PENATALAKSANAAN

Pasien dengan CAP seringkali datang dengan gejala demam,batuk berdahak, dan nyeri dada
(pleuritic pain). Pasien disarankan untuk beristirahat dan terutama berhenti merokok serta bila
disertai demam maka pasien dianjurkan untuk meminum banyak air.Bila pasien mengeluh nyeri
dada, maka penting untuk diberikan penghilang rasa sakit seperti parasetamol atau NSAID.
Status gizi juga penting untuk menunjang hasil dari terapi dan untuk pencegahan penyakit agar
tidak berkelanjutan. Pada pasien dengan CAP dapat terjadi keadaan hipoksia karena aliran darah
paru tidak disertai jaringan paru yang ventilasinya baik. Gejala klinis yang timbul dapat berupa
takipneu, dispneu dan perubahan status mental. Semua pasien harus menerima terapi oksigen
yang sesuai dengan pemantauan saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen terinspirasi dengan
tujuan untuk mempertahankan PaO2 di >8 kPa dan SpO2 94-98%. Temperatur, laju pernafasan,
denyutnadi, tekanan darah, status mental, saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen inspirasi
harus dipantau dan dicatat setidaknya dua kali sehari dan dapat lebih sering pada mereka dengan
pneumonia berat atau membutuhkan terapi oksigen biasa. Pasien harus ditinjau dalam 24 jam
dari bila direncanakan untuk pulang, dan mereka tidak boleh memiliki lebih dari satu dari
karakteristik berikut ini : suhu >37.8C, denyut jantung >100x/menit, laju pernapasan>24/min,
tekanan darah sistolik <90 mmHg, saturasi oksigen <90%, serta ketidakmampuan untuk
mempertahankan asupan oral dan status mental yang abnormal.
Tujuan utama terapi dengan antibiotik adalah untuk mengeradikasi organisme patogen sehingga
terjadi perbaikan klinis pasien. Penggunaan obat anti mikroba harus disesuaikan dengan patogen
penyebab dan kerentanannya dengan antibiotik. Namun,sampai tersedia metode diagnostik yang
lebih akurat dan cepat, pengobatan awal yangdiberikan berdasarkan empiris. Pemilihan untuk
terapi antimikrobial empiris didasarkan pada patogen yang sering dan pola patogen daerah
setempat. Walaupun patogen penyebab telah teridentifikasi, banyak perdebatan mengenai
antibiotik spesifik karena studi terbaru menemukan adanya koinfeksi dengan patogen atipikal
seperti C.pneumoniae, Legionella sp. dan virus.
Terapi secara empiris ini terutama diarahkan pada S.pneumoniae yang tetap menjadi penyebab
utama CAP. Selain dari M pneumoniae, patogen atipikal, Legionella sp dan bakteri b-laktamase
yang jarang menginfeksi pada penumonia komunitas. Untuk alasan ini, maka pemilihan
antiobiotik amoksisilin masih sering digunakan. Terapi alternatif lainnya bila pasien mengalami

hipersensitiftas terhadap penisilin yaitu dapat digunakan Doksisiklin dan makrolide seperti
clarithromycin dan erithromycin. Pasien yang dirujuk ke rumah sakit dengan suspek CAP
dimana penyakitnya ini dianggap dapat mengancam jiwa, maka dokter umum harus memberikan
antibiotik untuk golongan pneumococcal pneumonia (penyebab tersering CAP berat) dengan
memberikan penisilin G1,2 g secara IV atau dengan amoksisilin 1 g oral.
Rekomendasi antibiotik umumnya bukan kelas obat tertentu, kecuali hasil data jelas mendukung
satu obat. Obat yang lebih poten diutamakan karena keuntungannya dalam menurunkan angka
resiko terjadi resistensi antibiotik. Faktor-faktor lain untuk pertimbangan antimikroba spesifik
termasuk farmakokinetik/ farmakodinamik, kepatuhan,keamanan, dan biaya.
Terapi antimikrobial empiris
a) Pasien rawat jalan
- Untuk pasien yang sebelumnya sehat dan tidak terdapat resiko resisten dengan
obat
-

S.pneumonia

dapat

diberikan

makrolide

(azithromycin,

clarithromycin,erythromycin) atau Doxycycline

Pasien dengan komorbid penyakit jantung, paru-paru, hati, atau ginjal
kronis;diabetes melitus, kecanduan alkohol, keganasan, asplenia, kondisi atau
penggunaan

obat

immunosupresif,

penggunaan

antimikroba

dalam

bulansebelumnya atau bila terdapat faktor resiko terjadinya resistensi obat

dapatdiberikan obat golongan uoroquinolone (moxioxacin, gemioxacin, or
levooxacin (750 mg) atau dengan gabungan -lactam dan macrolide(amoxicillin,
amoxicillin-clavulanate)
cefuroxime
b) Pasien rawat inap bangsal
- uoroquinolone
- -lactam (cefotaxime,
macrolide(doxycycline)
c) Pasien rawat inap ICU
- -lactam(cefotaxime,
ditambahazithromycin

dengan

alternatif

ceftriaxone,

dan

ceftriaxone,
atau

fluoroquinolon

ceftriaxone,cefpodoxime,

and

ampicillin;

dan

atau
(untuk

ertapenem)

ampicillin-sulbactam)
pasien

penisilin,fluoroquinolon dan aztreonam dapat direkomendasikan)

yang

alergi

Untuk infeksi oleh Pseudomonas, digunakan antipneumococcal,antipseudomonal

-lactam

(piperacillin-tazobactam,cefepime,

imipenem,

ataumeropenem)

ditambah dengan ciprooxacin or levooxacin (750mg)

Pemberian antibiotik juga dapat dilihat berdasarkan penilaian klinis dengan skor CURB-65
Table Initial empirical treatment regimens for community acquired pneumonia (CAP) in adults
Pneumonia

severity

(based

clinical

on

Treatment site

Preferred treatment

Alternative treatment

Home

Amoxicillin 500 mg

Doxycycline 200 mg

tds orally

loading dose then 100

judgement supported
by CURB65 severity
score)
Low severity

(eg,

CURB65 = 01 or
CRB65 score = 0,

mg

orally

or

<3% mortality)

clarithromycin

500

Low

Amoxicillin 500 mg

mg bd orally
Doxycycline 200 mg

CURB65 = 01,<3%

tds

orallyIf

oral

loading dose then 100

mortality)

but

administration

not

admission

indicated

severity

(eg,

Hospital

mg

od

orally

or

possible: amoxicillin

clarithromycin

500 mg tds IV

mg bd orally

Amoxicillin 500 mg

Doxycycine 200 mg

(eg, CURB65 = 2,

1.0 g tds orally plus

loading dose then 100

9% mortality)

clarithromycin

mg

for reasons other than

pneumonia
(eg,

500

severity
social

reasons/unstable
comorbid illness)
Moderate
severity

Hospital

500

orally

or

mg bd orallyIf oral

levofloxacin 500 mg

administration

od

not

orally

or

possible: amoxicillin

moxifloxacin 400 mg

500 mg tds IV or

od orally*

benzylpenicillin 1.2 g
qds

IV

plus

clarithromycin
High

severity

(eg,

CURB65 = 35, 15
40% mortality)

Hospital

(consider

critical care review)

500

mg bd IV
Antibiotics given as

Benzylpenicillin 1.2 g

soon as possibleCo-

qds IV plus either

amoxiclav 1.2 g tds

levofloxacin 500 mg

IV

plus

bd IV or ciprofloxacin

clarithromycin

500

400

mg

bd

mg bd IV(If legionella

IVORCefuroxime 1.5

strongly

suspected,

g tds IV or cefotaxime

consider

adding

levofloxacin)

tds

IV

or

ceftriaxone 2 g od IV,
plus
500

clarithromycin
mg

bd

IV(If

legionella

strongly

suspected,

consider

adding levofloxacin)
bd, twice daily; IV, intravenous; od, once daily; qds, four times daily; tds, three times daily.
*Following reports of an increased risk of adverse hepatic reactions associated with oral
moxifloxacin, in October 2008 the European Medicines Agency (EMEA) recommended that
moxifloxacin should be used only when it is considered inappropriate to use antibacterial
agents that are commonly recommended for the initial treatment of this infection.
Caution risk of QT prolongation with macrolide-quinolone combination.

Terapi patogen spesifik

Pilihan pengobatan dapat disederhanakan jika etiologi telah diidentifikasi.Prosedur diagnostik
untuk menentukan etiologi spesifik dalam 24-72 jam bergunauntuk terapi lanjutan. Terapi
antibiotik harus diberikan sesegera mungkin bila adakecurigaan tentang pneumonia karena

penundaan pemberian antibiotik dapatmemberi konsekuensi yang buruk. Untuk pasien dengan
sakit parah dan keadaanhemodinamik yang tidak stabil, pemberian antibiotik sangat dianjurkan.
Table

Recommended antimicrobial therapy for specific pathogens

Organism
Streptococcus pneumoniae
- Penicillin nonresistant; MIC

Preferred antimicrobial(s)

Alternative antimicrobial(s)

Penicillin G, amoxicillin

Macrolide, cephalosporins
(oral [cefpodoxime, cefprozil,

<2 ug/mL

cefuroxime, cefdinir,
cefditoren] or parenteral

Agents chosen on the basis of

susceptibility, including
- Penicillin resistant; MIC >2

cefotaxime, ceftriaxone,
fluoroquinolone

[cefuroxime, ceftriaxone,
cefotaxime]), clindamycin,
doxycyline, respiratory
fluoroquinolone a
Vancomycin, linezolid, highdose amoxicillin (3 g/day with
penicillin MIC 4 mg/mL)

ug/mL
Haemophilus influenzae
- Nonb-lactamase producing

Amoxicillin

Fluoroquinolone, doxycycline,

- b-Lactamase producing

Second- or third-generation

azithromycin, clarithromycin b
Fluoroquinolone, doxycycline,

Mycoplasma pneumoniae/

cephalosporin,
amoxicillin-clavulanate
Macrolide, a tetracycline

Chlamydophila pneumoniae
Legionella species

Fluoroquinolone,

Doxycyline

Chlamydophila psittac
Coxiella burnetii
Francisella tularensis
Yersinisa pestis
Bacillus anthracis

azithromycin
A tetracycline
A tetracycline
Doxycycline
Streptomycin, gentamicin
Ciprofloxacin, levofloxacin,

Macrolide
Macrolide
Gentamicin, streptomycin
Doxycyline, fluoroquinolone
Other fluoroquinolones; b-

(inhalation)

doxycycline (usually with

lactam, if susceptible;

second agent)
Third-generation

rifampin; clindamycin;
chloramphenicol
b-Lactam/b-lactamase

cephalosporin, carbapenemc

inhibitor, d fluoroquinolone

Enterobacteriaceae

azithromycin,clarithromycin b
Fluoroquinolone

(drug of choice if extendedspectrum b-lactamase

Pseudomonas aeruginosa

Burkholderia pseudomallei
Acinetobacter species

producer)
Antipseudomonal b-lactam e

Aminoglycoside plus

plus (ciprofloxacin or

(ciprofloxacin or

levofloxacin f or

levofloxacin f )

aminoglycoside)
Carbapenem, ceftazadime
Carbapenem

Fluoroquinolone, TMP-SMX
Cephalosporinaminoglycoside, ampicillinsulbactam, colistin

Staphylococcus aureus
- Methicillin susceptible
- Methicillin resistant
Bordetella pertussis
Anaerobe (aspiration)

Antistaphylococcal penicillin g
Vancomycin or linezolid
Macrolide
b-Lactam/b-lactamase

Influenza virus
Mycobacterium tuberculosis

inhibitor,d clindamycin
Oseltamivir or zanamivir
Isoniazid plus rifampin plus

Coccidioides species

ethambutol plus pyrazinamide

For uncomplicated infection

Cefazolin, clindamycin
TMP-SMX
TMP-SMX
Carbapenem

Refer to [243] for specific

recommendations
Amphotericin B

in a normal host, no therapy

generally recommended; for

Histoplasmosis
Blastomycosis

therapy, itraconazole,
fluconazole
Itraconazole
Itraconazole

Amphotericin B
Amphotericin B

NOTE : Choices should be modified on the basis of susceptibility test results and advice
from local specialists. Refer to local references for appropriate doses. ATS, American
Thoracic Society; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IDSA, Infectious
Diseases Society of America; TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole.
a
Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin (not a first-line choice for penicillin
susceptible strains); ciprofloxacin is appropriate for Legionella and most gramb
c

negative bacilli (including H. influenza).

Azithromycin is more active in vitro than clarithromycin for H. influenza.
Imipenem-cilastatin, meropenem, ertapenem.

f
g

Piperacillin-tazobactam for gram negative bacilli, ticarcillin-clavulanate,

ampicillin-sulbactam or amoxicillin-clavulanate.
Ticarcillin, piperacillin, ceftazidime, cefepime, aztreonam, imipenem,
meropenem.
750 mg daily.
Nafcillin, oxacillin flucloxacillin.