Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gangguan Sistem Pernapasan
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gangguan Sistem Pernapasan
Pernapasan
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Respirasi merupakan proses ganda, yaitu terjadinya pertukaran gas di dalam jaringan
(penafasan dalam) dan yang terjadi di dalam paru-paru (pernafasan luar). Dengan bernafas
setiap sel dalam tubuh menerima persediaan oksigennya dan pada saat yang sama melepaskan
produk oksidasinya. Oksigen yang bersenyawa dengan karbon dan hidrogen dari jaringan,
memungkinkan setiap sel sendiri-sendiri melangsungkan proses metabolismenya, yang
berarti pekerjaan selesai dan hasil buangan dalam bentuk karbon dioksida dan air dihilangkan
(Pearce, 2008).
System respirasi pada manusia terdiri dari jaringan dan organ tubuh yang merupakan
parameter kesehatan manusia. Jika salah satu system respirasi terganggu maka secara system
lain yang bekerja dalam tubuh akan terganggu. Hal ini dapat menimbulkan terganggunya
proses homeostasis tubuh dan dalam jangka panjang dapat menimbulkan berbagai macam
penyakit.
Gangguan sistem respirasi merupakan gangguan yang menjadi masalah besar di dunia
khususnya Indonesia diantaranya adalah penyakit pneumonia, TBC, dan asma. Menurut
laporan WHO pada tahun 2006, Indonesia merupakan negara dengan tingkat kejadian
pneumonia tertinggi ke-6 di seluruh dunia. Berdasarkan Survey Kesehatan Rumah Tangga
(SKRT) pada tahun 2001, pneumonia merupakan urutan terbesar penyebab kematian pada
balita. Pneumonia dapat mengenai anak di seluruh dunia, bila diumpamakan kematian anakanak di seluruh dunia akibat pneumonia, maka setiap jam, anak-anak sebanyak 1 pesawat jet
penuh (230 anak) meninggal akibat pneumonia, yang mencapai hampir 1 dari 5 kematian
balita di seluruh dunia. Insiden pneumonia di negara berkembang adalah 10-20 kasus/100
anak/tahun (10-20%).
Sedangkan insiden TBC, WHO mencatat peringkat Indonesia menurun ke posisi lima
dengan jumlah penderita TBC sebesar 429 ribu orang. Lima negara dengan jumlah
terbesar kasus insiden pada tahun 2009 adalah India, Cina, Afrika Selatan, Nigeria dan
Indonesia (WHO Global Tuberculosis Control, 2010). Dan insiden asma menurut WHO,
sebanyak 100 hingga 150 juta penduduk dunia adalah penyandang Asma. Jumlah ini terus
bertambah sebanyak 180.000 orang setiap tahunnya. Di Indonesia, prevalensi asma belum
diketahui secara pasti, namun diperkirakan 2 5 %5 (3-8%2 dan 5-7%7) penduduk Indonesia
menderita asma.
Perawat sebagai tenaga kesehatan yang bertugas untuk memenuhi kebutuhan dasar klien
secara holistic memiliki tanggung jawab untuk membantu pemenuhan kebutuhan oksigen
klien yang tidak adekuat.
1.2
Tujuan
1.2.1
Tujuan Umum
BAB 2
PEMBAHASAN
2.1
Sistem Respirasi
Secara garis besar pernapasan dibagi menjadi dua yaitu sebagai berikut:
1. Pernapasan dalam (internal)
Pertukaran gas antara organel sel (mitokondria) dan medium cairnya. Hal tersebut
menggambarkan proses metabolism intraseluler yang meliputi konsumsi O2 (digunakan untuk
oksidasi bahan nutrisi) dan pengeluaran CO2 (terdapat dalam sitoplasma) sampai
menghasilkan energy.
1. Pernapasan luar (eksternal)
Absorpsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara keseluruhan ke lingkungan luar. Urutan
proses pernapasan eksternal adalah:
1) Pertukaran udara luar ke dalam alveoli melalui aksi mekanik pernapasan yaitu melalui
proses ventilasi.
2) Pertukaran O2 dan CO2 yang terjadi di antara alveolus dan darah pada pembuluh kapiler
paru-paru melalui proses difusi.
3) Pengangkutan O2 dan CO2 oleh system peredaran darah dari paru-paru ke jaringan dan
sebaliknya yang disebut proses transportasi.
4) Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh darah kapilerjaringan dengan sel-sel
jaringan melalui proses difusi.
2.2
Mekanisme Pernafasan
Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usahakeras
pernafasan yang tergantung pada:
1. Tekanan intrapleural
Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Dalamkeadaan
normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan karenaada perbedaan
tekanan atau selisih tekanan atmosfir ( 760 mmHg) dan tekanan intrapleural (755 mmHg).
Sewaktu inspirasi diafrgama berkontraksi, volume rongga dada meningkat, tekanan intra
pleural dan intra alveolar turun dibawah tekanan atmosfir sehingga udara masuk Sedangkan
waktu ekspirasi volum rongga dada mengecilmengakibatkan tekanan intra pleural dan
tekanan intra alveolar meningkat diatas atmosfir sehingga udara mengalir keluar.
1. Compliance
Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal sebagai
compliance. Ada dua bentuk compliance yaitu:
1)
Static compliance, perubahan volum paru persatuan perubahan tekanansaluran nafas
(airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orangdewasa muda normal : 100 ml/cm
H2O
2)
Effective Compliance: (tidal volume/peak pressure) selama fasepernafasan. Normal 50
ml/cm H2O
Penurunan compliance akan mengakibatkan meningkatnya usaha nafas. Compliance dapat
menurun disebabkan oleh:
1)
2)
3)
Resistensi saluran napas adalah oposisi terhadap mengalir disebabkan oleh kekuatan
gesekan. Hal ini didefinisikan sebagai rasio dari tekanan mengemudi dengan laju aliran
udara. Perlawanan mengalir di saluran udara tergantung pada apakah aliran adalah laminar
atau turbulen, pada dimensi jalan napas, dan pada viskositas gas.
Untuk aliran laminar, resistensi cukup rendah. Artinya, tekanan mengemudi relatif kecil
dibutuhkan untuk menghasilkan laju aliran tertentu. Perlawanan selama arus laminer dapat
dihitung melalui penataan ulang Hukum Poiseuille ini:
Variabel yang paling penting di sini adalah jari-jari, yang, berdasarkan elevasi dengan
kekuatan keempat, memiliki dampak luar biasa pada perlawanan.Jadi, jika diameter tabung
adalah dua kali lipat, ketahanan akan turun dengan faktor enam belas.
Untuk aliran turbulen, resistensi relatif besar. Artinya, dibandingkan dengan aliran laminar,
tekanan mengemudi jauh lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan laju alir yang
sama. Karena hubungan tekanan-aliran berhenti menjadi linier selama aliran turbulen, tidak
ada persamaan untuk menghitung rapi ada hambatannya.
2.3
Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah yang memampukan
perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005).
Bandman dan Bandman (1995) menguraikan seluruh proses keperawatan sebagai suatu
rangkai hubungan cara-hasil (means-ends). Cara adalah keakuratan perawat dalam mengkaji,
mendiagnosis, menangani klien, dan hasil adalah peningkatan fungsi dan kesejahteraan klien.
Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu:
2.3.1
Pengkajian
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari
klien.Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau
kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:
1. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara
memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, social kultural, dan spiritual yang bisa
mempengaruhi status kesehatannya.
2. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini
bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat
suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama
berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1994)
3. Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.
4. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting
dan catatan kesehatan klien.
Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu.Perawat juga
mengkaji keadaan pasien dan keluarganya.Kajian tersebut berfokus kepada manifestasi klinik
keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat kesehatan masa lalu,
riwayat kesehatan keluarga, dan riwayat psikososial.Riwayat kesehatan dimulai dari biografi
pasien. Aspek yang sangat erat hubungannya dengan gangguan sistem pernapasan adalah
usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat kerja dan tempat tinggal.
1)
Keluhan Utama
Keluhan utama akan mentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan pasien tentang
kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul antara lain :
a)
Batuk (Cough)
Batuk merupakan gejala utama pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan. Tanyakan
berapa lama pasien mengalami batuk dan bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang
spesifik atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan apakah batuk produktif atau non
produktif.
b)
Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan
tenggorokan. Percabangan trakheobronkial secara normal memproduksi sekitar 3ons mukus
setiap hari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal. Produksi sputum akibat
batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau, dan jumlah dari
sputum. Jika terjadi infeksi, sputum dapat berwarna kuning atau hijau, putih atau kelabu dan
jernih. Pada keadaan edema paru-paru, sputum berwarna merah muda karena mengandung
darah dengan jumlah yang banyak.
c)
Dispnea
Dispnea merupakan suatu persepsi kesulitan bernapas/napas pendek dan merupakan perasaan
subjektif pasien.Perawat mengkaji tentang kemampuan pasien saat melakukan aktivitas.
d)
Hemoptisis
Hemoptisis adalah darah yang keluar dari mulut saat batuk. Perawat mengkaji apakah darah
tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari paruparu biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru-paru distimulasi segera oleh
reflek batuk.
e)
Chest Pain
Nyeri dada dapat berhubungan dengan dengan masalah jantung dan paru-paru.Gambaran
lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura,
muskuloskeletal, kardiak dan gastrointestinal.
2)
Yang perlu ditanyakan perawat kepada pasien tentang riwayat penyakit pernapasan adalah:
a)
Riwayat merokok
c)
Alergi
d)
Tempat tinggal
3)
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru ada tiga hal yaitu:
a)
Penyakit infeksi
Khususnya tuberkulosis paru ditularkan melalui satu orang ke orang lain. Manfaat
menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi akan dapat diketahui sumber
penularannya.
b)
Kelainan alergi
Contohnya asma bronkial
c)
1. b.
1)
Inspeksi
Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam keadaan duduk.
b)
c)
d) Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi dan massa) dan
gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis dan lordosis).
e)
Catat jumlah (frekuensi napas), irama (reguler/irreguler), kedalaman pernapasan, dan
kesimetrisan pergerakan dada.
f)
Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan diafragma serta
penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi intercostae.
g)
Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E).
Rasio pada fase ini normalnya adalah 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan
adanya obstruksi pada jalan napas dan sering ditemukan pada pasien dengan Chronic Airflow
Limititation (CAL) / Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).
h)
Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter
lateral/transversal (T). Rasio normal berkisar antara 1:2 sampai 5:7, tergantung dari kondisi
cairan tubuh pasien.
i)
1)
Barrel chest
Timbul akibat terjadinya over inflation paru-paru. Terdapat peningkatan diameter AP:T (1:1),
sering terjadi pada pasien emfisemia.
2)
Timbul jika terjadi depresi pada bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung
dan pembuluh darah besar yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada
ricketsia, marfans syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
3)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan terjadi peningkatan
diameter AP. Terjadi pada pasien dengan kifoskoliosis berat.
4)
Kyphoscoliosis (kifoskoliosis)
Terlihat dengan adanya elevasi scapula yang akan mengganggu pergerakan paru-paru.
Kelainan ini dapat timbul pada pasien dengan osteoporosis dan kelainan musculoskeletal lain
yang mempengaruhi toraks. Kifosis adalah meningkatnya kelengkungan normal columna
vertebrae thoracalis menyebabkan pasien tampak bongkok. Sedangkan skoliosis adalah
melengkungnya vertebrae thoracalis ke samping, disertai rotasi vertebrae.
i)
Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya
ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru-paru atau pleura.
j)
Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan napas.
2)
Palpasi
Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di
sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:
a)
1) Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan
bersuara rendah.
2)
3)
Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.
b)
1) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada
bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
2) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah
paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
4)
Auskultasi
a)
1)
Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara
yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang
lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua
fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.
2)
Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular.
Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan
ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding
dada.
3)
Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang
dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).
b)
1)
Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring,
musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang
menyempit.
2)
Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar
perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental
dan peningkatan produksi sputum.
3)
Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar, berciut,
dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien
mengalami nyeri saat bernapas dalam.
4)
1. c.
Pengkajian psikososial
Pengkajian psikososial meliputi kajian tentang aspek kebiasaan hidup pasien yang secara
signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi.Beberapa kondisi respiratori timbul akibat
stres. Penyakit pernapasan kronis dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan
hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan, atau
ketidakmampuan. Dengan mendiskusikan mekanisme pengobatan, perawat dapat mengkaji
reaksi pasien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluar.
2.3.2
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat
diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang
data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan
yang lain.
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respons aktual atau potensial
klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk
mengatasinya (Carlson et al, 1991; Carpenito, 1995). Setelah merumuskan diagnosa
keperawatan spesifik, perawat menggunakan keterampilan berpikir kritis untuk menetapkan
prioritas diagnosa dengan membuat peringkat dalam urutan kepentingannya.Prioritas
ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan ketika klien mempunyai
masalah atau perubahan multiple (Carpenito, 1995).
Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan
diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan
memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara
sesuatu yang aktual, risiko, dan potensial dalam diagnosa keperawatan.
Definisi
Yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna
mempertahankan jalan napas yang bersih.
2)
Batasan Karakteristik
a)
Subjektif
1)
Dispnea.
b)
Objektif
1)
Bunyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah halus, ronchi basah kasar, dan ronkhi
kering).
2)
3)
4)
Sianosis.
5)
6)
7)
Orthopnea merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan
sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.
8)
Kegelisahan
9)
Sputum.
10)
3)
a)
Lingkungan
Spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan napas buatan,
terdapat benda asing dari jalan napas, sekresi pada bronchi, dan eksudat pada alveoli.
c)
Fisiologis
Disfungsi neuromuskuler, hiperplasi dinding bronchial, PPOK, Infeksi, asma, alergi jalan
napas, dan trauma.
4)
a)
Yaitu pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri.
b)
Yaitu tindakan seseorang untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada
fungsi fisik dan emosi.
d)
1. b.
1)
2)
b)
1)
Ortopnea
2)
3)
Pernafasan disritmik
4)
a)
Patofisiologis
1)
Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi,
inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.
2)
Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tak efektif, sekunder
akibat:
2.1 Penyakit system persarafan, misal: miastenia gravis
2.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala
2.3 Cedera serebrovaskular (stroke)
2.4 Kuadriplegia
b)
Terkait Pengobatan
1)
3)
4)
1. c.
2. Definisi
Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida dimembrane
kapiler-alveolar.Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran
pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih.
1. Batasan Karakteristik
1. Subjektif
1)
Dispnea.
2)
3)
Gangguan penglihatan.
1. Objektif
1)
2)
3)
4)
5)
Konfusi.
6)
7)
Karbondioksida menurun.
8)
Diaphoresis
9)
Hiperkapnia.
10) Hiperkarbia.
11) Hipoksia.
12) Hipoksemia.
13) Iritabilitas.
14) Cuping hidung mengembang.
15) Gelisah.
16) Sputum.
17) Takhikardia.
18) Mata terbelalak.
1. Faktor yang berhubungan
a)
Lingkungan
Spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan napas bantuan,
sekresi pada bronki, eksundat pada alveoli.
c)
Fisiologis
Disfungsi neuro miskular, PPOK, hyperplasmia dinding bronchial, infeksi asma, alergi jalan
naps, dan trauma.
1. Hasil yang Disarankan NOC
a)
Status Pernapasan: pertukaran gas, yaitu CO2 atau O2 di alveolar untuk
mempertahankan konsentrasi gas darah arteri.
b)
Status Pernapasan Ventilasi, yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari
paru-paru.
c)
Perilaku mengontrol gejala: tindakan seseorang yang yang meminimalkan
perubahan sampingan yang di dapat pada fungsi fisik dan emosi.
d)
Perilaku perawatan: penyakit atau cidera tindakanseseorang untuk mengurangi atau
menghilangkan patologi.
1. d.
Patofisiologis
1)
Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi,
inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.
2)
Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tidak efektif, sekunder
akibat:
2.1 Penyakit system persarafan, missal: miastenia gravis
2.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala
2.3 Cedera serebrovaskular (stroke)
2.4 Kuadriplegia
b)
Terkait Pengobatan
1)
3)
4)
1. e.
2. Definisi:
Disfungsi respon penyapihan ventilator (DRPV) merupakan suatu keadaan ketika individu
tidak dapat menyesuaikan terhadap tingkat terendah dukungan ventilator mekanik sehingga
mengganggu dan memeperpanjang proses penyapihan.
1. Batasan karateristik:
1. a.
Ringan
Mayor
1)
Gelisah
2)
Minor
1)
Mengekspresikan perasaan tentang peningkatan kebutuhan oksigen, pernapasan tidak
nyaman, keletihan, dan hangat
1. b.
Sedang
Mayor
1)
2)
3)
Minor
1)
Ketakutan
2)
Berkeringat
3)
Mata melebar
4)
5)
Berat
Mayor
1)
Agitasi
2)
Penyimpangan yang signifikan dalam gas-gas darah arteri dari nilai dasar
3)
4)
5)
Minor
1)
2)
3)
4)
Sianosis
5)
Banyak berkeringat
6)
7)
1)
1.1
1.2
1.3
Anemia
1.4
Infeksi
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
Penyakit multisystem
1.11
1.12
2)
1)
2)
4)
5)
6)
1)
2)
Berhubungan dengan kebutuhan energy yang sangat berlebihan (aktivitas perawatan
diri, prosedur diagnostic dan pengobatan, pengunjung)
3)
4)
Berhubungan dengan lingkungan tidak aman (bising, kejadian yang membingungkan,
ruangan sibuk)
5)
6)
7)
Berhubungan dengan ansietas sedang sampai berat yang berkaitan dengan upaya
pernapasan
8)
9)
1. f.
2. Definisi
Risiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator adalah keadaan ketika individu beresiko
untuk mengalami suatu ketidakmampuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator mekanik
tingkat rendah selama proses penyapihan, yang berhubungan dengan ketidaksiapan fisik dan
atau psikologis terhadap penyapihan.
1. Faktor Resiko
a)
Patofisiologis
1)
2)
2.1
2.2
anemia
2.3
2.4
Infeksi
2.5
2.6
2.7
2.8
Disritmia
2.9
Kekacaun mental
2.10
Demam
Penyakit multisystem
2)
3)
4)
5)
6)
Dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya dan terlalu cepat melakukan
proses penyapihan
c) Personal/ Lingkungan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
1. g.
2. Definisi
Suatu keadaan ketika individu tidak dapat memepertahankan pernapasan yang adekuat untuk
mendukung kehidupannya.Ini dilakukan karena penurunan gas darah arteri, peningkatan kerja
pernapasan dan penurunan energy.
1. Batasan Karakteristik
MAYOR
Dispnea
MINOR
Aksesori pernapasan
Penurunan PO2
Penurunan kerjasama ,
Penurunan SaO2
Peningkatan PCO2
2.3.3
Intervensi
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien
dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.Intervensi dilakukan untuk membantu
pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.Intervensi disebut juga implementasi yang
merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan
diselesaikan (Griffith & Christensen, 1986).
Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas.Pengkualifikasian seperti
bagaimana, kapan, di mana, frekuensi, dan besarnya memberikan isi dari aktivitas yang
direncanakan.Intervensi keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan
oleh perawat dan kolaboratif yaitu yang dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya.
2. Intervansi Generik
1)
Kaji adanya penurunan nyeri yang optimal dengan periode keletihan atau depresi
pernapasan yang minimal
2)
Beri semangat untuk melakukan ambulasi segera setelah konsisten dengan rencana
perawatan medis
3)
Jika tidak dapat berjalan, tetapkan suatu aturan untuk turun dari tempat tidur duduk di
kursi beberapa kali sehari (misalnya, 1 jam setelah makan dan 1 jam sebelum tidur)
4) Tingkatkan aktivitas secara bertahap, jelaskan bahwa fungsi pernapasan akan
meningkat dan dispnea akan menurun dengan melakukan latihan
5)
Bantu untuk reposisi, mengubah posisitubuh dengan sering dari satu sisi ke sisi yang
lainnya, (setiap jam jika mungkin)
6)
Beri semangat untuk melakukan latihan napas dalam dan latihan batuk yang terkontrol
lima kali setiap jam
7) Ajarkan individu untuk menggunakan botol tiup atau spidometer intensif setiap jam saat
bangun (pada kerusakan neuromuskular berat, ada baiknya individu dibangunkan selama
malam hari)
8) Auskultasi bidang paru setiap 8 jam, tingkatkan frekuensi jika ada gangguan bunyi
napas
1. Intervensi Pediatrik
1)
2)
3)
4)
1. 2.
2. Intervensi Generik
1)
Jika memungkinkan, kaji faktor penyebab ketidakberhasilan upaya penyapihan
sebelumnya
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
2)
a)
b)
c)
d)
e)
Tekanan dinamik dan statik rendah, dengan komplains sedikitnya 35 cm tekanan air
f)
g)
h)
3)
Jika kesiapan penyapihan ditetapkan ada, libatkan klien dalam penetapan rencana
a)
b)
c)
Jelaskan bahwa tujuan akan ditelaan kembali setiap hari bersama individu
4)
5)
a)
b)
c)
Pertahankan kepercayaan pasien dengan mengadopsi langkah penyapihan
(membutuhkan intruksi dokter) yang akan menjamin keberhasilan dan meminimalkan
kemunduran
d)
6)
a)
Pantau status dengan teratur untuk menghindari keletihan dan ansietas yang tidak
semestinya
b)
c)
Jika individu mulai gelisah, bicaralah padanya untuk menennagkan sementara tetap di
samping tempat tidur
d) Jika percobaan penyapihan dihentikan, arahkan persepsi pasien pada kegagalan
penyapihan. Yakinkan pasien bahwa percobaan adalah latihan yang baik dan bentuk latihan
yang sangat berguna.
7)
Ciptakan lingkungan penyapihan yang positif, yang meningkatkan perasaan aman
individu.
8)
Koordinasikan aktivitas yang perlu untuk meningkatkan waktu istirahat atau relaksaai
yang adekuat.
9)
10) Mulai percobaan penyapihan saat individu cukup istirahat, biasanya pada pagi hari
setelah tidur malam.
11) Diskusikan elemen proses penyapihan dengna petugas kesehatan lain untuk
memaksimalkan kemungkinan keberhasilan penyapihan.
1. Intervensi pediatrik
Tunda pemberian makan per oral 2 jam sebelum upaya penyapihan dan setelah ekstubasi.
1. 3.
2. Intervensi Generik
1)
Kaji faktor penyebab dan penunjang dari ketidakadekuatan keefektifan diri tentang diri
tentang kesiapan penyapihan
a) Ungkapkan kebutuhan lanjut untuk dukungan ventilator
b) Meminta untuk menunda dimulainya penyapihan
c) Merasa prihatin tentang kemempuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator derajat
rendah atau tentang kemungkinan keberhasilan penyapihan
d) Agitasi ketika penyapihan dibicarakan
e) Peningkatan tekanan darah, nadi dan pernapasan ketika membicarakan penyapihan.
2)
Negosiasikan dengan staf medis untuk menunda dimulainya penyapihan dan rencana
penyapihan dengan langkah perlahan sehingga dapat memastikan keberhasilan setiap
langkah.
1. 4.
2. Intervensi Generik
Untuk Hiperventilasi
1)
2) Alihkan perhatian individu dari memikirkan tentang keadaan ansietas dengan meminta
individu mempertahankan kontak mata dengan anda. Katakan, Sekarang perhatikan Saya
dan bernapaslah perlahan-lahan bersama Saya seperti ini
3)
Pertimbangkan penggunaan kantong kertas jika bermaksud mengeluarkan kembali
ekspirasi udara
4)
Tetap bersama individu dan latih untuk bernapas perlahan-lahan, bernapas lebih efektif
5)
Jelaskan seorang dapat belajar untuk mengatasi hiperventilasi melalui kontrol
pernapasan secar sadar apabila penyebabnya tidak diketahui
6)
Mendiskusikan kemungkinan penyebab, fisik dan emosional dan metoda penanganan
yang efektif
1. Intervensi Pediatrik
Jika anak cenderung bronkospasme, obat-obatan dapat diindikasikan
1. 5.
2. Aktivitas Utama
1)
Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum
2)
3)
Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran
tingkat respirasi)
4)
5)
6)
7)
8)
9) Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya
bunyi tambahan
10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi
11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap,spirometer)
12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi
13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen
14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala
yang perlu dilaporkan)
15) Ajarkan batuk efektif
1. Aktivitas Kolaboratif
1)
Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan
penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien
2)
Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas, pola
napas, analisa gas darah arteri,sputum,efek dari pengobatan)
3)
Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan
kesiembangan asam-basa
4)
5)
6)
1)
Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan
ansietas dan meningkatkan rasa kendali
2)
3)
4)
Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan,
pengendalian demam dan nyeri)
5)
6)
7)
8)
9)
a)
Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas
darah arteri, menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan
melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan
b)
Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan
kebutuhan sedasi
c)
Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan
memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur
d)
e)
2.3.4
Evaluasi
Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat
menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. (AlfaroLeFevre, 1994).Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya (Griffith &
Christensen, 1986).
Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan
menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima. Perencanaan
merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi. Menetapkan kembali informasi baru yang
diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau
intervensi keperawatan. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah
keputusan bersama antara perawat dan klien (Yura & Walsh, 1988).
Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi
memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan,
termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal
terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.
Evaluasi disimpulkan berdasarkan pada sejauh mana keberhasilan mencapai kriteria hasil,
sehingga dapat diputuskan apakah intervensi tetap dilanjutkan, dihentikan, atau diganti jika
tindakan yang sebelumnya tidak berhasil.
Pasien mempertahankan patensi jalan napas yang ditunjukkan dengan:
1. Peningkatan jalan napas
2. Frekuaensi dan kedalaman napas sesuai
3. Gas-gas darah dalam batasan normal
Pasien mempertahankan pola pernapasan yang efektif, frekuensi, irama dan kedalaman
pernapasan normal, penurunan dispnea, gas-gas darah batas normal