KURIKULUM PELATIHAN KSM

Kapasitas yang harus dimiliki :

Memahami Peran dan TUPOKSI KSM

Memahami perencanaan teknis infrastruktur
Mampu membuat proposal dan LPJ
Mengenal pelaksanaan kontruksi
Mengenal langkah langkah pengendalian
Memahami tentang O & P
Mengenal langkah-langkah membangun keswadayaan masyarakat
Mengetahui pengamanan dampak sosial dan lingkungan

Tujuan Umum Pelatihan :

Mereview peran dan TUPOKSI KSM

Memperkuat pemahaman mengenai manajemen kontruksi
Memperkuat pemahaman mengenai penyusunan Proposal dan LPJ
Mengenalkan langkah-langkah membangun keswadayaan masyarakat
Memperkuat pemahaman mengenai langkah-langkah pengendalian kegiatan infrastruktur
Memperkuat pemahaman mengenai O & P
Mengenalkan pengamanan dampak sosial dan lingkungan

A. PELATIHAN UPL

Tujuan Tema Topik Waktu

Peserta Saling mengenal, saling
memahami dan menghargai
perbedaan
Peserta mampu menciptakan
keakraban
Orientasi Perkenalan
Peserta memahami tujuan, Apa yang 1 JPL
Belajar Orientasi Belajar
akan diperoleh dan bagaimana
pelatihan akan dilakukan
Membangun kesepatakan untuk
melakukan pembelajaran bersama

Peserta mampu mereview konsep

KSM
Peserta mengetahui peran KSM Review Peran Diskusi Konsep dan
1 JPL
dalam melaksanakan kegiatan KSM Peran KSM
infrastruktur

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 1

 Peserta memahami perencanaan Diskusi
teknis Perencanaan
Peserta mampu mereview Perencanaan Teknis
3 JPL
penyusunan proposal yang telah Teknis Review
dilaksanakan Penyusunan
Proposal
Peserta mengetahui pelaksanaan
Diskusi
kegiatan Infrastruktur (Tahapan
Pelaksanaan Pelaksanaan
Persiapan & Pelaksanaan konstruksi),
Kegiatan Kegiatan 3 JPL
Peserta mampu melaksanakan Infrastruktur Infrastruktur
kegiatan infrastruktur dengan baik.
Penjelasan LPJ
Peserta memahami pentingnya
Memahami
membangun keswadayaan
Pentingnya
masyarakat
Membangun
Peserta memahami makna swadaya Membangun
Keswadayaan
masyarakat Keswadayaan 1 JPL
Masyarakat
Peserta mampu memahami langkah- Masyarakat
Langkah-langkah
langkah membangun keswadayaan
membangun
masyarakat
keswadayaan

Peserta memahami point-point

penting pengendalian infrastruktur
Memahami upaya-upaya Pengendalian Diskusi langkah-
Kegiatan langkah 3 JPL
pengendalian kegiatan infrastruktur
Lingkungan Pengendalian
(kualitas, administrasi, waktu,
biaya,dll).

Peserta mampu mereview

pelaksanaan O & P
Peserta mampu mengidentifikasi
kelemahan dan kelebihan O & P Penguatan
Peserta mampu mengetahui langkah-
Operasional &
pemahaman O &
langkah perbaikan pengelolaan O & P P 3 JPL
Pemeliharaan
(agenda kerja, sumber dana, Pembahasan dan
pembagian tugas) pengisian format
O&P

Peserta mampu mengidentifikasi

potensi dampak lingkungan dan Memahami 2 JPL
sosial yang harus diperhatikan dalam Analisa Pentingnya
kegiatan infrastruktur Dampak analisa dampak
Peserta memahami langkah Pembangunan lingkungan dan
penanggulangan dampak lingkungan Infrastruktur sosial
& Sosial Penjelasan
aturan-aturan
penting dampak
lingkungan

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 2

 Penjelasan
analisa dampak
sosial
17 Jpl
Total JPL

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 3

Pengertian KSM
KSM LINGKUNGAN
1. Pengertian KSM dan Panitia
Kelompok Swadaya Masyarakat disingkat
KSM adalah kumpulan orang/masyarakat
yang menyatukan diri secara sukarela
dalam kelompok dikarenakan adanya ikatan
pemersatu, yaitu adanya kepentingan dan
kebutuhan yang sama, sehingga dalam
kelompok tersebut memiliki kesamaan
tujuan yang ingin dicapai.

Sedangkan PANITIA adalah sebutan bagi

KSM yang mengelola kegiatan Lingkungan
(pembangunan sarana dan prasarana)
dalam program PNPM Mandiri Perkotaan.

KSM/ Panitia sangat diharuskan didalam

melakukan proses pelaksanaan
pembangunan di PNPM Mandir Perkotaan
ini.

2. Peran KSM/PANITIA pada tahap Pembangunan Infrasrtuktur

a) Peran KSM/Panitia dalam tahap kegiatan Persiapan & Perencanaan Teknis kegiatan
pembangunan sarana & prasarana, antara lain adalah :
Membangun/Mengembangkan Organisasi KSM/PANITIA;
Melakukan Perencanaan Teknis Pembangunan sarana & prasarana;
Mensosialisasikan program PNPM;
Mendorong masyarakat untuk berswadaya dalam pelaksanaan dan pemeliharaan
sarana & prasarana yang dibangun diwilayahnya;
b) Peran KSM/Panitia dalam tahap kegiatan pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana &
prasarana, antara lain adalah :
Melakukan pembuatan proposal
Melakukan pelaksanaan konstruksi
Melakukan pengendalian Operasional & Pemeliharaan (O&P)

3. Tugas dan tanggungjawab KSM/ Panitia dalam Pembangunan Infrastruktur

Meliputi;

No Kegiatan Proses Hasil Keluaran

1 Perencanaan Teknis 1.Survey lokasi, harga bahan/ alat Data lokasi/ peta lokasi/
(Pembuatan Proposal serta tenaga kerja koordinat lokasi kegiatan,
usulan kegiatan) 2.Pembuatan proposal; Daftar harga
Design gambar Hasil total biaya pelaksanaan
Pembuatan RAB
Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 4
 Memilih kualitas bahan pembangunan
Identifikasi dampak
lingkungan dan sosial
Membuat jadwal
pelaksanaan
Membuat struktur organisasi
pelaksana
Membuat kesepakatan
panitia O&P
Sertifikasi

2 Pelaksanaan Pembangunan 1.MP2K

Konstruksi Mobilsasi tenaga kerja
Metode pengadaan bahan/
alat
Pembahasan teknis
pelaksanaan pembangunan
2.Pembuatan LPJ;
Ada pelaporan penggunaan
keuangan
Progres pembangunan fisik

3.Pasca Pembangunan dengan
mempersiapan kepanitian O&P

3 Pengendalian Kegiatan 1.Kualitas Administrtasi;

Pembangunan 2.Kualitas Fisik;
3.Pemanfaatan;
4 Operasional & 1.Penyiapan pengurus dan
Pemeliharaan (O&P) anggotanya
2.Membuat rencana kerja
Warga mengetahui personil
yang bertanggungjawab
dalam penanganan O&P
Warga paham apa yang harus
dilakukan
Memiliki jadwal didalam
menjalankan O&P

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 5

 PJM/ Renta
RENTA
Penyediaan Pembentukan
Lahan & Pendaftaran Panitia

Justifikasi Panitia

Registrasi Panitia

Penyusunan Proposal atau Perencanaan Teknis

Langkah-Langkah Penyusunan Usulan Kegiatan Lingkungan

Sejalan dengan uraian umum mekanisme pelaksanaan kegiatan diatas, maka langkah awal
persiapan penyusunan usulan kegiatan adalah melakukan pengorganisasian KSM/PANITIA.
Setelah kegiatan persiapan tersebut selesai maka dilakukan serangkaian kegiatan
perencanaan teknis dalam rangka penyusunan Usulan kegiatan.

Adapun langkah-langkah/proses kegiatan penyusunan usulan kegiatan lingkungan yang harus

dilakukan oleh KSM (setelah persiapan diatas selesai), secara grafis dapat dilihat pada
langkah-langkah penyusunan usulan kegiatan

Langkah-langkah penyusunan Usulan kegiatan (Proposal) :

1. Penyediaan Lahan
2. Survey Teknis Prasarana
3. Survey & Investigasi Swadaya Masyarakat
4. Survey & Investigasi Harga Satuan Upah Bahan dan Alat
5. Survey & Investigasi Calon Tenaga Kerja
6. Rembug Warga Kesepakatan Swadaya
7. Rembug Warga Kesepakatan Harga Satuan Upah Bahan dan Alat
8. Pembuatan Desain/Gambar dan Spesifikasi Teknis
9. Pengamanan Dampak Lingkungan dan Sosial
10.Pembuatan Rencana anggaran Biaya (RAB)
Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 6
Bahan Pelaksanaan
11.Penyususnan Jadwal
12.Pembuatan Organisasi Pelaksana Lapangan
13.Pembuatan Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan dan pemeliharaan
(O&P)
14.Penyusunan Dokumen Proposal
15.Verifikasi Proposal
 LAMPIRAN - 4 :

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

CAKUPAN ISI :

USULAN KEGIATAN UJI IDENTIFIKASI DAMPAK

F-1 F-5
PERNYATAAN KONTRIBUSI LAHAN DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN
F-2 DAFTAR CALON TENAGA KERJA RAB-2 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
KESEPAKATAN SWADAYA JADWAL PELAKSANAAN
TK-1KESEPAKATAN HARGA RAB-4 DAFTAR RENCANA PENGADAAN
F-3 GAMBAR TIM PELAKSANA
F-6
PHOTO PERNYATAAN KESANGGUPAN
RAB-1 LIST NEGATIF F-7 OPERASI & PEMELIHARAAN (O&P)
F-Gbr Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 7
F-8
F-Photo
F-4 F-9
USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 8

Nama BKM :
Jumlah Pengurus & Anggota
Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah

Kegiatan : Lingkungan

Nama Pekerjaan :

Volume :
Pekerjaan

Alasan :
Pembangunan
Prasarana

Lokasi : Dusun/RT/RW : ................................

Pekerjaan
Kelurahan/Desa : ................................

Penerima : Jumlah : ...... KK Miskin : ...... KK Miskin : ...... %

Manfaat

Metode :
Gotong Semi Gotong Kerjasama Pihak
Konstruksi
Royong Royong Ketiga

Status :
Tanah/Lokasi
Kegiatan

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 9

 FORM - 2

PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:

Nama : ...................................................

No. KTP : ...................................................

Pekerjaan : ...................................................

Alamat : Jl. ................................................. RT/RW/Dusun ... ..............................

Kel /Desa ........................., Kab./Kota ..............................................

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : .............................................
Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan
kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama..........tahun/Ijin Dilewati selama ........... tahun/Gantirugi*), berupa :

Volume Alamat
Bentuk Kontribusi Sketsa Peta Lokasi
& Satuan Asset Asset

1. Tanah/Lahan
Cantumkan :
2. Tanaman Produktif
1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan
3. Asset lainnya
belakang tanah warga
(sebutkan)
2. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas
3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
4. Batas bagian tanah yang akan diberikan
Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan Pemilik
: 5. Orientasi lokasi (arah mata angin)
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ............................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai
rencana kegiatan : ............................................................., di Lokasi ............................................................. oleh
KSM : ....................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.. , . 20.....

Yang Menerima, Yang Memberikan,

Lurah/Ka Desa Pemilik

Materai
Rp.6.000
(_______________________) (_______________________)

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 10

 Mengetahui :

Nama Jabatan Tandatangan

BKM/ Mewakili

Ketua KSM

Ketua RT/ Mewakili

*) Pilih yang sesuai;

TK - 1

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Bahan Serahan | Kumpulan
Faskel Teknik, UPL, Bahan Serahan PelatihanKetua
KSM KSM11

(..) (..) (..)

 FORM-3

BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 12

 Pada hari ini tanggal .. bulan . tahun 200. bertempat di ........
Kelurahan/Desa ., telah dilaksanakan Rembug Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk
pelaksanaan kegiatan : ......................................................, oleh KSM : ......................................................
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan kegiatan KSM
tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan
swadaya sebagai berikuti :
Jenis Jenis
Volume Sat. Volume Sat.
Swadaya Swadaya
1. Tenaga Kerja : 3. Peralatan :
a. Mandor HOK a. Truk/Mobil
b. Kepala Tukang HOK Pengangkut
c. Tukang HOK b. Mesin Gilas
d. Pekerja HOK
Juml. Laki-laki (L) Org 4. Administrasi
Juml. Perempuan (P) Org
2. Bahan : 5. Dana/Uang Rp.
a. Batu Kali M3 Tunai
b. Semen Zak 6. Tanah/ Tanaman :
c. Kerikil M3 a. Tanah M2
d. Pasir M3 b. Tanaman
Btg
e. Benang/Ember/ Produktif
Linggis/Cangkul,dll c. Asset Lainnya
Dst
7. Konsumsi

Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
. 200.
Mengetahui, Dibuat,
BKM/UPL, Lurah/Ka. Desa Ketua KSM/Panitia

(..) () ()
Atas nama warga masyarakat ,

Nama Jabatan
No Alamat Tanda Tangan
Ketua RT ..
1
Ketua RW ..
2

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 13

 RAB-1

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 14

FORM GBGBRGBGBRGBRGbr

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 15

 FORM-Photo

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 16

 FORM-
4
PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk
dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?
N TIDA
BUTIR / ITEM YA
o K
1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang
secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;
3. Pembebasan Lahan;
4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan
politik, dll);
5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 17

N TIDA
BUTIR / ITEM YA
o K
6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi
seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan
bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan
Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar
Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs Purbakala, lokasi peninggalan sejarah;
Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan
gas kecuali kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan
diberikan sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan
udara.
Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk
pestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya;
Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk
tembakau atau produk yang mengandung tembakau.
Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya
(termasuk kategori limbah berbahaya- B3);
Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan
perkayuan. Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO
Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem
persampahan kota yang sudah ada;
Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau
drainase tanpa pembuangan akhir;.
Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh
masyarakat;
Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;

8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik
yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak
ketiga lainnya;
9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan
serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri Perkotaan

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

( ..................................... ) ( ................................... ) FORM-5

( .................................. )

DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN

(..) (..)
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi
dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel
berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut,
pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100% guna
memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.
(..)

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 18

 PEMANTAUAN
N
POTENSI/SUMBER UPAYA PENANGGULANGAN/ PENYELESAIAN
o RAB-2
DAMPAK NEGATIF MITIGASI (100
(50%)
%)

RAB - 4

..............................................., ............................20....
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(..)

(..) (..)

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik,Oleh :
Diverifikasi UPL,
Diverifikasi Oleh : Ketua
DibuatKSM
Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM
Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 19
(..) (..) (..)

(..) (..) (..)

FORM 6

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 20

 STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN FORM-8
(KSM/Panitia)

KSM/PANITIA
Ketua

Sekretaris

BENDAHARA PELAKSANA LOGISTIK

LAPANGAN

Ketua Regu Kerja/ Ketua Regu Kerja/

Mandor Mandor

MASYARAKAT
Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 21
SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :

No NAMA POSISI

1. Ketua/Penanggungjawab

2. Sekretaris

3. Bendahara

4. Pelaksana Lapangan

5. Logistik/Pengadaan

6. Ketua Regu Kerja (Mandor)

7. Ketua Regu Kerja (Mandor)

Dst

Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(..) (..) (..)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN FORM-9

PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama : ..............................................................

Jabatan : Ketua KSM............. ................................,

Kel./Desa ................................. Kecamatan ...........................

Kab./Kota ................................................................................

Alamat : Jl. .................................... Dusun/RT/RW ............

Menyatakan kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana & prasarana yang kami bangun, yaitu :

No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)

1.

2.

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 22

 dst

Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut akan kami sampaikan setelah kami
ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

.. , . 20.....
Yang Menyatakan ,

Ketua KSM
Materai
Rp.6.000

()

Mengetahui :

Nama Jabatan Tandatangan

BKM/Mewakili

UPL

Ketua RT/Mewakili

Ketua RT/Mewakili

Pelaksanaan Konstruksi
Pelaksanaan pembangunan Konstruksi pada kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan dibagi dalam 2
(dua) ketgori, yaitu:

1. Langkah langkah Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan (Konstruksi)

Persiapan Pelaksanaan Pelaksanaan Pembangunan

1. Penyiapan organisasi O&P 1. Pencairan Dana (Uang Muka dan Termin)
2. Penajaman Rencana Kerja 2. Mobilisasi Tenaga Kerja/Bahan/Alat
3. Penandatangan Surat Perjanjian 3. Musyawarah Pengadaan Bahan dan Alat
Pemanfaatan Dana-Lingkungan 4. Praktek Kerja dilapangan /On the Job
(SPPD-L) Training (OJT)
4. Musyawarah Persiapan 5. Pelaksanaan Konstruksi/Fisik
Pelaksanaan Konstruksi (MP2K) 6. Supervisi Pelaksanaan Konstruksi
5. Pelatihan (Coaching) Teknis dan 7. Rapat Evaluasi Kemajuan Lapangan
Administrasi Pelaksanaan 8. Pemantauan Dampak Lingkungan kondisi
Konstruksi 50% & 100%

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 23

 6. Sosialisasi Kegiatan
7. Pembuatan & Pemasangan Papan
Nama Kegiatan
9. Membuat Dokumentasi (Photo-photo) kondisi
50%, 100%;
10. Perubahan Pekerjaan dilapangan
11. Penyelesaiaan pekerjaan KSM
12. Pemeriksaan/Sertifikasi Kegiatan

2. Pembuatan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Kegiatan

Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) kegiatan adalah merupakan laporan hasil

pekerjaan/pembangunan yang dilakukan oleh KSM Lingkungan selama ini dimana berisi
antara lain;
1. Laporan penggunaan dana, adalah untuk mengetahui besarnya dana yang digunakan
agar tidak menyimpang dengan RAB pada proposal usulan
2. Laporan perkembangan kemajuan pekerjaan, adalah sebagai alat kontrol untuk
mengetahui perkembangan kegiatan pelaksanaan dari hari ke hari agar tidak terjadi
penambahan bahan material/alat atau jumlah hari kerja diluar perkiraan sebelumnya
3. Laporan akhir dari pekerjaan/ pembangunan, adalah untuk melihat bagaimana
pekerjaan itu selesai secara fisik dan ini semua dapat dikaitkan dengan keuangan,
bahan/material/alat, tenaga kerja, kualitas dll

Sebelum melakukan pembuatan LPJ diharapkan agar KSM menyiapkan, antara lain;
1. Identifikasi berbagai nota pembelanjaan yang ada
2. Melengkapi dokumen-dokumen pengisian LPJ
Dokumen yang harus ada di LPJ kegiatan Infrastruktur/Lingkungan :

A. Data Usulan Kegiatan

B. Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)
C. Laporan Akhir Pekerjaan :
1). Kemajuan Fisik Pekerjaan terakhir (100%), adalah Nilai prosentase (dan volume) yang
telah dicapai oleh keseluruhan kegiatan, termasuk sisa pekerjaan yang belum dikerjakan.
Kemajuan pelaksanaan pekerjaan dibuat berdasarkan tiap bagian pekerjaan dan dihitung
bobot atau persentasenya terhadap hasil akhir keseluruhan pekerjaan.
2). Realisasi dana, adalah besarnya dana yang telah terealisasi (pencairan BLM, Realisasi
Swadaya dan Realisasi Dana Lain-lain (bila ada).
3). Realisasi Penggunaan Dana BLM dan Penggunaan Swadaya, yaitu Realisasi penggunaan
dana BLM dan realisasi Swadaya untuk kegiatan konstruksi (dirinci untuk komponen upah,
bahan, alat, administrasi dan konsumsi).
4). Realisasi Tenaga Kerja, adalah realisasi penggunaan tenaga kerja baik dari sumber dana
BLM maupun Swadaya (jumlah HOK, Jumlah Tenaga Kerja (L/P/Miskin);
D. Dokumentasi Foto kegiatan 0%, 50% dan 100%
E. Gambar Akhir (Denah, Potongan, Tampak).
F. Lembar Sertifikasi Kegiatan.
G. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2)
H. Lembar Pemeriksaan Safeguard Lingkungan
I. Lembar Pemeriksaan Safeguard Sosial
J. Laporan Pembukuan Panitia :
1. Buku Tabungan KSM di Bank (Form KSM L-1)
2. Buku Kas (Form KSM L-2)
3. Buku Transport Bahan Serahan
Bahan dan KSM L-3) Bahan Serahan Pelatihan KSM 24
| Kumpulan
Alat (Form
4. Buku Material dan Peralatan (Form KSM L-4)
5. Ongkos Tenaga Kerja (Form KSM L-5)
6. Administrasi (Form KSM L-6)
7. Lampiran bukti pengeluaran.
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

JENIS - 1: ........................................................................
KEGIATAN 2: ........................................................................
JUMLAH - 1. REALISASI SWADAYA :
Rp .....................................
Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 25
BIAYA 2.PNPM/ BLM :
 NAMA KSM
: ..........................................................................................
............
CAKUPAN ISI :
SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA GAMBAR AKHIR (DENAH, TAMPAK, POTONGAN)
LINGKUNGAN
LEMBAR SERTIFIKASI KEGIATAN
KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAP2)
REALISASI DANA
LEMBAR PEMERIKSAAN SAFEGUARD LINGKUNGAN
REALISASI PENGGUNAAN DANA BLM
LEMBAR PEMERIKSAAN SAFEGUARD SOSIAL
DAN SWADAYA
RELAISASI TENAGA KERJA BUKTI LAPORAN PEMBUKUAN PANITIA

DOKUMENTASI FOTO KEGIATAN

USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :

Nama BKM :
Jumlah Pengurus & Anggota
Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah

Kegiatan : Lingkungan

Nama Pekerjaan :

Volume :
Pekerjaan

Alasan :
Pembangunan
Prasarana

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 26

Lokasi : Dusun/RT/RW : ................................
Pekerjaan
Kelurahan/Desa : ................................

Penerima : Jumlah : ...... KK Miskin : ...... KK Miskin : ...... %

Manfaat

Metode :
Gotong Semi Gotong Kerjasama Pihak
Konstruksi
Royong Royong Ketiga

Status :
Tanah/Lokasi
Kegiatan

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 27

 SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA
LINGKUNGAN (SPPD-L)
PNPM MANDIRI PERKOTAAN

Proyek : PNPM MANDIRI Perkotaan Tahun Anggaran

2001)
Paket Perjanjian Kerja : Pekerjaan/Kegiatan .....................2)
No Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan : ..................3)

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan BLM (SPPB BLM) antara BKM dengan
Penanggungjawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan Kec.......................
Kab./Kota ...................... 5), Nomor : ..................... tanggal.............................. 5)

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : ..................................................................... 6)
Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) ................................ 7)
Desa/Kelurahan ........................, Kecamatan .......................,
Kabupaten/Kota ......................., Provinsi ....................... 8)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan dan disyahkan/dicatatkan di
Notaris .............................., tanggal ................................ 9)
Alamat : .................................................................. 10)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ..................................................................... 11)

Jabatan : Ketua KSM/Panitia*) ................................. 12),
Desa/Kelurahan ........................, Kecamatan .......................,
Kabupaten/Kota ....................... Provinsi ....................... 13)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dan
disyahkan/dicatatkan pada buku register BKM tentang KSM dengan No.
Induk..............................14),
Alamat : .................................................................. 15)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Maka dengan ini disetujui oleh dan diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut, hal-
hal sebagai berikut :

PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki Pekerjaan, yaitu :
Nama Paket/Jenis Pekerjaan : ...................................................................... 16)
Lokasi : .......................................................................................... 17)

PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN KERJA
Dokumen Perjanjian Kerja sebagaimana ditentukan dibawah ini harus dibaca serta merupakan
bagian dari Perjanjian Kerja ini, yaitu :
(1) Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)
(2) Persyaratan Umum Perjanjian sebagaimana terlampir
(3) Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pembangunan Sarana & Prasarana
(4) Dokumen Usulan Proposal Pelaksanaan Kegiatan (termasuk catatan/perubahan hasil
verifikasinya) :
(i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
 (ii) Struktur Organisasi dan Usulan Tim Pelaksana Kegiatan KSM
(iii) Rencana Anggaran Biaya Pelaksanaan & Kuantitas Pekerjaan
(iv) Daftar Usulan Tenaga Kerja
(v) Gambar Rencana
(iv) Adendum, bila ada
PASAL 3

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

3.1. Sesuai dengan SPPD-L dan lampirannya ini, jangka waktu penyelesaian pekerjaan
dihitung sejak Tanggal Mulai Kerja, adalah 18) (.................................19) hari
kalender kerja).
3.2. Perjanjian Kerja tersebut berlaku sejak tanggal penanda-tanganan oleh kedua belah
pihak yang bersangkutan. Surat Perjanjian ini juga sekaligus sebagai Surat Perintah
Mulai Kerja.

PASAL 4

JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA

Jumlah Nilai Perjanjian Kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam Pasal (1) SPPD-L ini,
sebagaimana dicantumkan dalam Rencana Anggaran Biaya pada dokumen Usulan Proposal
Pelaksanaan Kegiatan PIHAK KEDUA bersangkutan, sebesar : Rp.....................................
(........................................................ Rupiah) 20) tanpa Pajak Pertambahan Nilai (PPN).

PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN

5.1. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan
sebagaimana dimaksudkan dalam Pasal 1, berdasarkan uraian pekerjaan, persyaratan
serta gambar-gambar kerja dan ketentuan lain yang terdapat dalam SPPD-L ini.
5.2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
(1). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki pekerjaan dengan penuh
ketelitian dan kesungguhan, serta menyediakan tenaga teknis pelaksana lapangan
(atau mandor), tenaga kerja, bahan-bahan bangunan, peralatan kerja,
pengangkutan ke atau dari lapangan dan di dalam atau disekitar pekerjaan, serta
melaksanakan segala sesuatu baik yang bersifat permanen maupun bersifat
sementara yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan, penyelesaian, dan
perbaikan pekerjaan.
(2). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam perjanjian ini sampai diterima baik
oleh Konsultan Manajemen Wilayah, kecuali apabila menurut hukum ataupun
secara fisik tidak mungkin dilakukan.
(3) Menyediakan dan memenuhi seluruh kontribusi swadaya berupa uang dan natura
atau lainnya, dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan
proposal kegiatan KSM/Panitia sebelumnya;
(4) Melakukan pembongkaran dan atau perbaikan atas kekurangan pekerjaan yang
telah dilaksanakan atas biaya sendiri/swadaya sesuai rekomendasi hasil sertifikasi
atau sesuai perintah yang disampaikan oleh KMW.
(5) Membuat papan nama pekerjaan dilokasi pekerjaan;
(6) Membuat administrasi dan laporan kemajuan pekerjaan secara berkala maupun
laporan akhir pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan keuangan dengan
dilampiri photo-photo kegiatan.
(7) Dalam hal terdapat kelebihan sisa dana nilai perjanjian dan PIHAK KEDUA tidak
bersedia ataupun secara fisik tidak mungkin melakukan pekerjaan tambah untuk
memanfaatkan kembali sisa dana tersebut maka PIHAK KEDUA wajib
mengembalikannya kepada PIHAK PERTAMA.
5.2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
(1). Membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, perbaikan
pekerjaan pada waktu dan dengan cara yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini.
 (2). Memantau dan memberikan bimbingan keterampilan kepada PIHAK KEDUA agar
mutu konstruksi dan administrasi hasil pekerjaan dapat tercapai. Pelaksanaan hal
ini selanjutnya secara harian akan dijalankan oleh Unit Pengelola Lingkungan
(UPL).
5.3 Tanggungjawab kedua belah pihak dijelasakan secara lebih rinci pada persyaratan
umum perjanjian ini dan merupakan satu kesatuan dengan perjanjian ini.

PASAL 6

TAHAP PENCAIRAN

6.1. Pelaksanaan pencairan pekerjaan tersebut dalam pasal (1) Surat Perjanjian ini akan
dilaksanakan dalam 3 (tiga) tahap melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA;
6.2. Tahap Pertama sebesar 30 % (tigapuluh per seratus) dari nilai SPPD-L diberikan
sebagai uang muka setelah penandatanganan dokumen SPPD-L tanpa harus ada
jaminan/Bank Garansi. PIHAK PERTAMA mengajukan surat permintaan pembayaran
dengan melampirkan Rencana Kerja dan Rencana Penggunaan Dana (RPD);
6.3. Tahap Kedua sebesar 60 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan
telah mencapai minimum sebesar 30% dengan melampirkan RPD, Laporan
Penggunaan Dana (LPD) dan Laporan Mingguan/Bulanan terakhir dan Surat
Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Seluruh Kegiatan Fisik.
6.4. Tahap Ketiga sebesar 10 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan
telah mencapai minimum sebesar 90% dengan melampirkan RPD, Laporan
Penggunaan Dana (LPD), Laporan Mingguan/Bulanan terakhir.
PASAL 7

SANKSI
7.1. Berdasarkan hasil penilaian Konsultan Manajemen Wilayah dan atau PJOK, apabila PIHAK
KEDUA terbukti melakukan penyimpangan terhadap ketentuan teknis atau ditemukan
adanya penyalahgunaan dana maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi kepada
PIHAK KEDUA berupa penghentian sementara pencairan dana dan atau pemutusan
perjanjian dan atau pengembalian dana dan atau sanksi sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
7.2. Bentuk-bentuk sanksi tersebut sebagaimana diuraikan secara rinci pada Persyaratan
Umum Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan.

PASAL 8

PENYELESAIAN PEKERJAAN
8.1. Setelah pekerjaan selesai 100% atau minimal 97%, PIHAK KEDUA berhak mengajukan
secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan Konsultan untuk melakukan Sertifikasi
Pekerjaan.
8.2. Hasil Sertifikasi Pekerjaan yang dilaksanakan secara bersama-sama oleh kedua belah
pihak dan KMW ini dituangkan dalam Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2).

PASAL 9
PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA sepakat dan berjanji untuk memelihara hasil pekerjaan atau sarana dan
prasarana yang telah dibangun melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya.

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)
10.1 Selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari dari hari terjadinya keadaan memaksa, Para
Pihak harus saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai tindakan
tepat apa yang harus dilakukan dalam keadaan itu.
10.2 Yang dimaksud Keadaan Memaksa (Force Majeure) adalah sebagai suatu kejadian
yang tidak dapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang
menyebabkan salah satu pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan
tanggungjawabnya, atau tidak dapat melaksanakan tugasnya; Keadaan seperti itu
termasuk, tapi tidak terbatas pada, perang, huru-hara, epidemi, gempa bumi, badai,
banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya, pemogokan masal (kecuali apabila dalam
 hal pemogokan, larangan bekerja atau gangguan industri tersebut, Kedua belah pihak
atau salah satu pihak memiliki kemampuan untuk mencegah terjadinya Keadaan
Memaksa), penyitaan atau tindakan lain oleh pemerintah.
10.3 Keadaan memaksa tidak termasuk (i) kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau
tindakan disengaja dari salah satu pihak. (ii) kejadian dimana salah satu pihak dapat
menduga hal-hal sebagai berikut: (A) Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan
konsekuensi dari adanya SPPD-L, (B) menghindari atau mengatasi kendala dalam
pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang ditentukan dalam proyek.
10.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya
keadaan memaksa tidak dapat dikenai sanksi.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(a) Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap
perselisihan yang timbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal dalam
SPPD-L ini atau perselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPD-L ini .
(b) Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPD-L ini yang tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah, maka salah satu pihak atau kedua belah pihak dapat
menyelesaikan melalui ketentuan hukum yang berlaku.

PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Sosial (SPPD-L) ini dianggap sah setelah ditandatangani
oleh kedua belah pihak pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut dibawah, dan dibuat dalam
rangkap 3 (tiga), terdiri dari 2 (dua) lembar asli dan bermaterai secukupnya dan 1 (satu)
lembar asli tanpa materai, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

......................., ................ - ......... 200 ... 20)

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat Ketua
KSM/Panitia*)

Meterai

.........................7)
....................13)

Mengetahui,
Konsultan Manajemen Wilayah

21
)
 SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
Nama KSM/Panitia : Desa/Kelurahan : .
...
Jenis Kegiatan : . .... Kecamatan : ....
Volume : . .... Kota/Kabupaten : .
Progres Fisik : . .. % KMW/Provinsi : .

Berilah tanda () pada Kolom Ya/Tidak yang sesuai

PENILAI
AN
No BUTIR SERTIFIKASI CATATAN
TID
YA
AK
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN
1 Apakah Panitia sudah memperoleh pelatihan/coaching mengenai cara perencanaan teknis,
pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?
2 Apakah kelayakan Teknik Kegiatan Panitia telah diverifikasi dan disetujui oleh Tim KMW ?
3 Apakah Panitia melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan
spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan
pekerjaan?
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi
pemakai ?
6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban
pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form 5,Proposal)
8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari
Panitia ?
9 Apakah Panitia telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan &
Pemeliharaan Prasarana ?
10 Apakah Panitia telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?

B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN

Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :

1. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT

 a. Nilai BLM (SP3 s/d perubahan terakhir...bila ada) :
Rp ..................................
b. Jumlah dana SP3 yang telah terserap dari BKM :
Rp ..................................

c. Sisa dana SP3 (a-b) :

Rp ..................................

d. Jumlah Nilai Target Swadaya :

Rp ..................................

e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya :

Rp ..................................

f. Prosen Realisasi Swadaya terhadap total nilai kegiatan (dx100%) : .................

%

Kesimpulan & Rekomendasi :

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ditemukan ada ketidak sesuaian maka bersedia mempertanggung
jawabkan dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang ada.

Tim Sertifikasi;
Faskel Infra, U P L, Ketua KSM,

( .................................. ) ( .................................... ) ( .................................... )

Askot Infrastruktur,

( .................................... )

CATATAN; Lampirkan copy Checklist Daftar Uji Identifikasi Lingkungan yang telah terisi
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (BAP2)
Nomor : ..............................................

Pada hari ini, ................................ tanggal ....................... bulan .....................

tahun .................., kami yang bertanda tangan dibawah ini masing masing:

ii. Nama : ................................................................

Jabatan : Koordinator BKM/UPL*) : ...................................................
Kel/Desa..............................................,Kecamatan
......................................
Kab/Kota .............................................
Alamat : ................................................................................................................
.
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

iii. Nama : ................................................................

Jabatan : Koordinator BKM/UPL*) : ...................................................
Kel/Desa..............................................,Kecamatan .................................
.......
Kab/Kota .............................................
Alamat : ................................................................................................................
.....
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

a. Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)/ Perubahan terakhir:

Nama Pekerjaan : ...................................................................
Volume (sesuai perubahan : ...................................................................
Terakhir)
Nomor : ...................................................................
Tanggal : ...................................................................

b. Laporan Dwi-mingguan Terakhir

Nomor : ...................................................................
Tanggal : ...................................................................
Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan sampai saat ini sebesar .................. %

Berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan yangtelah dilakukan bersama sama oleh UPL,
pihak KSM dan Konsultan Manajemen Wilayah (TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Infra*),
disepakati:

1. KSM telah membentuk Organisasi (Pengelola) Pemanfaatn dan Pemeliharaan dan

bertanggungjawab atas pelaksanaan pemeliharaan Infrastruktur yang telah dibangun;
2. Status Penyelesaian Fisik Pekerjaan yang telah dicapai, adalah*);
 a. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100%
b. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100%, namun masih perlku
dilakukan penyempurnaan pada beberapa pekerjaan berikut;

N Jenis Pekerjaan Pekerjaan yang perlu disempurnakan

o
1
2
3
4
5
ds
t
Penyempurnaan pekerjaan tersebut diatas akan diselesaikan oleh KSM/Panitia
selambat lambatnya tanggal ................................................ atau sebelum
dilaksanakan Laporan Pertanggungjawaban KSM.

3. Status pencairan dana BLM pada saat pemeriksaan sebagai berikut:

a) Nilai SPPD-L (s/d perubahan terakhir...bila ada) :
Rp ...........................................
b) Jumlah dana SPP-L yang telah terserap dari BKM :
Rp ...........................................

c) Sisa dana SPP-L (a-b) :

Rp ...........................................
4. Capaian atas kemanfaatan/ fungsi infrastruktur yang dibangunterhadap tujuan
awalnya*) :

Tercapai Tidak Tercapai

Demikian Berita Acara ini kami buat rangkap ................ (..........) dalam keadaan sehat
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KSM, BKM/ UPL,

( ......................................... ) ( .............................................. )

Disetujui Oleh Mengetahui

Konsultan Manajemen Wilayah, PJOK,

( ......................................... ) ( ............................................. )
TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Infra*)

Keterangan:
*) pilih yang sesuai
Lampirkan copy formulir Sertifikasi yang telah terisi

FORM - 2

PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:
 Nama : ...................................................

No. KTP : ...................................................

Pekerjaan : ...................................................

Alamat : Jl. ................................................. RT/RW/Dusun ... ..............................

Kel /Desa ........................., Kab./Kota ..............................................

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : .............................................
Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan
kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama..........tahun/Ijin Dilewati selama ........... tahun/Gantirugi*), berupa :

Volume Alamat
Bentuk Kontribusi Sketsa Peta Lokasi
& Satuan Asset Asset
Cantumkan :
1. Tanah/Lahan
1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan
2. Tanaman Produktif belakang tanah warga
2. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas
3. Asset lainnya 3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
(sebutkan) 4. Batas bagian tanah yang akan diberikan
5. Orientasi lokasi (arah mata angin)

Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan Pemilik :

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ............................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai
rencana kegiatan : ............................................................., di Lokasi ............................................................. oleh
KSM : ....................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.. , . 20.....

Yang Menerima, Yang Memberikan,

Lurah/Ka Desa Pemilik

Materai
(_______________________) Rp.6.000
(_______________________)

FORM-4

PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)

Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk
dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?
N TIDA
BUTIR / ITEM YA
o K
1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya
yang secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;
3. Pembebasan Lahan;
4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi,
sumbangan politik, dll);
5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan
sejenisnya);
6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang
dilindungi seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan
pantai berhutan bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka
Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman Nasional,
Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs Purbakala,
lokasi peninggalan sejarah;
Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair
dan gas kecuali kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah
direview dan diberikan sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar kontrol
polusi air dan udara.
Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya,
termasuk pestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya;
Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk
tembakau atau produk yang mengandung tembakau.
Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang
berbahaya (termasuk kategori limbah berbahaya- B3);
Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan
perkayuan. Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki
SKSHH/FAKO
Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem
persampahan kota yang sudah ada;
Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada
atau drainase tanpa pembuangan akhir;.
Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan
oleh masyarakat;
Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;

8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi,
baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak
ketiga lainnya;
9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan
kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM
Mandiri Perkotaan

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

( ..................................... ) ( .................................... ) ( .................................. )

FORM-5
(..) (..)
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi
dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel
berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan
(..)
tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100%
guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.
 PEMANTAUAN
N
POTENSI/SUMBER UPAYA PENANGGULANGAN/ PENYELESAIAN
o DAMPAK NEGATIF MITIGASI (100
(50%)
%)

..............................................., ............................20....
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(..)

(..) (..)

Blitar, 14 April 2010

Swadaya Masyarakat Bukan Sesuatu yang Mustahil

PNPM Mandiri Perkotaan, sebagai program pemberdayaan, sejak awal sudah mengedepankan
pentingnya swadaya masyarakat. Dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) hanya stimulan
yang diharapkan bisa menggerakkan peran serta masyarakat secara aktif dalam
melaksanakan kegiatan, salah satunya adalah swadaya masyarakat.
 Pertanyaan yang sering muncul ketika masalah
swadaya disosialisasikan adalah apakah swadaya
masyarakat bisa direalisasikan? Apakah masyarakat
mau berswadaya? Ternyata pertanyaaan-pertanyaan
di atas menemukan jawabannya di Desa Gogodeso,
Kecamatan Kanigoro, Kabupaten Blitar.

Awal menyusun program, menyertakan swadaya

sepertinya suatu hal yang berat untuk direalisasikan.
Akan tetapi, ketika hal tersebut disosialisasikan secara
intensif ke masyarakat, khususnya masyarakat sekitar
lokasi, ternyata tanggapan masyarakat sungguh di
luar dugaan. Rencana swadaya tidak hanya terpenuhi, tapi malah melampaui target yang
direncanakan, jelas Koordinator BKM Jaya Makmur, Desa Gogodeso Ahmad Mundir.

Menurut Unit Pengelola Lingkungan (UPL) BKM Jaya Makmur Lilik Harmono, program
pembangunan jalan makadam merupakan salah satu kegiatan masyarakat di bidang
lingkungan. Saat itu masyarakat lingkungan RT 01, 03/RW 12 melihat kebutuhan jalan ini
sangat mendesak untuk segera diselesaikan.

Warga lingkungan pun sepakat membuat usulan

kegiatan berupa pembangunan jalan makadam,
dengan cara membentuk KSM Lingkungan yang diberi
nama KSM Brantas Hulu II yang beranggotakan tujuh
orang. Jalan yang diusulkan merupakan jalur utama
Desa Gogodeso yang menghubungkan Dusun
Gogodeso dengan Dusun Dogong. Jalan ini juga
merupakan jalur perekonomian yang dipergunakan
oleh banyak masyarakat, termasuk di dalamnya
adalah masyarakat miskin, ungkap Ketua KSM/Panitia
Brantas Hulu II Abdul Karim.

Usulan yang disampaikan bukan hanya untuk memanfaatkan dana BLM PNPM saja,
masyarakat juga telah memperhitungkan kemampuan swadaya yang bisa mereka sediakan.
Akhirnya, pada pelaksanaan pembangunan jalan makadam, masyarakat mampu
membuktikan keswadayaan yang telah mereka rencanakan.

Selain dengan cara pengerjaan gotong-royong, keswadayaaan masyarakat juga diwujudkan

dengan memberikan bantuan material maupun konsumsi dari ibu-ibu untuk kaum bapak yang
gigih membangun lingkungannya. Rencana awal jalan makadam adalah sepanjang 310
meter, ternyata bisa direalisasikan sampai 1.000 meter, dengan menyerap dana BLM PNPM
Mandiri Perkotaan sebesar Rp21 juta dan dana swadaya Rp30 juta dari yang semula
diperkirakan hanya Rp6,3 juta.

Kini, masyarakat bisa berbangga diri dan merasakan betul manfaat dari pembangunan jalan
makadam. Selain bisa melaksanakan dengan baik, juga dapat membuktikan bahwa swadaya
bukan sesuatu yang tidak mungkin untuk direalisasikan.

Pembangunan jalan makadam di RT 01, 03/RW 12 bisa menjadi contoh bahwa swadaya
masyarakat bukan sesuatu yang sulit untuk diwujudkan. Dengan sosialisasi yang benar dan
terus-menerus sebelum pelaksanaan, swadaya menjadi sesuatu yang mudah untuk
diwujudkan. Semoga kita bisa menularkan hal ini pada kegiatan-kegiatan lain, baik yang
termasuk dalam program PNPM Mandiri Perkotaan maupun program-program lain, imbuh
Ahmad Mundir.
 Akhirnya setelah pekerjaan rampung, masyarakat RT
01, 03/RW 12 bisa tidur nyenyak dan berharap mimpi
indah. Karena esok pagi, ketika sang surya
menyunggingkan senyumnya di permukaan bumi dan
warga RT 01, 03/RW 12 terbangun dari tidurnya,
pemandangan baru di lingkungannya akan tertampil.
Yakni, sebuah karya nyata dari saudara-saudaranya.

Teriring senyum, terucap kata lirih, Ternyata masih ada

kepedulian di lingkungan tercinta ini. Lingkunganku
rupanya masih peduli. Apa yang selama ini hanya mimpi
telah terwujud nyata. Jalan baru dan semangat baru, yaitu semangat untuk
berswadaya. (Indra Budi Cahyanto, Senior Fasilitator/Dieni Kurnia Rahmawati, Fasilitator
Teknik/Candra Ayu Kusumawati, Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat/Yosa Hadarisma Ardhi,
Fasilitator Ekonomi, Tim Askot Kabupaten/Kota Blitar, Tim 18 Kanigoro, KMW XVI PNPM Mandiri
Perkotaan Jawa Timur; Firstavina)
Pengendalian Pelaksanaan Konstruksi
Yang dimaksud dengan Pengendalian Pelaksanaan Pembangunan Konstruksi adalah segala
bentuk aktifitas kegiatan yang terkait proses pelaksanaan, baik secara administratif maupun
pembangunan fisik dapat diterjemahkan sebagai berikut;

1. Kualitas Administrasi
N Proses Kegiatan
o
1 Sesuai dengan proposal usulan
kegiatan
2 Effisiensi biaya
3 Sesuai hasil Pemetaan Swadaya
4 Kelengkapan Laporan
Pertanggung Jawaban (LPJ)
Keluaran
Tidak terjadi kesalahan didalam pelaksanaan
Dapat lebih murah dari kegiatan sejenis selain PNPM
Hasil kegiatan dapat termanfaat dan tepat sasaran
Adanya daftar absen pekerja, buku kas keluar masuk
barang material/ alat
RAB realisasi
Foto hasil pelaksanaan
Hasil Sertifikasi kegiatan
Dan Berita Acara

1. Kualitas Fisik
N Proses Kegiatan
o
1 Menentukan bahan material dan
alat
2 Menentukan jenis konstruksi
3 Prosedur pelaksanaan sesuai
pedoman teknis pelaksanaan
4 Waktu yang tepat
5 Tenaga kerja yang handal
6 Pemahaman UPL
Keluaran
Bahan material dan alat benar benar baik dan terjamin
Konstruksi tersebut telah benar dan sesuai sehingga
dapat bertahan lama
Dapat meminimalisir ketidak sesuaian pelaksanaan
dilapangan
Diharapkan dapat sesuai dengan ketentuan teknis ke-PU-
an
Hasil kegiatan prasarana dapat dijamin
UPL dapat paham dan mengerti pengendaliannya

Pengertian :

Penggunaan Istilah Pengendalian sering diartikan sama dengan pengawasan/supervisi tetapi

juga sering diartikan berbeda. Dalam istilah yang berbeda, pengawasan berhenti sampai pada
proses adanya temuan/penyimpangan pelaksanaan dari rencana/standarnya, termasuk
rekomendasi/tindaklanjutnya sedangkan pengendalian sampai pada dilakukannya tindakan
perbaikan atas penyimpangan tersebut. Pengawas hanya sampai pada memberikan saran
tindaklanjut/perbaikan atas temuan sedangkan tindaklanjutnya dilakukan oleh pengendali. Jadi
Pengendalian lebih luas dari sekedar pengawasan/supervisi.

Sasaran/Keluaran Pengendalian :
 Kegiatan/Pekerjaan terlaksana secara benar, lancar (terkoordinasi) dan terarah menuju
perwujudan bangunan yang direncanakan;
Meningkatnya kemampuan dari personil organisasi pelaksana pekerjaan untuk
melaksanakan tugas/kegiatan yang menjadi tanggungjawabnya secara benar dan teliti;
Dilakukan tindakan perbaikan atau penyelesaiaan atas temuan penyimpangan/
kesalahan/kekurangan dari setiap pekerjaan sehingga dapat kembali sesuai dengan standar
yang telah dipersyaratkan/direncanakan sebelumnya

Pelaku Pengendalian Kegiatan Lingkungan :

Askot Infra / Fasilitator kelurahan

Masyarakat
Relawan bersama UPL dan BKM
KSM

Langkah-Langkah Pengendalian :

1. Buatlah/Rencanakan :

(1).Ditentukan/dipilih mana yang ingin dikendalikan;

(2).Tetapkan suatu satuan ukuran;
(3).Tetapkan suatu Patokan/Standar dari satuan ukuran;
(4).Buat instrumen pengukuran Patokan dilapangan, sesuai satuan ukuran pekerjaan yang
telah ditetapkan;

Lakukan/Laksanakan :

5) Lakukan Supervisi/Pengawasan (Membimbing, Mengarahkan) agar kemampuan mereka

(personil pelaksana pekerjaan) terus meningkat dalam melaksanakan tugas dengan benar
dan teliti.
6) Lakukan Inspeksi atau pengecekan/pemeriksaan terhadap pelaksanaan tugas/kegiatan yang
dilaksanakan.
7) Lakukan Pengukuran dan pelaporan hasil pemeriksaan berdasarkan instrumen yang telah
Anda persiapkan, Lalu Evaluasi Hasil Pelaksanaan (Bandingkan hasil pengukuran dengan
standar/patokannya dan lakukan penilaian untuk mengetahui apakah ada penyimpangan).
Pengukuran/penilaian pelaksanaan sesuai standar pengukuran kegiatan tersebut
8) Tentukan dan Lakukan tindakan koreksi/penyelesaian masalah yang terjadi (penyimpangan
negatif) bila ada atau Berikan pujian yang sesuai atas keberhasilan (penyimpangan positif);

Contoh Check List Pemeriksaan Pekerjaan

No BENTUK PENILAIAN KRITERIA

YA TIDAK
I KONDISI FISIK

1 Apakah volume dan dimensi pekerjaan sesuai dengan rencana ?

2 Apakah jenis pekerjaan sesuai dengan rencana ?

3 Apakah kondisi lokasi sesuai dengan rencana ?

4 Apakah fungsi sarana terpenuhi ?

5 Apa sudah memperhatikan dampak lingkungan ?

II MUTU & KUALIATAS PEKERJAAN

1 Apakah bahan yang digunakan berkualitas baik ?

2 Apakah volume pengunaan bahan sesuai rencana ?

3 Alat yang digunakan memenuhi kebutuhan kerja ?

4 Apakah tenaga kerja yang digunakan memiliki keterampilan ?

5 Kelengkapan bangunan memenuhi keamanan/kenyamanan ?

6 Apakah tahapan kerja sudah dilakukan dengan baik?

7 Khusus untuk air bersih, adakah pengujian lab ?

III WAKTU

1 Apakah waktu pelaksanaan sesuai rencana?

IV BIAYA

1 Apakah penggunaan dana sesuai RAB?

2 Apakah ada penyalahgunaan dana ?

3 Apakah tiap transaksi disertai bukti ?

4 Apakah tiap transaksi telah dibukukan dengan baik ?

5 Apakah nilai swadaya yang disepakati telah terealisasi ?

V ADMINISTRASI PELAKSANAAN

1 Apakah dibuat laporan penggunaan dana ?

2 Apakah dibuat laporan kemajuan pekerjaan ?

3 Apakah seluruh dokumen diarsipkan dengan baik?

Pengendalian Operasional dan Pemeliharaan (O&P)
Salah satu kegiatan penting dari seluruh proses PNPM Mandiri Perkotaan, khususnya pada
pendekatan pelaksanaan kegiatan lingkungan ini adalah kegiatan pemanfaatan dan
pemeliharaan (atau Operasi dan Pemeliharaan, disingkat O&P) yang dilakukan melalui
inisiatif dan kesadaran masyarakat oleh KSM/Pengelola O&P sebagai penggerak utama dari
kegiatan ini. Untuk itu bagi masyarakat pemanfaat diharapkan mempunyai rasa memiliki
terhadap prasarana yang terbangun dimana mereka selama ini telah berpartisipasi dalam
berswadaya.

Tujuan kegiatan pemanfaatan dan pemeliharaan dalam hal ini O&P adalah :
a. Untuk Memelihara prasarana secara berkelanjutan;
b. Adanya jaminan terhadap kualitas prasarana;
c. Adanya keuntungan yang berkelanjutan dari hasil pemanfaatan prasarana.

Catatan :
a. Pada prinsipnya semua prasarana yang telah dibangun harus dipelihara. Namun demikian,
mengingat pemanfaat setiap prasarana tidak seluruhnya sama maka
pembentukan/pengorganisasian O&P disini hanya diprioritaskan pada prasarana yang berifat
umum dan prasarana kelompok.
b. Untuk prasarana yang bersifat individu atau pengunaan oleh satu keluarga saja, tidak perlu
dibentuk Organisasi Pengelolanya, seperti Jamban Keluarga, Saluran Limbah Rumah Tangga,
karena sudah langsung dipelihara oleh masing-masing keluarga pengguna.
c. Apabila terdapat beberapa KSM yang mengelola O&P prasarana yang sama atau mempunyai
keterkaitan fungsional atau kesamaan penerima manfaat maka dapat saja organisasi O&P nya
disatukan, melalui pengembangan organisasi O&P, dengan alternatif yang dapat dilakukan
antara lain adalah menggabungkan organisasi Pengelolanya (satu Organisasi/Tim Pengelola)
atau melakukan kesepakatan kerja sama pengelolaannya.
d. Harus adanya pemeriksaan berkala yang pengendaliannya dilakukan oleh UPL

Yang perlu disiapkan dan dilakukan dalam melaksanakan O&P adalah;

N Proses Kegiatan Keluaran
o
1 Memiliki organisasi O&P: a)Memiliki agenda kerja yang terkendali
a) Menyusun rencana pemanfaatan b) Memiliki kas bagi perawatan dan perbaikan
prasarana c)Memiliki jadwal pemeliharaan masing-masing
b) Menyusun rencana penerimaan dan kegiatan sehingga tidak saling tumpang tindih
belanja Pengelola dan mudah pengendaliannya
c) Menyusun rencana kegiatan d) Memiliki mekanisme pengendalian yang baik dan
pemeliharaan, perbaikan, dan tepat guna
peningkatan pembangunan prasarana; e)Memiliki rasa tanggung jawab kepada warga
d) Mengorganisasikan kegiatan masyarakat
pemeliharaan, perbaikan dan
peningkatan pembangunan prasarana;
e) Membuat laporan
pertanggungjawaban kerja
Pengelolaan Sarana & Prasarana yang
menjadi tanggungjawabnya.

2 Menyusun Rencana Teknis Pelaksanaan a)Pemanfaatan;

O&P: Hasil kegiatan dipergunakan sesuai kebutuhan,
a) Rencana teknis pemanfaatan contoh jalan paving jangan diperuntukan bagi
prasarana; kendaraan berat, dll.
Penggunaan prasarana secara Pengaturan adalah sebagai bentuk keadilan
 optimal
Pengaturan penggunaan prasarana
b) Rencana teknis pemeliharaan
prasarana;
Pemeliharaan rutin
Pemeliharaan berkala
Pemeliharaan mendesak/ insidentil
3 Menyusun RAB dan jadwal riutin:
pemanfaatan dimasyarakat, contoh jadwal
pengaturan pembagian air irigasi, dll
b) Pemeliharaan;
Pemeliharaan rutin, dapat diantisipasi berupa
pencegahan perawatan dan menjaga agar tidak
cepat rusak
Pemeliharaan berkala, agar dapat diantisipasi
karena sudah mengetahui sebelumnya terhadap
kondisi usia prasaran tersebut
Pemeliharaan mendesak, agar kerusakan yang
terjadi tidak lebih besar lagi dengan cara
diperbaiki
Dapat menentukan kebutuhan perbaikan dan
besarnya dana yang dibutuhkan
Jadwal disini adalah untuk dapat menentukan
kapan waktu kegiatan perbaikan tersebut akan
dilaksanakan, termasuk berapa lama
pelaksanaannya.
Contoh : Format Pengendalian O&P

BERITA ACARA
Pembentukan Organisasi Pengelola
Pemanfaat dan Pemelihara ( O&P )

Pada hari ini .. tangggal .., bulan .., tahun telah

diadakan rapat pembentukan Organisasi Pengelola Pemanfaatan dan
Pemeliharaan sarana & prasarana :

KSM : ...........................................
Alamat : ...........................................
Kegiatan : ...........................................
Lokasi Kegiatan : ............................................................

Dalam rapat pembentukan O&P ini telah disepakati bersama bentuk struktur
organisasi dan pengurus sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara pembentukan organisasi Pengelola pemanfaat dan

pemelihara ini dibuat, dan akan dijadikan dasar bagi seluruh pihak yang terkait
dalam pelaksanaan kegiatan O&P.

............................................... 20....
BKM/UPL, Ketua KSM/Organisasi O&P

(....................................) (.................................)

Mengetahui :
Lurah/Ka Desa :........................................................
.
Ketua RW :........................................................
.
Ketua RT :........................................................
.
Tokoh Masyarakat :........................................................
.

*)Lampirkan Struktur Organisasi Pengelola & Daftar Nama Tim Pengelola

 RENCANA KEGIATAN PEMELIHARAAN PRASARANA
Nama O&P :
Prasarana :
Form :
Lokasi Kel/Desa :
OP-1
Kecamatan :
Kab/Kota :

Perkiraa Sumber
n Pembiaya
No Jenis Kegiatan Frek wensi Tugas-Tugas
Biaya an
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Pendataan Anggota Ditentukan Melakukan Pendataan warga
Pemanfaat sesuai yang menjadi anggota
kesepakatan pemanfaat prasarana
warga, (Mengisi Form-2)
misalnya
mingguan
atau bulanan
2. Penggalian Sumber Ditentukan Melakukan pencarian dana
Dana sesuai untuk membiayai kegiatan
kesepakatan pemeliharaan prasarana
warga, sesuai (termasuk untuk
sumber pengembangan bila perlu)
perolehannya dari berbagai sumber
pembiayaan yang dianggap
sah seperti Iuran, Retribusi,
Bantuan Pemda/Desa,
Donatur, dll)
3. Inventarisasi Kondisi Ditentukan Melakukan pemantauan
Prasarana sesuai langsung dan
kesepakatan menginventarisasi kondisi
warga, bagian-bagian prasarana.
misalnya (Mengisi Form-3)
mingguan
atau bulanan
4. Pemeliharaa : Ditentukan Uraian tugas/ rincian kegiatan
sesuai cara yang akan dilakukan diisi
a. Rutin Mingguan
pemeliharaan sesuai jenis prasarana
b. Rutin Bulanan Rutin/Berkala (mengacu pada Cara
dari jenis Pemeliharaan, Buku Pedoman
prasarana Teknis Sederhana
yang dikelola Pembangunan Prasarana
yang sudah ada)
5. Menyusun RAB & Sesuai hasil 1. Menyusun Rencana
Jadwal Perbaikan Inventarisasi Anggaran Biaya untuk
Perbaikan Kerusakan
Prasarana (Contoh
Format : Form 4);
2. Menyusun Jadwal
Pelaksanaan Perbaikan
dilapangan, termasuk
menetapkan
penanggungjawab
pelaksanaan dilapangan
(Mengisi Form-5)
6. Rapat-rapat Rutin Sesuai
Kesepakatan
7. Laporan Berkala Sesuai
Kesepakatan

.., .
 Ketua/Koordinator O&P

(....
.)

Petunjuk Pengisian :
Nama O & M diisi sesuai hasil kesepakan misal : O & M Melati, Gotong Royong dll.
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, misal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll
Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan)
Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Uraian Kegiatan Pemanfaatan & Pemeliharaan prasarana yang akan dilaksanakan;
Kolom 3 : Diisi Jumlah frekwensi/periodik pelaksanaan kegiatan;
Kolom 4 : Diisi rincian Tugas-tugas yang akan dilaksanakan;
Kolom 5 : Diisi Besarnya Perkiraan Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan/tugas-tugas;
Kolom 6 : Diisi Perkiraan Sumber Pembiayaan kegiatan (Iuran/Retribusi/ Donatur/Bantuan Pemda atau Desa/
Lain-lain pendapatan yang sah);
 DAFTAR ANGGOTA PEMANFAAT PRASARANA

Nama O&P :
Tanggal
Prasarana :
Form :
Lokasi Kel/Desa :
OP-2
Kecamatan
Kecamatan :
Kab/Kota :

Jenis
Nama Alamat
No Kelamin Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

Bila pendataan anggota berdasarkan KK maka nama dicantumkan adalah nama Kepala Keluarga.

Ketua/Koordinator
O&P

(.)

Petunjuk Pengisian :
Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan misal : O & M Melati, Gotong Royong dll.
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, misal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll
Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan)
Kolom Tanggal diisi tanggal saat pencatatan;
Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Masyarakat yang secara langsung memanfaatkan prasarana
Kolom 3 : Diisi Jenis Kelamin (Laki-laki / Perempuan)
Kolom 4 : Diisi Alamat tempat tinggal / domisili
Kolom 5 : Diisi Pekerjaan Petani / Pengusaha / PNS / Lainnya
Kolom 6 : diisi Catatan/Keterangan lain yang diperlukan (bila ada)

KARTU INVENTARISASI KONDISI PRASARANA

52 Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM

 Nama O&P :
Tanggal
Prasarana :
Form :
Lokasi Kel/Desa :
OP-3
Kecamatan :
Kab/Kota :

Kondisi Usulan Perkiraan

Komponen
Volume Satuan Pengamatan Penanganan Biaya
No Prasarana
Kerusakan Perbaikan
BAIK RUSAK (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

Petugas Teknis O&P

(
)

Petunjuk Pengisian :
Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan missal : O & P Melati, Gotong Royong dll.
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll;
Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan);
Kolom Tanggal diisi tanggal pencatatan inventarisasi;
Kolom 1 : Diisi Nomor Urut;
Kolom 2 : Diisi jenis komponen prasarana yang ada, misal : Pipa pralon, Kran air dll (untuk prasarana air
bersih), Paving blok, Jalan Rabat Beton dll (untuk prasarana jalan), Atap, Dinding Bata, Pipa Udara, septik
tank dll (untuk prasarana MCK) ;
Kolom 3 : Diisi volume total komponen prasarana ;
Kolom 4 : Diisi satuan volume disesuaikan dengan komponen prasarana, misal : meter kubik (M3), meter
pesegi (M2), buah, unit dll.
Kolom 5 dan 6 : Diisi dengan jumlah volume status kondisi komponen/bagian/kelengkapan prasarana
pada saat melakukan inventarisasi/pengamatan dilapangan, jumlah kondisi baik diisi pada kolom (5) dan
jumlah kondisi rusak (diisi pada kolom (6);
Kolom 7 : Diisi dengan rencana usulan penanganan kerusakan sesuai komponen prasarana misal:
penggantian kran air, penambalan lantai rabat beton, penggantian atap seng dll.
Kolom 8 : Diisi dengan nilai rupiah perkiraan biaya perbaikan kerusakan yang ada pada masing-masing
kompoen prasarana.

RENCANA ANGGARAN BIAYA PERBAIKAN PRASARANA

Form : Nama O&P : Tanggal
OP-4 Prasarana : Jenis
Lokasi Kel/Desa :

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 53

 Kecamatan : Pekerjaan
Kab/Kota : Volume

Jumlah Biaya
No Uraian Kebutuhan Volume Satuan Harga Satuan
(Rp)

1 2 3 4 5 6

Total Jumlah Biaya

Ketua/Koordinator
O&P

(.)

Petunjuk Pengisian :
Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan missal : O & P Melati, Gotong Royong dll.
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll
Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan)
Kolom Tanggal diisi tanggal penyusunan RAB;
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis bahan yang dibutuhkan untuk perbaikan kerusakan
Kolom 3 : Diisi dengan volume bahan yang dibutuhkan,
Kolom 4 : Diisi satuan volume disesuaikan dengan komponen prasarana, misal : meter kubik (M3), meter
pesegi (M2), buah, unit dll.
Kolom 5 : Diisi dengan harga satuan masing-masing bahan
Kolom 6 : Diisi Jumlah biaya yang dibutuhkan masing-masing bahan (volume x harga satuan)

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PERBAIKAN

PRASARANA
Nama O&P : Tanggal
Form : Prasarana : Jenis
OP-5 Lokasi Kel/Desa :
Pekerjaan
Kecamatan :
Kab/Kota : Volume

54 Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM

 Ketua/Koordinator O&P

Ketua/Koordinator
O&P

(.)

Petunjuk Pengisian :
Jenis Kegiatan, diisi sesuai
Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan, misal : O & P Melati, Gotong Royong;
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, dll
Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan)
Tanggal diisi tanggal saat penyusunan Jadwal;
Jenis Pekerjaan, diisi nama pekerjaan yang akan dilaksanakan, seperti perbaikan saluran, dll
Volume, diisi volume pekerjaan dan satuannya, misalnya perbaikan saluran 5 m.
Kolom No. : Diisi Nomor Urut kegiatan
Kolom Uraian Pekerjaan : Diisi dengan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan
Kolom Volume : Diisi dengan volume kegiatan yang akan dilakasnakan,
Kolom Satuan : Diisi satuan volume, misal : meter kubik (M3), dll.
Kolom Durasi : Diisi waktu/lamanya pelaksanaan tiap kegiatan (hari, minggu, dst)
Kolom Jadwal Pelaksanaan: Tempat menggambarkan waktu pelaksanaan (berbentuk balok datar)
Kolom Keterangan: diisi dengan catatan/keterangan yang diperlukan, misalnya nama penanggunjawab
kegiatan, dll

I. Peraturan Penting Lingkungan

Perundang-undangan dan Peraturan Lingkungan

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 55

Beberapa perundang-undangan dan peraturan lingkungan yang perlu diketahui sebagai
sumber informasi rujukan yang benar dalam melaksanakan kegiatan infrastruktur ,
yaitu :

a. Undang-undang RI No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

b. Undang-undang RI No. 4 tahun 1992 tentang Perumahan dan Pemukiman
c. Undang-undang RI No. 23 tahun 1997 tentang Lingkungan Hidup
d. Undang-undang RI No. 7 tahun 2004 tentang Pengelolaan Sumber Daya Air
e. Undang-undang RI No. 38 tahun 2004 tentang Jalan
f. Undang-undang RI No. 26 tahun 2007 tentang Penataan Ruang
g. Undang-undang RI No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
h. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 11 tahun 2006 tentang Jenis
Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi Dengan Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan Hidup
i. Kepmen Permukiman dan Prasarana Wilayah No. 403/KPTS/M/2002 tentang
Pedoman Teknis Pembangunan Rumah Sederhana Sehat (Rs SEHAT)
j. Kepmen Permukiman dan Prasarana Wilayah No. 17/KPTS/M/2003 tentang
Penetapan Jenis Usaha dan/atau Kegiatan Bidang Permukiman dan Prasarana
Wilayah yang wajib dilengkapi dengan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan
Upaya Pemantauan Lingkungan

Pedoman Umum Pelaksanaan PNPM MP menyebutkan bahwa kegiatan yang didanai

adalah yang tidak masuk dalam daftar kegiatan yang dilarang (Negative List).

II. Daftar Kegiatan yang Dilarang

1. Kegiatan yang dilarang (Negative list) adalah Kegiatan yang memerlukan
pemeriksaan secara penuh berupa AMDAL atau UKL/UPL, sesuai dengan PermenLH
No. 11/2006 untuk kegiatan wajib AMDAL dan KEMPENPU No 17/KPTS/M/2003 untuk
kegiatan PU wajib UKL dan UPL .

56 Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM

2. Penyaringan khusus diperlukan pada kasus-kasus :
Perikanan (sesuai dengan standar Dinas Perikanan)
Penggunaan bahan pestisida, bahan yang mengandung pengikis ozon,
tembakau atau produknya tidak akan didanai
Penggunaan material Asbes atau yang mengandung Asbes tidak akan didanai

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 57

 Kegiatan yang menimbulkan polusi air dan udara tidak akan didanai kecuali
penggunannya kecil dan mendapat sertifikasi dari Bapedalda
Penggunaan material B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) tidak akan
didanai
Kegiatan penebangan atau pembelian alat-alat penebangan tidak akan
didanai
Pembangunan di wilayah yang dilindungi
Jalan di dalam kawasan yang dilindungi
Tidak ada pemukiman baru atau perluasan permukiman di wilayah yang
dilindungi, kecuali sudah ada sebelumnya dan kebijakan pemerintah
mengijinkan melalui ReKompak.

3. Proposal kegiatan jenis konstruksi dan yang menimbulkan ganguan atas tanah atau
air atau melibatkan pembuangan limbah, perlu dilengkapi dengan Prosedur
Operasi Baku atau Standar Teknis untuk menyelamatkan lingkungan, khusunya
kegiatan yang akan didanai.

IV. Mitigasi Dampak Lingkungan

Mitigasi dampak adalah serangkaian upaya yang dilakukan untuk mengurangi dampak
negatif dari suatu

kegiatan sebelum dampak negatif tersebut terjadi.

Secara umum kegiatan infrastrukur yang disetujui adalah kegiatan yang tidak
mempunyai dampak negatif, besar, penting, dan lama. Mitigasi dampak harus
terintegrasi dengan langkah-langkah teknis kegiatan. Berikut ini contoh-contoh potensi
dampak dan cara penanggulangannya.

No. Jenis Infrastruktur Potensi Dampak Penanggulangan

1 Jalan - Debu - Jalan diaspal atau dibeton

2 Drainase
3 Jembatan
4 Sarana Air Bersih
- Jalan becek - Jalan diaspal atau dibeton dilengkapi
saluran air
- Longsor - Terasering dinding kiri kanan jalan atau
perkuat pondasi jalan
- Air tergenang - Hilir saluran menyatu dengan saluran
induk
- Sumber - Kemiringan saluran yang cukup agar air
perkembangbiak- kan selalu mengalir
penyakit
- Saluran bentuk U untuk aliran air yang
berfluktuasi ekstrim
- Longsor - Terasering dinding di kiri kanan saluran
- Penyepitan aliran - Penyesuaian pondasi tiang penyangga
sungai jembatan terhadap pinggir saluran
- Kecelakaan pengguna - Pemasanganan pagar pengaman
- Penyakit yang dibawa - Memasak air
air
- Keracunan - Membuat bangunan pengolahan air

58 Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM

5 Sarana Sanitasi - Limbah dari kegiatan - Membangun bidang resapan dan tangki
MCK (mandi, cuci, septik
dan kakus)
6 Sarana Persampahan - Estetika karena sampah - Menyediakan tempat sampah yang
berserakan sesuai
- Sumber - Menyediakan tempat sampah yang
perkembangbiak- kan higiensi dan operasional
penyakit pengangkutan sampah yang rutin
7 Rumah Sehat - Kesehatan penghuni - Melengkapi bangunan rumah dengan
rumah ventilasi sinar matahari dan aliran
udara yang memadai
- Menyediakan jamban yang higienis
- Melengkapi halaman rumah dengan
saluran drainase yang benar atau
kemiringan halaman rumah yang
cukup tidak ada genangan air

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 59

Pengamanan Sosial
Komponen Pengamanan Sosial
Mengenali komponen pengamanan sosial adalah bagian paling penting untuk
memahami upaya pencegahan terhadap munculnya dampak sosial di masyarakat.
Berikut ini adalah beberapa komponen yang dapat menimbulkan dampak sosial di
masyarakat:
(1). Penyediaan Lahan
(2). Pengadaan Kayu
(3). Perlakuan Terhadap Penduduk Asli
(4). Penggusuran
(5). Permukiman Kembali

(1) Penyediaan Lahan

Pengetahuan mengenai status hukum lahan yang akan digunakan merupakan kewajiban
yang harus disadari sejak awal perencanaan. Tanpa pengetahuan mengenai status
hukum terhadap lahan dimana infrastruktur akan dibangun berarti membuka peluang
timbulnya masalah baru. Kemungkinan-kemungkinan masalah yang dapat terjadi adalah
infrastruktur yang akan dibangun tidak dapat dilanjutkan, atau terjadi pembongkaran
paksa setelah dibangun, karena pemilik lahan berkeberatan. Untuk menghindari
munculnya kasus seperti itu, maka kejelasan status lahan yang akan digunakan harus
diketahui dan diselesaikan dari awal perencanaan.

(2) Pengadaan Kayu

Beberapa jenis infrastruktur yang akan dibangun mengunakan kayu sebagai salah satu
materialnya, misalnya: jembatan, MCK, los pasar, dll dan kerangka atap gedung, dll.
Kayu yang dibeli dengan dana program haruslah kayu yang legal. Artinya, kayu tersebut
dibeli/didapatkan dari sumber material yang memiliki SK-SHH (Surat Keterangan Sahnya
Hasil Hutan) (Informasi lengkap mengenai SK-SHH dapat dilihat di Kepmenhut 126/kpts-
II/2003).

Mengapa program melarang penggunaan kayu ilegal untuk infrastruktur yang dibangun?
Kebijakan ini adalah dalam rangka memberi dukungan untuk mencegah/mengurangi
terjadinya penebangan kayu secara liar yang berdampak pada perusakan hutan lindung
dan cagar alam lainnya. Kerusakan hutan dan lingkungan, pada saatnya akan merugikan
masyarakat sendiri. Seperti misalnya akan terjadi banjir, tanah longsor dan bahkan
kekurangan sumber air baku.

(3) Perlakuan Terhadap Penduduk Asli.

Definisi Penduduk Asli adalah komunitas terbatas yang memiliki budaya dan adat yang
khas yang dianggap berbeda dengan sebagian besar komunitas lain yang berada di

60 Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM

 sekitanya. Budaya dan adat yang khas ini telah berlangsung dan bertahan sangat lama.
Umumnya, kelompok ini mendiami lokasi tertentu dan memiliki beberapa karakteristik
budaya tertentu pula. Para fasilitator yang bertugas di lokasi khusus ini - terutama bila
bukan berasal dari komunitas tersebut - harus memperhatikan dan mempertimbangkan
budaya dan adat setempat agar terhindar dari konflik yang tidak diinginkan. Oleh karena
itu para fasilitator program seharusnya memiliki empati terhadap budaya dan adat
penduduk asli serta mampu mewaspadai kemungkinan munculnya potensi konflik sedini
mungkin.

(4) Penggusuran

Dalam kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan, makna dari penggusuran adalah tindakan yang
mengakibatkan satu atau sejumlah kegiatan/bangunan/rumah tangga terpaksa
berpindah dari lokasi yang ditempatinya selama ini, dikarenakan lokasi tersebut menjadi
lokasi kegiatan yang diusulkan masyarakat. Secara lebih rinci, sebuah tindakan dapat
disebut penggusuran bila memenuhi kriteria berikut ini:

Semuanya atau lebih dari 50% dari lahan atau bangunan milik seseorang atau
sejumlah orang terkena subproyek, atau
Kurang dari 50% dari lahan atau bangunan terkena subproyek, dan bagian yang tersisa
secara ekonomi tidak layak atau tidak dapat dihuni.
Tindakan penggusuran memiliki konsekuensi terhadap nilai kompensasi yang diterima
oleh pihak tergusur, ketidaksepakatan terhadap nilai kompensasi dapat berdampak
munculnya konflik di masyarakat. Oleh karena itu, diperlukan persetujuan mengenai nilai
kompensasi sebagai hasil dari negosiasi dari para pihak terkait.

(5) Permukiman Kembali

Definisi Permukiman kembali adalah sebuah upaya untuk memindahkan penduduk dari
lokasi yang terkena proyek ke lokasi baru. Pemindahan ini harus mengandung makna
bahwa penduduk yang terkena dampak tersebut dapat mengembangkan kehidupan
yang lebih baik di lokasi baru.

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 61