LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN TN.

J
DI RUANG PERAWATAN UMUM LT 2
RS ANNISA TANGERANG

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko
tinggi dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya ( Permenkes RI, 2011 ). Perawat adalah salah satu tenaga
kerja di rumah sakit yang mempunyai andil untuk mewujudkan kualitas
perawatan setiap saat. Untuk mewujudkan kualitas perawat yang baik adalah
melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan standart praktik,
memberikann umpan balik atas reaksi pasien dan melaporkan tindakan
keperawatan dalam bentuk dokumentasi keperawatan.
Dokumentasi keperawatan sangat penting dilakukan oleh perawat
karena merupakan bukti secara tertulis perkembangan kesehatan pasien.
Tindakan keperawatan yang tidak didokumentasikan dengan akurat dan
lengkap akan sulit untuk membuktikan bahwa asuhan keperawatan tersebut
dilakukan. Dokumentasi keperawatan tersebut mempunyai makna yang
penting dari berbagai aspek, salah satunya aspek hukum.
Menurut Gillies, 2004 Kualitas asuhan keperawatan yang bermutu
apabila diberikan secara holistik mulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi. Asuhan keperawatan yang bermutuakan terwujud apabila sesuai
dengan standar praktek keperawatan yang berupa SAK dan SPO.
B. TUJUAN
Audit ini kami lakukan untuk membantu perawat untuk bersikap dan bertindak
hati- hati dalam melakukan asuhan keperawatan kepada pasien untuk
meminimalkan kesalahan dalam menjalankan proses keperawatan.
C. TEMUAN
1. Pada CPPT tidak ada SOAP perawat dari pasien awal masuk sampai
pasien meninggal
Lap Audit Keperawatan

Page 1

2. Tidak adanya formulir penolakan pemasangan NGT saat DPJP visite

melihat perut pasien distensi
3. Tidak adanya cek laboratorium ulang post operasi ketika pasien BAB
cair dan muntah- muntah
D. HASIL AUDIT
1. Proses keperawatan
Pengkajian UGD dan Ranap
Assesment awal IGD kurang lengkap
Ada tindakan pemasangan kateter ,tidak ditulis
Observasi di UGD dari pasien datang sampai pindah ke
ruangan tidak ada
Status psikologi tidak lengkap
Masalah keperawatan jika lebih dari satu harus ditulis
Resiko jatuh tidak di total
Status Kesehatan
Skala nyeri dari UGD 8 di ruangan 5
PF abdomen untuk peristaltik
Eliminasi
Istirahat tidur
Skrining Gizi
Kendala / hambatan
Data Penunjang (-)
Analisa data
Intervensi dan Implementasi
Tindakan mandiri perawat tidak muncul
Persamaan persepsi tentang CPPT == PPA
Semua perubahan k/u pasien
Lapor dokter jaga
Tidak ada perawat yang menulis
E. TINDAK LANJUT
1. Revisi untuk formulir pengkajian rawat inap
Tanggal masuk pasien ke ruang rawat inap
Riwayat penyakit sekarang
Skrining Gizi

Lap Audit Keperawatan

Page 2