KUESIONER

PERILAKU MASYARAKAT TENTANG KERACUNAN MAKANAN

DI WILAYAH .............................
TAHUN 2016

PETUNJUK PENGISIAN
Untuk bagian I :
Tulislah jawaban Anda pada tempat yang telah disediakan.
Untuk bagian II :
Berilah tanda silang pada huruf di depan jawaban yang menurut Anda paling
tepat.
I. IDENTITAS
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Setuju di Wawancarai

II. PERILAKU MASYARAKAT

A. PENGETAHUAN
1. Apakah anda tahu keracunan makanan disebabkan karena mengkonsumsi
makanan yang terkontaminasi oleh unsur-unsur fisika, mikroba, ataupun
kimia dalam dosis yang membahayakan ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu

2. Apakah anda tahu dalam singkong terdapat racun alami yag disebut racun
biru atau asam sianida (HCN) dan dapat menimbulkan karacunan bahkan
kematian apabila dalam kadar tinggi ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
3. Apakah anda tahu penyebaran asam sianida (HCN) dalam singkong yaitu
pada daun merata, sedangkan di umbi terdapat didalam lapisan kulit
bagian dalam ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
4. Apakah anda tahu singkong yang mempunyai bercak biru dan berasa pahit
merupakan ciri singkong tersebut mengandung sianida tinggi ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
5. Apakah anda tahu respirasi cepat, denyut nadi cepat, pusing, sakit kepala
dan perut, muntah, diare, berkeringat banyak, kulit kemerahan dan kejangkejang merupakan gejala keracunan singkong ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
6. Apakah anda tahu singkong jenis manis memiliki kadar sianida yang
rendah ( 50 mg/kg singkong) sedangkan jenis pahit memiliki kadar
sianida yang tinggi (> 50 mg/kg singkong) ?
a. Tahu

b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
7. Apakah anda tahu diagnosis keracunan singkong dapan didasarkan pada
hasil pemeriksaan laboratorium pada sampel muntahan dan bahan
makanan yang tersisa ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
8. Apakah anda tahu pendidikan, umur, pemilihan dan pengolahan bahan
makanan (singkong) termasuk dalam faktor risiko (risk factors) terjadinya
keracunan makanan ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
9. Apakah anda tahu keadaan sosial ekonomi dan pola makan termasuk
dalam faktor penunjang (enabling factors) terjadinya keracunan makanan ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
10. Apakah anda tahu arang aktif dapat menyerap berbagai racun pada tubuh ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
11. Apakah anda tahu pertolongan pertama pada korban keracunan yaitu
dengan memberikan arang aktif dengan dosis 30-100 gr dan anak-anak 1530 gr ?

a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
12. Apakah anda tahu pada korban keracunan harus dilakukan rangsanga
muntah, kumbah lambung, serta pemberian antidotum (penawar racun) ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
13. Apakah anda tahu pencegahan keracunan singkong dengan menghindari
konsumsi singkong yang pahit dan mempunyai bercak biru ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
14. Apakah anda tahu kadar asam sianida (HCN) pada singkong dapat
dikurangi dengan memotong-motong singkong, direndam air bersih yang
hangat, dicuci bersih, dan dimasak dengan sempurna ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu
15. Apakah anda tahu singkong yang terdapat bercak biru kandungan asam
sianida (HCN) nya yang tinggi tidak banyak berkurang walaupun sudah
direndam dan dimasak dengan sempurna ?
a. Tahu
b. Ragu ragu
c. Tidak tahu

B. SIKAP
1. Apakah anda bersedia mengolah atau mengkonsumsi singkong jenis manis
yang memiliki kadar sianida yang rendah ( 50 mg/kg singkong) ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
2. Apakah anda bersedia menghindari mengolah atau mengkonsumsi
singkong jenis pahit yang memiliki kadar sianida yang tinggi (> 50 mg/kg
singkong) ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
3. Apakah anda bersedia menghindari mengolah atau mengkonsumsi
singkong yang mempunyai bercak biru ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
4. Apakah anda bersedia menghindari mengolah atau mengkonsumsi
singkong jenis pahit yang kita tidak yakin dapat mengurangi kadar sianida
dalam proses pengolahan ?
a.

Bersedia

b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
5. Apakah anda bersedia mengolah singkong dengan benar agar kandungan
sianida berkurang dan tidak menimbulkan keracunan ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu

c. Tidak bersedia
6. Apakah anda bersedia dalam mengolah singkong, singkong dikupas
kulitnya dan dicuci bersih dengan air bersih ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
7. Apakah anda bersedia dalam mengolah singkong, singkong dipotongpotong dahulu ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
8. Apakah anda bersedia dalam mengolah singkong, singkong direndam
dalam dengan air bersih yang hangat dalam jangka waktu tertentu ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
9. Apakah anda bersedia dalam mengolah singkong, singkong dimasak
dengan sempurna baik direbus, digoreng maupun dibakar ?
a.

Bersedia

b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
10. Apakah anda bersedia melakukan diagnosis kasus keracunan dengan
analisa kimia sampel muntahan dan bahan makanan yang tersisa ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia

11. Apakah anda bersedia melakukan diagnosis kasus keracunan dengan

berdasarkan gejala atau tanda keracunan sianida setelah mengkonsumsi
singkong ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
12. Apakah anda bersedia menggunakan arang aktif sebagai penyerap racun
dalam tubuh saat terjadi kasus keracunan makanan ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
13. Apakah anda bersedia menggunakan arang aktif sesuai dengan dosis 30100 gr dan anak-anak 15-30 gr saat terjadi kasus keracunan makanan ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
14. Apakah anda bersedia melakukan rangsangan muntah dan kumbah
lambung saat terjadi kasus keracunan makanan ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia
15. Apakah anda bersedia melakukan rangsangan muntah dan kumbah
lambung tidak lebih dari 4 jam setelah mengkonsumsi singkong beracun ?
a. Bersedia
b. Ragu - ragu
c. Tidak bersedia

C. PRAKTIK/TINDAKAN
1. Apakah anda mengolah atau mengkonsumsi singkong jenis manis yang
memiliki kadar sianida yang rendah ( 50 mg/kg singkong) ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Apakah anda menghindari mengolah atau mengkonsumsi singkong jenis
pahit yang memiliki kadar sianida yang tinggi (> 50 mg/kg singkong) ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Apakah anda menghindari mengolah atau mengkonsumsi singkong yang
mempunyai bercak biru ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Apakah anda menghindari mengolah atau mengkonsumsi singkong jenis
pahit yang kita tidak yakin dapat mengurangi kadar sianida dalam proses
pengolahan ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Apakah anda mengolah singkong dengan benar agar kandungan sianida
berkurang dan tidak menimbulkan keracunan ?
a.

Ya

b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

6. Apakah anda dalam mengolah singkong, singkong dikupas kulitnya dan

dicuci bersih dengan air bersih ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
7. Apakah anda dalam mengolah singkong, singkong dipotong-potong
dahulu ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
8. Apakah anda dalam mengolah singkong, singkong direndam dalam dengan
air bersih yang hangat dalam jangka waktu tertentu ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
9. Apakah anda dalam mengolah singkong, singkong dimasak dengan
sempurna baik direbus, digoreng maupun dibakar ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
10. Apakah anda melakukan diagnosis kasus keracunan dengan analisa kimia
sampel muntahan dan bahan makanan yang tersisa ?
a.

Ya

b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

11. Apakah anda melakukan diagnosis kasus keracunan dengan berdasarkan

gejala atau tanda keracunan sianida setelah mengkonsumsi singkong ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
12. Apakah anda menggunakan arang aktif sebagai penyerap racun dalam
tubuh saat terjadi kasus keracunan makanan ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
13. Apakah anda menggunakan arang aktif sesuai dengan dosis 30-100 gr dan
anak-anak 15-30 gr saat terjadi kasus keracunan makanan ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
14. Apakah anda melakukan rangsangan muntah dan kumbah lambung saat
terjadi kasus keracunan makanan ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
15. Apakah anda melakukan rangsangan muntah dan kumbah lambung tidak
lebih dari 4 jam setelah mengkonsumsi singkong beracun ?
a.

Ya

b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

10