sehingga mneghambat kerja persendian.
Kadar leukosit 22.000 mikroLiter
Kadar leukosit normal 5000 15.000 mikroLiter, sehingga kadar leukosit
pasien tersebut sangat tinggi. Kadar leukosit yang tinggi banyak ditemukan
pada infeksi sistem urin, terutama pada infeksi saluran kemih, infeksi
kandung kemih, infeksi ginjal maupun tumor. Infeksi saluran kemih disini
berhubungan dengan diagnosa dokter yang mengatakan bahwa pasien juga
terkena batu ginjal.
Data urin mneunjukkan bahwa ada kandungan darah didalamnya.
Adanya darah dalam urin (hemoglobinuria) dapat menunjukkan adanya
trauma / pendarahan pada ginjal, saluran kemih, infeksi, tumor, dan batu
ginjal.
Kristal amorf (+)
Pembentukan kristal amorf dipengaruhi oleh jneis makanan, banyaknya
makanan, kecepatan metabolisme, dan konsentrasi urin. Kristal-kristal
tersebut ternyata berpotensi terhadap pembentukan batu ginjal. Batu
terbentuk karena konsentrasi garam-garam tersebut melebihi keseimbangan
larutan sehingga butir-butir mengendap dalam saluran urin, mengeras, dan
membentuk batu.
Bakteri (+++)
Bakteri yang dijumpai bersama leukosit yang meningkat menunjukkan
adanya infeksi.

3. Jelaskan patofisiologi penyakit yang di derita pasien

Pada tubuh pasien tidak terjadi kesetimbangan antara produksi dan ekskresi
asam urat.Produksi asam urat pada pasien mengalami peningkatan dapat dilihat
dari hasil tes laboratorium pada data darah lengkap kadar urat pasien melebihi
normal yaitu 14,7 mg /dL (kadar urat normal untuk laki-laki adalah kurang dari
7 mg/dL). Pada pasien juga mengalami penurunan ekskresi karena pasien
mengalami oligouria (buang air kecil tidak lancar, dan sedikit sedikit).
Karena peningkatan produksi dan penurunan ekskresi maka kadar asam
urat di dalam darah meningkat disebut hiperurisemia. Karena terlalu banyak
kadar asam urat dalam darah maka kelarutan asam urat dalam darah menjadi
rendah, akibatnya terbentuk kristal asam urat. Kristal asam urat menyebankan

pelepasan mikrokristalin, dan akhirnya terjadi inflamasi yang merupakan tanda

penyakit GOUT.
Patofisiologi umum penyakit gout :
1. Gout dapat terjadi karena peningkatan produksi, penurunan ekskresi, atau
keduanya. Asam urat merupakan produk akhir dari degradasi purin
2. Kelebihan asam urat dapat terjadi karena kelainan pada sistem enzim yang
mengatur

metabolisme

purin

(misalnya,

peningkatan

phosphoribosyl

aktivitas
pirofosfat

[PRPP] sintetase atau kekurangan hipoksantin-guanin phosphoribosyl

transferase
[HGPRT]).
3. Peningkatan asam urat dapat terjadi karena meningkatnya kerusakan jaringan
asam

nukleat,

seperti dengan gangguan mieloproliferatif dan limfoproliferatif.

sitotoksik

Obat
bisa

mengakibatkan kelebihan produksi asam urat karena lisis sel.

4. Memakan makanan yang banyak mengandung purin

pada

orang

hiperurisemia tanpa adanya gangguan metabolisme purin, sehingga purin

dapat dimetabolisme menjadi asam urat
5. Dua pertiga dari asam urat yang dihasilkan setiap hari diekskresikan dalam
urin. sisanya dieliminasi melalui saluran gastrointestinal (GI) setelah
degradasi

oleh

bakteri

kolon.

Penurunan ekskresi urin dibawah rata rata produksi menyebabkan

hyperurecemia dan peningkatan natrium urat.
6. Obat obatan yangmenurunkan bersihan ginjal seperti diuretik, asam
nikotinat,

salisilat

(<2 g / hari), etanol, pirazinamid, levodopa, ethambutol, cyclosporine, dan

obat sitotoksik.
7. Endapan kristal urat pada cairan sinovial menyebabkan inflamasi,
vasodilatasi, permeabilitas pembuluh darah meningkat, aktivasi komplemen,
dan

aktivitas

kemotaktik

untuk leukosit polimorfonuklear. Fagositosis kristal urat oleh leukosit

menghasilkan lisis sel yang cepat dan pelepasan enzim proteolitik ke dalam

sitoplasma.
Reaksi

inflamasi

menyebabkan

nyeri

sendi,

eritema,

panas,

dan

pembengkakan.
8. Pada nefropati asam urat akut, gagal ginjal akut terjadi karena penyumbatan
urin sehingga menjadi kristal asam urat yang terdeposit dalam saluran urin
dan ureter. Nefropati urat kronis disebabkan oleh deposisi jangka panjang
kristal urat di parenkim ginjal.
9. Tophi (deposito urat) jarang terjadi dan merupakan komplikasi akhir dari
hyperuricemi
Sebagian besar terjadi pada sendi pada jari-jari, olekranon bursae, aspek
ulnar

dari

lengan, tendon Achilles, lutut, pergelangan tangan, dan tangan.

4. Apa tujuan penggunaan dan bagaimana mekanisme masing-masing obat?
Amoxicillin
Amoxicillin berfungsi untuk mengobati infeksi bakteri (pada data urin
terukur bakteri +++). Amoxicillin membunuh bakteri dengan cara
menghambat pembentukan dinding sel bakteri
a. Menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat satu atau lebih
pada ikatan penisilin-protein (PBPs Protein binding penisilins),
sehingga menyebabkan penghambatan pada tahapan akhir transpeptidase
sintesis peptidoglikan dalam dinding sel bakteri, akibatnya biosintesis
dinding sel terhambat, dan sel bakteri menjadi pecah (lisis). DEPKES
b. Aksi Farmakologi Amoksisilin Menghambat sinteris dinding sel bakteri
dengan mengikat satu atau lebih protein mengikat penisilin (PBP
(Penicillin-binding-protein) yang pada gilirannya menghambat langkah
akhir transpeptidasi, sintesis peptidoglikan pada dinding sel bakteri,
sehingga menghambat biosintesis dinding sel. Bakteri akhirnya lisis
akibat aktivitas enzim autolitik dinding sel yang sedang berlangsung
(autolysins dan murein hidrolase) sementara perakitan dinding sel
dihambat. DIH
c. Amoksisilin mengikat ikatan protein penisilin 1A (PBP-1A) terletak di
dalam dinding sel bakteri. Penisilin acylate domain transpeptidase
sensitive penisilin C-terminal dengan membuka cincin laktam. Inaktivasi
enzim mencegah pembentukan cross-link dari dua helai peptidoglikan
linear, menghambat tahap ketiga dan terakhir dari sintesis dinding sel

bakteri. Sel lisis ketika dimediasi oleh enzim autolitik dinding sel bakteri
seperti autolysins; mungkin bahwa amoxicllin mengganggu inhibitor
autolysin.DRUGBANK
Allupurinol
Allopurinol adalah obat yang digunakan untuk mencegah serangan
penyakit gout dengan menurunkan kadar asam urat di dalam darah.
Pemberian obat Allupurinol berdasarkan Data Laboratorium, data darah
lengkap menunjukkan kadar urat lebih dari normal yaitu 14,7 mg/dL,
sedangkan pada data urin terdapat kristal amorf (+)
Mekanisme :
Allopurinol dan metabolitnya oxipurinol (alloxanthine) dapat
menurunkan produksi asam urat dengan menghambat xanthin-oksidase yaitu
enzim yang dapat mengubah hipoxanthin menjadi xanthin dan mengubah
xanthin menjadi asam urat. Dengan menurunkan konsentrasi asam urat
dalam darah dan urin, allopurinol mencegah atau menurunkan endapan urat
sehingga mencegah terjadinya gout arthritis dan urate nephropathy.
Natrium Bikarbonat
Natrium bikarbonat berfungki untuk meningkatkan bersihan asam urat
pada ginjal.
Mekanisme :
Asam urat yang bersifat asam jika di berikan Natrium Bikarbonat yang
bersifat basa, maka asam urat yang semula berbentuk molekul akan terion
dan akan mudah untuk di ekskresikan.
Natrium diklofenak
Natrium diklofenak merupakan NSAID non selektif yang digunakan
sebagai antiinflamasi (inflamasi ditandai dengan adanya kadar leukosit diatas
normal pada data darah (22.000 L) dan data urin(++)) , Analgesik
( digunakan untuk mengobati nyeri pinggang yang sering muncul dimalam
hari) dan antipiretik (digunakan untuk mengobati demam).
Mekanisme :
Natrium Diklofenak bekerja dengan Menghambat Cyclooxygenase tidak
secara selektif, yaitu menghambat Cyclooxygenase 1 (COX-1) dan
Cyclooxygenase-2 (COX-2), Sehingga menghasilkan penghambatan sintesis
prostaglandin (yang merupakan mediator nyeri). Memiliki efek antipiretik,
analgesic dan anti inflamasi.
5. Bagaimana komentar anda terkait pengobatan yang diberikan?
o Untuk amoxicilin sendiri digunakan sebagai antibiotik untuk infeksi saluran
kemih.
o Allupurinol dapat menghambat enzim xanthine oksidase sehingga
mengurangi pembentukan asam urat dan juga dapat menghambat sintesis
purin untuk mnegobati batu ginjal dengan komponen asam urat dan kalsium
oksalat (nefrolitiasis asam urat).

o Natrium bikarbonat sedikit berbahaya untuk penderita gangguan ginjal dan

gangguan saluran kemih. Jadi pemberian dosis harus benar-benar
diperhatikan atau mungkin dapat diganti dengan obat yang lain.
o Natrium diklofenak digunakan untuk mengurangi nyeri yang muncul karena
gout.

6. Terapi non-farmakologis apakah yang perlu disarankan kepada pasien?

Disarankan untuk pasien yang menderita penyakit gout untuk menjalani
lifestyle modification, yaitu dengan melakukan diet, meningkatkan asupan
cairan, mengurangi konsumsi alkohol dan mengganti obat-obatan yang dapat
menimbulkan gout (mis. Diuretik thiazid). Diet makanan dengan mengonsumsi
makanan yang lemah kadar purinnya. Makanan yang baik dikonsumsi penderita
gout adalah makanan rendah lemak, multivitamin khususnya vitamin C dan
minyak tumbuh-tumbuhan (olive oil, sayuran, bunga matahari, dll). Dalam hal
ini, Kementerian Kesehatan RI membantu pelaksaan program diet rendah purin
dengan menerbitkan suatu brosur khusus bagi pasien diet purin.

BAB IV
KESIMPULAN
1. Gout merupakan spektrum penyakit klinik yang sifatnya heterogen. Terjadi
peningkatan asam urat dalam serum dan peradangan sendi akut (Akut arthritis).
Gout disebabkan oleh penimbunan asam urat (kristal mononatrium urat) yang
merupakan suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di
jaringan. Sedangkan untuk Hyperurisemia sendiri merupakan kondisi dimana
terjadi peningkatan kadar asam urat dalam serum.
2. Gejala awal dari artritis gout adalah panas, kemerahan dan pembengkakan pada
sendi yang tipikal dan tiba-tiba. Persendian yang sering terkena adalah
persendian kecil pada basis dari ibu jari kaki. Beberapa sendi lain yang dapat
terkena ialah pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, jari tangan, dan siku.

3. Diagnosis penyakit gout sediri dapat dilihat dari tanda dan gejala, tes
laboratorium, dan radiograf .
4. Terapi untuk penyakit ini dapat dilakukan melalui 2 cara yaitu non farmakologis
dan secara farmakologi. Untuk non farmakologi sediri dapat dilakukan salah
satunya dengan menerapkan pola hidup. Sedangkan untuk terapi farmakologi
dapat dilakukan dengan menggunakan obat-obatan jenis NSAID, kolkhisin, dan
kortikosteroid.