Berangkat dari

:
(tempat Kedudukan)
Ke
:
Pada tanggal
:

( .......
NIP.

II. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.
III.

( .......
NIP.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.
IV.

:
:
:
:

( .......
NIP.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )

V.

:
:
:
:

:
:
:
:

( .......

NIP.

NIP.

Tiba di
:
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
:
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lain yang ditunjuk:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk

Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singka

Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

( ......... )
NIP.
VI

Catatan lain-lain

VII

PERHATIAN :

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 197406012002121001

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, se
tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalaha
kealpaannya

Di Tanda tangani dan

cap di Dinas
Kesehatan Propinsi
(KIDI Propinsi)

( ......... )

( ......... )

( ......... )

( ......... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 197406012002121001

gawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan
n berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan