Laporan Kasus BPH
Laporan Kasus BPH
I.
IDENTITAS
No Register
Ruangan
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Tempat lahir
Bangsa
Agama
Suku
Pekerjaan
Alamat
:
: Angsoka 104
: Wayan Jerug
: Laki-laki
: 61 tahun
: Pengeragoan
: Indonesia
: Hindu
: Bali
: Tukang
: Dsn Banjar Pengeragoan Dauh Tukad, Desa Pengeragoan, Kecamatan
Pekutatan, Negara
Tanggal pemeriksaan : 31 Januari 2012
DM
: Wayan Anggaratni G
Windu Segara Senet
II.
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama: sulit buang air kecil
2. Anamnesis Khusus:
Pasien mengeluh sulit buang air kecil sejak sekitar 1 tahun SMRS. Setiap kali
kencing pasien memerlukan waktu lama untuk mulai kencing, harus mengedan
unuk kencing, kencing menetes dan setelah kencing masih terasa ada sisa.
Pasien juga mengeluh nyeri saat kencing. Nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk di bawah perut sampai selangkangan. Nyeri menghilang setelah selesai
kencing. Riwayat kencing berwarna merah (+), kencing nanah (-), kencing
batu (-), nyeri pinggang (-).
3. Anamnesis Tambahan
Pasien pernah berobat untuk keluhan tersebut di RS Malang sekitar satu tahun
yang lalu dan dikatakan memeiliki penyakit batu saluran kecing dan prostat.
Pasien sempat menerima pengobatan untuk batu saluran kencing namun
keluhan tidak membaik, setelah diperiksa ulang dikatakan batu masih ada dan
prostat bertambah besar sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke RSUP
Sanglah. Riwayat trauma di saluran kencing (-).
4. Anamnesis Umum
Pasien tidak memiliki keluhan atau riwayat penyakit lain.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum:
1.1 Kepala
Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RP +/+ isokor
THT : kesan tenang, sekret (-)
1.2 Leher
Kelenjar limfe
: tidak teraba pembesaran
Kelenjar tiroid
: tidak terlihat dan teraba pembesaran, nodul (-)
Kelenjar parotis : tidak teraba pembesaran, sekret liur (+)
1.3 Dada
Paru-paru
Inspeksi : gerak dada simetris statis dan dinamis, sianosis (-)
Palpasi
: Vokal Fremitus normal
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS IV MCL S, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas ICS II PSL S
Batas kanan ICS IV PSL S
Batas kiri ICS IV MCL S
Auskultasi : S1S2 Tunggal Reguler, murmur (-)
1.4 Perut
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi
: massa (-), Hepar/ Lien TTB
Perkusi : timfani, shifting dullness (-)
1.5 Ekstremitas
Hangat keempat ekstremitas, tonus normal, tenaga normal, refleks normal.
1.6 Genitalia eksterna
Terpasang Foley catheter.
2. Pemeriksaan Fisik Khusus:
R.Flank D/S : Balotemen -/-, nyeri ketok CVA -/R suprapubik : distensi (-), Nyeri tekan (-)
3. Pemeriksaan Fisik Tambahan:
Digital Rectal Examination:
Sekitar anus: tidak tampak skin tag/ hemorrhoid
Mukosa rectum : licin
Tonus sfingter ani: normal
Prostat besar gr.II/III,
Konsistensi kenyal,
Sulkus medianus menghilang,
Pole atas teraba
Nodul (-)
BCR normal
Handscoen : darah (-), tinja (+) sedikit
IPSS : 24
IV.
RESUME KLINIS
Pasien laki-laki, 61 tahun, pekerjaan tukang bangunan, mengeluh sulit buang air kecil
sejak sekitar 1 tahun yang lalu, lama memulai kencing (+), kencing mengedan (+),
kencing menetes (+), perasaan BAK tidak puas (+), nyeri saat kencing (+), kencing
merah (+). Pasien sudah perah berobat di RS dan didagnosis menderita batu saluran
kencing dan penyakit prostat, mendapat pengobatan namun tidak membaik.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan hemodinamik stabil, terpasang foley kateter, pada
pemeriksaan RT ditemukan tonus sfingter ani dan BCR normal, teraba pembesaran
prostat grade II/III dengan konsistensi kenyal, sulkus mediana tak teraba, pole atas
teraba. Skor IPSS 24
V.
VI.
VII.
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING
1. BPH
2. Batu Buli-Buli
3. ISK
4. Striktur uretra
PEMERIKSAN PENUNJANG DIAGNOSIS
Laboratorium: DL, UL, Fungsi ginjal
Radiologi : BOF, USG Urologi, Cystografi
ANALISIS DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis
Anamnesis
BPH
Batu buli-buli
Pemeriksaan fisik
Penunjang
Laki-laki
Distensi
suprapubik
Umur (50 % usia
60 tahun, 80 % Prostat
usia 80 tahun)
membesar
Gejala obstruksi
Cystografi:
penyempitan
uretra
pars
prostatika
USG
urologi:
pembesaran
prostat
Uroflowmetry:
pancaran urin <
10
ml/s
(obstruksi)
PIV
USG urologi
BOF
ISK
Striktur uretra
VIII.
Riwayat
kelainan/struktur
anatomi
saluran
kemih
Penyakit sistemik
Stasis urin
Kencing nanah
Gejala iritasi
Demam
Nyeri
ketok
CVA
Nyeri
tekan
suprapubik
Demam
Riwayat
ISK
berulang
Riwayat trauma:
straddle
injury,
fraktur
pelvis,
instrumentasi/tinda
kan transuretra
Distensi
buli
buli-
DL
UL
Kultur urin
USG Urologi
BOF
Uroflowmetry
Uretrografi
Uretroskopi
tampak baik
Kesan: batu buli-buli + Spondylosis Thoracolumbalis
Thorax PA kesan cor dan pulmo tak tampak kelainan
USG Urologi:
Ginjal kanan: ukuran normal, ekokorteks tampak normal, batas sinus
korteks jelas, tampak ekstasis lokal calyx pole tengah, tampak batu
kecil di pole bawah, kista (+) di pole atas ukuran 1,6x1,7 cm
X.
XI.
XII.
DIAGNOSA KERJA
BPH grade III
Batu buli-buli
Batu ren Dekstra et Sinistra
Suspek tumor buli-buli work up diagnostik biopsi
TERAPI
BPH grade III: terapi bedah TURP
Manajemen batu buli-buli Litotripsi
Manajemen batu ren ESWL
KOMPLIKASI
Retensi urin akut
ISK
Komplikasi TURP: impotensi, ejakulasi retrograde, inkontinensia
PROGNOSIS
Dubia ad bonam