KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT / PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PERBAIKAN GIZI

INSTRUMEN
SURVEY

PUSKESMAS
..
PENGUMPULAN DATA
No. Urut Responden
Tanggal Pengumpulan Data
Sarana Pengumpulan Data

:
:
:

No. Kode

: 4.1.1 Ep 1

No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

:0
: 07 Desember 2015
: 1/3

.
.
.

Tujuan dari survey ini adalah untuk mengetahui jenis pelayanan pada Program Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) yang menjadi kebutuhan dan harapan masyarakat guna
meningkatkan akses pelayanan kesehatan dalam rangka meningkatan derajat kesehatan
masyarakat. Untuk itu,

kepada Bapak / Ibu dimohon mengisi kuesioner ini dengan jawaban

sebenar-benarnya.
Petunjuk pengisian : Pilihlah beberapa jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling sesuai
dengan cara menyilang atau melingkari huruf (a), (b), (c), (d), dan/atau (e) pada pertanyaan di
bawah ini
DESKRIPSI PROGRAM
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) merupakan suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit, dan memulihkan kesehatan perseorangan.
UKP yang diselenggarakan di Puskesmas meliputi :
A. Pelayanan Rawat Jalan
1. Pelayanan Kesehatan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA dan KB
4. ..
B. Pelayanan Gawat Darurat
C. Pelayanan Persalinan
D. Pelayanan Rawat Inap
1. .
2. .
E. Pelayanan Penunjang
1. Pelayanan Obat
2. Pelayanan Laboratorium

PENILAIAN RESPONDEN
1) Secara umum, menurut Bapak / Ibu, bagaimanakah penyelenggaraan Program UKP selama
ini ?
a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang baik
d. Sangat kurang baik
2) Dimohon Bapak /

Ibu

dapat

memberikan

masukan

dalam

rangka

memperbaiki

penyelenggaraan Program UKP kedepan.

KEGIATAN INOVATIF
3) Menurut Bapak / Ibu, apakah Puskesmas perlu menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan
Jiwa ?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu sama sekali
4) Menurut Bapak / Ibu,

apakah

Puskesmas

perlu

menyelenggarakan

kegiatan

?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu sama sekali
5) Mohon masukan/saran dari Saudara terkait program/kegiatan yang belum dilaksanakan di Puskesmas
yang merupakan kebutuhan penting bagi Saudara

Terimakasih atas partisipasi Bapak / Ibu dalam upaya peningkatan kinerja program kami.
Semua kritik, saran/ masukan akan kami usahakan upaya tindak lanjut perbaikannya