Laporan

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta
Sehubungan dengan surat dari Direktur PT. Harum Sisma Medika Nomor
631/Dir/PT.HSM/IX/2016 tanggal 14 September 2016 perihal Permohonan
Rekomendasi Perpanjangan Izin Tetap Penyelenggaraan Rumah Sakit
Harum, maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. RS Harum merupakan rumah sakit swasta milik PT. Harum Sisma
Medika yang beralamat di Jalan Tarum Barat, Kalimalang RT. 01 RW 013
Kelurahan Jatiwaringin Kecamatan Makasar Kota Administrasi Jakarta
Timur;
2. Akta Pendirian Notaris 02 tanggal 03 Desember 2014 Nomor 85 tentang
Pendirian PT. Harum Sisma Medika
3. Salinan pengesahan Badan Hukum dari Departemen Hukum dan HAM
Nomor AHU-13117.40.20.2014 Tahun 2014 tanggal 19 Desember
4. SK Komisaris PT. Rumah Sakit Harum Sisma Medika Nomor
014/SLF/SK/PT.HSM/IX/2014 tanggal 01 September 2014 tentang
Pengangkatan dr. Ruli Nurul Aman, MARS sebagai Direktur Rumah Sakit
Harum Sisma Medika;
5. RS Harum telah memiliki:
a) Izin Mendirikan Bangunan Nomor tanggal dengan penggunaan
sebagai Rumah Sakit dari Dinas Pengawasan dan Penertiban
Bangunan Provinsi DKI Jakarta;
b) Izin Penggunaan Bangunan Nomor 687/IPPS/1997 tanggal 13 April
1997
dengan penggunaan sebagai Rumah Sakit dari Dinas
Pengawasan dan Penertiban Bangunan Provinsi DKI Jakarta;
c) Ketetapan Rencana Kota (KRK) dengan peruntukan sebagai Rumah
Sakit dengan nomor 1/27.1BU/31.75.08.1005/-071.562/e/2016
tanggal 29 Agustus 2016 yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Ruang
Provinsi DKI Jakarta;
d) Surat Pendaftaran Kembali Izin Tempat Usaha berdasarkan UndangUndang Gangguan Nomor 029/5/JT/III/2014 Tanggal 06 Maret 2014
yang dikeluarkan oleh Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi
DKI Jakarta
e) Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UKL & UPL) yang telah disahkan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Nomor 29/UKL-UPL/III/05 tanggal 18
Maret 2005
f) Surat Keputusan Direktur RS Harum Nomor 034/SK/DIR/RSHSM/III/2016 Tanggal 01 Maret 2016 tentang Pembentukan Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
g) Surat Pernyataan Sanggup mentaati ketentuan/peraturan yang
berlaku di bidang kesehatan yang ditandatangani oleh Direktur
PT.Harum Sisma Medika
6. Dokumen lain:
a) Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah;
1

b) Hasil pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir;

c) Struktur Organisasi Rumah Sakit;
d) Data Kepegawaian Direktur RS Harum;
e) Daftar kepegawaian dokter praktek di RS Harum;
f) Daftar kepegawaian tenaga paramedis perawatan, tenaga paramedis
non keperawatan, dan tenaga non medis;
Hasil visitasi dari Tim Perizinan Seksi Pelayanan Kesehatan Keahlian dan
Tradisional, Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta tanggal ..dapat dilaporkan hal - hal sebagai berikut :
1) RS Harum merupakan Rumah Sakit milik PT. Rumah Sakit Harum Sisma
Medika yang beralamat di Jalan .Tarum Barat Kalimalang Kelurahan
Jatiwaringin Kecamatan Makasar Kota Administrasi Jakarta Timur;
2) RS Harum berdiri di atas tanah seluas 5118 m2 dengan luas bangunan
7547 m2 yang terdiri dari 3 (Tiga) lantai;
3) RS Harum memiliki alat - alat canggih Radiologi (Rotgen)
4) Pengolahan untuk limbah medis cair dengan menggunakan saluran IPAL
Rumah Sakit, sedangkan pengolahan limbah medis padat bekerjasama
dengan PT. Arah Environmental Indonesia (sampah medis) dengan
nomor surat perjanjian: 0012/PKS-4/CTO/AEI-JKT/II/15 tanggal 11
Februari 2015 yang berlaku sampai dengan dan Kelurahan Setempat
(sampah non medis) dengan nomor surat perjanjian 299/2011 tanggal 3
Mei 2011 yang berlaku sampai dengan sekarang
5) Surat
Keputusan
Direktur
RS
Harum
dengan
nomor
015/SK/SLF/PT.HSM-RSH/VIII/2016 tanggal 22 Agustus 2016 tentang
Tim Penyusun Statuta (Hospital Bylaws) RS Harum;
6) Untuk laundry dikelola oleh pihak ketiga yaitu CV. Saesar Pratama
tanggal 2 Oktober 2016 yang berlaku sampai dengan sekarang
7) Fasilitas RS Harum:
a) Pelayanan Gawat Darurat yang terdiri dari 10 TT;
b) Pelayanan Rawat Jalan terdiri dari 13 ruang poliklinik
c) Pelayanan Rawat Inap terdiri dari 100 TT
d) Pelayanan penunjang medik terdiri dari Instalasi Farmasi 24 jam,
Laboratorium 24 jam, Radiologi 24 jam.
e) Memiliki 2 (dua) unit ambulans yaitu 1 ambulans jenazah dan 1
ambulan transport ;

f) Data Ketenagaan
2

NO.

JENIS TENAGA

1.

Medis :
a. Dokter Umum
b. Dokter Spesialis
c. Dokter Gigi
d. Dokter Gigi Spesialis
S2 Perumahsakitan
Apoteker
Asisten Apoteker
Analis+PTTD+SMAK
Kes Gigi _ SPRG
Kesling
Anestesi
Rekam Medis
ATEM
SKM
APRO/ATRO
Non Medis
Jumlah

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

PURNA
WAKTU

PARUH
WAKTU

JUMLAH

3
3
-

12
15
2
1
2
3
13
8
2
1
4
10
1
1
-73

15
18
2
1
2
4
13
10
2
1
4
15
1
1

1
2
5
14

87

Beberapa temuan yang didapatkan pada saat visitasi:

1) Administrasi dan Manajemen
2) Laboratorium: .
3) IPAL: No. 160/IPAL/2012
4) IPSRS: Sertifikat kalibrasi semua alat tidak dapat ditunjukkan
Kesimpulan:
1) Dari segi sumber daya manusia, fisik bangunan, sarana dan prasarana
sudah memenuhi ketentuan untuk memberikan pelayanan kepada
masyarakat;
2) Rumah Sakit Harum dapat diberikan Rekomendasi Perpanjangan Izin
Operasional Rumah Sakit
Demikian laporan kami, selanjutnya mohon arahan Bapak.
Jakarta, 29 Juni 2015
Mengetahui
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan
Keahlian dan Tradisional

Pelapor
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan
Keahlian dan Gawat Darurat

drg. Maria Margaretha., M.Si

NIP 196807031994032010

dr. Gafar Hartatiyanto., MH., MARS

NIP 197506122006041003

Disposisi
3