RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA

Nomor :

T E N TAN G

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Harapan Jayakarta, maka diperlukan penyelenggaraan
pengorganisasian TIM Mutu dan Keselamatan Pasien;
b. Bahwa agar pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Harapan Jayakarta dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Pedoman Pengorganisasian TIM Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai landasan bagi penyelenggaraan tugas TIM Mutu dan
Keselamatan Pasien
c. Bahwa untuk maksud butir a dan b maka diperlukan Keputusan
Direktur tentang berlakunya Pedoman Pengorganisasian TIM Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Harapan Jayakarta

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
1
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII /

2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

9. Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit, Ruang Perawatan

Intensif, Kementerian Kesehatan RI, 2012.

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN

JAYAKARTA TENTANG PEDOMAN
PENGORGANISASIAN TIM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Kesatu : Memberlakukan Pedoman Pengorganisasian Tim Mutu dan

Keselamatan Pasien RS Harapan Jayakarta sebagaimana
Kedua : terlampir dalam surat keputusan ini
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagamana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : ..........
Direktur RS Harapan Jayakarta

Dr. Suhermi Yenti

2
Tembusan :

1. Semua unit pelayanan

2. Arsip

BAB I
PENDAHULUAN

Sejalan dengan peningkatan pembangunan di segala bidang, maka perubahan sistem

3
nilai di masyarakat semakin berkembang. Pengetahuan dan pendidikan yang meningkat
menyebabkan tuntutan masyarakat semakin tinggi terhadap pelayanan kesehatan yang
bermutu. Pelayanan kesehatan menjadi kebutuhan dasar manusia dalam mempertahankan
dan meningkatkan kesehatan serta menanggulangi penyakit untuk kelangsungan hidup
manusia.
Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan meIiputi pelayanan promotif, preventif, kurative dan rehabilitatif yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Kegiatan dalam suatu
rumah sakit adalah banyak melalui proses, alur melibatkan berbagai disiplin ilmu baik dari
medis maupun dari manajemen sehingga diperlukan suatu sistem perbaikan dari seluruh
organisasi secara berkesinambungan. Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah
memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Risiko ini dapat
diketemukan baik diproses klinik maupun di lingkungan fisik.

BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

Pada tahun 1985 Yayasan Sunda Kepala mulai membangun sarana kesehatan di
4
Jalan Bekasi Timur Raya No. 6 Km.18 Kelurahan Jatinegara Kecamatan Cakung
Kotamadya Jakarta Timur. Rumah sakit dibangun pada areal tanah seluas 4400 m 2 dengan
luas bangunan 2800 m2. Rumah sakit mulai beroperasi tepatnya pada bulan Februari
1987 dengan nama Rumah Sakit Harapan Mulia yang di sahkan dengan Surat Keputusan
Ketua Harapan Mulia Nomor 71/SKEP-KA/VIII/1987.
Pada tanggal 28 Januari 1989, Rumah Sakit Harapan Mulia berganti nama menjadi
Rumah Sakit Harapan Jayakarta. Dan ditahun 1991 izin operasional I (pertama) rumah
sakit didapatkan melalui surat keputusan Menteri Kesehatan Nomor:
0693/YANMED/RSKS/PA/SK/VII/91. Nama Rumah Sakit Harapan Jayakarta baru
disahkan kemudian ditahun 2002 melalui Akta Notaris No.215 oleh Notaris Tadjudin, SH
pada tanggal 13 Agustus 2002 seiring dengan pengesahan peralihan pengelolaan ke PT.
Intitama Sunda Kelapa melalui Akta Notaris Agus Madjid, SH No.54 & 55 tanggal 13
Agustus 2002.
Pada tanggal 24 November 2006kepemilikan rumah sakit berubah dari Yayasan
Sunda Kelapa menjadi PT. NAWINDO sesuai dengan Akta Notaris Agus Madjid, SH
No.55 Tanggal 24 November 2006. Yang kemudian diikuti dengan keluarnya Surat Izin
Penyelenggaraan Perpanjangan I kepada PT. NAWINDO untuk menyelenggarakan Rumah
Sakit Umum dengan nama Rumah Sakit Harapan Jayakarta pada tahun 2007. Surat Izin
tersebut disahkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.YM.02.04.3.5.2050
tanggal 03 April 2007. Dan di tahun 2012 Rumah Sakit Harapan Jayakarta mendapatkan
Surat Izin Operasional Tetap Perpanjangan II berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 3851/2012 tentang Izin
Operasional Tetap Perpanjangan Ke II (dua) Rumah Sakit Harapan Jayakarta.

Pada tahun 2015, Rumah Sakit Harapan Jayakarta berdasarkan Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Nomor 783 Tahun 2015berubah kelas menjadi
rumah sakit kelas C. Dan hingga saat ini Rumah Sakit Harapan Jayakarta masih
memberikan pelayanan terbaiknya di bidang kesehatan.

Sarana dan Prasarana

Rumah Sakit Harapan Jayakarta berdiri di area yang dinilai cukup strategis. Karena
berada di dekat kawasan PT. Jakarta Industrial Estate Pulogadung (JIEP) dan juga
kecamatan Cakung dengan jumlah penduduk terbanyak di antara 10 kecamatan lainnya di
Jakarta Timur.Lokasi berdirinya pun mudah dijangkau oleh masyarakat karena terletak di
5
depan jalan raya besar sehingga mudah dicapai karena ada beberapa akses jalan maupun
transportasi umum yang melewatinya.
Rumah Sakit Harapan Jayakarta dilengkapi dengan areal parkir yang terdiri dari dua
areal yang berbeda, yaitu areal parkir untuk kendaraan roda dua dan kendaraan roda
empat. Kapasitas cakupannya adalah + 50 kendaraan roda dua / motor dan 30 kendaraan
roda empat / mobil.
Untuk ketersediaan utilitas publik, Rumah Sakit Harapan Jayakarta menyediakan
sarana air bersih dari air tanah dan PAM, sarana listrik menggunakan PLN dengan jumlah
daya 164 KVA. Sementara untuk pengelolaan kesehatan lingkungan dilengkapi dengan
persyaratan pengendalian dampak lingkungan antara lain studi kelayakan dampak
lingkungan yang ditimbulkan oleh rumah sakit terhadap lingkungan disekitarnya yaitu
berupa implementasi Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UKL-UPL), yang selanjutnya dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
(KepmenKLH/08/2006);fasilitas pengelolaan limbah padat infeksius yang bekerjasama
dengan PT. Jalan Hijau dan noninfeksius (sampah domestik);fasilitas pengolahan limbah
cair (Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL); dan fasilitas pengelolaan limbah cair logam
berat atau radioaktif yang juga dikelola oleh PT. Jalan Hijau.
Rumah Sakit Harapan Jayakarta pun telah menjalani uji kebisingan dan asap dan
dinyatakan bahwa bebas dari kebisingan dan asap sehingga dapat memfasilitasi kebutuhan
pasien akan udara bersih dan lingkungan yang tenang.
Rumah Sakit Harapan Jayakarta terdiri dari 2 lantai, yaitu :
a. Lantai 1, terdiri dari : Unit rawat inap (Kelas VVIP, VIP, Kelas I, Kelas II, Kelas III,
Isolasi), Ruang Tindakan, Kamar Bayi dan Ruang Kebidanan, Ruang VK, Ruang
Perinatologi, Penunjang Laboratorium, Penunjang Radiologi, Unit Rawat Jalan (6
ruang), Unit Farmasi, Kamar Operasi, Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Hemodialisa,
Unit Rekam Medis, Tempat pendaftaran pasien, Kasir, Unit Gizi, Kantor Perawat
(Nurse Station), Ruang ganti perawat, Gudang Linen, Gudang Oksigen, Lobby
Tengah dan Depan, Toilet Umum dan pasien, Ruang panel listrik, Ruang Pengawas
Cleaning Service dan Mushola.
b. Lantai 2, terdiri dari : Unit Rawat Jalan (1 ruang), Ruang Pertemuan, Ruang Dewan
Pengawas, Ruang Tim ICT, Ruang Tamu, Ruang sekretariat, Ruang Manager SDM-
Umum, Ruang Tim Public Relations, Ruang Kanit Keperawatan, Ruang Manager
Penunjang Medis, Ruang Direktur Utama PT. Nawindo, Ruang Direktur RS Harapan
6
 Jayakarta, Gudang Logistik Umum, Ruang UPSRS, Bagian Keuangan, Toilet
karyawan, Dapur/pantry dan Gudang Teknik.

Terkait dengan prasarana Rumah Sakit, Rumah Sakit Harapan Jayakarta belum
mempunyai analisis dan penerapan pencegah bahaya kebakaranuntuk sistem proteksi
pasif. Sementara untuk sistem proteksi aktif, Rumah Sakit Harapan Jayakarta hanya
mempunyai Pemadam Api Ringan (APAR).
Informasi lain adalah sistem kelistrikan belum dilengkapi dengan alat UPS
(Uninterruptable Power Supply); sistem gas medishanya tersedua diruangan ICU; belum
mempunyairamp dan lift.

Peralatan Kesehatan
Peralatan medis yang tersedia di Rumah Sakit Harapan Jayakarta diantaranya adalah USG
2D, USG 3D/4D, EKG, Patient Monitor, Defibrilator, Nebulizer, Suction Pump,
Sterilisator, Tens, SWD, Diatermi, Analisasi Kimia Darah, Analisa Hematologi,
Mikroskop, Mesin X-Ray, Ventilator, Incubator, Fototherapi dan peralatan standar medis
lainnya.

Produk Pelayanan RS Harapan Jayakarta

Saat ini, produk pelayanan kesehatan yang tersedia di Rumah Sakit Harapan Jayakarta
adalah sebagai berikut:
a. Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam

Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Harapan Jayakarta melayani pasien selama 24
jam. Pelayanan gawat darurat didukung oleh tenaga medis dengan sertifikat Advance
Trauma Live Saving dan Advance Cardiac Live Saving serta tenaga perawat dengan
sertifikat Basic Live Saving. Unit gawat darurat dengan 2 area tindakan terpisah antara
Emergency Surgery dan Emergency Non-Surgery dengan jumlah tempat tidur sebanyak
5 tempat tidur.
b. Pelayanan Rawat Jalan

Rumah Sakit Harapan Jayakarta menyediakan 10 jenis pelayanan rawat jalan yang
dibuka untuk umum. Pelayanan kunjungan rawat jalan dibuka mulai pukul 06.00
21.00 WIB.

Adapun pelayanan Rawat Jalan terdiri dari:

7
 1) Klinik Umum
2) Klinik Gigi dan Mulut
3) Klinik Spesialis, meliputi: Spesialis Penyakit Dalam, Spesialis Anak, Spesialis
Kebidanan dan Kandungan, Spesialis Bedah, Spesialis Orthopaedi, Spesialis Paru,
Spesialis Saraf, Spesialis Mata.
c. Pelayanan Rawat Inap Umum

Pelayanan rawat inap terdiri dari 57 tempat tidur terdiri dari ruang perawatan yaitu
VVIP 1 tempat tidur, VIP 1 tempat tidur, Kelas I 5 tempat tidur, Kelas II 14 tempat
tidur, Kelas III 29 tempat tidur, Isolasi 3 tempat tidur dan perawatan bayi sakit 4 tempat
tidur. Untuk bayi baru lahir diterapkan perawatan gabung, sehingga jumlah tempat tidur
adalah 16 tempat tidur sesuai dengan jumlah tempat tidur perawatan kebidanan.
d. Pelayanan Intensive

Ruang perawatan yang memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien yang
membutuhkan penanganan medis yang intensif dengan jumlah tempat tidur sebanyak 2
tempat tidur.

e. Pelayanan Kamar Bersalin (VK)

Pelayanan dokter ahli Kebidanan dan Penyakit Kandungan dan Bidan yang
berpengalaman yang dilengkapi dengan peralatan untuk menolong persalinan dengan
jumlah tempat tidur sebanyak 2 (dua) tempat tidur.
f. Pelayanan Kamar Operasi (OK)

Apabila terdapat kasus medis yang memerlukan pertolongan pembedahan, maka dapat
dilakukan di kamar operasi yang dilengkapi dengan peralatan dan ditangani langsung
oleh tim medis ahli. Pelayanan kamar operasi terdiri dari 2 kamar. Kegiatan bedah yang
dilayani adalah Bedah Kandungan dan Kebidanan, Bedah Umum, Bedah Orthopedi dan
Mata.
g. Unit Fisioterapi

Unit Fisioterapi melayani pasien dengan kasus-kasus yang memerlukan pertolongan

tenaga fisioterapis guna memulihkan kondisi pasien.
h. Pelayanan Hemodialisa

Ruang untuk melakukan cuci darah bagi pasien dengan kasus-kasus tertentu. Terdiri
dari 10 (sepuluh) tempat tidur.

8
i. Pelayanan Medical Check Up (MCU)

Pelayanan medical check up ditujukan untuk pasien yang ingin mengetahui kondisi
kesehatannya secara keseluruhan, yang tersedia saat ini adalah medical check up
pemeriksaan dasar, terdiri dari : pemeriksaan fisik, hematologi lengkap, fungsi ginjal,
fungsi hati, radiologi.
j. Unit Laboratorium

Pelayanan unit laboratorium dibuka 24 jam untuk mendukung penegakan diagnosa

dokter terhadap kasus tertentu sesuai indikasi.
k. Unit Radiologi

Pelayanan unit radiologi dibuka 24 jam untuk mendukung penegakkan diagnosa dokter
terhadap kasus tertentu sesuai indikasi. Pelayanan radiologi yang disediakan berupa
foto X-Ray.

l. Unit Farmasi

Unit Farmasi melayani 24 jam. Pelayanan farmasi dilengkapi dengan berbagai jenis
obat untuk resep yang berasal dari pasien Rumah Sakit Harapan Jayakarta.
m. Pelayanan Ambulance

Jumlah mobil ambulance yang dimiliki oleh Rumah Sakit Harapan Jayakarta pada saat
ini sebanyak 1 unit.

BAB III

VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN

RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA

A. Visi

Menjadi rumah sakit pilihan pertama bagi pekerja dan rujukan masyarakat di wilayah
Jakarta Timur.

9
B. Misi
1. Memberikan layanan kesehatan yang bermutu bagi pekerja, keluarga, dan
masyarakat dengan unggulan layanan trauma terpadu.
2. Membangun Sumber Daya Manusia (SDM) profesional yang mengedepankan
nilai-nilai yang menjadi landasan RSHJ.
3. Ikut berperan serta pada kegiatan-kegiatan dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Membangun jejaring dan/atau aliansi strategi dengan berbagai institusi lain
khususnya di wilayah Jakarta Timur.

C. Nilai-Nilai
Safe (Aman)

Mengedepankan keamanan dan keselamatan, baik bagi tenaga kesehatan

maupun bagi pasien dan masyarakat.
Meaningful (Berarti)

Keberadaan RSHJ dirasakan sangat berarti bagi masyarakat sekitarnya,

sehingga pelayanan harus penuh dedikasi dan profesionalitas.
Autonomy (Mandiri)

Selalu berupaya mandiri dan memiliki tanggung jawab dalam tiap bentuk tugas
dan pelayanan bagi pasien dan keluarga.
Respect (Hormat)

Menampilkan rasa hormat dan kepedulian bagi tiap pasien dan keluarga.

Trust (Percaya)

Menjalankan segala sesuatunya dengan didasari saling percaya, sehingga dapat

menjadi rumah sakit terpercaya.

Di samping nilai-nilai dasar tersebut, Rumah Sakit Harapan Jayakarta juga

menjadikan Quality (Kualitas), Accelerate (Percepatan) dan Flexibility
(Fleksibilitas) sebagai fokus dan cara kerja.

10
D. Tujuan

Tujuan Rumah Sakit Harapan Jayakarta adalah :

1. Tujuan Umum RS Harapan Jayakarta adalah menjadi SMARTHospital
(Rumah Sakit Cerdas) yang tercermin dari nilai-nilai rumah sakit serta pusat
pelayanan trauma dan rujukan masyarakat Jakarta Timur.
2. Tujuan Khusus RS Harapan Jayakarta adalah:
A> Meningkatnya mutu pelayanan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan
B> Terciptanya lingkungan kerja yang harmonis, dinamis dan penuh
kekeluargaan
C> Tersusunnya perencanaan pengelolaan pelayanan didasarkan pada hasil
penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Harapan Jayakarta

E. Moto

Kesehatan anda adalah kepuasan kami (Your Health is Our Satisfaction).

BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI

RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA

11
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA

A. Struktur Organisasi

Ketua

12
 Sekretaris

Bidang Peningkatan
Bidang Managemen Bidang Keselamatan
Mutu
Resiko Pasien

BAB VI
URAIAN TUGAS

A. Ketua

1. Tugas Pokok dan Fungsi

a. Tugas Pokok

Membantu program RS dalam pelaksanaan upaya upaya utnuk peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
b. Fungsi
1) Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja
TIMKP

13
 2) Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
TIMKP secara efektif, efisien dan bermutu
3) Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu
maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
4) Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis
RS maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan
pasien
5) Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan
oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical
pathway dan indikator mutu kunci
6) Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi
7) Melakukan validasi data terkait mutu dan keselamatan pasien secara
internal dan dilakukan secara periodik
8) Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui rapat staf
9) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

2. Uraian Tugas

a. Menyusun, mengevaluasi dan mensosialisasikan kebijakan mutu dan

manajemen keselamatan pasien Rumah Sakit.

b. Menyusun program mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.

c. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan program mutu

dan keselamatan pasien Rumah Sakit secara efektif, efisien.

d. Mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan sumber daya

manusia rumah sakit dalam hal mutu Rumah Sakit.

e. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas

pelayanan kesehatan lainnya dalam hal mutu dan keselamatan pasien RS.

14
 f. Memimpin pertemuan rutin setiap bulan dengan anggota TIMKP untuk
membahas dan menginformasikan hal-hal penting yang berkaitan dengan
mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.

g. Menghadiri pertemuan manajemen, bila dibutuhkan.

h. Membuat laporan kinerja setiap triwulan dan akhir tahun kepada Direktur
RS. Harapan Jayakarta

i. Membuat usulan-usulan yang diperlukan Direktur RS. Harapan Jayakarta

j. Membuat prosedur yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien

Rumah Sakit.
3. Wewenang
a. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
c. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Harapan
Jayakarta terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
d. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
e. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Harapan Jayakarta

4. Tanggung Jawab

Bertanggung jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit Harapan Jayakarta

B. Sekretaris

1. Tugas Pokok dan Fungsi

15
 a. Tugas Pokok

1) Untuk membantu ketua menyiapkan dan mengatur tugas Tim agar dapat
diselenggarakan dengan baik.

2) Untuk menunjang kelancaran administrasi Tim

b. Fungsi
1) Mengatur rapat dan jadwal rapat TIMKP
2) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3) Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4) Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota TIMKP
5) Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial
dan indikator sasaran keselamatan pasien
6) Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan TIMKP
7) Mengorganisir kebutuhan logistik TIMKP
8) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal TIMKP
9) Mengerjakan tugas tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
2. Uraian Tugas

a. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Tim agar proses berjalan lancar.

b. Mengelola kearsipan dan surat menyurat Tim .

c. Membuat laporan kegiatan Tim.

d. Membuat notulen setiap rapat Tim .

e. Memproduksi surat, undangan, konsep-konsep standar, Protap, pedoman dan

lainlain sehubungan dengan kegiatan Tim .

f. Menginformasikan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan Tim

sepengetahuan Ketua kepada seluruh anggota dan berkolaborasi dengan Tim
lainnya.

g. Mengkompilasi dan mengolah data yang behubungan dengan mutu untuk

menjadi bahan pelaporan
3. Wewenang
a. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait

16
 b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Harapan
Jayakarta terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Harapan Jayakarta
d. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan RS Harapan Jayakarta dan pihak luar melalui surat tertulis,
email, dan telepon

4. Tanggung Jawab

a. Secara struktural bertanggung jawab kepada TIMKP

b. Membantu Ketua Tim dalam menyusun laporan secara berkala dan surat
menyurat.

C. Anggota Bidang Peningkatan Mutu

1. Tugas Pokok dan Fungsi

a. Tugas Pokok
Seorang tenaga profesional yang diberi tugas tanggung jawab dan
wewenang dalam manajemen mutu di Rumah Sakit Harapan Jayakarta
b. Fungsi
1) Berpartisipasi pada program mutu

2) Menyusun prosedur terkait dengan program mutu rumah sakit;

3) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,

pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program mutu Rumah Sakit;

4) Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal mutu rumah sakit;

5) Memberikan masukan kepada Ketua TIMKP dalam rangka pengambilan

kebijakan mutu Rumah Sakit;

6) Menghadiri pertemuan TMKPRS.

7) Membantu membuat laporan mengenai mutu

17
 8) Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada manajemen yang
berkaitan

2. Uraian Tugas

a. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RS Harapan

Jayakarta

b. Menyusun panduan indikator mutu

c. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial

d. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu

e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan

indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway

f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu

g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu

h. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik

dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis

i. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang

pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di
lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon

j. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

k. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator

mutu

l. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu

m. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu

berkoordinasi dengan unit terkait
18
 n. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait

o. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu

p. Berkoordinasi dengan Manager Pelayanan Medis dalam mengunggah hasil

pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi
oleh Direktur

3. Wewenang

a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu

penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait

b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Harapan

Jayakarta terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan
clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit

c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Harapan
Jayakarta

4. Tanggung Jawab:

Bertanggung jawab langsung kepada Kepala TMKPRS

D. Anggota Bidang Managemen Resiko

. Tugas Pokok dan Fungsi

a. Tugas Pokok

Seorang tenaga profesional yang diberi tugas tanggung jawab dan wewenang
dalam manajemen Resiko di Rumah Sakit Harapan Jayakarta

b. Fungsi

1) Berpartisipasi pada program manajemen resiko

2) Menyusun prosedur terkait dengan program Manajemen resiko rumah sakit.

19
 3) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program Manajemen Resiko Rumah Sakit.

4) Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal Manajemen resiko rumah sakit;

5) Memberikan masukan kepada Ketua TIMKP dalam rangka pengambilan

kebijakan Manajemen Resiko RS.

6) Membantu membuat laporan mengenai Manajemen Resiko

7) Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada manajemen yang

berkaitan dengan Manajemen Resiko

. Uraian Tugas

a. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen

b. Melakukan monitoring pelaksanaan program

c. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit

d. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas

e. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala

f. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian

program

g. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus

menerus
3. Wewenang
a. Mengelola tim manajemen risiko RS
b. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit
kerja rumah sakit
c. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan
tugas kegiatan manajemen risiko

. Tanggung Jawab
20
 Bertanggung jawab langsung kepada Ketua TMKPRS

E. Anggota Bidang Keselamatan Pasien

. Tugas Pokok dan Fungsi

a. Tugas Pokok

Seorang tenaga profesional yang diberi tugas tanggung jawab dan wewenang
dalam Keselamatan pasien di Rumah Sakit Harapan Jayakarta

b. Fungsi

1)Berpartisipasi pada program Keselamatan pasien

2)Menyusun prosedur terkait dengan program Keselamatan pasien rumah sakit.

3) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,

pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program Keselamatan pasien Rumah Sakit termasuk di
dalamnya menyangkut bidang kefarmasian

4) Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan

5) pelatihan internal Keselamatan pasien rumah sakit;

6) Memberikan masukan kepada Ketua TIMKP dalam rangka pengambilan

kebijakan Keselamatan pasien RS.

7) Membantu membuat laporan mengenai Keselamatan pasien Membuat

usulan-usulan yang diperlukan kepada manajemen yang berkaitan dengan
Keselamatan pasien.
. Uraian Tugas
a. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
RS sesuai dengan standar akreditasi

b. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

c. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program

21
 d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala

e. Menyusun indikator keselamatan pasien RS

f. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien

g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien

h. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit

tentang pencapaian indikator keselamatan pasien

i. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator

keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait

j. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel

k. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC

l. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko

dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
. Wewenang

a. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien

b. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien

dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait

c. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Harapan

Jayakarta terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan
hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien

d. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien

rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Harapan Jayakarta

. Tanggung Jawab

22
 Bertanggung jawab langsung kepada Ketua TIMKP

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Unit Farmasi
Unit Laboratrium
Unit Gizi

UPSRS
Unit Logistik
UGD Unit Sanitasi
Unit Rawat Jalan
URI Umum
URI Kebidanan
Unit Perinatologi
SKP
Unit Kamar Operasi
Unit Hemodialisa
Unit Praktis Medis
Unit Praktik Keperawatan
Unit Rekam Medis

Komite Medis
Unit Kepegawaian Rumah Sakit Lain Tim PPI
Unit Diklat Laboratorium Luar Tim K3 RS
Radiologi Luar
23
TIMKP RS Harapan Jayakarta memonitor indikator mutu unit kerja dan membantu semua
unit-unit kerja rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan unit kerja.
TIMKP RS Harapan Jayakarta berkoordinasi dengan Komite Medis, Tim PPI RS dan Tim
K3 RS, untuk proses mutu rumah sakit berjalan dengan baik.

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. Pola Ketenaagaan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Harapan Jayakarta

N Nama Kualifikasi Pengalaman dan Kebutuha

o Jabatan Formal Sertifikat Kualifikasi n
1 Ketua Minimal Pelatihan Sebagai 1
TIMKP S1 Mutu Penanggung jawab
unit kerja
2 Sekretaris Minimal - - 1
TIMKP SMA
3 Anggota Minimal Pelatihan - 2
bidang D3 Mutu
peningkatan
mutu
4 Anggota Minimal Pelatihan - 2
bidang D3 Managemen
managemen Resiko
24
 resiko
5 Anggota Minimal Pelatihan - 2
bidang D3 Keselamata
keselamatan n Pasien
pasien

B. Kualifikasi Personil Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Harapan Jayakarta

No Jabatan Kualifikasi Kebutuhan

Formal Masa Sertifikat
Kerja
1 Ketua Minimal Min 1 Pelatihan 1
TIMKP S1 tahun Mutu
2 Sekretaris Minimal Min 1 - 1
TIMKP SMA tahun
3 Anggota Minimal Min 1 Pelatihan 2
bidang D3 tahun Mutu
peningkatan Kesehatan
mutu
4 Anggota Minimal Min 1 Pelatihan 2
bidang D3 tahun Managemen
managemen Kesehatan Resiko
resiko
5 Anggota Minimal Min 1 Pelatihan 2
bidang D3 tahun Keselamata
keselamatan Kesehatan n Pasien
pasien

25
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Harapan Jayakarta, diperlukan
pembinaan atau Kegiatan Orientasi tenaga dokter dan perawat oleh TIMKP, Pembinaan /
pengembangan dilakukan melalui pendidikan dan pelatihan.
Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah :

a. Untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan pelaksanaan tugas sehingga dapat

meningkatkan efektivitas dan efisiensi kerja.

b. Menambah pengetahuan wawasan bidang mutu pelayanan rumah sakit.

Pelatihan untuk peningkatan pengetahuan TMKPRS dilaksanakan
melalui :External Training, yaitu program pelatihan diluar rumah sakit yang diikuti sesuai
dengan
kebutuhan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya mutu
pelayanan rumah sakit.

26
 BAB X
PERTEMUAN/ RAPAT

A. Pengertian

Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu
masalah tertentu.

B. Tujuan

1. Umum :

Mutu pelayanan rumah sakit dapat terjaga dengan baik dan konsisten dengan visi,
misi rumah sakit.

2. Khusus :

a. Terlaksananya kegiatan-kegiatan pada program mutu.

b. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
mutu.

C. Kegiatan Rapat

Rapat dilakukan dan diadakan oleh Ketua TIMKP dan diikuti oleh seluruh anggota.
Rapat yang diadakan ada 2 macam yaitu :

D. Rapat Terjadwal :

27
 Rapat terjadwal merupakan rapat yang diadakan sedikitnya setiap bulan 1 kali dengan
agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua TMKPRS.

E. Rapat Tidak Terjadwal :

Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang sifatnya insidentil dan diadakan oleh
Ketua TMKPRS untuk membahas atau menyelesaikan permasalahan Mutu
dikarenakan adanya permasalahan yang ditemukan bersifat insiden.

BAB XII
PELAPORAN

A. Pengertian

Pelaporan merupakan sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan segala
bentuk kegiatan yang terkait dengan Mutu .

B. Jenis Laporan

Laporan disusun oleh Sekretaris TIMKP dengan arahan dari Ketua TIMKP yang
ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit Harapan Jayakarta. Adapun jenis laporan
yang dikerjakan terdiri dari:

1. Laporan Bulanan

Laporan yang dibuat oleh Ketua TMKPRS dalam bentuk tertulis setiap bulannya
dan diserahkan kepada Direktur RS Harapan Jayakarta setiap tanggal 7 bulan
berikutnya yaitu berupa Laporan rekapitulasi sasaran mutu dari unit kerja medis
maupun unit kerja non medis.

2. Laporan Tahunan

Laporan yang dibuat oleh Ketua TIMKPRS dalam bentuk tertulis setiap tahun
dan diserahkan kepada Direktur RS Harapan Jayakarta selambat-lambatnya
tanggal 31 Januari tahun berikutnya. Adapun hal-hal yang dilaporkan adalah :

28
 a. Laporan pelaksanaan dan evaluasi program mutu rumah sakit.

b. Laporan SDM / Ketenagaan di TMKPRS

c. Laporan keadaan fasilitas dan sarana yang berhubungan dengan Mutu dan
evaluasi dalam1 tahunan

d. Laporan mutu selama 1 tahun beserta analisis evaluasi dan rekomendasi

tindak lanjut.

BAB VIII
PENUTUP
Pedoman pengorganisasian Tim Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Harapan Jayakarta hendaknya dijadikan acuan dalam melaksanakan kegiatan terkait mutu
dan keselamatan pasien di RS Harapan Jayakarta, diharapkan dengan adanya pedoman
struktur organisasi TIMKP sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS berjalan
dengan efektif dan berkesinambungan, serta uraian tugas masing-masing staf terkait dalam
Struktur organisasi TIMKPRS dapat dipahami dengan jelas.
Dibutuhkan dukungan dari semua pihak terutama pimpinan rumah sakit agar mutu
pelayanan dan keselamatan pasien dapat senantiasa ditingkatkan dan dipertahankan sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

29
30