Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth,

Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Pesisir
Selatan
Di Tempat
Perihal : Permohonan surat izin kerja bidan

Dengan Hormat
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
Tempat / Tanggal lahir
Tempat Kerja
:
No.STR

:
:
:

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
Bidan ( SIKB )
Sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Foto copy STR


Foto copy KTP
Surat keterangan kesehatan
Photo 4x6 3 lembar
Foto copy ijazah Bidan
Rekomendasi dari IBI Ranting Tarusan

Demikianlah atas perhatian Bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Tarusan,
2016
Pemohon

(
)
Nip.