BERITA ACARA VERIFIKASI KLAIM

NO. /BA/VII-7/1016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Qorinatus Zahroh
Verifikator : Verifikator BPJS Kesehatan

Pada hari ini, Rabu Tanggal 09 November 2016 bertempat di Rumah Sakit
Wijaya Kusuma Jalan A. Yani No. 149 telah menerima pengajuan klaim Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) bulan pelayanan Oktober tahun 2016 yang dilayani di
Rumah Sakit Wijaya Kusuma dan telah diverifikasi dengan sesuai rincian pada table
pengajuan klaim (Tabel 1) terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang membuat,

Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma Verifikator BPJS Kesehatan

(dr. Koeswandono) (Qorinatus Zahroh)

NPP. 08130