Adapun petunjuk pengisian kuesioner ini, yaitu sebagai berikut :

1. Kuesioner ini dibagi menjadi 5 bagian, yaitu identitas responden, kuesioner Pemahaman
responden dari video yang berkaitan dengan PGS, kuesioner pemahaman Pedoman Gizi
Seimbang, kuesioner pola makan mahasiswa dan kuesioner pengetahuan mahasiswa
seputar nilai gizi.
2. Isilah kuesioner ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
3. Berilah tanda centang ( ) pada pilihan jawaban sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
Bagian I.

Identitas Responden

Mohon isi identitas responden ini dengan kondisi responden yang sebenarnya.
a. Nama

: .

b. Umur

: .

c. Jenis Kelamin
Bagian II.

: .

Kuesioner Pemahaman Pedoman Gizi Seimbang.

No Pertanyaan
Apakah anda paham mengenai
1. Pedoman Gizi Seimbang?
Apakah anda paham Tujuan dan
2. Sasaran Pedoman Gizi Seimbang?
Apakah anda paham bagaimana
melaksanakan pola hidup menurut
3. Pedoman Gizi Seimbang?
Apakah anda paham 4 pilar Pedoman
4. Gizi Seimbang?
Apakah anda paham metode dari
5. Pedoman Gizi Seimbang?

Pilihan Jawaban
(SP) (P) (CP) (TP) (STP)

Bagian III. Pemahaman Responden Dari Video Berkaitan Dengan PGS

No Pertanyaan
1. Apakah video ini membantu anda dalam memahami PGS?
Apakah video ini membantu anda dalam memilih jenis
2. makanan yang baik?
Apakah video ini membantu anda untuk lebih memikirkan
3. kesehatan?
Apakah video ini membantu anda untuk lebih bersemangat
4. olahraga?
Apakah video ini menginspirasi anda untuk memasak
5. mandiri?

Pilihan Jawaban
(Y)
(T)

Keterangan :
Y : Ya
T : Tidak
Bagian IV. Kuesioner Pola Makan Mahasiswa.

No Pertanyaan
Apakah anda paham bagaimana
mencukupi Pola makan yang benar
1. menurut PGS sebagai mahasiswa?
Apakah anda Paham kandungan Gizi
yang terdapat pada makanan yang
2. anda konsumsi?
Apakah anda paham bahwa pola
makan yang buruk dapat
3. mempengaruhi kesehatan?
Apakah anda paham bila pola makan
yang baik namun tidak diimbangi
dengan olahraga menjadi kurang
4. bermanfaat?
Apakah anda paham bahwa berat
badan ideal sangat didukung oleh Pola
5. makan yang seimbang?

Pilihan Jawaban
(SP) (P) (CP) (TP) (STP)

Keterangan :
STP

: Sangat Tidak Paham

TP

: Tidak Paham

CP

: Cukup Paham

: Paham

SP

: Sangat Paham

Bagian V. Kuesioner pengetahuan mahasiswa seputar nilai gizi.

No Pertanyaan
Apakah anda paham mengenai
1. Fungsi karbohidrat didalam tubuh?
Apakah anda paham fungsi Protein
2. Nabati dan Hewani didalam Tubuh?
Apakah anda paham mengenai lemak
3. jenuh dan tak jenuh pada tubuh?
Apakah anda paham bahwa Buahbuahan dan sayuran mengandung
4. banyak serat ?
Apakah anda paham mengenai fungsi
berbagai vitamin untuk tubuh seperti
5. Vit A, C, dan K?

Pilihan Jawaban
(SP) (P) (CP) (TP) (STP)

Keterangan :
STP

: Sangat Tidak Paham

TP

: Tidak Paham

CP

: Cukup Paham

: Paham

SP

: Sangat Paham

Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.