BAB I

PENDAHULUAN

Sindroma tolosa hunt merupakan penyakit uang langka.

Epidemiologinya sekitar 1: 1000000. Penyakit ini merupakan penyakit

yang jarang. Onset dapat terjadi pada semua usia,tersering pada dekade

ke 5,terbanyak pada usia 50 70 tahun. Jenis kelamin pria dan wanita

distribusi sama. Gejala dari sindroma tolosa hunt bisa mereda tanpa

intervensi medis (remisi spontan), angka kekambuhan sampai 40 %.

Sensitivitas yang mencolok terhadap terapi steroid. Penyebabnya tidak

diketahui, sering berhubungan dengan peradangan di daerah sinus

cavernosus dan fissura orbitalis superior.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI SINUS CAVERNOSUS

Sinus cavernosus adalah suatu kumpulan sinus vena berdinding tipis

yang berlokasi antara selubung dari duramater dan bersebelahan dengan

sela tursika. Sinus cavernosus terletak di lateral kelenjar hipofisis dan sella

tursica, superior sinus sphenoid dan inferior chiasma opticum.1

Gambar 1. Lokasi sinus cavernosus dilihat dari lateral

2
 Gambar 2. Anatomi Sinus Cavernosus secara coronal dilihat dari

anterior.1

Di dalam sinus cavernosus terdapat arteri karotis, serat-serat

simpatis pericarotis dan nervus abducens (VI), di dinding lateral terdapat

nervus occulomotorius (III), nervus troklearis (IV) dan cabang oftalmik dan

maksilla dari nervus trigeminus (V).

Setiap sinus cavernosus terdiri dari :

1) Vertikal, dari superior ke inferior

Nervus occulomotorius (III)

Nervus troklearis (IV)
Nervus abducens (VI)
Nervus trigeminus (V) cabang oftalmikus (V1)
Nervus trigeminus (V) cabang maxillaris (V2)

2) Horizontal, dari lateral ke medial

internal carotid artery (and sympathetic plexus)

3
Semua nervus, kecuali cabang maxillaris nervus trigeminus (V) melewati

sinus cavernosus untuk masuk ke dalam apex orbital hingga ke fissura

orbital superior. Cabang maksillaris dari nervus trigeminus (V) melewati

bagian bawah dari sinus cavernosus dan keluar melalui foramen

rotundum.1

Nervus opticus terdapat di atas dan diluar dari sinus cavernosus, superior

dan lateral dari kelenjar hipofisis dan masuk ke dalam apex orbital melalui

canalis opticus.

4
 SINDROM TOLOSA HUNT

A. Definisi

Tolosa-hunt syndrome merupakan sebuah penyakit langka yang

disebabkan karena peradangan non spesifik pada sinus cavernosus atau

fisura orbitalis superior.6 Penyakit ini ditandai dengan adanya nyeri kepala

terutama di daerah periorbita, ophtalmoplegia, dan perbaikan gejala

setelah pemberian kortikosteroid.6 Tidak ada satu gejala yang sangat khas

yang dapat mencirikan adanya penyakit ini. Untuk menegakkan diagnosis

penyakit ini harus didahului dengan menyingkirkan seluruh kemungkinan

diagnosis yang lain (diagnosis of exclusion) dengan memperhatikan tanda

klinis, hasil tes laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan respon klinis

terhadap pemberian kortikosteroid.2

Sindrom tolosa-hunt ditemukan oleh Eduardo tolosa dan William

Hunt. Eduardo tolosa adalah seorang bedah syaraf yang lahir pada tahun

1900 dan meninggal di barcelona pada tahun 1981. William Hunt

merupakan seorang ahli syaraf dari Amerika dan bedah syaraf yang lahir

pada tahun 1921 dan meninggal di Ohio tahun 1999. Tolosa pertama kali

mempublikasikan penyakit ini pada tahun 1954, sedangkan Hunt

mempublikasikan pada tahun 1961.2

B. Epidemiologi

Penyakit ini sangat jarang ditemukan diseluruh dunia. Insidensinya

adalah 1:1.000.000 orang pertahun. Secara epidemiologi penyakit ini

5
lebih sering terjadi diatas usia 20 tahun, laki laki dan perempuan memiliki

kemungkinan yang sama untuk menderita penyakit ini. 9 Beberapa

penderita akan mengalamai kesembuhan secara spontan tanpa

pengobatan. Jika seseorang sudah pernah mengalami riwayat penyakit ini,

maka orang tersebut memiliki kemungkinan untuk menderita

kekambuhan sebesar 30-40 %.3

C. Etiologi

Penyebab dari Tolosa-Hunt Syndrome sampai saat ini belum

diketahui secara pasti, namun beberapa penelitian menghubungkan

kejadian Tolosa-Hunt Syndrome dengan peradangan idiopatik non spesifik

pada sinus cavernosus atau fisura orbitalis superior. 2 Peradangan non

spesifik tersebut dapat menyebabkan munculnya kumpulan gejala dalam

sindrom tolosa hunt. Sampai saat ini, berbagai penelitian masih dilakukan

untuk mengetahui informasi tentang THS termasuk etiologi dan

pemeriksaan lanjutan.4

D. Patofisiologi

Gejala yang terjadi dalam Tolosa-Hunt Syndrome diawali oleh

adanya inflamasi non spesifik yang terjadi pada sinus cavernosus atau

fisura orbitalis superior. Proses patologis yang terjadi sangat berhubungan

dengan struktur anatomis sinus cavernosus.Inflamasi yang terjadi pada

sinus cavernosus yang sebabnya sampai sekarang masih belum diketahui

dengan pasti akan mengakibatkan gangguan pada struktur disekitar

bangunan tersebut. Gangguan tersebut dapat menyebabkan disfungsi dari

6
struktur disekitar sinus cavernosus terutama nervus cranialis yang

terlibat. Inflamasi yang terjadi juga akan mempengaruhi sinus cavernosus

yang juga merupakan struktur intracranial yang peka terhadap nyeri.

Beberapa struktur penting yang berkaitan dengan keluhan yang

muncul pada sindrom tolosa hunt adalah berkaitan dengan keberadaan

nervus cranialis disekitar struktur sinus cavernosus dan fisura orbitalis

superior, terutama keberadaan N. Occulomotorius (III), Trochlear (IV),

Abdusen (VI), Oftalmica (V1) dan Maxillaris (V2). 5 Inervasi sensoris

pembuluh darah intracranial sebagian besar berasal dari ganglion

trigeminal yang didalam serabut sensorisnya mengandung neuropeptide

yang mensensitisasi nosiseptor.6

Ketika terjadi inflamasi pada atau disekitar bangunan peka nyeri,

maka akan terjadi pelepasan substansi dari neuron disekitar daerah

inflamasi. Mediator inflamasi akan dilepaskan oleh makrofag diantaranya

adalah sitokin interleukin-1, IL-6, TNF-, sel mast akan melepaskan

histamine, prostaglandin, serotonin, selain itu juga akan terjadi pelepasan

neurokinin A, substansi P, dan CGRP. Semua substansi tersebut akan

merangsang nosiseptor sehingga terjadi persepsi nyeri kepala. 6 Nyeri

kepala yang dijumpai dalam Tolosa Hunt Syndrom (THS) adalah nyeri

kepala seperti tertusuk pada daerah periorbital unilateral yang dirasakan

terus menerus (Steady Gnawing).5

Inflamasi pada sinus cavernosus atau fisura orbitalis superior juga

dapat menyebabkan lesi pada jalur nervus cranialis yang melintasi

struktur tersebut. Keterlibatan nervus occulomotorius (III), trochlear (IV),

dan abdusen (VI) dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pada otot

7
penggerak bola mata sehingga terjadi keterbatasan dalam pergerakan

bola mata atau dapat terjadi ophtalmoplegia. Peluang keterlibatan dari

ketiga otot penggerak bola mata sama besarnya untuk mengalami

gangguan dalam THS.7 Selain keterbatasan gerakan bola mata, kerusakan

NIII juga terkait dengan disfungsi pupil, konstriksi dan dilatasi pupil akan

terganggu terkait dengan fungsi N. Occulomotorius yang mempersarafi m.

sfingter pupilae dan m. siliaris. Ptosis juga dapat terjadi dikarenakan

terganggunya persarafan menuju m. levator palpebral.5

Parestesia di daerah dahi dan hilangnya reflex kornea ipsilateral

mengindikasikan adanya keterlibatan kerusakan N. trigeminus dalam

THS.,7 Keterlibatan nervus cranialis selain NIII, NIV, NVI, dan NV1 sangat

jarang terjadi meskipun tidak tertutup kemungkinan, karena selain nervus

cranialis yang sering terkait dengan TSH tersebut masih ada beberapa

jalur nervus cranialis lain yang letaknya didalam atau berdekatan dengan

sinus cavernosus, misalnya nervus opticus, dan nervus maxillaris. 7

Keterlibatan nervus cranialis lain juga mungkin terjadi apabila proses

inflamasi mengalami perluasan hingga kedalam apex orbita. Jumlah

keterlibatan nervus cranialis yang letaknya berdekatan dengan sinus

cavernosus selain NIII, NIV, NVI dan NV1 dalam THS adalah 26 %.6

E. Gejala Klinis

Pada anamnesis biasanya pasien akan mengeluhkan adanya nyeri

kepala pada daerah periorbital atau retro orbital yang digambarkan

dengan sensasi seperti tertusuk dan berlangsung terus menerus (steady

gnawing). Keluhan nyeri kepala ini biasanya dirasakan hanya pada satu

8
sisi kepala, hanya 5 % kasus THS yang dijumpai nyeri bilateral. 11

Penglihatan ganda (diplopia) yang merupakan salah satu dampak dari

oftalmoparesis yang terjadi dapat dikeluhkan oleh pasien.

Dari pemeriksaan fisik, pada pemeriksaan neurologis dapat

ditemukan adanya parese pada beberapa atau salah satu dari nervus

cranialis III, IV dan VI yang ditandai dengan ketidakmampuan pasien

dalam menggerakkan bola mata ke salah satu atau beberapa sisi. 10

Disfungsi pupil dan ptosis dapat dijumpai berkaitan dengan kelumpuhan

yang terjadi pada nervus occulomotorius (NIII). 4 Parese pada nervus

trigeminus cabang oftalmica (NV1) adalah yang paling sering terjadi selain

parese nervus cranialis III, IV, dan VI. Keterlibatan parese nervus

trigeminus dapat ditemukan sebagai parestesi yang terjadi pada daerah

dahi dan hilangnya reflex kornea ipsilateral.6

Parese pada nevus cranialis III, IV, VI, dan V cabang 1 merupakan

kelainan yang paling sering terjadi pada THS, namun jika inflamasi sudah

meluas, maka dapat muncul keluhan lain yang menunjukkan keterlibatan

nervus cranialis lainnya seperti nervus opticus, maxillaris, dan

mandibularis, meskipun hal tersebut sangat jarang terjadi.6

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang baik itu pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan neuroimaging dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan

menyingkirkan berbagai diagnosis yang meliki tanda dan gejala yang

hampir sama dengan THS. Namun hingga saat ini, belum ada penjelasan

yang pasti tentang ciri khas dari hasil pemeriksaan penunjang pada THS,

9
dan pada beberapa penelitian yang telah dilakukan didapatkan hasil

bahwa pada pasien dengan THS kecenderungan hasil pemeriksaan

laboratorium yang terjadi adalah tidak spesifik mengarah pada sebuah

kelainan.2

Pada pasien dengan THS, biasanya dilakukan pemeriksaan

hematologi berupa darah lengkap dan darah rutin, hasil yang didapatkan

biasanya menunjukkan meningkatnya Laju Endap Darah (LED) dan

peningkatakan kadar leukosit. Hasil tersebut sangat umum dijumpai pada

berbagai inflamasi yang disebabkan oleh berbagai hal. Dari pemeriksaan

LCS biasanya ditemukan kondisi limfositik pleositosis ringan, yaitu

meningkatnya kadar limfosit dalam LCS. Kondisi peningkatan kadar

limfosit dalam LCS tersebut tidaklah spesifik mengarah pada THS karena

berbagai penyakit lain seperti neoplasma atau meningitis juga dapat

menyebabkan kondisi tersebut.8

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan bertujuan untuk

mengeliminasi kemungkinan diagnosis lain yang memiliki tanda dan

gejala yang sama dengan THS. Bebera pemeriksaan yang biasa dilakukan

adalah :

1. Darah lengkap
2. Kimia darah
3. C reactive Protein (CRP)
4. Antinuclear Antibody
5. HbA1c

Pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis

THS adalah CT scan dan MRI. CT scan dilakukan untuk menilai adanya

tanda tanda kelainan atau perubahan pada sinus cavernosus, terutama

10
perubahan komponen tulang seperti erosi atau kalsifikasi perisella, namun

penggunaan CT scan jauh kurang sensitive dibandingkan dengan MRI.8

Gambar 3. MRI pada penderita Tolosa-Hunt Syndrome ketika terdiagnosis. 8

MRI dengan contras potongan coronal merupakan pemeriksaan

yang direkomendasikan untuk THS. MRI dapat memperlihatkan dengan

jelas jika terjadi perubahan pada struktur disekitar sinus cavernosus

maupun fisura orbitalis superior. MRI dapat memberikan gambaran

adanya lesi pada sinus cavernosus ipsilateral dengan ciri ukuran 3x3 mm

sampai 27 x 16 mm, berbatas tidak tegas, dengan intensitas sinyal yang

berbeda beda mulai dari hipointense sampai hyperintense. Gambaran

radiologis yang terdapat pada MRI juga masih memiliki kekurangan untuk

menegakkan diagnosis THS, karena gambaran lesi pada sinus cavernosus

menyerupai penyebab lain seperti meningioma. 8 MRI dilakukan setiap 1-2

bulan sekali untuk mengetahui adanya perubahan setelah pemberian

terapi, terutama kearah yang lebih baik agar dosis terapi dapat

diturunkan secara bertahap.

11
 Biopsi adalah pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebagai

pilihan paling akhir dalam penegakan diagnosis THS karena pemeriksaan

ini meiliki banyak risiko. Pemeriksaan ini jarang sekali dilakukan. Biopsi

yang dapat dilakukan hanya melalui teknik pembedahan yang memiliki

tingkat kesulitan dan risiko yang tinggi meskipun dilakukan oleh ahli

bedah syaraf yang berpengalaman. Hasil dari pemeriksaan biopsi

terhadap sinus cavernosus biasanya akan menunjukkan adanya infeksi

granulomatosa yang terjadi.2

Karena keterbatasan yang masih menjadi masalah pada

pemeriksaan penunjang yang ada, maka salah satu kriteria yang menjadi

syarat penegakan diagnosis THS adalah respon (klinis dan radiologis)

yang terjadi terhadap pemberian kortikosteroid.8

G. Diagnosis

Diagnosis THS adalah diagnosis yang harus dibuat dengan cermat

setelah menyingkirkan kumungkinan diagnosis lain yang ada, karena

terdapat banyak kelainan yang terjadi di sinus cavernosus atau fisura

orbitalis superior yang menyebabkan gejala yang hampir sama dengan

THS.6 Diagnosis THS dibuat berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan

laboratorium, hasil pemeriksaan neuroimaging dan respon klinis terhadap

pemberian kortikosteroid.4

Berdasarkan panduan dari International Headache Society (IHS)

tahun 2005 dalam International Headache Classification II (ICHD-II) dan

ICD 10 (G44.850), kriteria untuk Tolosa Hunt Syndrom (THS) adalah:4

12
 1. Satu atau lebih episode nyeri orbital unilateral yang telah bertahan

selama sekitar 8 minggu tanpa pemberian terapi.

2. Kelumpuhan dari satu atau lebih nervus cranialis III, IV dan VI yang

muncul sejak 2 minggu setelah munculnya nyeri orbital dan/atau

adanya gambaran granuloma dari pemeriksaan MRI atau biopsy.

3. Gejala, terutama nyeri dapat teratasi dalam waktu 48-72 jam

setelah pemberian kortikosteroid

4. Penyebab lain yang mungkin memiliki gejala yang sama harus telah

disingkirkan dengan pemeriksaan yang sesuai.

H. Diagnosis Banding

Berikut merupakan beberapa penyebab nyeri optalmegia yang salah

satunya merupakan gejala klinis dari sindroma tolosa hunt

(1) Trauma: Cylindroma

Adamantinoma
(2) Vascular: Squamous cell carcinoma
Intracavernous carotid artery Distant metastases
aneurysm Lymphoma
Posterior cerebral artery Multiple myeloma
aneurysm Carcinomatous metastases
Carotid-cavernous fistula (4) Inflammation:
Carotid-cavernous thrombosis
Bacterial
(3) Neoplasm: Sinusitis
Primary intracranial tumour Mucocele
Pituitary adenoma Periostitis
Meningioma Viral
Craniopharyngioma Herpes zoster
Sarcoma Fungal
Neurofibroma Mucormycosis
Gasserian ganglion neuroma Spirochetal
Epidermoid Treponema pallidum
Primary cranial tumour Mycobacterial
Chordoma Mycobacterium tuberculosis
Chondroma Unknown cause:
Giant cell tumour Sarcoidosis
Local metastases Wegeners granulomatosis
Nasopharyngeal tumour

13
Eosinophilic granuloma Tolosa-Huntsyndrom

Tabel 1. parasellar syndrome yang menyebabkan optalmegia9

I. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dengan pemberian kortikosteroid merupakan

pilihan terapi utama sejak tahun 1960. Pemberian kortikosteroid terbukti

mampu mengurangi gejala secara signifikan terutama mengurangi nyeri

kepala 24-72 jam setelah pemberian awal kortikosteroid. Perbaikan dari

deficit neurologis yang melibatkan parese nervus cranialis dan

berkurangnya abnormalitas yang pada pemeriksaan MRI dapat terjadi

setelah 2-8 minggu pemberian terapi kortikosteroid. Respon klinis dan

radiologis yang terjadi setelah pemberian kortikosteroid tersebut

merupakan salah satu kriteria dalam penegakan diagnosis THS.3

Pemberian kortikostroid diawali dengan pemberian dosis tinggi yaitu

prednisone 80-100mg/hari selama 3 hari. Setelah pemberian selama 3

hari dan nyeri yang dirasakan sudah berkurang, maka dosis tersebut

diturunkan menjadi 60mg/hari dan diberikan selama 2 minggu, dilanjutkan

dengan 40 mg/hari selama 2 minggu, 20 mg/hari selama 2 minggu, dan

selanjutnya 10 mg/hari selama 2 minggu. Tappering of dosis

kortikosteroid terus dilakukan dengan melakukan evaluasi gejala klinis

yang terjadi pada pasien. Terapi dilakukan sampai gejala klinis yang

terjadi pada pasien telah hilang atau berkurang.10

Pemeriksaan MRI harus dilakukan setiap 1-2 bulan untuk melihat

perubahan pada struktur sinus cavernosus terutama kearah yang lebih

baik, sehingga menjadi pertimbangan dalam menentukan dosis

14
kortikosteroid yang diberikan dan menghilangkan kemungkinan penyebab

lain. MRI harus dilakukan secara teratur sampai terjadi normalitas dalam

gambaran MRI.8

Prognosis pada pasien dengan THS adalah baik. Nyeri orbital yang

dirasakan akan hilang 24-72 jam setelah pemberian kortikosteroid. Parese

nervus cranialis juga akan sembuh secara perlahan 2-8 minggu sejak

dimulainya terapi kortikosteroid. Kelumpuhan nervus cranialis yang

permanen sangat jarang dijumpai pada pasien dengan THS.10

Gambar 4. MRI pada penderita Tolosa-Hunt Syndrome setelah 9 bulan

pengobatan kortikosteroid.10

Jumlah kekambuhan yang terjadi pada pasien THS yang berhasil

diterapi adalah sekitar 30-40%. Jika terjadi kekambuhan, maka prosedur

yang sama seperti saat awal melakukan diagnosis harus diterapkan untuk

menyingkirkan kemungkinan penyebab lain.10

15
J. Komplikasi

Study yang dilakukan di universitas Malaysia menyatakan bahwa

gangguan pada N.VI adalah gangguan tersering. Selain itu gangguan yang

terjadi adalah parese bilateral N.VII (fasial palsy) yang idiopatik. Hal ini

dilakukan dengan study beberapa orang yang didiagnosis sindroma tolosa

hunt yang mengalami kekambuhaan. Kebanyakan pasien yang memiliki

gejala klinis tolosa hunt berulang mengalami bilateral fasial palsy. 11

Namun dengan MRI belum terlihat secara signifikan kelainan pada N.VII.

Hal ini dikarenakan pemberian steroid saat pengobatan awal.

K. Prognosis

Pada beberapa pasien mungkin terdapat kerusakan pada 1 sisi

nervus cranialis yang terkena. Mungkin juga terdapat komplikasi terhadap

pemberian kortikosteroid. Sangat dianjurkan untuk pasien memeriksakan

kondisinya kembali setelah sembuh, biasanya dalam waktu 2 tahun

kemudian untuk mencegah kerusakan yang lebih fatal yang tidak

terdiagnosis. Pada 40% pasien, sindrom Tolosa-Hunt dapat kambuh

kembali dalam beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian.

16
 BAB III
KESIMPULAN

Sindroma tolosa hunt merupakan penyakit langka akibat reaksi

inflamasi dari sinus cavernosus. Walaupun penyebab pastinya masih

belum diketahui. Akibat inflamasi dari sinus cavernosus adalah

gangguan pada N. III, IV, VI, dan N V cabang V1 dan V2. Manifestasi

klinisnya berupa kelainan dari nervus tersebut. Diagnosis ditegakan

berdasarkan gejala klinis dan menyingkirkan kelainan yang gejala

klinisnya serupa. Perlu pula pemeriksaan penunjang berupa: Darah

lengkap, Kimia darah, C reactive Protein (CRP), Antinuclear Antibody,

dan HbA1c untuk menyingkirkan diagnosis lainnya. Pemeriksaan MRI

diperlukan umtuk melihat perkembangan perbaikan inflamasi dari

sinus cavernosus. Penatalaksanaannya berupa kortikosteriod yang

selanjutnya di tapering off.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gladstone JP. An Approach to the Patient with Painful Ophthalmoplegia,

with a Focus on Tolosa-Hunt Syndrome. Current Pain and Headache
Reports. 2007; 8: 321-329

17
2. Hung CH, Chang KH, Wu YM, Chen YL, Lyu RK, Chang HS et al. A
Comparison of Benign and Inflamatory Manifestations of Tolosa-Hunt
Syndrome. International Journal of Headche. 2013; 33(10): 842-852.
3. Mendez JA, Arias CR, Sanchez D, Pesci LM, Lopez BS, Lopez R, Castro E.
Painful Ophthalmoplegia of the Left Eye in a 19-year-old Female, with
an Emphasis in Tolosa-Hunt Syndrome: a Case Report. Cases Journal.
2009; 2:8271.
4. Colnaghi s, Versino M, Marchioni E, Pichiecchio A, Bastianello S, Cosi V
et al. ICHD-II Diagnostic Criteria for Tolosa-Hunt Syndrome in Idiopatic
Inflammatory Syndromes of the Orbit and/or the Cavernous Sinus.
Blackwell Publishing Ltd Cepahalgia. 2008; 28: 577-584.
5. Baehr M, Frotscher M. Diagnosis Topik Neurologis DUUS. Edisi 4.
Jakarta: EGC. 2012. Bab 4. Batang Otak: 121-141.
6. Gieselberg L. Lecture Notes Neurologi. Edisi 8. Jakarta: Erlangga. 2011.
Bab 4. Penglihatan dan Nervus Cranialis Lainnya: 27-32.
7. Paovic J, Paovic P, Bojkovic I, Nagulic M, Sredovic V. Tolosa-Hunt
Syndrome Diagnostic Problem of Panful Ophtalmoplegia. Vojnosanit
Pregl. 2012; 69(7); 627-630.
8. Lachanas VA, Karatzias GT, Tsitiridis I, Panaras I, Sandris VG. Tolosa-
Hunt Syndrome Misdiagnosed as Sinusitis Complication. The Journal of
Laryngology and Otology. 2008; 122: 97-99.
9. Kline LB, Hoyt WF. The Tolosa-Hunt syndrome. Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001;71:57782
10. Furukawa Y, Yamaguchi W, Ito K, Hamada T, Miyaji H, Tamamura H,
Yamada M. The Efficacy of Radiation Monotheraphy for Tolosa-Hunt
Syndrome. Journal of Neurology. 2010; 257: 288-290.
11. Shahrizaila N, Ramli N, Tan CT. Tolosa-Hunt syndrome following
recurrent facial palsies. Neurology Asia 2010; 15(1) : 97-9.

18