Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

KECAMATAN AIR HANGAT TIMUR


DESA BARU SUNGAI TUTUNG
Jln. Malako Jayo

Kode Pos 37161

SURAT KETERANGAN MISKIN


Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Baru Sungai Tutung Kecamatan
Air Hangat Timur Kabupaten Kerinci, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

AMRIZAL
45 Tahun
Laki-laki
Tani
Desa Baru Sungai Tutung, Kec. Air Hangat Timur,
Kab. Kerinci, Prov. Jambi, Indonesia

Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Baru Sungai
Tutung Kecamatan Air Hangat Timur Kabupaten Kerinci, dan sepanjang pengamatan
kami orang yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar termasuk keluarga tidak
mampu (Miskin) dan mempunyai tanggungan sebagai berikut :
No
Nama
Umur
Pekerjaan
Keterangan
.
1. Pitriawati
42 Tahun Ibu Rumah Tangga
Istri
2. Amnorestia
22 Tahun
Mahasiswa
Anak
3. Putri Milsa Wati
18 Tahun
Mahasiswa
Anak
4. Temi Vidia Anggraini
10 tahun
Siswa SD
Anak
Surat keterangan ini dibuat untuk mendapatkan BEASISWA.
Demikianlah surat keterangan ini kami berikan, dan atas kerjasama yang baik
kami ucapkan terimakasih.
DIKELUARKAN DI : DESA BARU SUNGAI TUTUNG
PADA TANGGAL : 17 Juni 2015

Kepala Desa

AZMINUR

Anda mungkin juga menyukai