Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Pesisir
Selatan
Di Tempat
Perihal : Permohonan surat izin kerja bidan
Dengan Hormat
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
Tempat / Tanggal lahir
Tempat Kerja
:
No.STR
:
:
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
Bidan ( SIKB )
Sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tarusan,
2016
Pemohon
(
)
Nip.