PORTOFOLIO

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Presentan
Dr. Ryan Resky Andaresta

Pendamping
Dr. Rahman Gusdiardi

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD M. ZEIN PAINAN
2013

Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta :

dr. Ryan Resky Andaresta

No. ID dan Nama Peserta:

RSUD Dr. M. Zein Painan

Topik :

Kehamilan Ektopik Terganggu

Tanggal Kasus :

26 Desember 2013

Nama Pasien :

Ny. DNN

Nomor RM :

165304

Tanggal Presentasi :

30 Desember 2013

Pendamping :

dr. Rahman Gusdiardi

Tempat Presentasi :

Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Objektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neon Bayi

atus
Deskripsi :

Anak

Re

De

Lansia

Bu

maja
wasa
mil
Seorang wanita usia 22 tahun datang ke IGD RSUD M. Zein Painan dengan
keluhan utama nyeri perut bagian bawah tiba-tiba dirasakan sejak 14 jam

Tujuan :

SMRS
Mengidentifikasi

penyebab,

factor

predisposisi,

gejala,

diagnosis,

Bahan

tatalaksana dari Kehamilan Ektopik Terganggu.

Tinjauan
Riset
Kasus

Audit

Bahasan :
Cara

Pustaka
Diskusi Presentasi dan Diskusi

Email

Pos

No. Reg:

165304

Membahas :
Data Pasien

Nama :

Ny.DNN

Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein Painan

Telp : (0756) 21428

dan

Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
- Nyeri perut bagian bawah tiba-tiba dirasakan sejak 14 jam SMRS
-

Nyeri perut dirasakan di seluruh lapangan perut, terus menerus, bertambah sakit saat
berubah posisi.

Mual (+), muntah tidak ada.

Pasien sudah berkeluarga dan telah mempunyai seorang anak.

Tidak haid sejak 1 bulan yang lalu, HPHT : 27 November 2013

Riwayat keputihan, demam dan trauma tidak ada

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan

Riwayat menstruasi
Menarche umur 13 tahun, haid teratur tiap bulan, lama siklus 1 x 28 hari, lama haid 4 5 hari,
banyaknya 3 4 x ganti duk per hari, nyeri haid (-).
2. Riwayat Pengobatan :Pasien belum pernah berobat untuk keluhan ini.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Tidak pernah menderita penyakit jantung, penyakit paru,
penyakit ginjal, penyakit hepar, hipertensi dan penyakit diabetes melitus.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan,
penyakit menular dan penyakit kejiwaan.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : 7. Riwayat perkawinan : 1 x tahun 2012
Riwayat kehamilan / abortus/ persalinan

:2/0/1

Riwayat kontrasepsi : Tidak ada

Lain-lain :
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis Cooperatif
Tekanan Darah
: 80/50 mmHg
Nadi
: 92x/ menit
Nafas
: 29x/ menit
Suhu
: 37 oC
BB
: 50 kg
Edema
: Tidak ada
Ikterik
: Tidak ada
Anemis
: Ada
Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :
Kulit
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Leher
Dada

:
:
:
:
:
:
:

Tidak ikterik, tidak ditemukan kelainan.

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
Tidak ditemukan kelainan
Tidak ditemukan kelainan
Tidak ditemukan kelainan
KGB tidak teraba membesar
Jantung : I
: Iktus cordis tidak terlihat.
Pa

: Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe

: Batas jantung normal.

2

A
-

Abdomen
Genitalia
Ekstrimitas

Paru

:I

: Irama teratur, bising (-).

: simetris kanan = kiri

Pa

: fremitus kanan = kiri

Pe

: sonor

: vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing -/-

:
:
:

Status Obstetri
Status Obstetri
Edema tidak ada, Refleks fisiologis +/+, akral dingin

:
:

Cloasma gravidarum (-)

Tidak dilakukan

Status Obstetri
Muka
Mamae
Abdomen

Inspeksi

: tidak membuncit.

Palpasi

: fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans
muskuler (+)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Genitalia

: Inspeksi : vulva dan uretra tenang, PPV (-)

Inspekulo

: tidak dilakukan

VT Bimanual

Vagina

: tumor (-), laserasi (-)

Portio

: ukuran sebesar jempol tangan dewasa, OUE tertutup,

nyeri goyang portio (+)

Pemeriksaan Penunjang : (pukul 20.30) lab. Darah

Hb

: 9.0 gr/dl

Leukosit
Ht
Trombosit

: 22.100/mm3
: 26
: 308.000/mm3

Urin lengkap + Plano test

Makroskopis : warna kuning, keruh (-)
Mikroskopis :

leukosit 1-2

eritrosit (-)

slilinder (-)

Kristal (-)

Epitel (-)

Kimia :

Protein (+)

Glukosa (-)

Bilirubin (-)

Urobilin (+) normal

Benda keton (-)

Plano test (+)

Diagnosis
Susp. KET

SIKAP :

Penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan informed consent.

Atasi syok pasang jalur intravena, guyur cairan RL

Cegah neurogenic analgetik

Konsul Obgyn :

rencana USG interpretasi : uterus bentuk dan ukuran besar dari normal, end line (+),
fluid collection (+), gestasional sac ekstra uterine.

cek ulang Hb Cek Ulang Hb pukul 22.30 8,8 gr/dl

Diagnosis
Akut abdomen e.c KET + G2P1A0H1 gravid 4-5 minggu
Daftar Pustaka :

Cunningham FG et al. Obstetrical Hemorrhage, In Williams Obstetrics 21 st ed, Prentice

Hall International, inc, USA 2001, 630-635.

Rachimhadhi T. Perdarahan Antepartum , Wikjosastro H (ed) Dalam ilmu Kebidanan

edisi 4, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2010; 362-385

Oppenheimer L and Ottawa ON. Diagnosis and Management of Placenta Previa. SOGC

Clinical Practice Guideline. JOGC No. 189 March 2007; 261-6

Joy S and Lyon D . Placenta Previa. e-medicine 2011.

Dutta DC. Antepartum Haemorrhage. Text Book of Obstetrics. Fourth Ed. New Central
Book Agency (P) LTD. India 1998. p. 256-67.

Hasil Pembelajaran :
1. Mengidentifikasi faktor predisposisi terjadinya Kehamilan Ektopik Terganggu.
2. Menegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu.
3. Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik Terganggu.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Seorang pasien wanita datand ke IGD dengan keluhan utama nyeri perut bagian bawah tiba-tiba
dirasakan sejak 14 jam SMRS
-

Nyeri perut dirasakan di seluruh lapangan perut, terus menerus, bertambah sakit saat
berubah posisi.

Mual (+), muntah tidak ada.

Pasien sudah berkeluarga dan telah mempunyai seorang anak.

Tidak haid sejak 1 bulan yang lalu, HPHT : 27 November 2013

Riwayat keputihan, demam dan trauma tidak ada

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan

Riwayat menstruasi
-

Menarche umur 13 tahun, haid teratur tiap bulan, lama siklus 1 x 28 hari, lama haid 4

5 hari, banyaknya 3 4 x ganti duk per hari, nyeri haid (-).

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis Cooperatif
Tekanan Darah
: 80/50 mmHg
Nadi
: 92x/ menit
Nafas
: 29x/ menit
Suhu
: 37 oC
BB
: 50 kg
Edema
: Tidak ada
Ikterik
: Tidak ada
Anemis
: Ada
Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :
Kulit
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Leher
Dada

:
:
:
:
:
:
:

Tidak ikterik, tidak ditemukan kelainan.

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
Tidak ditemukan kelainan
Tidak ditemukan kelainan
Tidak ditemukan kelainan
KGB tidak teraba membesar
- Jantung : I
: Iktus cordis tidak terlihat.

Abdomen
Genitalia
Ekstrimitas

Paru

Pa

: Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe

: Batas jantung normal.

: Irama teratur, bising (-).

:I

: simetris kanan = kiri

Pa

: fremitus kanan = kiri

Pe

: sonor

: vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing -/-

:
:
:

Status Obstetri
Status Obstetri
Edema tidak ada, Refleks fisiologis +/+, akral dingin, refilling < 2.

:
:

Cloasma gravidarum (-)

Tidak dilakukan

Status Obstetri
Muka
Mamae
Abdomen

Inspeksi

: tidak membuncit.

Palpasi

: fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans
6

muskuler (+)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Genitalia

: Inspeksi : vulva dan uretra tenang, PPV (-)

Inspekulo

: tidak dilakukan

VT Bimanual

Vagina

: tumor (-), laserasi (-)

Portio

: ukuran sebesar jempol tangan dewasa, OUE tertutup,

nyeri goyang portio (+)

Assesment :
Definisi
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dalam keadaan telur yang telah dibuahi
berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. 1,2,3
Lebih dari 10.000 kehamilan ektopik dilaporkan di Amerika yang merupakan 2 % dari
seluruh kehamilan. Walaupun angka mortalitas kehamilan ektopik turun secara bermakna
selama 30 tahun terakhir, kehamilan ektopik ini masih merupakan penyebab kematian ibu
nomor satu pada trisemester pertama kehamilan.
Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik
di antara 4.007 persalinan atau 1 di antara 26 persalinan. Sebagian besar wanita yang
mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun.2,3
Walaupun angka kehamilan ektopik cendrung meningkat, tapi angka kejadian
sesungguhnya sukar ditentukan karena kehamilan ektopik yang tidak mengalami ruptur atau
abortus tuba dapat diresorpsi spontan. 1,4
Insiden kehamilan ektopik meningkat secara dramatis selama 20 tahun terakhir yang
kemungkinan disebabkan meningkatnya insiden penyakit inflamasi pelvik (PID) dan
kemampuan diagnostik yang lebih baik. Sebaliknya, angka kematian menurun karena
membaiknya sarana diagnostik dan pengobatan. 1,5
7

Penyebab meningkatnya insiden kehamilan ektopik adalah 1 :

Peningkatan prevalensi infeksi tuba akibat penyakit kelamin yang menyebabkan

kerusakan mukosa tuba.

Peningkatan pemakaian alat kontrasepsi yang dapat mencegah kehamilan intrauterin

tetapi tidak dapat mencegah kehamilan ekstrauterin. Terutama pemakaian IUD dan
progesteron dosis rendah

Operasi tuba yang gagal

Induksi abortus yang menyebabkan infeksi

Peningkatan penggunaan teknik reproduksi buatan (Assisted reproductive techniques)

Tehnik diagnostik terbaru dan canggih

Penyebab terbanyak kehamilan ektopik adalah kerusakan mukosa tuba fallopii yang

menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi menuju endometrium kavum

uterus.

Kerusakan mukosa tuba ini terbanyak disebabkan oleh infeksi, dan kemungkinan hal ini lah yg
paling mungkin terjadi pada pasien ini.
Etiologi dan faktor penyebab
Penyebab kehamilan ektopik sebagian besar belum diketahui. Kebanyakan hipotesa
yang mencoba menjelaskan terjadinya semua jenis kehamilan ektopik tidak berhasil
memperoleh dukungan data yang memadai. Pendekatan yang lebih realistik adalah mengenali
faktor perdisposisi terjadinya kehamilan ektopik. Berbagai kelainan dan kerusakan pada tuba
yang berperan dalam kehamilan ektopik adalah 1,2,4,7 :
1. Faktor mekanik yang mencegah atau menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi
kehamilan ektopik dalam kavum uteri.
Salfingitis
Terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi lipatan mukosa tuba dan dapat
mempersempit lumen tuba serta membentuk kantong-kantong buntu. Infeksi juga
mengurangi silia mukosa tuba yang menyebabkan implantasi zygot kedalam mukosa
tuba terganggu. Insidennya 12,8% setelah satu kali infeksi, 35,5% setelah dua kali
infeksi dan 75% setelah tiga kali infeksi. Infeksi terbanyak yang menyebabkan
kehamilan ektopik adalah Chlamydia trachomatis.
Perlekatan perituba setelah infeksi post-abortus atau infeksi masa nifas, apendisitis atau
8

endometriosis yang menyebabkan tertekuknya tuba dan penyempitan lumen.

Kelainan pertumbuhan tuba, khususnya divertikulum, ostium assesorius dan hipoplasi.
Kelainan anatomis tersebut berhubungan dengan paparan diethyllbestrol (DES) sewaktu
in-utero
Kehamilan ektopik sebelumnya. Dengan satu kali kehamilan ektopik sebelumnya yang
diterapi dengan linear salpingostomi, kemungkinan kehamilan ektopik adalah 15 20%.
Setelah dua kali kehamilan ektopik, resiko untuk kehamilan ektopik berikutnya
meningkat 32 kali.
Riwayat operasi tuba sebelumnya, baik untuk memperbaiki patensi tuba maupun
kegagalan sterilisasi tuba. Kejadian kehamilan ektopik setelah salphingostomi karena
sumbatan distal tuba bervariasi antara 2 18%. Keseluruhan insiden kehamilan ektopik
setelah sterilisasi tuba kira-kira 16%. Kegagalan sterilisasi disebabkan karena
terbentuknya fistula peritoneal tuba (tuba peritoneal fistula). Hal ini telah dibuktikan
oleh Shah dkk. bahwa 11% dari 150 wanita yang dilakukan sterilisasi tuba terjadi fistula
peritoneal tuba. Hal ini menyebabkan sperma akan lewat ke segmen distal tuba sehingga
terjadi fertilisasi.
Riwayat induksi abortus berulang. Ini berhubungan dengan kejadian salpingitis.
Tumor-tumor yang mendorong tuba seperti mioma uteri dan masa pada aneksa.
2. Faktor-faktor fungsional yang menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi
kehamilan ektopik dalam kavum uteri.
Migrasi ovum eksterna. Resiko terjadinya kehamilan ektopik sedikit meningkat pada
wanita dengan satu tuba jika terjadi ovulasi dari ovarium kontralateral
Refluks menstruasi. Keterlambatan fertilasi ovum dengan perdarahan menstruasi dapat
mencegah masuknya ovum kedalam uterus atau menyebabkan ovum itu berbalik kembali
kehamilan ektopik dalam tuba.
Perubahan motilitas tuba. Motilitas tuba dipengaruhi oleh kadar estrogen dan progesteron
serum. Estrogen akan meningkatkan motilitas otot polos uterus dan tuba sedangkan
progesteron menurunkan tonus otot polos uterus. Mekanisme ini juga menerangkan
terjadinya peningkatan insiden kehamilan ektopik pada pemakaian pil KB yang hanya
mengandung progestin. Perubahan motilitas tuba juga terjadi pada paparan DES
intrauterin yang dilaporkan dapat meningkatkan kehamilan ektopik 4 13%.
Kebiasaan merokok pada saat konsepsi. Terdapat hubungan antara banyaknya konsumsi
rokok perbatang dengan resiko terjadinya kehamilan ektopik, yaitu jika merokok lebih
9

dari 20 batang perhari resiko kehamilan ektopik meningkat 2,5 kali dan jika merokok 1
10 batang perhari resiko kehamilan ektopik meningkat 1,3 kali.
3. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang telah dibuahi, ini
ditemukan pada endometriosis.
4. Reproduksi yang dibantu. Terjadi peningkatan insiden kehamilan ektopik pada induksi
ovulasi, Gamete intrafallopian transfer (GIFT), in vitro fertilization (IVF) dan ovum
transfer. Chen dkk. melaporkan 11 kehamilan ektopik dari 1014 kali dilakukan IVF, dan 3
diantaranya implantasi kornu.
5. Kegagalan kontrasepsi. Terdapat peningkatan insiden kehamilan ektopik setelah sterilisasi
tuba. Resiko lebih tinggi pada jenis electrocoagulation dari sterilisasi tuba jenis lain.
Pada pasien ini, sulit menentukan teori yang mendukung terjadinya kehamilan ektopik
tersebut.
Lokasi kehamilan ektopik
Menurut lokasinya kehamilan ektopik dapat dibagi atas beberapa kelompok 9 :
a)

b)

Tuba fallopii

Pars interstisialis

Isthmus

Ampula

Infundibulum

Uterus

Kanalis servikalis

Divertikulum

Cornu

Tanduk rudimenter

c)

Ovarium

d)

Intraligamenter

e)

Abdominal

f)

Primer

Sekunder

Heterotropik (Kombinasi kehamilan ektopik dengan intrauterin)

10

Di antara sekian banyak tempat kehamilan ektopik yang mungkin terjadi, yang terbanyak
adalah yang terjadi di tuba yaitu 98,3 % dari seluruh kehamilan ektopik. Dari seluruh kehamilan
tuba ini 79,6 % implantasi terjadi di ampula, 12,3 % di isthmus, 6,2 % di fimbrie dan 1,9 % di
pars interstisialis. Kehamilan ektopik di luar tuba fallopii adalah 1,4 % kehamilan abdominal,
0,15 % kehamilan ovarium dan 0,15 % kehamilan servikal. 4,6
Gejala dan Tanda 1,2,6,9
Diagnosis kehamilan ektopik
Anamnesa
Pada kehamilan ektopik yang tidak terganggu terdapat gejala seperti kehamilan normal
seperti amenorea, mual, dan sedikit nyeri pada perut bagian bawah yang tidak begitu dirasakan.
2

Pasien kehamilan ektopik biasanya akan datang dengan keluhan klasik yaitu nyeri perut,

amenorea dan perdarahan pervaginam. Nyeri perut merupakan keluhan utama pada kehamilan
ektopik terganggu. Nyeri bisa bilateral atau unilateral dan bisa juga terasa di perut bagian atas
atau bawah. Setelah ruptura, bisa terasa nyeri bahu, leher atau pinggang. Ini menandakan sudah
terjadi perdarahan intraperitoneal. 7
Pada ruptura tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya
disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam keadaan
syok. Pada abortus tuba, nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mulamula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk kehamilan ektopik dalam rongga perut,
rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut
dapat merangsang diagrama, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel
retrouterina menyebabkan defikasi nyeri. Prichard dan Adam menemukan bahwa 500 cc darah
dalam rongga peritoneum lebih sering menyebabkan nyeri perut dan khususnya nyeri pada bahu
atas dan leher akibat iritasi diagrama. Kemungkinan yang terjadi pada pasien ini adalah rupture
tuba, dikarenakan pasien ini datang dalam keadaan syok dan keluhan diawali dengan nyeri yang
tiba-tiba.
Keluhan amenorea dapat bervariasi tergantung pada kehidupan janin. Sebagian penderita
tidak mengalami amenorea karena janin mati sebelum haid berikutnya. Perdarahan pervaginam
yang terjadi menunjukan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua.
Biasanya perdarahan tidak banyak tetapi dapat berlangsung lama, darah bewarna merah
kehitaman. 2 Hal ini sesuai dengan anamnesis yang didapat dari pasien yang telah tidak haid 1
11

bulan ini.
Pemeriksaan fisik 1,4,7
Pemeriksaan fisik yang dilakukan mencakup pengukuran tanda vital, abdomen dan
pelvik. Sebelum terjadi ruptura pemeriksaan fisik yang ditemukan mungkin tidak spesifik. Bila
sudah terjadi ruptura dapat timbul gejala shok dengan nadi cepat dan halus, akral dingin, pucat
dan hipotensi. Nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi abdomen karena rangsangan peritoneum
dan pekak beranjak (shifting dullness) pada perkusi yang menandakan terdapatnya perdarahan
intraperitoneal. Vagina dan servik bewarna kebiruan, lunak dan nyeri pada salah satu fosa iliaka
jika servik digerakkan. Dapat ditemukan massa adneksa yang nyeri tekan dan penonjolan
kavum douglas bila sudah terjadi ruptura.

Pemeriksaan penunjang 1,2,5,10

Haemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht)
Setelah terjadi perdarahan, volume darah yang berkurang akan pulih kembali melalui
peristiwa hemodilusi dalam waktu 1 2 hari. Pada perdarahan hebat, kadar Hb atau Ht
mungkin pada mulanya hanya memperlihatkan sedikit penurunan. Selama beberapa
jam pertama setelah perdarahan akut, penurunan kadar Hb. atau Ht. selama pasien
dalam masa observasi merupakan petunjuk yang lebih berguna untuk menentukan
hilangnya darah.
Hitung leukosit
Hitung leukosit sangat bervariasi hasilnya pada kehamilan ektopik terganggu. Pada
separuh pasien jumlah leukosit tampak normal akan tetapi pada sebagian lainnya
dijumpai leukositosis dengan derajat bervariasi.
Test kehamilan
Adalah reaksi imunologik untuk mengetahui ada atau tidaknya hormon Human
Chorionic Gonadotropin (hCG) dalam urin. Kehamilan ektopik tidak bisa didiagnosis
berdasarkan test kehamilan yang positif saja. Namun ketika menghadapi kemungkinan
kehamilan ektopik masalahnya adalah apakah wanita tersebut hamil atau tidak. Pada
12

umumnya dalam semua kehamilan ektopik kadar hCG dalam serum kosentrasinya
jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan kehamilan normal. Pada pasien ini hanya
dilakukan pemeriksaan kehamilan sederhana dengan menggunakan plano test, dan
didapatkan hasil positif. Namun hasil ini menurut literature, masih perlu dikonfirmasi
dengan pemeriksaan USG dan kadar -hCG untuk menegakkan diagnosis kehamilan
dan kehamilan ektopik itu sendiri.
Ultrasonografi (USG)
USG merupakan alat bantu dini dalam diagnostik kehamilan ektopik. Adanya test
kehamilan positif pada kehamilan muda serta penemuan tanda-tanda kehamilan pada
pemeriksaan dalam belum memberikan keyakinan apakah terjadi intra uterin atau
kehamilan ektopik. Robinson et. al. (1988) menyatakan bahwa dengan test kehamilan
positif, USG tidak memperlihatkan tanda kehamilan intrauterin, adanya cairan bebas
di kavum Douglasi dan masa pelvik yang abnormal, hampir pasti merupakan
kehamilan ektopik.
USG transvaginal memiliki akurasi 1 minggu lebih awal dari USG transabdominal.
USG abdominal dapat menditeksi adanya kantong gestasi intrauterine secara baik bila
kadar -hCG > 6.500 mIU/ml atau 5 6 minggu setelah haid terakhir dan USG
transvaginal dapat menditeksi kantong gestasi bila kadar -hCG > 1.500 mIU/ml atau
4 5 minggu setelah haid terakhir. Bila tidak ditemukan tanda kehamilan intrauterin
diatas kadar -hCG tersebut harus di curigai terdapatnya kehamilan ektopik.
Pemeriksaan -hCG bila digabungkan dengan USG maka akurasi diagnostik
kehamilan ektopik mendekati 100%. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan USG
transabdominal dan didapatkan hasil berikut

13

 Laparoskopi
Laparoskopi merupakan standar emas untuk diagnostik kehamilan ektopik, dimana
tuba dapat divisualisasi dan dievaluasi secara jelas, walaupun 3 4% masa kehamilan
ektopik yang sangat kecil tidak terdiagnosis. Kehamilan ektopik tanpak sebagai masa
yang mendistorsi struktur tuba normal. Laparoskopi dipergunakan bila dicurigai
adanya kehamilan ektopik dan tidak terdapat tanda-tanda perdarahan intraperitoneal.
Namun pada pasien ini hanya direncanakan laparatomi, karena terbatasnya alat yang
tersedia di RS, dan keadaan KU pasien yang mengharuskan dilakukan tindakan
laparatomi segera.
Dari beberapa pembahasan di atas, dapat diambil kesimpulan sementara bahwa pasien ini
mengalami rupture tuba yang ditandai dengan gejala nyeri yang timbul tiba-tiba di bagian perut
bawah dan disertai dengan syok. Dari anamnesis didapatkan pasien juga telah tidak haid sejak
1 bulan ini. Kemudian dari vital sign ditemukan adanya gejala presyok yakni TD = 80/50
mmHg dan akral dingin. Dan dari pemeriksaan fisik lainnya didapatkan. Adanya nyeri goyang
portio yang merupakan gejala khas pada kehamilan ektopik terganggu. Dari pemeriksaan
laboratorium darah, didapat Hb 9.0 yang cocok dengan literature yang menyatakan bahwa pada
pasien ini sedang terjadi perdarahan yang diikuti penurun pada kadar Hb tersebut. Hal ini
diperkuat dengan kadar Ht yang juga ikut menurun (21%).
14

Selanjutnya dari pemeriksaan plano test didapatkan hasil positif yang menandakan
adanya tanda-tanda kehamilan pada pasien. Hal ini diperkuat dari pemeriksaan USG. Dari
pemeriksaan ini semua, sangat mendukung bahwa pasien memang sedang mengalami
kehamilan ektopik yang terganggu. Namun tetap harus dilakukan operasi dan pemeriksaan
patologi anatomi sebagai evaluasi dari jaringan tuba yang rusak.
Tatalaksana
Penanganan kehamilan ektopik yang paling sering adalah salpingektomi untuk
menggangkat tuba yang rusak dan mengalami perdarahan. Tujuannya adalah untuk
menyelamatkan jiwa ibu. Akhir-akhir ini penanganan kehamilan ektopik telah berubah dari
salpingektomi menjadi prosedur untuk mempertahankan fungsi tuba. Hal ini dimungkinkan oleh
karena diagnosis dini kehamilan ektopik dilakukan dengan USG dan penentuan kadar -hCG
serum. 1,6
Dalam pangobatan kehamilan ektopik harus memperhatikan hal-hal berikut ini :

Kondisi penderita saat itu

Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya

Lokasi kehamilan ektopik

Kondisi anatomik organ pelvik

Kemampuan tehnik bedah mikro operator

Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba
atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dengan dilakukan salpingostomi atau
reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, lebih baik dilakukan salpingektomi.
A. Ekspektatif (Observasi)
Penanganan kehamilan ektopik secara ekspektatif dimungkinkan karena diagnosis dini
kehamilan ektopik dengan pemeriksaan USG, kadar -hCG dan laparoskopi. Cara ini
tidak memerlukan pembedahan, biaya sedikit dan fertilitas tidak terganggu. 6, 7
B. Medikamentosa
Metotreksat (MTX) merupakan obat kemoterapi pilihan dalam mengobati kehamilan
ektopik. Metotreksat merupakan antogonis asam folat yang di metabolisme di hepar dan
di eksresikan melalui ginjal. MTX menghambat sintesa purin dan pirimidin sehingga
menggangu sintesa DNA dan multiplikasi sel-sel. Sel-sel yang sedang tumbuh seperti
15

jaringan trofoblas sangat rentan terhadap MTX, sehingga dapat menghambat

perkembangan kehamilan ektopik yang akhirnya mati dan diabsorbsi. 4,6
Pemberian MTX dapat menghindarkan pasien dari interfensi bedah sehingga
perlengketan pada tuba, morbiditas pasca pembedahan berkurang dan waktu pemulihan
diperpendek serta kesuburan dapat dipertahankan.
Syarat pasien diberikan metotreksat adalah 3:

Pasien dengan homodinamik yang stabil

Diameter kehamilan ektopik < 4 cm (USG transvaginal)

Tidak terdapat cairan bebas dalam rongga abdomen

-hCG serum < 5.000 mIU/ml

Pasien tidak menginginkan terapi bedah

Kesanggupan pasien untuk mengikuti follow up

Tidak terdapat kelainan hepar, ginjal dan hematologi

Pemakaian protokol MTX dosis tunggal lebih disukai karena biaya lebih murah, efek
samping yang sedikit dan pangawasan yang sedikit dibandingkan dengan dosis ganda.
Angka kehamilan setelah pemberian dengan MTX lebih tinggi dibandingkan dengan
pembedahan. Walaupun demikian, fisiologi tuba setelah pemberian MTX masih belum
diketahui. 5
Tingkat keberhasilan pengobatan dengan MTX tergantung dari kadar -hCG ketika
terapi dimulai. 3

98% jika titer -hCG < 1.000 mIU/ml.

92% jika titer -hCG antara 1.000 sampai 4.999 mIU/ml.

81% jika titer -hCG > 5.000 mIU/ml

Metotreksat tidak mencegah kehamilan ektopik menjadi ruptur. Selama terapi dengan
MTX pasien harus menghindari alkohol, tidak berhubungan sex sampai kadar -hCG
menjadi normal.
C. Pembedahan
Sekarang penanganan kehamilan ektopik telah berobah dari salpingektomi yang dulunya
merupakan standar emas penatalaksanaan kehamilan ektopik menjadi prosedur untuk
16

mempertahankan fungsi tuba. Laparatomi hanya dilakukan jika peralatan laparoskopi

tidak tersedia atau pasien dalam keadaan hemodinamik yang tidak stabil karena
perdarahan intraabdominal. 4
Beberapa tehnik bedah yang sering digunakan untuk penatalaksanaan kehamilan ektopik
adalah 1,2, 3,6 :

Salphingostomi
Tehnik ini digunakan untuk mengangkat kehamilan ektopik yang kurang dari 2
cm dan terletak pada 1/3 distal tuba. Dengan laparoskopi dilakukan insisi linear
sepanjang 2 cm diatas kehamilan ektopik sehingga kehamilan ektopik ini akan
menonjol keluar dari lubang insisi sehingga dapat dikeluarkan dengan hati-hati.
Perdarahan dikendalikan dengan elektrokauter atau laser. Luka insisi dibiarkan
terbuka tanpa penjahitan sampai sembuh sendiri. Sherman dkk. (1982)
melaporkan bahwa salphingostomi memberikan tingkat kehamilan yang lebih
tinggi dibandingkan dengan salpingektomi.

Salphingotomi
Prosedur ini pertama kali ditemukan oleh Strommme tahun 1953. Insisi
longitudinal dibuat diatas kehamilan ektopik. Hasil konsepsi dikeluarkan dengan
hati-hati dan tuba yang terbuka diirigasi dengan larutan ringer laktat. Luka
ditutup dengan jahitan satu lapis dengan memakai benang vicryl 7-0. Jahitan
hanya sampai batas serosa dan otot, tidak sampai mukosa karena dapat
menimbulkan reaksi peradangan dan menimbulkan obstruksi. Tehnik ini
dilakukan pada kehamilan ektopik dengan diameter > 2 cm.

Salpingektomi
Tuba diangkat dengan membuat insisi berbentuk baji yang tidak lebih dari 1/3
luar pars interstitialis tuba untuk memperkecil kemungkinan terjadinya
kehamilan dalam puntum tuba tanpa melemahkan miometrium di tempat eksisi
tersebut. Tehnik ini dilakukan pada kehamilan ektopik yang sudah terganggu
dengan perdarahan intraperitoneal yang masif.

Dari sekian banyak tatalaksana di atas, pada pasien ini dilakukan tindakan salpingektomi,
karena kemungkinan pada pasien ini telah terjadi perdarahan intraperitoneal yang terlihat dari
17

penurunan kadar Hb pada pasien.

Plan :
Diagnosis :

Akut abdomen e.c KET + G2P1A0H1 gravid 4-5 minggu

Pengobatan :
Pada pasien ini diperlukan pemantauan yang intensif
-

IVFD RL guyur 1 kolf TD = 120/80 mmHg dilanjutkan 30 tts/i

Pasang kateter urin

Konsul Obgyn

Pasang akses intravena satu jalur lagi

Cek Hb Ulang

Analgetik Pronalges suppose II

USG, rencana OK Cito

Persiapan darah PRC 4 unit.

Inj. Ceftriaxon 1 x 1 gr (iv), alergi test

Rawat KB

Pendidikan :
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien, dan penanganan pada
Kehamilan Ektopik Terganggu
Konsultasi
Konsultasi dilakukan dengan bagian kebidanan.
Rujukan
Saat ini pasien belum perlu dirujuk.

18