KUISIONER PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN RS

UMUM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama RS
Alamat
Tahun Berdiri
Penanggungjawab
Luas Area
Skala/Tipe/Klasifikasi
Jumlah Tempat Tidur
Perizinan
a. IMB
b. IPB (Izin Pemanfaatan Bangunan)
c. Izin Operasional
d. SIPA (Surat Izin Pengambilan Air)
e. IPLC (Izin Pembuangan Limbah Cair)
f. Izin TPS B3
g. Izin Incinerator
h. Amdal/UKL-UPL
i. Lain-lain............

:
:
:
:
:
:
:
No./Tgl-bln-thn/instansi penerbit/besaran (Isi!!)
:
:
:
:
:
:
:
:
:

A. RESUME PENILAIAN KRITERIA: Pelaksanaan Amdal/UKL-UPL

1. Kepemilikan Amdal/UKL-UPL
(a) Ya (No
)
2. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan
a. Kualitas Udara
(a) Ya (% kesesuaian item
dengan RKL = ...............%)
b. Limbah Cair
(a) Ya (% kesesuaian item
dengan RKL = ...............%)
c. Limbah B3
(a) Ya (% kesesuaian item
dengan RKL = ...............%)
d. Limbah Padat
(a) Ya (% kesesuaian item
dengan RKL = ...............%)
e. Kualitas Air
(a) Ya (% kesesuaian item
dengan RKL = ...............%)
f. Lain-lain
(a) Ya (% kesesuaian item
dengan RKL = ...............%)
3. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan
a. Hasil (% Parameter
(a) Ya (%parameterTMS = ........%,
TMS) Kualitas Udara
yaitu:...................
b. Hasil (% Parameter
(a) Ya (%parameterTMS = ........%,
TMS)Limbah Cair
yaitu:...................
c. Volume Limbah B3
(a) Ya (.......kg/bln atau m3/bln)
d. Volume Limbah Padat
(a) Ya (.......kg/bln atau m3/bln)
e. Hasil (% Parameter
(a) Ya (% parameter TMS =
TMS)Kualitas Air
........%, yaitu:...................
f. Lain-lain
(a) Ya (% kesesuaian item
dengan RKL =........%)
4. Pelaporan
(a) Ya (....kali dlm 3 thn trakhir)

(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak

(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak

Surveilans Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Fasilitasi Teknis Program Penilaian Peringkat Kinerja (Proper) RS dalam pengelolaan lingkungan
BBTKLPP Jakarta
1

KUISIONER PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN RS

B. RESUME PENILAIAN KRITERIA: Pengendalian Pencemaran Air
1. Titik pemantauan limbah cair
a. Jumlah titik yang dipantau
:...................
Titik
b. Jumlah titik wajib pantau (RKL)
:...................
Titik
2. Parameter limbah cair yang dipantau
a. Jumlah parameter dipantau
:...................
Parameter
b. Jumlah parameter wajib pantau
:...................
Parameter
3. Pelaporan hasil pemantauan limbah cair
:
(a) Taat Penuh (Dilaporkan setiap 3 bulan )
(b) Parsial (pemantauan 3 bulan 1x dengan pelaporan per
semester rutin 3 tahun terakhir )
(c) Tidak Taat
4. Pemenuhan Baku Mutu limbah cair
a. Jumlah debit yang dibuang
:....................
m3/hari
b. Batasan debit yang boleh dibuang
:....................
m3/hari
c. Jumlah parameter TMS
:....................
Parameter
d. Parameter TMS yaitu
:.....................................................................
5. Kepemilikan Perizinan
:
(a) Ada IPLC
(No.......................)
(b) Dalam proses
Sejak tanggal
(c) Tidak ada
6. Pemenuhan Ketentuan Teknis
a. Menggunakan laboratorium
(a) Terakreditasi
(b) Tidak
b. Saluran air limbah dan air limpasan hujan (a) Terpisah
(b) Tidak
c. Konstruksi bangunan IPAL dan saluran
(a) Kedap air
(b) Tidak
d. Flowmeter pengukur debit
(a) Ada
(b) Tidak
e. Pengenceran
(a) Tidak mengencerkan
(b) Ada
f. Bypass air limbah
(a) Tidak melakukan bypass
(b) Ada

Surveilans Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Fasilitasi Teknis Program Penilaian Peringkat Kinerja (Proper) RS dalam pengelolaan lingkungan
BBTKLPP Jakarta
2

KUISIONER PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN RS

C. RESUME PENILAIAN KRITERIA: Pengendalian Pencemaran Udara
1. Titik pemantauan emisi
a. Jumlah titik yang dipantau
:...................
Titik
b. Jumlah titik wajib pantau (RKL)
:...................
Titik
2. Parameter emisi yang dipantau
a. Jumlah parameter dipantau
:...................
Parameter
b. Jumlah parameter wajib pantau
:...................
Parameter
3. Pelaporan hasil pemantauan limbah cair
:
(a) Taat Penuh (Dilaporkan sesuai RKL-RPL )
(b) Tidak Taat
4. Pemenuhan Baku Mutu limbah cair
a. Pemenuhan terhadap beban pencemaran
(a) Ya
(b) Tidak
b. Jumlah parameter TMS
:....................
Parameter
c. Parameter TMS yaitu
:.....................................................................
5. Pemenuhan Ketentuan Teknis
a. Menggunakan laboratorium

(a) Terakreditasi

(b) Tidak

Surveilans Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Fasilitasi Teknis Program Penilaian Peringkat Kinerja (Proper) RS dalam pengelolaan lingkungan
BBTKLPP Jakarta
3

KUISIONER PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN RS

D. RESUME PENILAIAN KRITERIA: Pengendalian Limbah B3 (LB3)
1. Pendataan jenis dan volume LB3
a. Identifikasi jenis LB3
(a) Ya (ada buktinya)
b. Pencatatan jenis LB3
(a) Ya (ada buktinya)
c. Melakukan pengelolaan lanjutan
(a) Ya (Uraikan!!)

2.

3.

4.

Pengolahan air LB3, lindi, sumur pantau)

a. Jumlah parameter dipantau
b. Jumlah parameter wajib pantau
c. Jumlah parameter TMS
d. Parameter TMS yaitu
Perizinan pengelolaan LB3
a. Kepemilikan izin pengelolaan LB3

Pelaksanaan ketentuan izin pengelolaan LB3

a. Item dipersyaratkan pada izin
b. Item persyaratan pada izin dipenuhi
c. Jumlah jenis LB3 yang dihasilkan
d. Jenis LB3 yang dihasilkan (sebutkan)
e. Jenis LB3 yang dikelola
f. Jenis LB3 yang dikelola (sebutkan)
Pengelolaan LB3 menggunakan pihak ketiga
a. Pihak pengumpul yang ditunjuk
- Ada Izin KLH
-

5.

Jenis limbah yang dikumpulkan

sesuai izin
Kontrak kerjasama

b. Pihak Transporter
- Ada izin Kemenhub
c. Manifest LB3
- Sesuai Kep Bapedal No.2/1995
DumpingLB3

(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak

:...................
Parameter
:...................
Parameter
:...................
Parameter
:.....................................................................
(a)
(b)
(c)
(d)

Ada (No.
)
Jika ada, kadaluarsa tanggal.............
Sedang dalam proses (lihat buktinya)
Tidak ada

:....................
Item
Tidak
:....................
Item
:....................
Jenis LB3
:.....................................................................
:....................
Jenis LB3
:.....................................................................

(a) Ada(No
(a) Izin masih berlaku
(a) Sesuai

(b) Tidak
(b) Kadaluarsa
(b) Tidak

(a) Ada kontrak kerjasama

(bukti)
(a) Ada (No
(a) Sesuai
(a) Tidak

(b) Tidak

(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Ya

Surveilans Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Fasilitasi Teknis Program Penilaian Peringkat Kinerja (Proper) RS dalam pengelolaan lingkungan
BBTKLPP Jakarta
4

KUISIONER PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN RS

E. RESUME PENILAIAN KRITERIA: Pengelolaan Sampah
1. Pendataan jenis dan volume sampah
a. Identifikasi jenis sampah
(a) Ya (ada buktinya)
b. Pencatatan jenis sampah
(a) Ya (ada buktinya)
c. Melakukan pengelolaan
(a) Ya (Uraikan!!)
lanjutan

2. Pengangkutan sampah
Volume pengangkutan
Frekuensi pengangkutan
Pelaksana
Lokasi tujuan pengangkutan
3. Penampungan sementara sampah
Lokasi terpisah dengan TPS LB3
Tertutup
Kedap air
Terhindar dari vektor
4. Upaya 3R
Pengurangan sampah (reduce)

(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak

:...................
Kg/m3)*
:...................
Kali / minggu
:.....................................................................
:.....................................................................
:
:
:
:

(a) Ya
(a) Ya
(a) Ya
(a) Ya

(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak
(b) Tidak

(a) Ada

(b) Tidak

Penggunaan kembali sampah

(reuse)

(a) Ada

(b) Tidak

Daur ulang sampah (recycle)

(a) Ada

(b) Tidak

Surveilans Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Fasilitasi Teknis Program Penilaian Peringkat Kinerja (Proper) RS dalam pengelolaan lingkungan
BBTKLPP Jakarta
5

Kriteria Penunjang Lainnya:

1.

Kebijakan tertulis dan SOP dalam Pengelolaan dan pemantauan Lingkungan

a. Kebijakan:
: Ada (lampirkan)
Tidak ada
b. SOP
: Ada (lampirkan)
Tidak ada

2.

Anggaran untuk pengelolaan dan pemantauan Lingkungan

a. Ketersediaan anggaran : Ada
b. Jika ada, persentase terhadap total anggaran.......................%

Tidak ada

3.

SDM dengan background kesehatan lingkungan dan/atau lingkungan

a. SDM background KL dan atau Lingkungan
: Ada
Tidak ada
b. Jumlah dan penempatan SDM dengan tugas
: Sesuai
Tidak sesuai
c. Pelatihan pengelolaan & pemantauan lingk.
: Pernah ikut Tidak pernah

4.

Pemberdayaan masyarakat sekitar di bidang pengelolaan lingkungan

a. Jenis kegiatan sosial yang dilakukan:
b. Jenis kegiatan di masyarakat berkaitan dengan pengelolaan lingkungan:

5.

Penghargaan atau teguran di bidang pengelolaan lingkungan

a. Penghargaan di bidang lingkungan:...............................................................................
b. Teguran di bidang pengelolaan lingkungan...................................................................

Surveilans Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Fasilitasi Teknis Program Penilaian Peringkat Kinerja (Proper) RS dalam pengelolaan lingkungan
BBTKLPP Jakarta
6

Kegiatan Surveilans Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1. Koordinasi di Dinas Kesehatan Provinsi, dan selanjutnya tim BBTKLPP Jakarta akan didampingi
salah seorang staf dinas ke lokasi RS
2. Koordinasi dengan manajemen dan petugas pelaksana pengelolaan dan pemantauan
lingkungan untuk mendiskusikan maksud kegiatan, dokumen lingkungan yang perlu dicek, jenis,
jumlah dan lokasi sampel, serta mendiskusikan permasalahan teknis yang terkait
3. Setelah selesai berdiskusi, petugas akan melakukan pengambilan sampel dan observasi
lapangan
4. Aspek yang diobservasi adalah sama dengan kuisioner, sedangkan rencana pengambilan sampel
adalah sebagai berikut:
No
Jenis Sampel
Jumlah
Lokasi
Keterangan
1 Limbah Cair (2)
1
Inlet IPAL
K/B
1
Outlet IPAL
K/B
2 Air Bersih (5)
1
Reservoir/Kran Terdekat
K/B
1
Kran Terjauh
K/B
1
Kran Dapur
K/B
1
Kran R.OK dan/atau R. VK
K/B
1.
Kran R. Perawatan
K/B
3 Udara Ambien Sesaat 1
Halaman
Debu, Gas,
(1)
Klimatologi
4 Udara Ruang (2)
1
R. OK
Debu, Gas,
Klimatologi,
1
R. Perawatan
jumlah kuman
5 Radiasi (1)
1
R. Rontgen
6 Kebisingan Sesaat (4) 1
Halaman
1
R. OK
1
R. Perawatan
1
R. Lab.
5. Setelah selesai pengambilan sampel dan observasi, tim BBTKLPP Jakarta kembali bertemu
dengan manajemen untuk secara lisan menyampaikan hal-hal temuan lapangan yang perlu
perbaikan. Selengkapnya laporan akan disampaikan ke masing-masing RS melalui dinas
kesehatan provinsi.