:No.

RM
:Nama
:
Jenis
Kelamin
Jalan Dr. A. Rivai - Painan (Kode Pos 25611)
:Tanggal Lahir
Telp. (0756) 21428 Fax. (0756) 21398
(Mohon diisi atau ditempel stiker / label jik
Email. rsudpainan@ymail.com

RSUD Dr. M. ZEIN PAINAN

FORMULIR SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

A. Evaluasi Visual atau Pengamatan
NO
1

JENIS SKRINING
Pasien tua

Pasien yang mengalami cacat fisik

Pasien yang mengalami gangguan bicara

Pasien yang mempunyai hambatan bahasa atau dialek.

Pasien dengan penggunaan produk darah

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Pasien dengan penyakit menular

Pasien immunosupresi
Pasien dengan penggunaan restrain
Pasien lansia dengan ketergantungan bantuan
Pasien anak anak dengan ketergantungan
Pasien dengan resiko kekerasan
Pasien dengan pemberian kemoterapi
Pasien dengan resiko malnutrisi
Pasien nyeri
Pasien hemodialisa
Skrining pasien dengan Risiko jatuh
Skrining kebutuhan fungsional

B. Pemeriksaan Laboratorium Klinik dan Diagnostik Penunjang/ Imajing Sebelum

NO
1
2
3
4

JENIS SKRINING
Laboratorium
Rontgen
CT Scan
MRI

C. Pemeriksaan Fisik, Psikologis

NO
1
2
3
4
5

JENIS SKRINING
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen

awal medis
awal keperawatan
psikologis awal
sosial ekonomi awal
pra bedah

6
7
8
9
10
11
12

Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen

awal individu untuk populasi khusus

awal termasuk kebutuhan untuk bidang spesialisasi lain
awal termasuk kebutuhan akan rencana pemulangan
sebelum anestesi
kebutuhan edukasi pasien / keluarga
kemampuan dan kemauan belajar pasien / keluarga
risiko infeksi nosokomial

:No.RM
:Nama
Kelamin
gal Lahir
atau ditempel stiker / label jika ada)

EN RAWAT JALAN

YA

TIDAK

KET

ang/ Imajing Sebelumnya

YA
<30 hr

>30 hr

ADA
KELAINAN

TIDAK ADA
KELAINAN

TIDAK

KET

Painan,
20....
Petugas Skrining

_____________________________

:No.RM
:Nama
:
Jenis
Kelamin
Jalan Dr. A. Rivai - Bukittinggi
:Tanggal Lahir
Telp. (0752) 21720 - 21492 - 21831 - 21322
(Mohon diisi atau ditempel stiker / label jika a
Fax. (0752) 21321 Telp Dir. (0752) 33825

RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

FORMULIR SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

A. Evaluasi Visual atau Pengamatan
NO
1

JENIS SKRINING
Pasien tua

Pasien yang mengalami cacat fisik

Pasien yang mengalami gangguan bicara

Pasien yang mempunyai hambatan bahasa atau dialek.

Pasien dengan penggunaan produk darah

6
Pasien dengan penyakit menular
7
Pasien immunosupresi
8
Pasien dengan penggunaan restrain
9
Pasien lansia dengan ketergantungan bantuan
10
Pasien anak anak dengan ketergantungan
11
Pasien dengan resiko kekerasan
12
Pasien dengan pemberian kemoterapi
13
Pasien dengan resiko malnutrisi
14
Pasien nyeri
15
Pasien hemodialisa
16
Skrining pasien dengan Risiko jatuh
17
Skrining kebutuhan fungsional
B. Pemeriksaan Laboratorium Klinik dan Diagnostik Penunjang/ Imajing Sebelumny
NO

JENIS SKRINING

1
Laboratorium
2
Rontgen
3
CT Scan
4
MRI
C. Pemeriksaan Fisik, Psikologis
NO
1
2
3
4

JENIS SKRINING
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen

awal medis
awal keperawatan
psikologis awal
sosial ekonomi awal

5
6
7
8
9
10
11
12

Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen

pra bedah
awal individu untuk populasi khusus
awal termasuk kebutuhan untuk bidang spesialisasi lain
awal termasuk kebutuhan akan rencana pemulangan
sebelum anestesi
kebutuhan edukasi pasien / keluarga
kemampuan dan kemauan belajar pasien / keluarga
risiko infeksi nosokomial

:No.RM
:Nama
Kelamin
gal Lahir
atau ditempel stiker / label jika ada)

EN RAWAT JALAN

YA

TIDAK

ang/ Imajing Sebelumnya

YA
<30 hr
>30 hr

ADA
KELAINAN

TIDAK ADA
KELAINAN

KET

TIDAK

KET

Bukittinggi,
Petugas Skrining

20....

_____________________________

:
: