Musculoskeletal Problems

 Konten:
 Osteosarcoma
 Chondroma
 Giant Cell Tumor of Tendon Sheath
 Rhabdomyosarcoma
 Lipoma
 Osteomyelitis (Non-neoplasm)
 Tophus (Non-neoplasm)

 Triple Diagnosis

Harus concordance/sepakat ketiganya. Terutama karena ini kasus musculoskeletal,

ilmu radiologi akan sangat diandalkan di sini.
 Kalsifikasi
 WHO classification of Soft Tissue Tumors
 Bone sarcoma merujuk pada 3 hal  osteosarcoma, chondrosarcoma, dan ewing
sarcoma. Tidak menutup kemungkinan nama ini merujuk pada kanker tulang secara
umum

 Osteoblast → imatur jadi lebih basophilic, N/C ratio besar

 Osteoid  matriks tidak termineralisasi yang terdiri dari kolagen tipe I dan
glikosaminoglikan (GAGs).
 Kalsium hidroksiapatit, kristal garam kalsium yang memberikan kekuatan dan
kekakuan pada tulang.  matriks / tulang termineralisasi
 
 WHO Classification (Osteogenic Tumor)
 Yang dipelajari adalah osteosarcoma dan beberapa variannya. Angka-angka itu
menunjukkan kode ICDnya, bukan ICD-10, tapi ICD-O atau The International
Classification of Diseases for. Oncology. Jadi memang khusus untuk kanker

 Definition
Bone-Forming, Malignant Mesenchymal Tumor

Osteosarkoma adalah primary malignant tumors of bone yang ditandai dengan

produksi osteoid atau tulang yang belum matang oleh sel-sel ganas. primary
malignancy of bone yang paling umum pada anak-anak dan remaja dan keganasan
kelima yang paling umum di kalangan remaja dan dewasa muda berusia 15 hingga 19
tahun.
Osteosarcoma adalah neoplasma ganas agresif yang muncul dari transformasi sel
primitif yang berasal dari mesenkim di tulang yang menghasilkan malignant osteoid

Key : malignant, high grade tumor of bone in which the tumor cells produce
osteoid (bone)
Hallmark  ada osteoid maligna (warnanya eosinofilik)

 Overview
a. Osteosarcoma adalah primary malignant bone tumor yang paling umum yang
menyerang anak-anak dan dewasa muda.
b. 20% of primary bone cancers
c. Origin : Osteoblast

 Epidemiology

a. Terjadi pada semua usia, tetapi memiliki distribusi usia bimodal

b. Pria : Wanita (1,6 : 1)
c. Putih > Hitam

 Predilection

a. 8% rahang
b. 10% bahu
c. 15% sekitar pinggul
d. 75% tulang paha distal
e. Terjadi sebagian besar di daerah Metafisis tulang panjang

 Distribusi usia bimodal : Usia presentasi osteosarkoma terutama terjadi pada dua
kelompok: usia 10 -25 tahun, dan usia lebih dari 60 tahun. Remaja dan lansia.

 Adolescent karena proliferasi lebih kencang jadi chance of error makin besar
 Lansia → underlying disease lebih banyak jd error lebih mungkin terjadi lagi
 Metaphysis karena paling aktif pertumbuhannya (bone forming site)
  Anak → tulang panjang
 Dewasa → axial ( kebanyakan karena neoplasma sekunder)

 Terjadi pada semua usia, tetapi memiliki distribusi usia bimodal

 Dibandingkan dengan pasien yang didiagnosis sebagai anak-anak, osteosarkoma yang
timbul pada orang dewasa lebih sering terjadi di lokasi aksial (walaupun seperti pada
anak-anak, tulang ekstremitas bawah adalah satu-satunya tempat yang paling umum).
Osteosarkoma rahang lebih sering terjadi pada pasien yang lebih tua
 Osteosarkoma pada orang dewasa sering dianggap sebagai neoplasma sekunder,
dikaitkan dengan transformasi sarkoma penyakit Paget tulang, osteogenesis
imperfekta, sarkoma sekunder pada tulang yang diiradiasi, infark tulang,
osteomielitis kronis atau beberapa lesi tulang jinak lainnya.

 Iradiasi atau kemoterapi sebelumnya

 Penyakit Paget tulang dan lesi tulang jinak lainnya
 Hilangnya fungsi pada kromosom 3q, 13q (lokasi gen retinoblastoma), 17p (lokasi
gen TP53), dan 18q
 Osteomielitis kronis, displasia fibrosa, tempat infark tulang, dan tumor tulang jinak
seperti displasia fibrosa dan lain-lain (bahkan kuretase dan cangkok tulang)
 Kondisi yang diturunkan (Mayoritas mutasi terjadi pada gen RB1 (gen yang terkait
dengan retinoblastoma herediter) dan TP53 (gen yang terkait dengan sindrom Li-
Fraumeni [LFS])))
 mutasi pada gen RECQL4 Bloom dan Werner

 Faktor risiko — Beberapa faktor predisposisi telah diidentifikasi [20].

 Iradiasi atau kemoterapi sebelumnya — Osteosarkoma adalah kanker primer kedua
yang paling sering terjadi selama 20 tahun pertama setelah terapi radiasi untuk solid
cancer pada masa kanak-kanak. Perkiraan awal menunjukkan bahwa sekitar 3
persen osteosarkoma dapat dikaitkan dengan iradiasi sebelumnya
 Penyakit Paget dan lesi tulang jinak lainnya — Paget's disease of bone  (umumnya
dikenal sebagai penyakit Paget atau secara historis, osteitis deformans) adalah suatu
kondisi yang melibatkan remodeling seluler dan deformitas satu atau lebih tulang, di
mana jaringan tulang baru secara bertahap menggantikan jaringan tulang lama.
Tulang yang terkena menunjukkan tanda-tanda remodeling tulang yang tidak teratur
pada tingkat mikroskopis, khususnya kerusakan tulang yang berlebihan dan
pembentukan tulang baru yang tidak teratur. Perubahan struktural ini menyebabkan
tulang melemah, yang dapat mengakibatkan deformitas, nyeri, fraktur, atau artritis
pada sendi terkait. Pasien dengan osteosarkoma yang lebih tua dari 40 tahun sering
dikaitkan dengan penyakit Paget, gangguan tulang fokal yang ditandai dengan
percepatan pergantian tulang. Penyakit Paget dan osteosarkoma paget berhubungan
dengan hilangnya heterozigositas kromosom 18, kemungkinan melibatkan tempat
 yang sama gen supresor tumor yang didalilkan [23-25]. Mutasi somatik pada gen
SQSTM1 pada kromosom 5q35 telah diidentifikasi baik pada penyakit Paget tulang
sporadis maupun osteosarkoma pagetik [26].
 Ini termasuk osteomielitis kronis, displasia fibrosa, tempat infark tulang, dan tumor
tulang jinak seperti displasia fibrosa dan lain-lain (bahkan kuretase dan cangkok
tulang) >> apapun yang membuat disrupsi dari tumor tulang primer
 Kondisi yang diwariskan -- Sebagian besar mutasi terjadi pada gen RB1 (gen yang
terkait dengan retinoblastoma herediter) dan TP53 (gen yang terkait dengan
sindrom Li-Fraumeni [LFS]).
 Kelainan genetik yang terkait dengan bentuk retinoblastoma yang diwariskan (yaitu,
mutasi germline dari gen RB1) dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan
tumor primer kedua, 60 persen di antaranya adalah sarkoma jaringan lunak dan
osteosarkoma.
 LFS adalah sindrom kanker keluarga di mana anggota keluarga yang terkena
menunjukkan spektrum kanker, termasuk payudara, jaringan lunak, adrenokortikal,
dan tumor otak, leukemia, dan osteosarkoma.
 Sindrom Rothmund-Thomson (RTS) adalah kondisi resesif autosomal yang ditandai
dengan temuan kulit yang khas (atrofi, telangiektasis, pigmentasi), rambut jarang,
katarak, perawakan kecil, anomali tulang, dan peningkatan risiko osteosarkoma yang
signifikan.
 Kehilangan spesifik dari mutasi fungsi pada gen RECQL4 telah diidentifikasi pada
sekitar dua pertiga pasien dengan RTS dan terkait erat dengan risiko osteosarcoma.--
> Bloom dan Werner
 kromosom 3q, 13q (lokasi gen retinoblastoma), 17p (lokasi gen TP53), dan 18q,
wilayah kromosom yang telah dikaitkan dengan osteosarkoma yang timbul dalam
pengaturan penyakit Paget

 Bloom : perawakan pendek, kelainan kulit, ruam

 Werner: penuaan dini

 Ethiopathogenesis
 MDM 2 mendegradasi p53
 CDK 4 menghambat kerja RB menghambat p53
 INK4 → membuat p16 dan p14 tidak terproduksi p16 itu menghambat CDK4
dan p14 menghambat MDM2. Jadi, INK4 itu TSG.
 Sindrom Werner → resesif autosomal → lebih tua dari usianya
 Sindrom Bloom → resesif autosomal → perawakan pendek
 Bloom Werner salah satu bagian dari sindrom Rothmun-Thompson
 P.s Syndrome ini berbagi mutasi yang sama sama osteosarcoma, orang yang
kena syndrome ini lebih rentan terkena osteosarcoma

Fungsi protein RB adalah untuk mengatur G1/S Checkpoint, portal yang harus
dilalui sel sebelum replikasi DNA dimulai.
 Gen RB adalah regulator negatif dari siklus sel hadir pada 70%
osteosacoma sporadis, orang dengan mutasi germline gen RB memiliki
risiko 1000 kali lipat untuk osteosarcoma
 TP53 adalah gen yang mengatur perbaikan DNA dan apoptosis
 INK4a mengkodekan dua gen supresor tumor: p16 (regulator negatif dari
cyclin dependent kinase) dan p14 (meningkatkan fungsi p53)
 MDM2 dan CDK4 adalah pengatur siklus sel yang menghambat p53 dan
RB yang diekspresikan secara berlebihan pada osteosarkoma
 Sindrom Rothmund-Thomson (RTS, juga disebut poikiloderma kongenital)
adalah kondisi resesif autosomal yang ditandai dengan temuan kulit yang
khas (atrofi, telangiektasis, pigmentasi), rambut jarang, katarak,
perawakan kecil, anomali tulang, dan peningkatan risiko osteosarkoma
yang signifikan.
 Sindrom Werner (WS), juga dikenal sebagai "progeria dewasa", adalah
kelainan resesif autosomal langka yang ditandai dengan munculnya
penuaan dini.
 Sindrom Bloom (sering disingkat sebagai BS dalam literatur), juga dikenal
sebagai sindrom Bloom-Torre-Machacek, adalah kelainan resesif
autosomal langka yang ditandai dengan perawakan pendek,
kecenderungan untuk berkembang menjadi kanker dan ketidakstabilan
genom. BS disebabkan oleh mutasi pada gen BLM yang menyebabkan
mutasi pembentukan protein helikase DNA.

 Location
 Subtype
Site of Origin
1. Intramedullary
2. Intracortical
3. Surface
Origin
1. Primary
2. Secondary
Histologic Grade
1. High
2. Low
Histology
1. Osteoblastic
2. Chondroblastic
3. Fibroblastic
4. Teleangiectatic

 Clinical Features
  Nyeri terlokalisir, biasanya berlangsung beberapa bulan, pembesaran
massa
 Fraktur patologis dapat menjadi fitur utama saat diagnosis
 10-20% metastasis paru
 Gejala sistemik seperti demam, penurunan berat badan, dan malaise
umumnya tidak ada

 Diagnosis

 Radiologic Finding
 A: X-ray
B: MRI
C: Bone scintigraphy 🡪 menggunakan technetium

 Macroscopic Feature
1. Berpasir (Gritty), banyak (bulk), abu-abu-putih (gray-white), dan
mengandung area perdarahan dan degenerasi kistik
2. Infiltratingdan mengganti sumsum
3. Hancurkan korteks sekitarnya, menghasilkan massa jaringan lunak

 Microscopic
 1. Sel tumor bervariasi dalam ukuran dan bentuk
2. Inti hiperkromatik besar.
3. Sel raksasa tumor yang aneh dapat ditemukan
4. Mitosis patologis
5. Invasi vaskular dan nekrosis luas
6. Pembentukan tulang oleh sel tumor OSTEOID MALIGNA
7. Dapat menghasilkan tulang rawan atau jaringan fibrosa

Panah  sel tumor

Lingkaran osteoid maligna

 Microscopic Variant
Diagnosis histologis osteosarcoma didasarkan pada adanya stroma sarkoma
ganas, yang terkait dengan produksi tumor osteoid dan anyaman tulang.

 Osteoblastic
 Osteoblastik osteosarcoma dicirikan oleh produksi yang melimpah dari
osteoid dan anyaman matriks tulang yang berhubungan dengan sel tumor
ganas, yang membentuk pola seperti renda halus atau kasar di sekitar sel
tumor; jumlah besar dapat mengakibatkan distorsi sel stroma ganas.
Beberapa tumor mengandung trabekula tebal matriks osteoid yang
membentuk jaringan anastomosis yang tidak teratur. Derajat mineralisasi
bervariasi.

 Chondroblastic

Pada osteosarkoma kondroblastik, produksi matriks tulang rawan terlihat

jelas di sebagian besar tumor. Sementara sebagian besar tumor cenderung
kelas yang lebih rendah, daerah chondroid mungkin mengandung sel-sel
sitologis atipikal yang merupakan karakteristik tumor tingkat tinggi. Fokus
kondroblastik ini bercampur dengan sel spindel ganas yang menghasilkan
trabekula tulang

Yg pink terang: itu chondroid (matrix kartilago), trus isi selnya itu sel tumor
Yg pink tua : itu osteoid

 Fibroblastic
 Osteosarkoma fibroblastik sebagian besar terdiri dari stroma sel spindel
bermutu tinggi yang hanya berisi area fokal produksi tulang .Tumor
pleomorfik lebih banyak mungkin menyerupai sarkoma pleomorfik derajat
tinggi yang tidak berdiferensiasi (sebelumnya dikenal sebagai histiocytoma
fibrosa ganas tulang), tetapi perbedaannya dapat berupa dibuat oleh
identifikasi matriks osteoid yang dihasilkan oleh tumor daripada tulang
anyaman inang periosteal reaktif, yang mungkin ada di pinggiran tumor.

 Telangiectatic

 Small Cell

 Staging
 Evaluasi staging harus mencakup magnetic resonance imaging (MRI) dari
seluruh panjang tulang yang terlibat, computed tomography (CT) toraks,
pemindaian tulang radionuklida dengan teknesium, dan/atau positron
emission tomography (PET)/CT scan terintegrasi.

Ada banyak tapi gak ada satu yang fix

Disepakati→ Enneking atau si MSTS itu (diagnosis and treatment)

 Treatment
1. Amputasi / disartikulasi
2. Limb sparing procedures
3. Kemoterapi adjuvan
4. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT); terapi sinar proton
5. Bifosfonat
6. MSTS Staging untuk memilih pengobatan
 Overview
Proliferasi sel sinovial seperti mononuclear cells with osteoclast-like giant cells, foam
cells, siderophages dan sel inflamasi di synovial lining of joints, selubung tendon,
dan bursa

 Epidemiology
 30 – 50 tahun, puncaknya pada 40 – 50 tahun
 Wanita : pria = 2: 1
 Predileksi : dominan dalam angka
1. Tangan dan pergelangan tangan (65-89%)
2. Kaki dan pergelangan kaki (5-15%)
3. Tekanan Erosi di 15%

 Nyeri
 Locking
 Pembengkakan
 Biasanya tanpa gejala
 Keterbatasan Gerakan

Local : asymptomatic
Diffuse : sakit banget kayak OA (osteoarthritis)

 Pathogenesis
Translokasi kromosom somatik resiprokal t(1;2)(p13;q37) yang melibatkan
gen M-CSF
 ekspresi berlebih dari M-CSF
o Sebagian besar kasus berisi subset sel dengan translokasi yang
melibatkan gen CSF1 pada 1p13
o Translokasi berkorelasi dengan ekspresi berlebih dari CSF1, faktor
perangsang koloni makrofag
o Sel-sel lesi lainnya mengekspresikan reseptor CSF1 (CSF1R)
o CSF-1 = M-CSF : chemoattractant untuk makrofag, efek autokrin dan
parakrin merangsang proliferasi makrofag

o Tumor ini memiliki translokasi kromosom somatik timbal balik, t(1;2)

(p13;q37), menghasilkan fusi dari promotor kolagen -3 tipe VI di
bagian hulu dari urutan pengkodean faktor perangsang koloni monosit
(M-CSF) gen.
 o M-CSF berikatan dengan CSF-1 R = Proliferasi sel-sel tersebut
(Makrofag)
o Tumor sel raksasa tenosinovial memiliki translokasi kromosom yang
konsisten, t(1;2)(p13;q37). Gen fusi yang dihasilkan memiliki promotor
gen kolagen tipe VI alfa-3 (Col6A3) dan urutan pengkodean faktor
perangsang koloni 1 (CSF1). Gen Col6A3 secara konstitutif
diekspresikan dalam lapisan sinovial sendi, selubung tendon, dan
bursa. Didorong oleh promotor aktif, gen fusi menghasilkan sejumlah
besar CSF1 yang merupakan chemoattractant ampuh untuk makrofag.
Akibatnya, banyak histosit menyusup ke tumor dengan sel raksasa
berinti banyak yang tersebar merata serta limfosit dan sel inflamasi
lainnya.

 Localized Type
 Predileksi: permukaan fleksor jari tengah atau telunjuk.
 Karakter:
 massa soliter (2-5 cm)
 tumbuh lambat
 berbatas tegas
 Tanpa rasa sakit
 Erosi kortikal pada 15% kasus
 pada wanita (30-50 tahun)
 Diffuse Type
 Biasanya lutut (80%); juga pergelangan kaki, pinggul, bahu, siku, kaki
 Hampir selalu monoartikular, pembengkakan yang menyakitkan
 Kadang-kadang menyerang tulang di bawahnya; dapat menyebabkan
pembentukan kista tulang, kehilangan tulang dan tulang rawan
 Agresif lokal; sering kambuh, tetapi jarang memiliki perilaku ganas

 MACROSCOPIC

 Localized Type
1. Tumor terlokalisasi hingga 4 cm pada sendi kecil (lebih besar di
tempat lain)
2. Berbatas tegas, berlobus
3. Putih-abu-abu-coklat
4. Mungkin memiliki alur dangkal di sepanjang permukaan dalam
karena tendon yang mendasarinya
  Diffuse Type
1. Jaringan spons coklat-kuning
2. Tegas dan nodular
3. Seringkali 5 cm atau lebih besar
4. Proyeksi seperti jari

Panah itu finger-like projection

 MICROSCOPIC
 Localized Type
 1. Berbatas tegas, berlobus, berkapsul sebagian
2. Proporsi bervariasi sel mononuklear (kecil, bulat hingga
gelendong, dengan sitoplasma pucat dan inti bulat atau beralur),
osteoclast-like giant cells with 3 - 50 nuclei, foam cell,
siderophages, sel epiteloid dengan sitoplasma seperti kaca dan
inti vesikular bulat
3. Memvariasikan jumlah stroma kolagen padat
 GCT of the Tendon Sheath Localized Type

di GCT, “giant cell” itu makrofagnya. Sementara sel tumornya

adalah yg kecil2 selain giant cell.

 Diffuse Type
 1. Celah besar, ruang pseudoglandular atau alveolar dilapisi
oleh sel sinovial, sel raksasa berinti banyak seperti osteoklas
(10 - 70 nuklei), sel epiteloid
2. Kolagen berlimpah mungkin ada, tetapi limfosit dan sel
plasma jarang
3. Juga butiran hemosiderotic raksasa (diameter 2 - 3x RBC),
siderophages raksasa
 GCT of the Tendon Sheath Diffuse Type

 Diagnosis
 1. Cd 68  sel mononuklear
2. CD45  untuk sel hematopoietik kecuali eritrosit dan trombosit
(Leukocyte Common Antigen/LCA)
3. CD34  penanda sel progenitor hematopoietik dan sel endotel
4. Sel mononuklear histiositoid besar: clusterin, desmin fokal/tambal
sulam (71%) (Am J Surg Pathol 2009;33:1225)
5. Sel mononuklear stroma kecil: CD163
6. Sel raksasa mirip osteoklas: CD68, CD45, TRAP

Lesi kortikal yang disebabkan oleh efek tekanan ( beberapa kasus )

Panah di gambar ke tiga itu lesinya

 Treatment & Prognosis

1. Eksisi bedah lengkap
2. 5-50% tingkat kekambuhan
3. Pendekatan operatif tergantung pada lokasi dan perluasan tumor
4. Kekambuhan dapat dilakukan kembali
  Definition & Overview
 Tumor tulang rawan jinak, biasanya terjadi pada tulang asal endokondral
 Klasifikasi berdasarkan tempat :
1. Enchondroma : rongga intramedullary (sinonim : solitary enchondroma,
central chondroma) ±3 persen tumor tulang jinak
2. Juxtacortical Chondroma: pada permukaan tulang (sinonim : kondroma
periosteal, kondroma parosteal

Jenis osifikasi:
Enchondral → kartilago ke metaphysis, lalu kalsifikasi
Osifikasi intramembran → langsung jadi tulang tanpa jadi kartilago dulu, contoh: tulang
pipih

Endokhondral = intrakartilago. Tidak seperti osifikasi intramembran, yang merupakan proses

lain di mana jaringan tulang dibuat, tulang rawan hadir selama osifikasi endokondral.
Enchondromas adalah tumor jinak pembentuk tulang rawan yang berkembang di medula
(rongga sumsum) tulang panjang (gambar 9) [63]. Mereka menyumbang sekitar 3 persen
dari tumor tulang jinak [11].

 Enchondroma
Enkondroma Soliter | Central Chondroma
 Biasanya terjadi pada tulang panjang, terutama tulang panjang tangan, diikuti
oleh humerus dan tulang paha
 Biasanya hadir selama dekade kedua tetapi dapat muncul pada usia berapa
pun
 Mereka umumnya adalah pusat, lesi metafisis
  Beberapa enkondroma dapat ditemukan pada penyakit Ollier dan Sindrom
Mafucci.
Sebagian besar kasus enkondromatosis dan sindrom Maffucci bersifat sporadis dan terkait
dengan mutasi somatik pada gen isositrat dehidrogenase-1 dan isositrat dehidrogenase 2
(IDH1 dan IDH2)

 Enchondromatosis
Kondisi ketika orang memiliki banyak kondroma
 Dapat ditemukan pada penyakit ini
1. Penyakit Ollier : multiple chondroma yang biasanya melibatkan satu sisi
tubuh
2. Sindrom Mafucci: multiple chondroma yang terkait dengan hemangioma
sel spindel

Atas : ollier disease

Bawah : Mafucci syndrome  Mafucci: harus ada chondroma &
hemangioma, high risk ovarian cancer

 Juxtacortical Chondroma
Kondroma Periosteal | Kondroma Parosteal
 Muncul dari permukaan korteks, jauh ke periosteum, dan mengikis ke dalam
korteks
 Situs yang paling umum adalah humerus proksimal
 Secara histologis dan klinis menyerupai enkondroma
 Pathogenesis
 Mutasi titik pada IDH1 atau IDH2 yang menciptakan aktivitas enzim baru
 IDH1 atau IDH2 menghasilkan isositrat dehidrogenase sintesis 2-
hidroksiglutarat ( menghambat alfa-Ketoglutarat) menghambat aktivitas TET
mengganggu metilasi DNA (Perubahan Epigenetik).

 Diagnosis
1. Clinical Findings
2. Radiologi: X-ray, Bone Scan, CT scan, MRI
3. Biopsi Histopatologi

 Radiologic Finding
 Nodul tulang rawan yang tidak termineralisasi menghasilkan lusensi oval
berbatas tegas yang dikelilingi oleh tepi tipis tulang radiodens (tanda cincin-
O).
 Matriks yang terkalsifikasi bermanifestasi sebagai kekeruhan yang tidak
teratur.
 Macroscopic
 Nodul padat < 3 cm, abu-abu-biru dan tembus cahaya
 Sering multinodular
 Berbatas tegas jika utuh
 Fokus kuning atau merah mewakili area kalsifikasi atau osifikasi

 Microscopic
 Nodul tulang rawan hialin
 Nodul yang mengandung kondrosit sitologis jinak
 Bagian perifer dari nodul mengalami osifikasi endokondral
 Bagian tengahnya bisa calcify dan utuh
 Nekrosis sering terjadi karena kartilago avaskular
 Aktivitas mitosis sangat rendah
 Sitoplasma granular eosinofilik
 Inti kecil, bulat, kromatin kental
 Prognosis
 Kadang-kadang, enchondroma akan kambuh bertahun-tahun kemudian, dan
jarang kambuh sebagai chondrosarcoma tingkat rendah.
 Chondroma soliter jarang mengalami transformasi ganas.
 Enchondromatosis berada pada peningkatan risiko untuk transformasi ganas.
 Risiko fraktur meningkat bila lesi terjadi pada tulang yang menahan beban,
berdiameter >25 mm, dan melibatkan >50 persen diameter korteks.
 Overview
 Sarkoma jaringan lunak ganas primitif dengan fenotipe otot rangka
 Sarkoma jaringan lunak yang paling umum pada masa kanak-kanak/remaja
 Dua pertiga kasus didiagnosis pada anak-anak di bawah usia enam tahun
 Ada sedikit dominasi laki-laki (M/F Ratio 1.3 : 1).

 Subtype

Prognosis: dari yang paling baik:

1. Embryonal
2. Alveolar
3. Pleomorphic

 RMS kepala dan leher lebih sering terjadi pada anak-anak yang lebih muda; ketika
mereka muncul di orbit, mereka hampir selalu dari tipe embrional.
 Hampir 80 persen RMS saluran genitourinari adalah embrional
 Tumor ekstremitas lebih sering terjadi pada remaja dan sering dari tipe alveolar
 Relatif jarang pada orang dewasa, yang sering mengalami pleomorfik
 Anak-anak dengan sindrom familial predisposisi, di mana sering ada cacat pada
jalur RAS atau Hedgehog pathways, berisiko lebih tinggi untuk mengembangkan
rhabdomyosarcoma embryonal
 Anak-anak 2-6 tahun : tumor kepala, leher atau GU
Remaja : paratesticular, trunk or abdominal tumors

 Pathogenesis
 Penataan ulang : (2;13) atau (1;13) translokasi.
 Fusi gen FOXO1 ke gen PAX3 atau PAX7.
 Protein fusi PAX3-FOXO1 mengganggu program ekspresi gen yang
mendorong diferensiasi.
 Sebagian besar RMS embrional mengalami kehilangan heterozigositas (LOH)
pada lokus 11p15, tempat gen IGFII.

 Gambaran Klinis
Tergantung pada jenis dan lokasi tumor
 Alveolar and Embryonal
1. Paranasal : proptosis atau defisit saraf kranial
2. Perirektal : konstipasi
3. Paraspinal : kelainan akar saraf (parestesia, hiperestesia, paresis)
4. N. kranialis  diplopia
5. Vesica urinaria retensi urin

 Pleomorfik
a. Massa yang tumbuh cepat
b. Menyakitkan

 Diagnosis
 Temuan Laboratorium
 Pencitraan/Radiologi
 Histopatologi
 Salah satu tumor sel biru bulat kecil pada masa kanak-kanak. (One of the
small round blue-cell tumors of childhood)
 Hasil IHC (+) untuk penanda spesifik otot, seperti desmin dan miogenin.

 Asal miogenik jaringan : Desmin

 Protein pengatur transkripsi miogenik yang diekspresikan pada awal
diferensiasi otot rangka: Myogenin
 Staining Algorithm
for Small Round Blue Cell Tumor

Soft tissue density

 Macroscopic
 Kiri : Alveolar rhabdomyosarcoma : berdaging, tumor abu-abu kecokelatan, area
nekrosis dan perdarahan

Kanan : Embryonal rhabdomyosarcoma: Massa berbatas tegas, putih, lunak atau

keras, infiltratif, multinodul  botryoides

Tipe embrional tapi langka

 Sarcoma botryoides adalah varian dari RMS embrional yang berkembang di

dinding berongga, struktur berlapis mukosa nasofaring, vagina, saluran empedu,
kandung kemih dll

 Microscopic

 Terdiri dari sel mesenkim primitif yang menunjukkan derajat diferensiasi otot
rangka yang bervariasi
 Lembaran sel kecil, stellata, gelendong atau bulat dengan sitoplasma sedikit atau
sangat eosinofilik dan inti lonjong kecil eksentrik dengan pola kromatin ringan
dan nukleolus tidak mencolok
 Kadang-kadang dapat mengidentifikasi sel tumor yang mengandung sejumlah
besar sitoplasma eosinofilik, suatu ciri diferensiasi rhabdomyoblastik (disebut
sel "tali") atau juga dikenal sebagai sel dengan ekor sitoplasma yang memanjang
(sel kecebong)
  Varian botryoid sering menunjukkan "lapisan kambium," zona hiperseluler tepat
di bawah permukaan epitel

 Tadpole Cell
 Massa polipoid tumbuh di bawah permukaan epitel, dan agregat subepitel yang padat
dari rhabdomyoblas (yang disebut lapisan "kambrium")

 Alveolar RMS

 RMS alveolus dilintasi oleh jaringan septa fibrosa yang membagi sel menjadi
kelompok atau agregat menciptakan kemiripan kasar alveoli paru. Mereka
yang berada di tengah agregat bersifat tidak kohesif sedangkan yang berada di
pinggiran melekat pada septate
 Sel sering berukuran kecil dengan sedikit sitoplasma
 Inti sel berbentuk bulat dengan struktur kromatin normal, kusam
 Pleomorphic RMS

 RMS pleomorfik, Lembaran sel eosinofilik poligonal besar, atipikal dan sering
berinti banyak
 Terkadang tidak berdiferensiasi menjadi sel spindel
 Lurik silang jarang terdeteksi

 Prognosis

- Sarcoma botryoides memiliki prognosis terbaik

- Rhabdomyosarcoma adalah tumor agresif

- Subtipe pleomorfik memiliki prognosis terburuk

 Overview

Tumor jinak terdiri dari adiposit putih matang dengan inti seragam menyerupai lemak
putih normal

 Pathogenesis

Penataan ulang kromosom 12 dan kelainan pada gen fusi HMGA2-LPP

Tepatnya di 12q14.3. intinya, terjadinya fusi ini akan meningkatkan adipogenesis.

 Predilection

 Biasanya batang tubuh, punggung, bahu, leher, ekstremitas proksimal

 Jarang pada tangan, kaki, wajah, tungkai bawah, retroperitoneum
 Biasanya subkutan
 Situs yang tidak biasa termasuk rongga mulut, pankreas, payudara, usus

 Clinical Features

 Pertumbuhan yang relatif statis setelah periode pertumbuhan awal

 Tidak mundur bahkan dengan kelaparan
 Menjadi keras setelah aplikasi es
 Lembut, mobile, dan tidak nyeri kecuali angiolipoma
 Diagnosis

▪ Lab studies : D-dimer Level

▪ Radiology 🡪 USG
▪ Biopsy 🡪 Excision (Treatment) 🡪 Histopathology w/ staining
• Simple 🡪 Oil Red O & Sudan Black
• IHC 🡪 Vimentin, S100

• Vimentin, S100, CD34 (slender spindle cells)

• Leptin, PAS (highlights capillaries), reticulin (surrounds each adipocyte)

DDx :

WDLS (Well Differentiated Liposarcoma): bisa dibedakan menggunakan

tingkat D-dimer plasmanya.

Lemak normal: tidak dibatasi atau dienkapsulasi, bukan massa

Pneumatosis cystoides intestinalis di usus kecil: sebenarnya bukan adiposit

Sel mesenkim yang memproduksi mukopolisakarida asam: vakuola berisi

cairan dan tidak jernih, inti tidak berubah bentuk

Vimentin: asal mesenkimal

S100 : Membantu mengatur kontraksi sel, motilitas, pertumbuhan, diferensiasi,

perkembangan siklus sel, transkripsi dan sekresi

 Macroscopic
  Lemak homogen berwarna kuning cerah dengan kapsul fibrosa halus
(hanya lesi superfisial) dan trabekula
 Mungkin sangat besar (terutama jika dalam)
 Permukaan potongan berminyak
 Konsistensi karet

 Microscopic

 Jaringan adiposa putih matang tanpa atypia

 2 - 5x variasi ukuran sel (lebih dari jaringan adiposa putih normal), dengan
sel besar yang jelas hingga 300 mikron
 Vakuola sitoplasma relatif seragam
 Mungkin memiliki vakuola intranuklear, septa fibrosa menebal di pantat,
kaki atau tangan
 Dapat berisi area nekrosis lemak dengan histiosit, infark, atau kalsifikasi
 Jarang mengandung tulang atau tulang rawan
 Tidak ada figur mitosis
 Fibrolipoma
 Angiolipoma

 Angiolipoma telah dilaporkan pada orang yang terinfeksi HIV setelah

memulai terapi antiretroviral

 Spindle Cell Lipoma

 Intramuscular Lipoma
 Pleomorphic Lipoma

Bagian lipoma pleomorfik menunjukkan tumor lemak berbatas tegas dengan

lemak matang yang bercampur dengan lebih banyak area seluler (gambar 1).
Sering ada mucinous and spindled areas similar to those seen in spindle
cell  lipoma. Ada sel-sel mirip lipoblast bercampur yang berukuran raksasa,
mungkin berinti banyak, dan sering disebut sebagai sel raksasa floret
 Treatment
 Overview

 Peradangan tulang dan sumsum

 Mungkin merupakan komplikasi dari infeksi sistemik, tetapi sering
bermanifestasi sebagai fokus soliter utama penyakit
 Paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik dan mikobakteri

 Etiology

 50% kasus tidak diketahui

 Sebagian besar kasus disebabkan oleh Staphylococcus aureus
 Bakteri spesifik untuk pasien sel sabit, neonatus, dan kasus pasca-trauma
 Organisme lain yang diketahui adalah E. coli, Pseudomonas dan Klebsiella

 Route of Infection

a. Penyebaran hematogen
b. Ekstensi dari tempat menular (sendi atau jaringan lunak lainnya)
c. Implantasi langsung yang disebabkan oleh trauma (fraktur terbuka)
 Type of Osteomyelitis

 Mycobacterial Osteomyelitis

a. Sekitar 1-3% orang dengan TB paru atau ekstraparu memiliki infeksi

tulang
b. Temuan histologis: nekrosis casseous dan granuloma
c. Lebih destruktif dan resisten terhadap kontrol daripada osteomielitis
piogenik
d. Spondilitis tuberkulosis sangat merusak. 40% terjadi pada orang dengan
mikobakterium osteomielitis

 Pyogenic Osteomyelitis

a. 50% dari kasus yang dicurigai, tidak ada organisme yang dapat ditemukan
b. 80-90% kasus disebabkan oleh Staphylococcus aureus
 c. E.Coli, Pseudomonas, dan Klebsiella lebih sering diisolasi pada orang
dengan ISK
d. Haemophylus influenza umum pada anak-anak
e. Bakteri campuran yang umum dalam penyebaran langsung atau kasus
inokulasi langsung

 Lokasi Infeksi

dipengaruhi oleh sirkulasi vaskular osseus, bervariasi menurut usia.

 Pathogenesis
 Radiologic Finding
 lytic focus of bone destruction

 Diagnosis

a. Clinical features
b. Radiologic finding : inflammation in bone
c. Bone biopsy (Gold Standard)
d. Blood test (leukocytosis)
e. Culture

 Macroscopic

a. Sequestrum
b. Involucrum
c. Subperiosteal abscess
d. Sinus drainage
e. Brodie asbcess
f. Cloaca

 Macroscopic Features
 Microscopic

a. Infiltrasi sel inflamasi dari korteks ke medula

b. Involucrum (pembentukan tulang baru)
c. Sequestrum (tulang nekrotik)
d. Perdarahan dan nekrosis
 Complication

a. Sinus tract formation

b. Infeksi jaringan lunak yang berdekatanAbscess
c. Septic arthritis
d. Systemic infection
e. Bony deformity
f. Fracture
g. Malignancy

 Marjolin Ulcer
 Marjolin's ulcer mengacu pada karsinoma sel skuamosa ulserasi agresif yang
muncul di area kulit yang sebelumnya mengalami trauma, meradang kronis, atau
bekas luka.

 Differential Diagnosis

a. Charcot arthropathy
b. Osteonecrosis
c. Gout
d. Fracture
e. Bursitis
f. Bone tumor
g. Sickle cell vaso-occlusive pain crisis
h. Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis SAPHO Complex
regional pain syndrome (CRPS)

 Treatment

a. Pembedahan / Surgery untuk mengangkat tulang mati (sequestrum)

b. Antibiotik; sering Cloxacillin, Nafcillin, sefalosporin generasi ketiga
c. Antimikroba lokal

 Overview
 Deposit kristal asam urat, dalam bentuk kristal monosodium urat pada penderita
hiperurisemia

 Predilection

a. Sendi distal yang paling umum

b. Dapat muncul di tulang rawan artikular, ligamen, tendon, dan bursae
c. Lebih jarang terjadi pada jaringan lunak (daun telinga, ujung jari) dan ginjal

Perubahan morfologi yang khas pada gout

 Gout

 Penyakit yang terjadi sebagai respons terhadap adanya kristal monosodium

urat (MSU) pada persendian, tulang, dan jaringan lunak.
 Ditandai dengan serangan sementara artritis akut
 2 bentuk: Primer dan Sekunder

 Pathogenesis
 a. Hiperurisemia (kadar urat plasma di atas 6,8 mg/dL) diperlukan, tetapi
tidak cukup, untuk perkembangan gout. Asam urat yang meningkat dapat
disebabkan oleh kelebihan produksi atau penurunan ekskresi (ginjal dan
usus) atau keduanya
b. Hiperurisemia terjadi akibat produksi asam urat yang berlebihan (10%),
ekskresi yang kurang (90%), atau seringkali kombinasi keduanya.
c. Prekursor purin berasal dari sumber eksogen (makanan) atau metabolisme
endogen (sintesis dan pergantian sel).

 Risk Factor

a. Hiperurisemia (Pada usia >30 tahun)

b. Diet kaya kandungan daging dan makanan laut
c. Riwayat asam urat dalam keluarga
d. Penggunaan alkohol
e. Kegemukan
f. Pemberian tiazid

 Clinical findings
 Blood test
 Synovial Fluid Analysis
 Dual Energy CT
 Radiology
 AP