PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

BADAN LAYANAN UMUN DAERAH RSUD

KABUPATEN MANGGARAI
Jl. Dr. Soetomo No. 1 Ruteng Telp/Fax (0385)21389 Email : rutenghospital@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 001.11/2093/X/2015

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: dr. Elisabeth F.Adur,Sp.PK,M.Kes

NIP

: 19660925 1999 03 2 003

Jabatan

: Direktur BLUD RSUD Kabupaten Manggarai

Alamat

: Jln. DR. Soetomo No.1 Nekang, Ruteng-Flores.

Berkenaan dengan program Pengembangan Jejaring Pelayanan Telemedicine Ditjen Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015, maka bersama ini Saya selaku Direktur menyatakan
bahwa :
1. Bersedia mengalokasikan anggaran dan melaksanakan maintenance service telemedicine beserta
jaringan internet yang dibutuhkan.
2. Bersedia mengikuti pengaturan biaya (jasa pelayanan) telemedicine yang akan disepakati kemudian
dalam Perjanjian Kerja Sama antara Rumah Sakit Pengampu dan Rumah Sakit yang Diampu.
Demikian Surat Pernyataan in Saya buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.
Hormat kami,
Direktur BLUD RSUD Kabupaten Manggarai

dr. Elisabeth F.Adur,Sp.PK,M.Kes

19660925 1999 03 2 003

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
2. Sesditjen Bina Upaya Kesehatan
3. Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan
4. Bupati Manggarai
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
6. Direktur RSUD Prof.dr.W.Z Yohanes Kupang
7. Kepala Dinas Kesehatan Prop. NTT

Ruteng, 10 Oktober 2015

Nomor
Lampiran
Perihal

: 001.11/2094/X/2015
: 1 (satu) Berkas
: Usulan Telemedicine 2015
Kepada Yth.
Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana
Kesehatan
di Jakarta

Berkenaan dengan program Pengembangan Jejaring Pelayanan Telemedicine Ditjen Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015, maka bersama ini kami mengajukan permohonan
menjadi salah satu rumah sakit yang memperoleh kesempatan menjadi rumah sakit proyek pelaksanaan
program telemedicine. Hal ini mengingat lokasi rumah sakit yang terletak di daerah terpencil dan keadaan
geografis yang tidak menguntungkan serta keterbatasan dokter spesialis.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini juga kami lampirkan kelengkapan berkas seperti yang telah
dipersyaratkan oleh Ditjen Bina Upaya Kesehatan antara lain :
a. Fotocopy/Scan Surat Izin Penggunaan Alat Radiasi Pengion/sinar X (radiologi diagnostik) dari
BAPETEN yang berlaku (Masih dalam Proses)
b. Data Tenaga radiografer dan administrasi yang dimiliki
c. Fotocopy/Scan Surat Izin Bekerja (SIB) Petugas Proteksi Radiasi (PPR) (masih dalam proses)
d. Data tenaga elektromedis yang dimiliki
e. Data tenaga IT yang dimiliki
f. Fotocopy/Scan bukti pembayaran terakhir berlangganan internet (minimal 1 Mbps)
g. Fotocopy/Scan surat Pernyataan Direktur Rumah Sakit
h. Matrik data alat radiodiagnostik yang dimiliki
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami agar sekiranya permohonan ini
dapat dikabulkan. Atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan banyak terima kasih.
Hormat kami,
Direktur BLUD RSUD Kabupaten Manggarai

dr. Elisabeth F.Adur,Sp.PK,M.Kes

NIP : 19660925 1999 03 2 003

Tembusan :
8. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
9. Sesditjen Bina Upaya Kesehatan
10. Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan
11. Bupati Manggarai
12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
13. Direktur RSUD Prof.dr.W.Z Yohanes Kupang
14. Kepala Dinas Kesehatan Prop. NTT

SURAT PERNYATAAN
Nomor :
/
/

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: dr. Elisabeth F.Adur,Sp.PK,M.Kes

NIP

: 19660925 1999 03 2 003

Jabatan

: Direktur BLUD RSUD Kabupaten Manggarai

Alamat

: Jln. DR. Soetomo No.1 Nekang, Ruteng-Flores.

Berkenaan dengan program Pengembangan Jejaring Pelayanan Telemedicine Ditjen Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015, maka bersama ini Saya selaku Direktur menyatakan
bahwa :
3. Bersedia mengalokasikan anggaran dan melaksanakan maintenance service telemedicine beserta
jaringan internet yang dibutuhkan.
4. Bersedia mengikuti pengaturan biaya (jasa pelayanan) telemedicine yang akan disepakati kemudian
dalam Perjanjian Kerja Sama antara Rumah Sakit Pengampu dan Rumah Sakit yang Diampu.
Demikian Surat Pernyataan in Saya buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.
Hormat kami,
Direktur BLUD RSUD Kabupaten Manggarai

dr. Elisabeth F.Adur,Sp.PK,M.Kes

19660925 1999 03 2 003
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
2. Sesditjen Bina Upaya Kesehatan
3. Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota