SEMESTER I

DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama:
Kurniawan
NIP :
19770727 200212 2 006
Nomor Seri Karpeg :
0040/KEP.III/PEG/2013
Pangkat / Golongan
Penata Muda / III b
Terhitung mulai tanggal :
01 Maret 2011
Tempat Tanggal Lahir
Bandung , 27 JULI 1977
Jenis Kelamin
Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Ners
Jabatan :
Perawat Ahli Pertama
Unit Organisasi :
DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG
DATI I
PROVINSI JAWA BARAT
DATI II
KABUPATEN KARAWANG
Unit Kerja :
PUSKESMAS CILAMAYA
Induk Organisasi:
PEMDA KABUPATEN KARAWANG

Atasan langsung

KET : I diisi dengan data atasan langsung

II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan
NIP
Pangkat / Golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

dr. Andito
19730930 200212 2 004
Pembina IV / a
KEPALA PUSKESMAS CILAMAYA
PUSKESMAS CILAMAYA

DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I

BULAN : JANUARI 2015

BULAN : FEBRUARI 2015
BULAN : MARET 2015
BULAN : APRIL 2015
BULAN : MEI 2015
BULAN : JUNI 2015
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2015

DATA KEGIATAN:
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

NOMOR

Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkaian dasar pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

4 Merumuskan diagnosa keperawatan individu

5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi

Persyaratan untuk kenaikan pangkat :

PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll

Bandung, 31 Januari 2015

Bandung, 28 Februari 2015
Bandung, 31 Maret 2015
Bandung, 30 April 2015
Bandung, 31 Mei 2015
Bandung, 30 Juni 2015

ANGKA KREDIT

diisi dengan nilai angka kredit yg telah

ditentukan oleh Menpan

JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI

SEMESTER I 2015

BUKTI FISIK

KETERANGAN

satuan hasil

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
tingkat dibawah level ) / 80 %
( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

100
2

ijazah
sertifikat

0.13
0.12
0.11

laporan
laporan
laporan

0.21
0.24

laporan
laporan

0.24
0.12

Per dokumen harian

Perlaporan

0.5
0.25

Per kali
Per kali

4
2

Naskah
Naskah

1
0.75

kali
Tahun

80%

INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA
2. NIP
3. PANGKAT/GOLONGAN

:
:
:

Kurniawan
19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b

4. JABATAN
5. UNIT KERJA
6. INDUK ORGANISASI

:
:
:

Perawat Ahli Pertama

PUSKESMAS CILAMAYA
PEMDA KABUPATEN KA

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

NO

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

1
I

1 2

JUMLAH KEGIATAN PER HARI

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

B Pendidikan dan Pelatihan

2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkaian dasar pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

1 2

1
1 3 1

1
3

1 1 1 1

1
1

1 1 1
1 1

4 Merumuskan diagnosa keperawatan individu

1 1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2

5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan

1 1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

1 1

2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa

C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1
1

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan

II

PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )

2 Menjadi anggota Organisasi Profesi

1
JUMLAH
Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS CILAMAYA
dr. Andito
Pembina IV / a
19730930 200212 2 004

awat Ahli Pertama

KESMAS CILAMAYA
MDA KABUPATEN KARAWANG

AK

L
JM K
A
6

100

SATUAN HASIL

KET

31

JML KEG

100

ijazah

100%

sertifikat

100%

0.13

0.65

laporan

100%

24

0.12

2.88

laporan

100%

0.11

0.55

laporan

100%

27

0.21

5.67

laporan

100%

22

0.24

5.28

laporan

100%

26

0.24

6.24

Per dokumen harian 100%

0.12

0.29

Perlaporan

80%

0.5

0.05

Per kali

400%

0.25

0.03

Per kali

100%

4.00

Naskah

100%

2.00

Naskah

100%

1.00

kali

100%

0.75

0.38

Tahun

120

131.008

Bandung, 31 Januari 2015

Perawat Ahli Pertama
Kurniawan
Penata Muda / III b
19770727 200212 2 006

INDEKS PRESTASI KERJA BULAN

JABATAN FUNGSIONAL PERAWA
SEMESTER I 2015

I. DATA PERORANGAN
1. NAMA
2. NIP
3. PANGKAT/GOLONGAN
NO

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

1
2
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkaian dasar pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
4 Merumuskan diagnosa keperawatan individu
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan

III

: Kurniawan
: 19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b

SEMESTER I T
JANUARI
3

FEBRUARI

1
1

5
24
5
27
22

4
28
4
34
33

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa

26
3

21
1

C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1
1

1
1

1
1

1
0

1
1

120

129

PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS CILAMAYA

dr. Andito
Pembina IV / a
19730930 200212 2 004

RESTASI KERJA BULANAN

FUNGSIONAL PERAWAT
EMESTER I 2015
4. JABATAN
5. UNIT KERJA
6. INDUK ORGANISASI

00212 2 006

SEMESTER I TAHUN 2015

MARET
APRIL
MEI
5
6
7

: Perawat Ahli Pertama

: PUSKESMAS CILAMAYA
: PEMDA KABUPATEN KARAWANG
JUNI
8

JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
KEGIATA
ANGKA
KREDIT
N
KREDIT
9
10
11

SATUAN
HASIL
12

1
1

100
2

100
2

ijazah
sertifikat

5
54
5
32
31

2
14
1
32
34

1
26
4
19
19

1
26
4
19
19

18
172
23
163
158

0.13
0.12
0.11
0.21
0.24

0.234
2.064
0.253
3.423
3.792

laporan
laporan
laporan
laporan
laporan

52
1

17
0

11
1

11
1

138
7

0.24
0.12

3.312
0.084

Per dokumen harian

29
59

1
1

17
27

17
27

66
116

0.5
0.25

3.300
2.9

Per kali
Per kali

1
1

0
1

1
1

1
1

5
5

4
2

20
10

Naskah
Naskah

1
0

1
0

0
0

0
0

4
1

1
0.75

4
0.375

kali
Tahun

271

104

127

127

878

155.737

Bandung, 30 Juni 2015

Perawat Ahli Pertama

Kurniawan
Penata Muda / III b
19770727 200212 2 006

Perlaporan

###
###
###
###
###
###

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Semester I/2015
Semester I/2015
Semester I/2015
Semester I/2015
Semester I/2015

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

### #REF!
###
###
###

#REF!
#REF!
#REF!

Semester I/2015
Semester I/2015

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!

#REF!
Jumlah

#REF!

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 30 Juni 2015
Perawat Ahli Pertama

Kurniawan
19770727 200212 2 006

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai

1
2
3
4
5
6

PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 30 Juni 2015

KEPALA PUSKESMAS CILAMAYA

dr. Andito
KEPALA PUSKESMAS CILAMAYA
19730930 200212 2 004
Catatan Tim Penilai

..Tanggal
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai
..Tanggal
Pejabat Penilai

NIP

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

KETERANGAN PERORANGAN

I
1

Nama

Kurniawan

NIP

19770727 200212 2 006

Nomor Seri KARPEG

0040/KEP.III/PEG/2013

Tempat dan tanggal lahir

Bandung , 27 JULI 1977

Jenis Kelamin

Perempuan

Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

Ners

Pangkat/ golongan ruang/ TMT

Penata Muda / III b

Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama

Perawat Ahli Pertama

Masa Kerja Golongan

10 Unit Kerja

Lama
Baru
PUSKESMAS CILAMAYA

NO
I

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JML

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

35

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
#REF!
#REF!
#REF!
0
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
0
#REF!
#REF!
#REF!
0
0
0
0
0
0
0

#RE

EF!
#RE

EF!
EF!
EF!
EF!
EF!
EF!
EF!
EF!
EF!
EF!
EF!
EF!
#RE

1
D
1
2
3
4
5
6
E
1
2
3
JUMLAH UNSUR UTAMA

0.4179
0.386
0.2886
0.5556
0.1897
0.0028
0.0028
0.5569
0.2427
1.144
0.3279
1.674
0.3102
1.078
0.153
0.157
1.241
0.564
0.159
0.2658
0.024
0.0576
0.0448
44.843

35

0.4179
0
0.386
0.2886
0.5556
0.1897
0.0028
0.0028
0.5569
0.2427
1.144
0.3279
1.674
0.3102
0
1.078
0
0.153
0.1565
1.241
0.564
0.159
0.2658
0
0.024
0.0576
0.0448
0
0

II

3
0
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

A
1
2
B
1
C
1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

4
4

0.75

4.75
49.593

0
0
0
0
4
0
0
0.75
0
0
0
0
0
49.593

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai

1
2
3
4
5
6

PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 30 Juni 2015
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

..Tanggal
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai
..Tanggal
Pejabat Penilai

NIP

35

0.0035

0.4144

0.1023
0.0159
0.1632
0.0441
0.0021
0.0021
0.1212
0.0042
0.22
0.0141
0.25
0.0532

0
0.0801
0.1576
0.0455

0.004
0.0438
0.0344
0.028

0.1713
0.0648
0.0924
0.007

0.0441
0.0423
0.0396
0.0252

0.1152
0.0792
0.441
0.0954
0.5312
0.019

0.0318
0.0333
0.099
0.0495
0.148
0.0116

0.1551
0.0612
0.22
0.0666
0.2452
0.091

0.0643
0.0417
0.0684
0.0399
0.0007
0.0007
0.0838
0.024
0.164
0.0579
0.2572
0.062

0.22

0.256

0.072

0.16

0.164

0.206

0.0335
0.035
0.1825
0.06
0.028
0.0496

0.028
0.0085
0.22
0.0096
0.008
0.028

0.008
0.011
0.074
0.028
0.014
0.0096

0.0225
0.0465
0.573
0.04
0.051
0.064

0.023
0.028
0.099
0.28
0.035
0.0624

0.038
0.0275
0.0925
0.1464
0.023
0.0522

0.0498
0.0408
0
0.0444
0.2424
0.0734

0.024
0.0576
0.0448

0.75

36.6045

3.1223

0.7

3.1316

4.306

1.7284

49.593