AM06-RK03-RII.

0
25 Juni 2013

No. Ijazah (di isi petugas UPBJJ-UT)

FORMULIR PENYERAHAN PAS PHOTO UNTUK IJAZAH

Kepada Yth : Kepala UPBJJ-UT .
Mohon diteruskan ke Bagian Kelulusan BAAPM-UT.
Nomor SK Kelulusan

: Periode ....... Tanggal

Nama

: ................................................................................

NIM

Tempat dan tangal lahir :

Program Studi

UPBJ-UT

Alamat Mahasiswa

Kabupaten/Propinsi

: /...

Kode Pos

Nomoe Telp / HP

: Telepon /HP

Persyaratan Pasphoto :
a. Hitam putih dof ukuran 3x4
sebanyak 2 lembar
b. Posisi muka menghadap kedepan
c. Memakai Pakaian Resmi (bukan
kaos atau T-shirt)
d. Lampiran photo Copy Kartu Tanda
Mahasiswa (KTM)
e. Tuliskan NIM dan nama pada
belakang pasphoto
f. Temple setengah pada kolom disamping agar mudah dilepas

Pas Photo
3x4 cm

Pas Photo
3x4 cm

Catatan:
1. Semua lulusan wajib mengirimkan pasphoto dan ijazah akan diproses setelah pasphoto kami terima dan bagi
lulusan yang tidak ikut wisuda, ijazah akan dikirim ke UPBJJ-UT.
2. UT Pusat tidak bertanggungjawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah apabila sampai batas waktu 5 (lima)
bulan sejak tanggal penentapan kelulusan belum dilengkapi pasphoto

..20.
Pengirim,

(-------------------------------------)