Anda di halaman 1dari 3

SURAT KUASA KHUSUS

No. : K.H / 54 / 2014

Yang Bertanda tangan di Bawah ini :


MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, berkedudukan di Jalan Lapangan Banteng
Barat No. 3-4, Jakarta Pusat,
-------------------------Dengan ini memberi kuasa kepada :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Qonita Dina Latansa,S.H;


Alifah Rana Asmaradani,S.H;
Putri Reyvita Ridha Sabila,S.H;
Muhammad Dayyan Sunni,S.H;
Diyan Ricky Warisle,S.H;
Danica Adzini,S.H;
Adam Ardiansyah Ramadhan,S.H;
Citi Rahmati Serfiyani,S.H,M.H.

Kesemuanya Warga Negara Indonesia, pekerjaan Pegawai Kementerian Agama Republik


Indonesia, alamat Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4,Jakarta Pusat, Untuk selanjutnya
disebut sebagai TERGUGAT.......................................................................................................
MELAWAN
Nama

: Alif Kurnia Putra,S.Pd, kewarganegaraan Indonesia, pekerjaan Pegawai Negeri

Sipil, tempat tinggal Dusun Kaliatas, RT.001, RW. 006, Desa Wiroyo, Kecamatan
Ngadirojo,Kabupaten Pacitan, Jawa Timur, dalam hal ini diwakili oleh kuasa hukumnya
yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nila Vania, S.H.,


Andika Simamora, S.H.
Tsamara Probo,S.H.,
Retno Purbowati, S.H.,
Amelia Virismanda,S.H.,
Savira Uchtia, S.H.,
Azhel Laredo Z,S.H.,M.H

Kesemuanya Warga Negara Indonesia, pekerjaan Advokat /Penasehat Hukum pada Pos
Bantuan Hukum Advokat Indonesia (POSBAKUMADIN) berkantor di Jalan Sentra Primer
Baru, Pulogebang, Jakarta Timur, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal 2 Januari 2014,
Untuk selanjutnya disebut sebagai-----------.------------------------------------------PENGGUGAT
.....KHUSUS........

Untuk mewakili dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa pada dan atau di Pengadilan
Tata Usaha Negara Jakarta sebagai TERGUGAT di dalam perkara dengan penerbitan Surat
Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor : B.II/3/PDH/0090038 tanggal 28
November 2013, tentang pemberhentian dengan Hormat Tidak atas Permintaan Sendiri
sebagai Pegawai Negeri Sipil kepada Alif Kurnia Putra,S.Pd., dan untuk penerima kuasa
berhak untuk melakukan kegiatan :
Menghadap ke instansi-instansi pemerintah atau swasta yang dirasa perlu;

Mengajukan Eksepsi, jawaban, duplik, bukti-bukti, saksi-saksi, saksi ahli, serta


kesimpulan
dan juga memohon untuk pemeriksaan lainnya yang dirasa perlu;
Meminta putusan hakim dan meminta kepada hakim untuk mengambil tindakan yang
dirasa
perlu;
Menyatakan banding, membuat, menandatangani dan megajukan memori banding dan
atas

kontrak memori banding;


Menyatakan kasasi, membuat, menandatangani dan mengajukan memori kasasi dan atau
kontrak kasasi;
Melakukan tindakan atau mengajukan sesuatu yang dianggap perlu sehubungan dengan
pemeriksaan perkara tersebut diatas;

Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi.


Jakarta, 06 Maret 2014
Pemberi Kuasa

MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Penerima Kuasa

Qonita Din Latansa,S.H


Sabila,S.H

Alifah Rana Asmaradani,S.H

Putri Reyvita Ridha

Muhammad Dayyan Sunni,S.H

Adam Ardiansyah Ramadhan,S.H

Diyan Ricky Warisle,S.H

Danica Adzini,S.H

Citi Rahmati Serfiyani,S.H.,M.H