BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Osteosarkoma (osteogenik sarkoma) merupakan neoplasma sel spindle yang

memproduksi osteoid. Osteosarcoma adalah tumor ganas primer dari tulang yang
ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan osteoid oleh sel-
sel tumor. Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarcoma adalah suatu
neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di
daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena
perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitive.
Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering setelah
myeloma multiple. 1

Osteosarkoma terdapat pada metafisis tulang panjang dimana lempeng

pertumbuhannya (ephyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal
femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis.

B. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8 kasus per
satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada usia
10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma
konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal dari
pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder yang
rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit paget.2

Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang sama

dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma intraosseous low-
grade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan insiden tinggi pada usia dekade
ketiga. Osteosarkoma konvensional muncul pada semua ras dan etnis, tetapi lebih
sering pada afrika amerika daripada kaukasian. Osteosarkoma konvensional lebih
sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaaan ini
dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria.2

Gambar 1

C. FAKTOR RESIKO
Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat
berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:1,2
a Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat
sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya
meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling
sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari
tulang panjang.
b Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah
paparan terhadap radiasi.
c Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous
dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and
retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene
(germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko
tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53
mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang
 berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang,
hypogonadism, dan katarak)

D. PATOLOGI

Tumor biasanya berada pada bagian metafisis dari tulang panjang,

dimana tumor itu menghancurkan dan menggantikan tulang tersebut. Daerah
dari tulang yang hilang dan berrongga diganti dengan tambalan yang tebal dari
tulang baru yang abnormal. Tumor meluas sampai ke medulla dan melewati
physeal plate. Hal ini dapat terlihat jelas menyebar kedalam jaringan lunak
dengan osifikasi pada periosteal margins dan lapisan dari tulang baru
memanjang sampai kedalam extra-osseous mass.3

Tampakan histologis menunjukkan banyak sekali variasi : beberapa

area dapat memiliki karakteristik spindle cells dengan pink-staining osteoid
matriks; yang lain dapat terdiri dari sel kartilago atau jaringan fibroblastik
dengan sedikit atau tanpa osteoid.3

E. PATOFISOLOGI

Ketika sel-sel manusia terpapar oleh faktor lingkungan, seperti yang

telah dibahas, DNA somatik akan mengalami gangguan. Kerusakan DNA tersebut
belum tentu menimbulkan pertumbuhan sel ganas, karena ada sejumlah
mekanisme penekan tumor di dalam tubuh. Mekanisme ini mungkin juga
memperbaiki kerusakan DNA atau menginduksi apoptosis sel-sel ini. Gen p53 dan
retinoblastoma (Rb) terkenal sebagai gen penekan tumor. Namun, tidak menutup
kemungkinan gen tersebut akan mengalami mutasi, mengakibatkan hilangnya
fungsi penting mereka. Akibatnya, mutasi somatik tambahan dapat terakumulasi,
sehingga menimbulkan reaksi replikasi sel tanpa dibarengi oleh faktor
penghambat pertumbuhan. Mutasi baik di gen p53 dan gen Rb telah terbukti
terlibat dalam patogenesis osteosarcoma. Gen p53 bermutasi dalam 50% dari
semua kanker dan 22% dari osteosarkoma. Penelitian terbaru mengemukakan
bahwa mutasi p53 telah terbukti mengganggu mekanisme perbaikan DNA
sekaligus aktivitas antiangiogenesis.2
Sel-sel kanker relatif dapat bertahan terhadap apoptosis dan hal ini
mampu menginduksi pertumbuhan sel tanpa henti hingga berimbas menjadi sel
ganas. Apoptosis terdiri dari fase inisiasi dan eksekusi. Selama fase inisiasi, enzim
yang bertanggung jawab untuk pembelahan protein seluler, yang dikenal sebagai
caspases, diaktifkan. Kedua jalur ekstrinsik dan intrinsik mengatur tahap inisiasi.
Jalur ekstrinsik adalah jalur reseptor 'mematikan', sedangkan jalur intrinsik
bergantung pada peningkatan permeabilitas mitokondria.1
Anoikis adalah bentuk apoptosis yang diinduksi ketika sel-sel tidak
lagi melekat pada membran basal atau matriks. Ini adalah hal menarik dalam
osteosarcoma mengingat kecenderungan sel osteosarcoma untuk melepaskan diri
dari komponen matriks dan metastasis. Sel osteosarcoma tahan terhadap anoikis
dan mampu berkembang sendiri. Resistensi ini untuk anoikis disebut anchorage-
independent growth (AIG). Jalur ini menyebabkan gangguan anoikis dan
menyebabkan pertumbuhan AIG yang kompleks. Melibatkan interaksi antara
integrin signaling, Rho GTPases, PI3 kinase, dan aktivasi PKB / Akt, bersama
dengan banyak komponen kunci dari jalur apoptosis intrinsik dan ekstrinsik.4
Invasi osteosarcoma di tulang bergantung pada interaksi antara matriks
tulang, sel-sel osteosarcoma, osteoblas, dan osteoklas. Osteoklas adalah sel
penyerap tulang utama, dan peningkatan osteolisis substansial pada osteosarcoma
merupakan akibat langsung dari peningkatan aktivitas osteoklas. Selama tahap
awal invasi osteosarcoma, faktor pertumbuhan seperti TGF- yang dilepaskan dari
matriks tulang rusak dan berpengaruh terhadap sel osteosarcoma, merangsang
pelepasan PTHrP, interleukin-6 (IL-6) dan interleukin-11 (IL-11 ). Sitokin ini
kemudian merangsang osteoklas, memfasilitasi invasi lebih lanjut dan pelepasan
sitokin proresorptive.4
F. GEJALA KLINIS
Gejala utama dari osteosarkoma adalah nyeri; nyeri bersifat konstan, lebih
parah pada malam hari dan meningkat secara berangsur-angsur pada
keparahannya. Terkadang pasien datang dengan pembengkakan. Fraktur
patologis jarang terjadi. Pada pemeriksaan kecil sekali kemungkinan dapat
ditemukan terutama pada daerah yang lembut. Pada kasus selanjutnya teraba
massa dan jaringan overlying dapat terlihat membengkak dan inflamasi. Pada
pemeriksaan ESR meningkat dan dapat terjadi peningkatan pada serum
alkaline phosphate.

Gambar 2
 Pada pemeriksaan X-Ray hasilnya bervariasi : daerah osteolitik yang berkabut
merupakan pengganti dengan daerah tebal osteoblastik yang tidak biasa. Batas
endosteal tergambarkan dengan kurang baik. Terkadang bagian korteks
melanggar dan tumor memperluas sampai ke jaringan yang berdekatan; ketika
hal ini terjadi, lapisan dari tulang baru terlihat, menyebar keluar dari korteks
-yang disebut dengan- efek sunburst. Ketika tumor muncul dari korteks,
reaktif tulang baru terbentuk pada sudut dari peninggian periosteal (Codmans
triangle). Ketika efek sunburst dan Codmans triangle muncul merupakan tipe
dari osteosarkoma, hal ini kadang-kadang dapat terlihat pada pertumbuhan
tumor yang cepat.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan

fisik yang tepat dan ditambah dengan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan radiografi manus posisi AP dan oblik untuk mengekslusi adanya
kerusakan sampai pada struktur tulang (mallet finger).7

G. DIAGNOSIS DAN KLASFIKASI

Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka

osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu:5
1 Osteosarkoma klasik.
2 Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis
3 Parosteal osteosarkoma.
4 Periosteal osteosarkoma.
5 Osteosarkoma sekunder
6 Osteosarkoma intrameduler derajat rendah.
7 Osteosarkoma akibat radiasi.
8 Multifokal osteosarkoma.
Osteosarkoma Klasik
Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini
disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade
Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-
anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur. Sangat jarang ditemukan
pada tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada
kolumna vertebralis. 6
 Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki
bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan
prognosis yang lebih jelek.
Telangiectasis Osteosarkoma
Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi
yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan
gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti
aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma.
Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif.
Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang
padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan
sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy.
Parosteal Osteosarkoma
Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan
tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan
membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua
dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior
dari distal femur merupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga
mengenai tulang-tulang panjang lainnya.
Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang
makin lama lesi ini bisa invasi ke dalam korteks dan masuk ke endosteal.
Pengobatannya adalah
dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa
mencapai 80 - 90%.
Periosteal Osteosarkoma
Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang
(moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat
kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia Sering juga
terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur 8 dan bahkan bisa pada
tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik
osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu
20% - 35% terutama ke paru-paru. Pengobatannya adalah dilakukan operasi
marginal-wide eksisi (wide-margin surgical resection), dengan didahului
preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi.
Osteosarkoma Sekunder
Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami
mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal
dari pagets disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor.
Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari pagets disease
yang disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh
osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus,
kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami
degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15 - 25 tahun dengan
mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri
bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic
osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%.
Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak
merupakan pilihan karena toleransinya rendah.
Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah
Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang
terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal
osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah
lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15 65
tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi,
tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang.
Seperti pada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis
yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.
Osteosarkoma Akibat Radiasi
Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari
30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3 - 35 tahun, dan derajat
keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya
tinggi.
 Multisentrik Osteosarkoma
Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu
terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini
sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih
dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu:
tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu
tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat
keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat
pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu
atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih
rendah.
Staging pada Osteosarcoma

Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan

derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Pada tumor
muskuloskeletal stagingnya memakai Enneking System, yang telah dipakai oleh
Musculoskeletal Tumor Society, begitu juga pada osteosarkoma. Staging ini
berdasarkan gradasi histologist dari tumor (ada low-grade dan high-grade),
ekstensi anatomis dari tumor (intrakompartmental atau ekstrakomparmental), dan
ada tidaknya metastase (Mo atau M1). Sesuai dengan Enneking System maka
Staging dari Osteosarkoma adalah sebagai berikut:

Stage I. Low-grade Tumor

I A. Intracompartmental

I B. Extracompartmental

Stage II High-grade

II A. Intracompartmental

II B. Extracompartmental
 Stage III Any Grade with metastase

III A. Intracompartmental

III B. Extracompartmental

Staging system ini sangat berguna dalam perencanaan strategi, perencanaan

pengobatan dan memperkirakan prognosis dari osteosarkoma tersebut.

Stadium konvensional

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara

periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika
osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi
IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua
yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan
metastase (metastatic osteosarkoma).

Radiografi

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk

investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk
menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak
sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal
dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru.
Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada
tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan
bone scan.6

1. X-ray

Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi
tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan
lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan
menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya
berupa lesi litik atau sklerotik.

Gambar 3

Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow)

dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. Perubahan
periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak
yang luas (black arrow).
 Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau
kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah
kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas
jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat
sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini
biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis
dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat
pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat ketika tumor telah
menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk
Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst,
yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif.

Gambar 4

Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

Osteosarkoma telangiectatic secara umum menunjukkan gambaran litik,

dengan reaksi periosteal dan massa jaringan lunak. Ketika batas tumor berbatas
tegas, dapat menyerupai gambaran aneurysmal bone cyst. Osteosarkoma Small-
cell terlihat sama dengan gambaran osteosarkoma konvensional, yang mempunyai
gambaran campuran antara litik dan sklerotik. Osteosarkoma intraosseous low-
grade dapat berupa litik, sklerotik atau campuran; seringkali mempunyai
gambaran jinak dengan batas tegas dan tidak adanya perubahan periosteal dan
massa jaringan lunak.

Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering
terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan lunak.
osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen
dan geographic, dan mengandung mineralisasi internal dalam jumlah yang kecil.
Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai gambaran massa jaringan lunak yang
luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang muncul dari permukaan tulang.
Osteosarkoma parosteal secara tipikal merupakan tumor berdensitas tinggi yang
muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti osteochondroma, osteosarkoma
parosteal tidak melibatkan kavitas medulla tulang.

MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari

tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan
jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk
menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan
manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian
hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal
yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan
bagian dari kompartemen.
Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa jaringan lunak.

Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang

penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang
mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan
epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan
sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa
ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis
yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan.6

Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara

anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama.
Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular
skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai
kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang
rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot
manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan
sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang
melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa
ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan
kartilago. 6
 CT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging)
dikerjakan untuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jaringan sekitarnya,
termasuk juga pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada jaringan otot. CT
pada thoraks sangat baik untuk mencari adanya metastase pada paru-paru. Sesuai
dengan perilaku biologis dari osteosarkoma, yang mana osteosarkoma tumbuh
secara radial dan membentuk seperti bentukan massa bola. Apabila tumor
menembus kortek tulang menuju jaringan ototsekitarnya dan membentuk seolah-
olah suatu kapsul (pseudocapsul) yang disebut daerah reaktif atau reactive zone.
Kadang-kadang jaringan tumor dapat invasi ke daerah zone reaktif ini dan tumbuh
berbetuk nodul yang disebut satellites nodules. Tumor kadang bisa metastase
secara regional dalam tulang bersangkutan, dan berbentuk nodul yang berada di
luar zone reaktif pada satu tulang yang disebut dengan skip lesions. Bentukan-
bentukan ini semua sangat baik dideteksi dengan MRI.

Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan diagnosa

Osteosarcoma. Osteosarcoma secara histologis mempunyai gambaran dari
jaringan tulang atau osteoid serta gambaran pleomorfi jaringannya. Tulang dan
osteoid akan menghasilkan tulang rawan, jaringan lunak atau jaringan miksoid.
Dan juga mungkin ada daerah jaringan tumor dengan sel-sel spindle. Sel
mesenkim pleomorfikdan bermitosis aktif tampak menghasilkan osteoid yang
berwarna gelap (mengalami kalsifikasi), suatu gambaran esensial tumor ini.1,2
 Gambar 5
Terbentuk spindle shaped cell yang menunjukkan kriteria malignant ;
pleomorphism, hiperchromasia, mitosis yang abnormal, giant cell.

Diagnosa banding

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering

sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan
pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut antara lain:4
1. Ewings sarcoma
2. Osteomyelitis
3. Osteoblastoma
4. Giant cell tumor

H. PENATALAKSANAAN

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat

dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi
merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang
radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen
rutin.2,5

a) Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma

ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi).
Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80%
pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru.
Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien
mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant
kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma.1

Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma,

terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah
melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure)
dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi
metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada
metastase tersebut.4
Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan
osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang
disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan
kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan
adjuvant chemotherapy.2,4,5
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor
primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan
pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan
membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan
sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi
postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah
operasi.4
 Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk
osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide
(Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol
standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa
methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi
adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan
menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti
memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 - 80%.1,4

b) Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus

sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani
pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan
yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien
secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh
kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil
dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan
dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival
rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal
amputasi.1

Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat

mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat
dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb
salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan
pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas
dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan
amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage
yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut :1,5,8

Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi.
Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada
 pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai
pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).
Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan,
terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.
Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter
atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas
merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien
remaja.
Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang
berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor
yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.
o Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-
end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah.
Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 dan disatukan dengan
bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle
menjadi sendi knee yang fungsional.
o Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien
melihat video dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.
Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat
disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar
atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas
tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan
tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi
melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika
menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk
melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-
masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).1

c) Penanganan jangka panjang

Penanganan jangka panjang pada pasien dibagi menjadi penanganan pada

rawat inap dan rawat jalan. Penanganan pada pasien yang dirawat inap antara lain:
 Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk
rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk
methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani
dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk
myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu
dilakukan secara periodik. 1
Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena. 1
Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari
tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase
juga dilakukan pada saat ini. 1

Sedangkan yang perlu diperhatikan pada pasien yang rawat jalan antara
lain:

Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua
kali seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)
pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil
mencapai nilai 1000 atau 5000/L. 1
Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati
pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika
penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.1
Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah
dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum
kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan
pada tahun kedua dan seterusnya. 1
Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama
lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka
panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan
yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi
hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis. 1

I. PROGNOSIS
 Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari
tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai
setelah kemoterapi.5

a) Lokasi tumor

Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor

yang terlokalisasi. Di antara tumor yang berada pada ekstremitas, lokasi yang
lebih distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang
berlokasi lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai
resiko yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang
berada pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival
sebesar 20% 47%.4

b) Ukuran tumor

Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk

dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran
paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-sectional.6

c) Metastase

Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih

baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai
metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering
lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi
metastase, jumlah metastase, dan resectability dari metasstase. Pasien yang
menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah
kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara
keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien
dengan metastase saat diagnosis.5

Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner
yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun
bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat
 nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien
dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa
yang lebih buruk.5

d) Reseksi tumor

Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa

karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap
dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan. 5

e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi

Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari

kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada
pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan
90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang
lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini
mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan
pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila
dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.5

BAB II

KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Tn. PS
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal masuk : 21 September 2015
Ruangan : Teratai
Rumah sakit : RSUD Undata Palu
II. ANAMNESIS
Keluhan utama: nyeri pada lutut kiri
Anamnesis terpimpin: pasien masuk RSUD Undata dengan keluhan nyeri
pada lutut kiri, dialami sejak 3 minggu yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada lutut kirinya sejak 3 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengalami jatuh dari pohon
mangga dan jatuh saat melompat pagar 3 minggu yang lalu. Saat itu pasien
dibawa ke tukang urut dan diurut. Pasien juga dibawa ke RS Parigi dan
dipasangi gips, namun pasien melepas sendiri gipsnya setelah 1 minggu.
Lutut pasien bertambah bengkak setelah digunakan kembali untuk berjalan.
Riwayat demam (-), pingsan (-), pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah
(-).
Riwayat penyakit sebelumnya: pasien mulai mengeluhkan nyeri lututnya
sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan dirasakan terus-
menerus.
Riwayat pengobatan : pasien sempat berobat 1 kali di RS Parigi, disuntik
antinyeri dilutut, namun nyeri dirasakan kembali.
Riwayat trauma : Riwayat kecelekaan lalu lintas di parigi (motor menabrak
motor) 1 tahun yang lalu, namun tdk ada keluhan saat itu.
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalisata
Keadaan umum : sakit sedang
Tanda vital:
- Tekanan darah 110/70 mmHg
- Nadi 78 kali/menit
- Pernapasan 18 kali/menit
- Suhu 36,5 C

Kepala
- Bentuk: Normocephal
- Rambut: lurus, warna hitam distribusi padat.
- Kulit kepala: lesi (-)
- Wajah: Simetris, paralisis fasial (-), afek serasi, deformitas (-).
- Kulit: Keriput (-), pucat (-), sianosis (-), massa (-), turgor <2 detik.

Mata
- Eksoftalmus (-), palpebra edema (-), fungsi N. II baik, ptosis (-), kalazion
(-), pembengkakan saccus lacrimalis (-)
- Kornea: Katarak (-)
- Pupil: Bentuk isokor, bulat, diameter 2mm/2mm, refleks cahaya
langsung +/+ refleks cahaya tidak langsung +/+.
- Konjungtiva: anemis -/-
- Sklera: ikterik (-)

Mulut
- Bibir: sianosis (-), pucat (-)
- Gusi: gingivitis (-)
- Gigi: karies dentis (+)
- Lidah: deviasi lidah (-), lidah kotor (-), tremor (-)
- Tonsil: T1/T1 hiperemis (-)

Leher
- Inspeksi: jaringan parut (-), massa (-)
- Palpasi: pembengkakan kelenjar limfe (-), pembesaran pada kelenjar tiroid
(-), nyeri tekan (-), JVP R5 + 2 cm H2O
- Trakhea: deviasi trakhea (-)

Paru
- Inspeksi: normochest, retraksi (-), massa (-), cicatrix (-), spider nevi (-)
- Palpasi: nyeri tekan (-), ekspansi paru simetris kiri dan kanan, fremitus
taktil kesan normal.
- Perkusi: sonor (+) di seluruh lapang paru, batas paru hepar SIC VI dextra.
- Auskultasi: vesicular +/+, bunyi tambahan (-).

Jantung
- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
- Palpasi: ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula (s), thrill (-)
- Perkusi
Batas atas : SIC II linea parasternal dextra et sinistra
Batas kanan: SIC V linea parasternal dextra
Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
- Auskultasi: bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
- Inspeksi: bentuk cembung terhadap thorax dan symphisis pubis, massa
(-), cicatrix (-).
 - Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal ( 20 kali/menit) diseluruh
kuadran abdomen , Bruit (-), friction rub (-)
- Perkusi: timpani (+) diseluruh kuadran abdomen, ascites (-)
- Palpasi: hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+), ginjal tidak teraba.

Ekstremitas
- Atas: edema (-), akral dingin (-/-), ROM normal, refleks fisiologis
normal, refleks patologis (-), kekuatan 5/5, tonus normal. (status lokalis)
- Bawah: edema (-), akral dingin (-/-), ROM normal, refleks fisiologis
normal, refleks patologis (-), kekuatan 5/5, tonus normal.

Status lokalis:
- Regio : genue sinistra
- Inspeksi : tidak tampak luka, oedem (+), deformitas (+), hiperemis
(-) warna sama dengan kulit sekitar.

Gambar 7.

- Palpasi : nyeri tekan setempat (-), suhu sama dengan sekitar.

- ROM : gerakan aktif-pasif pada sendi lutut terbatas karena nyeri.
- NVD : CRT <2 detik.
- Sensoris : dalam batas normal
- Motoris : teraba A.dorsalis pedis

IV.RESUME
Pasien laki-laki 19 tahun masuk RSUD dengan keluhan nyeri pada lutut kiri,
dialami sejak 3 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengeluhkan bengkak pada lutut kirinya sejak 3 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Sebelumnya pasien mengalami jatuh dari pohon mangga dan
 jatuh saat melompat pagar 3 minggu yang lalu. Saat itu pasien dibawa ke
tukang urut dan diurut. Pasien juga dibawa ke RS Parigi dan dipasangi gips,
namun pasien melepas sendiri gipsnya setelah 1 minggu. Lutut pasien
bertambah bengkak setelah digunakan kembali untuk berjalan.

Pemeriksaan fisik:
- Regio : genue sinistra
- Inspeksi : tidak tampak luka, oedem (+), deformitas (+), hiperemis
(-) warna sama dengan kulit sekitar.
- Palpasi : nyeri tekan setempat (-), suhu sama dengan sekitar.
- ROM : gerakan aktif-pasif pada sendi lutut terbatas karena nyeri.
- NVD : CRT <2 detik.
- Sensoris : dalam batas normal
- Motoris : teraba A. dorsalis pedis

V. DIAGNOSIS AWAL
Suspek osteosarcoma

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
Pemeriksaan Darah Lengkap

Parameter Hasil Satuan Range Normal

WBC 6,2 103/uL 4,8 10,8
RBC 5,27 106/uL 4,7 6,1
HGB 14,4 g/dL 14 18
HCT 43,2 % 42 52
MCV 82 fL 80 99
MCH 27,4 pg 27 31
MCHC 33,4 g/dL 33 37
PLT 256 103/uL 150 450
RDW-CV 13,2 % 11,5 14,5
RDW-SD 48,6 fL 37 54
NEUT % 45,5 % 40 74
LYM % 40,2 % 19 48
NEUT# 2,82 103/uL 1,5 7
LYM# 2,49 103/uL 1 3,7

Pemeriksaan kimia darah:

- Glukosa (sewaktu) 122 mg/dl

Pemeriksaan fungsi hati:

 - Tidak dilakukan
Pemeriksaan fungsi ginjal:
- Tidak dilakukan

Radiologi

foto X-ray genu sinistra AP/Lateral.

VII. DIAGNOSIS AKHIR

Susp. Osteosarkoma

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
IVFD futrolit 20 tetes/menit
Inj. Sharox 1 gram/12 jam
Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam/IV
Inj. Ketorolac 1 ampul/12 jam/IV
Non-medikamentosa: open biopsi
IX. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor,
adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis.

BAB III

PEMBAHASAN

Osteosarkoma (osteogenik sarkoma) merupakan neoplasma sel spindle

yang memproduksi osteoid. Osteosarcoma adalah tumor ganas primer dari tulang
yang ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan osteoid
oleh sel-sel tumor.

Pada kasus, pasien laki-laki 19 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
nyeri pada lutut kiri akibat trauma pada patella sinistra. Trauma yang terjadi
dicurigai merupakan salah satu penyebab timbulnya nyeri yang dirasakan pasien.
 Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada lokasi trauma, yaitu pada
regio genue sinistra, pada inspeksi tidak tampak luka, terdapat edema dan
deformitas dan juga warna sama dengan kulit sekitar daerah tersebut. Edema pada
daerah ini, yang dicurigai merupakan penyebab nyeri pada lutut pasien.

Gambar 8

Pada pemeriksaan selanjutnya, pasien mengeluh nyeri pada lutut yang

membengkak, lebih sering terasa pada malam hari. Nyeri semakin hari terasa
semakin meningkat yang membuat pergerakan pada bagian yang sakit terbatas.
Hal ini dapat ditemukan pada pasien dengan osteosarkoma. Berdasarkan teori,
gambaran klinis seperti ini diklasifikasikan ke dalam osteosarkoma klasik.
Gambar 9 : foto x-ray knee posisi AP, lateral

Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang

maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali
terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat
muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi
sunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif.

Tindakan yang perlu dilakukan pada kasus ini yaitu kemoterapi.

merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30
tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakuan prosedur
operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan
survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru
dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut.
Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan
osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang
disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan
kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan
adjuvant chemotherapy.2,4,5
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya,
sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara
dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu
mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus
masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi postoperatif
paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi. Pada
beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari
80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani dengan
pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan,
maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang harus dipilih berdasarkan
konsiderasi individual. tekhnik limb salvage dapat dilakukan pada pasien seperti :
Autologous bone graft, allograft, prosthesis, dan rotationplasty.

Gambar 9. Proses open biopsi

Pada kasus, belum dilakukan kemoterapi maupun pembedahan karena diagnosis

pasti belum dapat ditegakkan. Hal ini karena belum adanya hasil biopsi dari tulang
dan jaringan lunak pada daerah lutut pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Patel SR, Benjamin RS. 2008. Soft Tissue and Bone Sarcomas and Bone
Metastases. dalam: Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal
Medicine 17th ed. USA: McGRAW-HILL.
2. Sjamsuhidajat, De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC; Jakarta; 2014
3. Kawiyana S. 2009. Osteosarcoma, Diagnosis dan Penanganannya.
http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20siki_9.pdf,
4. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Balai Penerbit FKUI;
Jakarta; 2008
5. Springfield D. 2010. Orthopaedics. dalam: Brunicardi FC. Schwartzs
Manual of Surgery 8th ed. USA: McGRAW-HILL.
6. Hide Geoff. 2008. Imaging in Classic Osteosarcoma. http://emedicine.
medscape.com/article/393927-overview.