RM....................

LOGO RS

RUMAH SAKIT

KARTIKA
CIBADAK

LABEL IDENTITAS PASIEN

Jl. Siliwangi No 139

Cibadak
Telp (0266) 7160071

ASESMEN PASIEN TERMINASI KEHAMILAN

A. Asesmen Dokter
Beri tanda ( ) pada kolom yang sesuai pengkajian
Tanggal asesmen _______________ pukul_______________ oleh _________________________
Diperoleh dari ______________________________ Hubungan keluarga _______________
1. Anamnesis ( keluhan / alasan masuk, riwayat penyakit sekarang, riwayat operasi dll )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Pemeriksaan fisik secara Head to Toe
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Keadaan umum
: sakit ringan sakit sedang sakit berat
Kesadaran
: CM Apatis Somnolen Sopor Sopor Koma
Koma
Tanda - tanda vital
: Suhu___C, Nadi_____ x/mnt, TD _____mmHg,RR _____/ mnt
Diagnosa kerja : G_______ P_______ A _______ H ______ minggu
Prognosa ibu
: ___________________________________________________________
bayi : ____________________________________________________________
3. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan
Terminasi kehamilan atas indikasi : Janin tidak berkembang IUFD Lain-lain
___________
Perencanaan , pelaksanaan , pengobatan/ tindakan,rencana pemulangan,pemeriksaan lanjutan
dan edukasi dsb.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian

Tanggal dan jam selesai :

Tanda tangan dan nama jelas

RM....................

B. Asesmen Kebidanan
Beri tanda ( ) pada kolom yang sesuai atau diisi sesuai pengkajian
Tanggal Assesmen : __________, pukul__________, oleh ___________________________
Diperoleh dari
:
hubungan keluarga ______________________________
1. Anamnesis
1) Keluhan utama : mules keluar flek flek pusing lain lain__________________
2) HPHT _______________TP ______________ , Haitd sebelumnya __________________
3) Pemeriksaan antenatal
: oleh dokter oleh bidan lain lain_________________
4) Penyakit selama kehamilan : Tidak Ada, _________________________________
5) Riwayat operasi
: Tidak Ada,__________________________________
6) Status psikologis pasien / keluarga: tenang cemas sedih marah
7) Spiritual agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Lain-lain
_________
8) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas G ___, P ___ A ___ , Anak Hidup _____________
Tgl, bln &
thn
persalinan

N
O

Tempat persalinan

Usia kehamilan

Jenis
persalinan

Penolong

Penyakit
kehamilan

Anak
JK

BB

Keadaan

1
2
3
4
5

Penerimaan pasien / keluarga : Denial (Pengingkaran)

Anger (Marah)
Depression (Kesedihan sewaktu)
Bargaining (Tawar menawar)
Acceptance (Menerima)
10) Pemeriksaan kebidanan
TFU_____cm, TBJ_____letak_____ prsentasi ________, Penurunan___________
kontraksi/HIS ______x/10, kekuatan_____ lamanya___ detik, gerak janin_____ x/60 menit
DJA_______ /mnt Teratur Tidak teratur
Tgl/jam________ PD a/i _________________ oleh___________ Vagina __________
portio________,Pembukaan serviks______cm, ketuban_________ kep / bok hodge ________
Perdarahan : ________________________________________________________________
2. Masalah kebidanan : AB Inkomplit AB Insipien IUFD Kematian mudigah
Proses persalinan/ inpartu Lain-lain ______________________
Cemas Nyeri , skor , risiko ______________________________
3. Rencana / tindakan ( terminasi atas indikasi ) : Induksi persalinan Pemasangan laminaria
Pemasangan folly cathether Induksi mesoprostol curettage Lain-lain ____________
Edukasi sesuai kebutuhan _____________________________________________________
4. Perencanaan perawatan jenazah/ mudigah dilakukan dilakukan :
Cara perawatan jenazah / mudighah, dilakukan : Petugas RS Keluarga
5. Pendidikan kesehatan untuk persiapan kehamilan selanjutnya :
Konsultasi rencana kehamilan Pemeriksaan penunjang persiapan
kehamilan
Lain-lain __________________________________________________________
9)

Diisi oleh petugas yang melakukan pengkajian

Tanggal dan jam selesai :

Tanda tangan dan nama jelas