KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan
Desa / Kelurahan

: Jawa Timur
: KEDIRI
: NGANCAR
: NGANCAR

RT
RW
No. Kluster
No.ID Rumah Tangga

Nama
Pewawancara
Tanggal

:2
:4
:01
:

:
:

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

No

Nama

Jenis
kela- min
Th

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis
pekerja
an

Tingkat
Pendidikan

Penghasilan
sebulan (Rp.)

Bln

Hub.dg
n
Kepala
RmhTg
g

950.000

Umur

1.

Toha

35

2.

Anita
Farida
Badi

2
2
1

30
12
4

2
3
3

1
1
1

4
3
1

3.
4.

PSN

Diet
Sayur
dan
Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Merokok

Tidak
Mero
kok
dlm
rumah

14

15

16

17

18

19

1
1

1
0

1
1

Persalinan

ASI
Eksklusif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air
Bersih

Jamba
n Sehat

10

11

12

13

1
1
0

Klasifikasi
PHBS

20

5.

Tdk
sehat

6.
7.
8.
9.
10.

Skor Rumah Tangga

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan
Desa / Kelurahan

: Jawa Timur
: Situbondo
: Sumber Malang
: Taman Kursi

RT
RW
No. Kluster
No.ID Rumah Tangga

Nama
Pewawancara
Tanggal

:2
:4
:
:

:
:

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

No

Nama

Umur

Jenis
kela- min
Th

1
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Subari
Maryam
Ahmad
Fatonah
Irfan
Rohaya

1
2
1
2
1
2

Bln

Hub.dg
n
Kepala
RmhTg
g

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis
pekerja
an

Tingkat
Pendidikan

Penghasilan
sebulan (Rp.)

6
1
5
1
1
1

5
4
3
1

700.000

1
2
4
3
5
5

62
50
25
19
4

PSN

Diet
Sayur
dan
Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Meroko
k

Tidak
Mero
kok dlm
rumah

Klasifikasi
PHBS

14

15

16

17

18

19

20

1
1
1
0

0
1
1
0

0
1
0
1

Persalinan

ASI
Eksklusif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air
Bersih

Jamba
n Sehat

10

11

12

13

1
1
1
1

125.000

Sehat

7.
8.
9.
10.

Skor Rumah Tangga

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan
Desa / Kelurahan

: Jawa Timur
: Situbondo
: Sumber Malang
: Taman Kursi

RT
RW
No. Kluster
No.ID Rumah Tangga

:2
:4
:
:

Nama Pewawancara
Tanggal

:
:

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
No

Nama

Umur

Jenis
kelamin
Th

1.

Darwin
Rana
Endin
Rahmad
Ratih

1
2
1
1
2

2.
3.
4.
5.

Hub.dgn
Kepala
RmhTgg

Tingkat
Pendidikan

Penghasilan
sebulan (Rp.)

Bln
4

47
40
15
10
4

Jenis
pekerja
an

1
2
3
3
3

7
6
1
1
1

6
6
4
3
1

1.700.000
1.100.000

PSN

Diet
Sayur
dan
Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Meroko
k

Tidak
Mero
kok dlm
rumah

Klasifikasi
PHBS

14

15

16

17

18

19

20

1
1
1
1

1
1
1
1

0
1
0
1

Persalin
an

ASI
Eksklusif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air
Bersih

Jamban
Sehat

10

11

12

13

1
1
1
1

Tdk
sehat

6.
7.
8.
9.
10.

Skor Rumah Tangga

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan
Desa / Kelurahan

: Jawa Timur
: Situbondo
: Sumber Malang
: Taman Kursi

RT
RW
No. Kluster
No.ID Rumah Tangga

:2
:4
:
:

Nama Pewawancara
Tanggal

:
:

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
No

Nama

Umur

Jenis
kelamin
Th

1
1.
2.
3.
4.
5.

Sumi
Alfan
Dito
Alif
Hasni

2
1
1
1
2

Hub.dgn
Kepala
RmhTgg

Tingkat
Pendidikan

Penghasilan
sebulan (Rp.)

Bln
4

35
12
7
5
65

Jenis
pekerja
an

1
3
3
3
6

6
1
1
1
1

6
3
2
1
3

1.250.000

PSN

Diet
Sayur
dan
Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Meroko
k

Tidak
Mero
kok dlm
rumah

Klasifikasi
PHBS

14

15

16

17

18

19

20

1
1

1
1

0
1

Persalin
an

ASI
Eksklusif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air
Bersih

Jamban
Sehat

10

11

12

13

1
1

1
1

Sehat

6.
7.
8.
9.
10.

Skor Rumah Tangga

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan
Desa / Kelurahan

: Jawa Timur
: Situbondo
: Sumber Malang
: Taman Kursi

RT
RW
No. Kluster
No.ID Rumah Tangga

:2
:4
:
:

Nama Pewawancara
Tanggal

:
:

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
No

Nama

Umur

Jenis
kelamin
Th

1.

Hari
Fatimah
Rahman
Ibrahim

1
2
1
1

2.
3.
4.

Hub.dgn
Kepala
RmhTgg

Tingkat
Pendidikan

Penghasilan
sebulan (Rp.)

Bln
4

52
45
16
13

Jenis
pekerja
an

1
2
3
3

6
1
1
1

6
4
4
3

2.500.000

Persalin
an

ASI
Eksklusif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air
Bersih

Jamban
Sehat

PSN

Diet
Sayur
dan
Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Meroko
k

Tidak
Mero
kok dlm
rumah

Klasifikasi
PHBS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

0
1
1
1

5.

Sehat

6.
7.
8.
9.
10.

Skor Rumah Tangga

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan
Desa / Kelurahan

: Jawa Timur
: Situbondo
: Sumber Malang
: Taman Kursi

RT
RW
No. Kluster
No.ID Rumah Tangga

:2
:4
:
:

Nama Pewawancara
Tanggal

:
:

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
No

Nama

Umur

Jenis
kelamin
Th

1
1.
2.
3.
4.

Muji
Zakina
Nora
Ramli

1
2
2
1

Hub.dgn
Kepala
RmhTgg

Tingkat
Pendidikan

Penghasilan
sebulan (Rp.)

Bln
4

35
30
9
3

Jenis
pekerja
an

1
2
3
3

7
1
1
1

6
6
2
1

1.120.000

Persalin
an

ASI
Eksklusif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air
Bersih

Jamban
Sehat

PSN

Diet
Sayur
dan
Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Meroko
k

Tidak
Mero
kok dlm
rumah

Klasifikasi
PHBS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

0
0

0
0

1
1

0
1

5.

Tdk
sehat

6.
7.
8.
9.
10.

Skor Rumah Tangga

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Melati

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
No
.

Nama KK

RUMAH TANGGA

PHBS

GHS

Persalina
n

ASI
Eksklu-sif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air Bersih

Jamban
Sehat

PSN

Diet Sayur
dan Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Merokok
dlm
rumah

Skor

Klasifika
si

Skor

Klasifika
si

Skor

Klasifika
si

1.

Toha

Tidak S

Tidak S

Sehat

2.

Subari

10

Sehat

Sehat

Sehat

3.

Darwin

Tidak S

Sehat

Tidak S

4.

Sumi

10

Sehat

Sehat

Sehat

5.

Rukhin

Tidak S

Tidak S

Tidak S

6.

Hari

Sehat

Sehat

Sehat

7.

Muji

Tidak S

Tidak S

Tidak S

8.

Hasan

Tidak S

Tidak S

Sehat

9.

Joko

Tidak S

Tidak S

Tidak S

10

Sehat

Sehat

Sehat

Jumlah

6/8

4/5

6/8

7/10

8/10

9/10

9/10

8/10

9/10

6/10

Persen

75

80

75

70

80

90

90

80

90

60

10. Syafii

4 (Sehat)

4 (Sehat)

6 (Sehat)

40

40

60

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Mawar

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
No
.

Nama KK

1.

RUMAH TANGGA

PHBS

GHS

Persalina
n

ASI
Eksklu-sif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air Bersih

Jamban
Sehat

PSN

Diet Sayur
dan Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Merokok
dlm
rumah

Skor

Klasifika
si

Skor

Klasifika
si

Skor

Klasifika
si

Soadi

Tidak S

Tidak S

Tidak S

2.

Aliwafa

Tidak S

Tidak S

Sehat

3.

Liadi

Tidak S

Tidak S

Sehat

4.

Nadi

10

Sehat

Sehat

Sehat

5.

Kasim

Tidak S

Sehat

Tidak S

6.

Talip

Tidak S

Tidak S

Tidak S

7.

Trisno

Tidak S

Tidak S

Sehat

8.

Emin

Tidak S

Tidak S

Tidak S

9.

Lianto

Tidak S

Sehat

Tidak S

10.

Tijar

Tidak S

Tidak S

Tidak S

Jumlah

2/4

1/1

3/10

10/10

10/10

8/10

10/10

6/10

9/10

5/10

Persen

50

100

30

100

100

80

100

60

90

50

1 (Sehat)

3 (Sehat)

4(Sehat)

10

30

40

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Anggrek

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
No.

Nama KK

1.

RUMAH TANGGA

PHBS

GHS

Persalinan

ASI
Eksklu-sif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air Bersih

Jamban
Sehat

PSN

Diet Sayur
dan Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Merokok
dlm rumah

Skor

Klasifika
si

Skor

Klasifika
si

Skor

Klasifika
si

Sadin

Tidak S

Tidak S

Tidak S

2.

Yunus

Tidak S

Tidak S

Tidak S

3.

Iskandar

Tidak S

Tidak S

Tidak S

4.

Pardi

Tidak S

Tidak S

Tidak S

5.

Hamid

Tidak S

Tidak S

Tidak S

6.

Surahman

Tidak S

Tidak S

Tidak S

7.

Abi

Tidak S

Tidak S

Tidak S

8.

Buhar

Tidak S

Tidak S

Tidak S

9.

Muhlis

Tidak S

Tidak S

Tidak S

10.

Mawi

Tidak S

Tidak S

Tidak S

Jumlah

1/5

3/3

1/10

10/10

10/10

8/10

10/10

10/10

1/10

2/10

Persen

20

100

10

100

100

80

100

100

10

20

0 (Sehat)

0 (Sehat)

0 (Sehat)

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Edelweis

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
No.

Nama KK

1.

RUMAH TANGGA

PHBS

GHS

Persalinan

ASI
Eksklu-sif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air Bersih

Jamban
Sehat

PSN

Diet Sayur
dan Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Merokok
dlm rumah

Skor

Klasifika
si

Skor

Klasifika
si

Skor

Klasifika
si

Liadi

Tidak S

Tidak S

Tidak S

2.

Nadi

Tidak S

Tidak S

Tidak S

3.

Kasim

Tidak S

Tidak S

Sehat

4.

Talib

Tidak S

Tidak S

Tidak S

5.

Ahmadi

Tidak S

Tidak S

Sehat

6.

Ashari

Tidak S

Tidak S

Sehat

7.

Busra

Tidak S

Tidak S

Tidak S

8.

Saliman

Tidak S

Tidak S

Tidak S

9.

Basri

Tidak S

Tidak S

Sehat

10.

Nabdar

Tidak S

Tidak S

Sehat

Jumlah

2/4

1/2

1/10

10/10

10/10

7/10

3/10

10/10

7/10

8/10

Persen

50

50

10

100

100

70

30

100

70

80

0 (Sehat)

0 (Sehat)

4 (Sehat)

40

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Tulip

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
No.

Nama KK

1.

RUMAH TANGGA

PHBS

GHS

Persalinan

ASI
Eksklu-sif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air Bersih

Jamban
Sehat

PSN

Diet Sayur
dan Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Merokok
dlm rumah

Skor

Klasifika
si

Skor

Klasifika
si

Skor

Klasifika
si

Sadikin

Tidak S

Tidak S

Tidak S

2.

Jahuri

Tidak S

Tidak S

Tidak S

3.

Aliwafa

Tidak S

Tidak S

Tidak S

4.

Hosmin

Tidak S

Tidak S

Tidak S

5.

Tahlip

Tidak S

Tidak S

Tidak S

6.

Ahmad

Tidak S

Tidak S

Tidak S

7.

Ridwan

Tidak S

Tidak S

Sehat

8.

Munandar

Sehat

Sehat

Sehat

9.

Istijo

Tidak S

Sehat

Sehat

10.

Misrawi

Tidak S

Tidak S

Tidak S

Jumlah

1/8

3/3

1/10

10/10

10/10

8/10

10/10

10/10

3/10

5/10

Persen

12,5

100

10

100

100

80

100

100

30

50

1 (Sehat)

2 (Sehat)

3 (Sehat)

10

20

30

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Kelurahan / Desa

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

PSN

Diet Sayur
dan Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Merokok
dlm
rumah

9/10

9/10

8/10

9/10

6/10

80

90

90

80

90

60

10/10

10/10

8/10

10/10

6/10

9/10

5/10

30

100

100

80

100

60

90

50

3/3

1/10

10/10

10/10

8/10

10/10

10/10

1/10

2/10

20

100

10

100

100

80

100

100

10

20

Jml

2/4

1/2

1/10

10/10

10/10

7/10

3/10

10/10

7/10

8/10

50

50

10

100

100

70

30

100

70

80

Jml

1/8

3/3

1/10

10/10

10/10

8/10

10/10

10/10

3/10

5/10

12,5

100

10

100

100

80

100

100

30

50

12/29

12/14

12/48

47/50

48/50

40/50

42/50

44/50

29/50

26/50

25

94

96

80

84

88

58

52

Dasa Wisma

Melati

Mawar

Anggrek

Edelweis

Tulip

RUMAH TANGGA

Persalina
n

ASI
Eksklu-sif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air Bersih

Jamban
Sehat

Jml

6/8

4/5

6/8

7/10

8/10

75

80

75

70

Jml

2/4

1/1

3/10

50

100

Jml

1/5

Jml
Desa
Pandan %

41,4

85,7

Skor

Klasifika
si

PHBS

Skor

Klasifika
si

GHS

Skor

Klasifika
si

4 (Sehat)

4 (Sehat)

6 (Sehat)

40

40

60

1 (Sehat)

3 (Sehat)

4(Sehat)

10

30

40

0 (Sehat)

0 (Sehat)

0 (Sehat)

0 (Sehat)

0 (Sehat)

4 (Sehat)

40

1 (Sehat)

2 (Sehat)

3 (Sehat)

10

20

30

6 (Sehat)

7 (Sehat)

10 (Sehat)

10

14

20

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasawisma :
INDIKATOR PERILAKU SEHAT
No
.

Nama KK

Persalinan

ASI
Eksklusif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air Bersih

Jamban
Sehat

PSN

RUMAH TANGGA
Diet Sayur
dan Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Merokok
dlm
rumah

Skor

Klasifika
si

Jumlah
Persen

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

PHBS

Skor

Klasifika
si

GHS

Skor

Klasifika
si

Rekapitulasi Kelurahan / Desa

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
Dasa Wisma

Jml
%
Jml
%
Jml
%
Jml
%
Jml
%

Desa

Jml
%

Persalina
n

ASI
Eksklu-sif

Menim
bang

Cuci
Tangan

Air Bersih

Jamban
Sehat

PSN

RUMAH TANGGA
Diet Sayur
dan Buah

Aktifitas
Fisik

Tidak
Merokok
dlm
rumah

Skor

Klasifika
si

PHBS

Skor

Klasifika
si

GHS

Skor

Klasifika
si