I. PENDAHULUAN
Sirkumsisi adalah membuang sebagian kulit preputium yang menutupi glans penis.
Meskipun tidak ada penelitian tentang asal dari sirkumsisi, beberapa beranggapan bahwa
prosedur ini berasal dari Mesir sekitar 15.000 tahun yang lalu dan praktek ini menyebar ke
seluruh dunia mengikuti migrasi penduduk. Mumi mesir dan ukiran di dinding yang
ditemukan pada abad 19 memberikan beberapa petunjuk bahwa prosedur sirkumsisi sudah
ada kurang lebih 6000 tahun SM. Bagaimanapun, sirkumsisi dipercaya berkembang
berdasarkan budaya masing-masing.(1, 2)
Banyak budaya memiliki sejarah penggunaan sirkumsisi untuk alasan kebersihan,
upacara kedewasaan, tanda identitas cultural (seperti tato), atau upacara persembahan
terhadap dewa. Ritual sirkumsisi di Negara Timur Tengah telah dipraktekkan selama 3000
tahun. Terakhir pada abad 19, ritual kuno ini dikembangkan menjadi praktek medis rutin. (1)
Sirkumsisi rutin pada neonatus menjadi isu yang kontroversial selama 2 dekade
terakhir karena banyak diterima sebagai indikasi medis yang berasal dari penelitian yang
serius. Karena sirkumsisi neonatus memiliki keuntungan dan risiko dan karena prosedur ini
tidak terlalu penting bagi bayi, American Academy of Pediatric (AAP) tahun 1999
mengaggap bahwa sirkumsisi memiliki potensi yang bermanfaat bagi neonatus namun tidak
memberikan rekomendasi dilakukannya sirkumsisi rutin bagi neonatus. Sehingga orang tua
sebaiknya berkonsultasi supaya mereka memproleh informasi pilihan dan mampu
menentukan apakah sirkumsisi adalah yang terbaik untuk anak mereka. (1)
II.
EPIDEMIOLOGI
Sekitar seperlima laki-laki di seluruh dunia telah disirkum, kebanyakan karena alasan
agama dan budaya dimana prosedur ini dilakukan setelah bayi lahir atau menjelang pubertas.
Sirkumsisi, di Amerika Serikat, mungkin merupakan suatu prosedur operasi yang paling
sering dilakukan pada laki-laki. Pada tahun 1954, sekitar 64% dari seluruh neonatus di
Amerika Serikat telah disirkum. Insiden di Negara lain lebih rendah misalnya di Canada yang
hanya mencapai 48% dan lebih rendah lagi di Eropa, Asia dan Amerika Selatan. (2, 3)
Frekuensi sirkumsisi di Amerika Serikat bervariasi tergantung lokasi geografis,
agama, dan klasifikasi sosioekonomi penduduk. Salah satu penelitian menunjukkan
1
perbedaan rasio sirkumsisi pada neonatus berdasarkan ras dan etnik: 81% pada kulit putih,
65% Afrika-Amerika, dan 54% pada Hispanis.(1)
Berdasarkan data dari National Hospital Discharge Survey, 1,2 juta (65,3%) bayi
disirkum di Amerika Serikat pada tahun 1999, menjadikan angka ini tertinggi untuk untuk
sirkumsisi neonatus rutin diantara Negara-negara berkembang. Sekarang hampir 70% ahli
obstetric, 60% dokter keluarga, dan 35% ahli anak mempraktekkan sirkumsisi pada neonatus.
(1)
ANATOMI PENIS
menghadap ke arah caudal pada penis yang ereksi. Pada permukaan ini terdapat raphe penis,
yang melanjutkan diri pada raphe scroti. Corpus penis mengandung kedua buah corpus
cavernosum penis dan corpus spongiosum penis. Corpora cavernosa penis merupakan bagian
yang utama dari corpus penis, membentuk dorsum penis dan bagian lateral penis. Kedua
corpora tersebut bersatu pada facies urethralis, pada linea mediana, membentuk sebuah
cekungan yang ditempati oleh corpus spongiosum penis. Ujung anterior buntu dan dibungkus
oleh glans penis. (5)
kecuali pada glans penis. Di daerah collum glandis dan corona glandis terdapat sejumlah
glandulae preputiales yang memproduksi smegma, yang berbau amis. (5)
Penis dibungkus oleh fascia penis superficialis, yang merupakan jaringan
subcutaneus, mengandung beberapa myofibril, dan tidak mengandung jaringan lemak. Fascia
ini melanjutkan diri pada tunica dertos (scrotum) dan fascia perinei superficialis. (5)
Fascia penis profunda merupakan lanjutan dari fascia perinealis profunda, kuat,
membungkus kedua corpora cavernosa dan corpus spongiosum penis secara keseluruhan.
Fascia ini hanya mencapai collum glandis dan tidak sampai pada glans penis. (5)
Di sebelah profunda dari fascia penis profunda terdapat tunica albuginea. Tunica
albuginea corporum cavernosum terdiridari serabut jaringan ikat longitudinal di sebelah
superficial yang membungkus kedua corpora cavernosa penis, dan jaringan ikat yang circular
berada di bagian profunda membungkus setiap corpus cavernosum penis. Jaringan ikat yang
arahnya circular ini bertemu pada bidang mediana membentuk septum penis, yang bentuknya
tebal dan utuh dekat pada radix penis, sedangkan makin ke arah terminal menjadi tipis
sehingga terjadi hubungan antara corpus cavernosum penis kiri dan kanan. (5)
Tunica albuginea corporis spongiosi membungkus corpus spongiosum penis,
berbentuk tipis dan bersifat elastis.Di dalam corpus cavernosum penis terdapat trabeculae
corporum cavernosum dan di dalam corpus spongiosum penis terdapat juga trabeculae
corporis spongiosi. Trabeculae ini meluas mulai dari permukaan tunica albuginea ke arah
medial, membatasi rongga-rongga caverve yang dapat berisi darah. Trabecula ini dibentuk
oleh jaringan ikat collagen, elastin dan serabut otot polos, dilalui oleh pembuluh arteri dan
serabut-serabut saraf. (5)
Ligamentum fundiforme penis memfiksir penis pada batas antara radix dan corpus,
dibentuk oleh serabut-serabut jaringan ikat dari linea alba dan jaringan subcutaneus, yang
terpisah menjadi pars sinistra dan pars dextra, melekat pada sisi-sisi penis. Kedua bagian
ligamentum tersebut bersatu pada facies urethralis, dan meluas sampai pada septum scroti. (5)
Di
sebelah
profunda
ligamnetum
fundiforme
penis
terdapat
ligamentum
suspensorium penis, yang pada satu sisi melekat di bagian ventral symphysisosseum pubis
dan pada sisi lain melekat pada fascia penis profunda, di sisi lateral penis. (5)
yang berasal dari glans penis berjalan menuju ke lymphonodus inguinalis profundus dan
lymphonodus iliacus externus. (5)
PATOFISIOLOGI
Preputium merupakan lipatan kulit yang menutupi glans penis, yang terdiri dari
bagian luar berupa lapisan yang berkeratin dan lapisan dalam yang terdiri dari mukosa.
Kantong preputium dapat berisi kumpulan deskuamasi epitel membentuk mutiara keratin
pada bayi dan anak kecil. Pada remaja, debris seluler dan sekresi lokal dapat berkumpul
membentuk smegma jika penis tidak dibersihkan secara teratur. (1)
Tidak diperbolehkan bagi orang tua dan seorang dokter menarik preputium dengan
paksa untuk mengeluarkan smegma karena dapat menyebabkan nyeri pada anak dan
terbentuk parafimosis,yang megharuskan penggunaan teknik dorsal slit. Smegma padat yang
terbentuk pada akhirnya berubah menjadi cairan secara spontan dan keluar dari bawah
preputium dan tidak perlu dikeluarkan. (3)
Kadang terjadi penumpukan dari smegma yang dapat menyebabkan terjadinya
infeksi dan terjadi balanophostitis, yang akan menyebabkan keluarnya sekret yang purulen
dari kantong preputium. Terjadinya penyakit ini belum mengharuskan dilakukan sirkumsisi
selama preputium masih berpisah dengan glans penis dan tidak terjadi balonopostitis yang
berulang. (3)
Alternatif terapi termasuk dengan penggunaan obat-obatan dan teknik dorsal slit.
Salah satu masalah yang biasanya selalu membutuhkan prosedur sirkumsisi adalah
parafimosis. Hal ini terjadi ketika preputium tertarik ke belakang glans penis dan karena
lubang preputium kecil, terjadi jebakan pada posisi ini. Kemudian akan terjadi
pembengkakan dari glans penis dan tidak dapat mengecil. Jika tidak diobati, dapat
menyebabkan terjadinya infeksi dan kehilangan jaringan. Udem biasanya dapat diturunkan
dengan injeksi hyaluronidase pada jaringan yang udem, dengan demikian lebih mudah
mengatasi parafimosis. Jalan lain untuk mengurangi udem adalah dengan membubuhi gula di
atas jaringan yang udem sehingga gradien osmotic menarik cairan keluar. (3)
V.
DIAGNOSIS
Tidak dibutuhkan diagnosis preoperative. Riwayat yang perlu digali adalah riwayat
penyakit atau riwayat perdarahan. Pada pemeriksaan fisis, harus disingkirkan adanya
kelainan kongenital dari penis yang merupakan kontraindikasi dilakukannya sirkumsisi.
VI.
(3)
INDIKASI SIRKUMSISI
Sirkumsisi juga dapat dilakukan setelah periode neonatus misalnya jika muncul
penyakit seperti fimosis, parafimosis, dan balanopostitis. Sirkumsisi dapat dilakukan pada
periode neonatal, bayi, atau masih kanak-kanak untuk alasan budaya atau agama. (3)
Fimosis
Fimosis adalah kondisi dimana distal preputium sempit dan tidak dapat tertarik
melewati glans penis. Pada bayi, balita, dan anak pra sekolah, kulit tampak tebal dan
tidak dapat tertarik disertai perlengketan ke glans. Hal ini bertahan sampai terjadinya
proses keratinisasi lapisan epitel antara glans dan lapisan dalam preputium yang
memisahkan antara kulit preputium dari glans. Hal ini disebut fimosis fisiologis,
yang tidak berhubungan dengan kondisi patologis.(1, 8)
Gambar 5. Fimosis(8)
Fimosis berat pada grup usia muda jarang dan memberikan gambaran
penonjolan kulit bagian depan pada saat miksi. Pada usia 3 tahun hanya 10% dari
anak laki-laki yang tidak dapat menarik secara penuh kulit preputiumnya. Pada saat
remaja, 98-99% kulit preputium dapat tertarik sampai glans. Fimosis yang didapat
merupakan akibat dari kurang menjaga kebersihan, balanitis kronis, menarik dengan
kuat preputium secara berulang-ulang yang dapat membentuk cicin fibrosis yang
menutup orificum dari preputium dan menyebabkan terjadinya fimosis. Fimosis tidak
menyebabkan obstruksi pada traktus urinarius, namun tanpa hieginitas, akan berisiko
terjadinya iritasi kulit, infeksi jamur, balanitis, postitis, dan jika preputium ditarik
dengan paksa dapat mengakibatkan parafimosis. Seseorang dengan fimosis dapat
mengalami nyeri saat melakukan aktivitas seksual. (1)
Selama preputium normal dan ketidak mampuan tertarik tidak menyebabkan
infeksi yang rekuren serta tidak mengganggu saat berhubungan, tidak perlu
tekan, dan kemerahan tampak pada glans, edema terjadi di daerah distal dan batang
bagian proximal dari parafimosis tetap flaxid. (1, 2, 8)
Gambar 6. Parafimosis(8)
Parafimosis merupakan suatu kegawatdaruratan dalam bidang urologi yang
mesti ditangani secepat mungkin. Mengembalikan secara manual bisanya berhasil.
Parafimosis dapat diatasi dengan menggenggam penis diantara jari kedua dan ketiga
dari kedua tangan dan menarik kulit yang terjebak kearah distal secara simultan
dengan bantuan tekanan ibu jari pada daerah glans. Jika maneuver ini tidak berhasil,
penggunaan teknik dorsal slit (insisi) penting untuk melepaskan jeratan parafimosis.
Jika inflamasi dan udem telah redah, sirkumsisi dapat dilakukan sebagai prosedur
sekunder. Tidak disarakan melakukan sirkumsisi pada saat edema parafimosis karena
hasilnya dapat tidak memuaskan. (3)
10
Gambar 7. A. Mengatasi parafimosis dengan cara maual, B. Teknik dorsal slit (3)
11
Wiswell dan Hachey (1993) meneliti 209.399 bayi baru lahir di RS US Army
pada tahun 1985-1990. Selama tahun pertama, 1046 bayi (0,5%, 550 perempuan dan
496 laki-laki) dirawat di rumah sakit karena ISK. Bayi laki-laki yang tidak disirkum
insidennya meningkat 10 kali dibandingkan dengan bayi laki-laki yang tidak
disirkum. (1, 2)
Pada meta-analisis data dari 9 penltian tahun 1993 menunjukkan peningkatan
12 kali lipat risiko infeksi saluran kemih pada bayi laki-laki yang tidak disirkum.
Penelitian terhadap bayi dengan ISK menunjukkan 75% yang berumur kurang dari 3
bulan dan 95% diantarnya tidak disirkum. (1)
Meskipun risiko relative bayi laki-laki yang tidak disirkum berkembang
menjadi ISK sekitar 4-20 kali lebih besar daripada bayi yang disirkum, risiko
absolute untuk ISK pada bayi yang tidak disirkum masih rendah yaitu beskisar 1%.
Karena risiko absolut masih rendah, rekomendasi sirkumsisi rutin pada semua bayi
laki-laki masih kontoversial secara medis dan etik. Beberapa anak-anak memiliki
peningkatan risiko ISK, seperti anak-anak dengan neurogenic bladder yang perlu
dilakukan kateterisasi intermitten atau pada anak-anak yang kurang dapat
mengosongkan kandung kemihnya. (1)
disirkum. Efek proteksi parsial dari sirkumsisi adalah sekitar 60% menurunkan risiko
terinfeksi HIV pada laki-laki heteroseksual.
12
(1, 2, 10)
yang memiliki risiko tinggi seperti yang sering berganti-ganti pasangan. (1)
Mencegah Kanker Penis
Faktor yang paling penting yang berhubungan dengan perkembangan kanker
penis adalah preputium yang tidak intak. Wolbars, yang pertama kali menunjukkan
bahwa laki-laki yahudi (mayoritas telah disirkumsisi) jarang mengalami kanker
penis, yang kemudian membawa hubungan ini ke komunitas ilmiah sekitar 70 tahun
yang lalu. Akhirnya,penelitian pada populasi yang lebih luas, Schoen dkk
menyebutkan efek proteksi sirkumsisi terhadap kejadian kanker penis. Yang menarik
perhatian, hal lain yang diketahui bahwa faktor risiko mayor yang berhubungan
dengan kanker penis adalah fimosis, yang mana dengan sirkumsisi dapat dieliminasi.
(1, 2)
VII.
KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi untuk sirkumsisi adalah prematu, anomali pada penis (misalnya
chorde, atau kelainan kelengkungan penis), hipospadia, epispadia, mikropenis, dan memliki
2 genital. Kelainan perdarahan bukan merupakan kontraindikasi absolut untuk sirkumsisi,
tetapi sirkumsisi sebaiknya dihindari pada kasus seperti ini. Jika, setelah diberikan informed
consent tentang risiko dan komplikasi, keluarga tetap meminta untuk sirkumsisi, evaluasi
ketat, izin, persiapan pasien dan pengobatan sebelum dan setelah prosedur oleh ahli
hematologi anak harus diptimalkan untuk memungkin hasil yang baik. (1)
VIII.
TEKNIK ANESTESI
13
Anestesi lokal lebih sering digunakan karena lebih simple. Anestesi umum memiliki
risiko yang merugikan seperti neurotoksisitas yang dapat megganggu perkembangan struktur
neuron. Secara umum, sirkumsisi paling bagus menggunakan anestesi lokal. (11)
Blok nervus dorsal penis adalah teknik anestesi yang digunakan 85% di Amerika
Serikat dan ini efektif meskipun pada bayi berat badan rendah. Blok ini dilakukan dengan
cara identifikasi radiks penis, kemudian dengan jarum no 26 diinsersikan 0,5 cm dari distal
kearah radiks pada arah jam 10 dan jam 2 dari posisi penis. Jarum kemudian diarahkan ke
postero medial lebih dalam sekitar 0,25-0,5 cm dan lidokain 1% tanpa epinefrin diinjeksikan
sebanyak 0,2-0,4 ml blateral pada jaringan subkutaneus. Metode ini sangat berguna dengan
angka kegagalan hanya 4-7%, dan dengan komplikasi yang sangat rendah. Ultrasound
portable scanner dapat digunakan sebagai petunjuk untuk blok nervus dorsal penis. Scanning
dapat memberikan konfirmasi lokasi yang tepat untuk injeksi anestesi lokal dan
penyebaranya pada facia profunda dan sekitarnya. Juga kesalahan injeksi ke dalam korpus
kavernosa, uretra, dan berkas neurovaskuler dapat dicegah. (11, 12)
Ring blok juga telah lama digunakan untuk antinyeri post sirkumsisi. Prosedur yang
digunakan yaitu injeksi anestesi lokal melingkari penis pada bagian tengah penis. Kombinasi
blok nervus dorsal penis dan ring blok jauh lebih efektif dibandingkan satu jenis teknik
anestesi untuk mengurangi nyeri post sirkumsisi pada anak-anak umur 1 bulan sampai 5
tahun. (11)
14
TEKNIK SIRKUMSISI
Sirkumsisi, pada bayi maupun dewasa, memiliki prinsip dan tujuan. Tujuan dari
operasi ini adalah untuk menghilangkan preputium sehingga glans akan terbuka sehingga
dapat mencegah terjadinya balanopostitis, fimosis, dan parafimosis. Kulit yang diambil tidak
boleh terlalu banyak ataupun terlalu sedikit. Selama prosedur ini harus tetap melakukan
asepsis, mempertahankan hemostasis, dan proteksi terhadap glans. (3)
Setalah penis dibersihkan dan ditutup dengan duk, akan membantu jika diberikan
tanda insisi pada area koronal dengan tinta untuk identifikasi daerah insisi pada kulit yang
melingkar. Preputium ditarik dan semua perlengketan antara glans dan mukosa preputium
harus dibebaskan. Jika terjadi fimosis yang menyebabkan preputium tidak dapat tertarik
dorsal slit (dorsal insisi) harus dilakukan sebagai manuver awal. Untuk melakukan dorsal slit
dapat dibantu dengan menjepit preputium dengan klem lurus dengan sisi pertama menjepit
preputium dalam di midline dorsal sedangkan sisi yang lain pada daerah kulit. Klemp ditutup
dan ditinggalkan beberapa menit untuk merusak jaringan dan untuk hemostasis, setelah itu
dibuka dan jaringan yang telah ditandai dengan klemp digunting. Pada orang dewasa atau
remaja akan membantu jika bagian yang akan di potong pada daerah mukosa preputium
diberi tanda dengan tinta. Yaitu sekitar 3-4 mm dibawah sulcus coronal. (3)
Metode yang umum dipake untuk eksisi preputium adalah dengan melakukan insisi 2
garis yang sebelumnya telah ditandai kemudian mengangkat jaringan diantar dua lapisan
preputium. Hemostasis dilakukan dengan menggunakan kauter meskipun perdarahan dapat
berhenti sendiri. Sebelumnya disebutkan bahwa penggunaan elektrokauter pada penis sangat
berbahaya namun pengalaman dengan alat bedah elektro memberikan kesimpulan bahwa hal
ini tidak benar. Kulit dan mukosa preputium kemudian disatukan dengan menggunakan
benang yang absorbable. (3)
15
Gambar 9. A. Insisi pada kulit luar preputium, B. Insisi pada mukosa dalam
preputium dibawah sulcus coronal, C. Jaringan diantaranya diangkat, D.
Mukosa dan kulit dijahit.(3)
Metode alternatif
hemostat yang dipasang di bagian ventral dan dorsal dari orificium preputii. Area kulit
kemudian ditandai dibagian atas dari sudut coronal kemudian preputium ditarik melewati
ujung glans dan klemp lurus dipasang, hati-hati jangan sampai glans terjepit oleh klamp.
Preputium bagian distal dari klamp dipotong dengan pisau dan dilakukan control perdarahan,
kemudian tepi kulit dijahit.(3)
Beberapa metode lain yaitu :
Tara Klamp: Alat ini berasal dari Malaysia yang bekerja hampir sama dengan
Plastibell kecuali pada alat ini terdapat bahan jahitan secara melingkar sesuai dengan alur
pada bell. Lengan yang terbuat dari plastik mengunci dua bagian permukaan supaya
preputium yang telah dipotong melekat satu sama lain.
dan tinggal pada penis sekitar 7-10 hari sampai jaringannya jatuh sendiri. (13)
16
luar/ bagian pengunci. Klamp dipasang kemudian preputium dipotong dengan dasar tabung
dalam sebagai pemandu. Glans dan frenulum terlindungi. (13)
17
(13)
18
Metode Gomco Clamp: Alat Gomco memiliki 3 bagian yaitu bell (dalam berbagai
ukuran) yang dicocokkan dengan glans, pelat, dan sekrup untuk mengencangkan. Setelah
melakukan dorsal slit, bel dipasang di atas glans, akan membantu jika pin dipasang pada
daerah sudut distal prepusium untuk menjaga agar tetap lurus. Pelat sekarang dipasang diatas
glans dan kulit ditarik sampai tanda terlihat diatas lubang pelat. Sekrup kemudian dieratkan.
Alat tersebut dibiarkan beberapa menit dan preputium pada daerah distal pelat dieksisi
dengan pisau. Tidak dibutuhkan elektrokauter jika menggunakan Gomco Clamp karena
menyebabkan terjadinya nekrosis total pada daerah penis. Alat ini kemudian dilepaskan
secara berkebalikan pada saat dipasang. Sekrup di longgarkan, pelat dilepaskan dari bell dan
dikeluarkan. Tepi kulit yang dipotong secara hati-hati dilepaskan dari bell sehingga bell dapat
dikeluarkan. Secara umum, tidak dibutuhkan jahitan, hemostasis komplit, dan tepi luka sudah
melekat. (3, 13)
19
cincin plastic pada daerah bagian dalam preputium. Dalam waktu 7-10 hari kulit bagian distal
dan cincin tersebut akan lepas sendiri. (3, 13, 18)
Metode ini menurunkan jumlah preputium mati yang akan lepas sehingga orangtua
tidak terlalu cemas. Glans dan frenulum terlindungi oleh bell. Perdarahan sangat sedikit alat
ini menutup pembuluh darah sebelum preputium di potong.(13)
Bell tidak boleh terlalu ketat karena akan tersimpan sampai 1 minggu atau lebih,
preputium tidak boleh ditarik terlalu kuat karena dapat menyebabkan luka pada glans dan
obstruksi pada uretra. Alur yang dibuat selalu harus berada di depan corona glans dan
mukosa dalam preputium harus ada yang ditinggalkan. Hanya ukuran kecil Plastibell yang
beredar umum dipasaran sehingga metode ini hanya untuk anak prapubertas (ukuran hanya
untuk anak sampai 12 tahun). Tidak membutuhkan keahlian bedah untuk menggunakan alat
ini. Plastibell dapat digunakan oleh bidan dan perawat jika tidak ada dokter.(13)
20
Jenis Gomco Clamp dan Mogen Clamp merupakan alat yang sangat bagus untuk
neonatus tetapi sebaiknya tidak digunakan untuk anak-anak dengan BB lebih dari 5 kg karena
meningkatkan risiko perdarahan. Hasil kosmetik sangat baik selama alat digunakan dengan
baik.(1)
KOMPLIKASI
Seperti halnya operasi yang lain, prosedur sirkumsisi memiliki komplikasi yang
menyertainya. Perdarahan adalah yang paling sering dan terjadi pada sekitar 0,1% kasus.
Kebanyakan berasal dari arteri frenular pada permukaan bagian ventral dari penis.
Kebanyakan episode perdarahan adalah kecil dan berespon pada tekanan. Beberapa bersifat
persisten dan membutuhkan kauter atau jahitan untuk mengontrolnya. Hati-hati jangan
sampai jahitan mengenai uretra. (3, 19)
21
serius, untungnya jarang terjadi, termasuk fimosis rekuren, luka terbuka, banyak kehilangan
jaringan,concealed penis, jembatan jaringan antara kulit dan glans, kista inklusi, fistel
uretrokutaneus, kosmetik yang kurang memuaskan, meatitis, retensi urin, korde pada kulit,
dan glans yang terpotong atau yang paling ekstrim terpotongnya semua bagian penis. (1, 3, 9)
DAFTAR PUSTAKA
1.
Angel CA. Circumcision. 2010 [cited 23rd November 2010]; Available from:
http://emedicine.medscape.com/.
2.
3.
McAleer IM, Kaplan GW. Circumcision. In: Graham SD, Keane TE, Glenn
JF, editors. Glenn's Urologic Surgery. 6th ed. Virginia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2004. p. 852-6.
4.
5.
6.
7.
Tank PW. Grant's Dissector. 13th ed. Philadelphia: Lippincott William and
Wilkins; 2005.
8.
9.
10.
22
11.
12.
13.
14.
15.
18.
19.
23